Киселева Тамара Тачдурдиевна

Дело № 2-1/2019

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

25 февраля 2019 года г.Черногорск

Черногорский городской суд Республики Хакасия

в составе председательствующего Ключиковой Ю.С.,

при секретаре Шапаревой К.А.,

с участием прокурора Могилина В.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску К.Т.Т. к ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница» о взыскании расходов на лечение и возмещение морального вреда, суд

У С Т А Н О В И Л:

Киселева Т.Т. обратилась в суд с указанным иском к ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница № 2» о возмещении затрат на проведение обследования в сумме 9465 руб. и компенсацию морального вреда в сумме 2000000 руб.

Свои требования мотивировала тем, что 05.10.2017 она легла на плановую операцию в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница № 2» 06.10.2017 ей провели операцию ***, так же в ходе операции ей удалили *** После операции ей провели переливание крови несовместимой по резуспринадлежности, ей перелили 4 группу резус положительный, тогда как у нее 4 группа резус отрицательный. 24.10.2017 снова проведено переливание крови, несовместимой по резуспринадлежности. 24.10.2017 у нее повысился уровень кератина и мочевины в крови, стали отекать ноги. После консультации нефролога 08.11.2017 ее перевели в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Ремишевской» где ей был установлен диагноз – ***. В ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» она находилась на стационарном лечении с 08.11.2017 по 22.01.2018. Для установления точного диагноза ей пришлось направлять биопсию в г. Красноярск. Стоимость данного анализа составила 9465 руб. По результатам медико-социальной экспертизы ей ...

...установили 1 группу инвалидности. Считает, что лечение ответчиком проведено не правильно, в результате чего у нее отказали почки, она вынуждена 3 раза в неделю ездить на гемодиализ в г. Абакан.

Определением суда от 02 июля 2018 к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены врачи ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница » Валько Д.В. и Карасев Р.Б. и ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Ремишевской».

В судебном заседании истица настаивала на заявленных исковых требованиях. Суду пояснила, что по ее мнению, переливание работниками ответчика ей крови не соответствующей по резусу, привело к заболеванию печени и почек. В связи с данными заболеваниями она признана инвалидом 1 группы. Кроме того, потратила денежные средства в сумме 9465 руб. на проведение анализа нефробиопсии в ГБУЗ «Красноярское краевое патолого - анатомическое бюро», для уточнен6ия диагноза. Просила учесть, что до поступления на лечение в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница № 2» у нее не усматривалось патологий печени и почек, анализы были нормальные.

Представитель ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница» Сапожников В.Д., действующий на основании доверенности, исковые требования не признал, суду пояснил, что вины больницы в причинении вреда здоровью истца не установлено. Медицинская помощь Киселевой Т.Т. в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница № 2» была оказана в полном объеме, в соответствии с планом оперативного вмешательства по данному диагнозу. Причинно-следственной связи между действиями работников ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница № 2» и наступившими последствиями в виде заболевания почек и заболевания печени, переливанием крови не соответствующей по резусу-фактору и наступлением инвалидности - не имеется. Последствия, наступившие в результате переливания крови, не соответствующей по резусу, в виде усиление иммунных реакций к резус-фактору - не являются нарушением качества оказанной медицинской услуги и не приводит к нарушению функционирования организма человека. Проведение истице паталого-гистологического исследования биопсии операционного материала + электромикроскопического препарата тканей почки была необходима для назначения гемодиализа в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Ремишевской», как и назначение и проведение данных исследований, биопсия почечной ткани были инициированы данным учреждением. Следовательно ГБУЗ Черногорская межрайонная больница не имеет отношения к данному виду исследования, необходимость данного исследования не состоит в причинно-следственной связи между действиями ответчика и заболеванием Кисилевой Т.Т. Просил в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

Представитель третьего лица ГБУЗ РХ Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» и врачи Валько Д.В. и Карасев Р.Б. в судебное заседание не явились, о времени и месте слушания дела надлежащим образом были уведомлены.

Руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, суд определил рассмотреть дело в отсутствие третьих лиц.

Выслушав участвующих в деле лиц, прокурора, полагавшего в иске Киселевой Т.Т. отказать, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

По делам о возмещении вреда истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого причинен вред, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие вреда.

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункт 2 статьи 401 ГК РФ). По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное.

В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

В соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Согласно ст. 29 ч. 1 ч. 2 ч. 3 Закона «О защите прав потребителей» от 07.02.1992г. № 2300-1 потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

В соответствии со ст. 15 Закона О защите прав потребителей моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница № 2 » 09.11.2017 была реорганизована в форме присоединения, правопреемником является ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница».

Как следует из выписки из истории болезни ***, медицинской карты ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница № 2» Киселева Т.Т. находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении с 05.10.2017 по 08.11.2017 с диагнозом : *** ст. Поступила в плановом порядке на оперативное лечение.06.10.2017 проведена операция: лапаротомия, фундапликация по Ниссену, адгезиолис, спленэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период осложнился стойким гипертермическим синдромом (повышение температуры тела в вечернее время до 38,5-38,7С) двусторонним малым плевритом. В послеоперационном периоде проведен курс противовоспалительной ( курсами антибактериальная терапия, Н2 блокаторы, симптоматической терапии, гемотрансфузия одногрупной крови, переливание одногрупной свежезамороженной плазмы, перевязки. Дренаж из брюшной полости удален на 5 сутки. Послеоперационная рана передней брюшной стенки заживала первичным натяжением, кожные швы сняты. С 24.10.2017 отмечалось повышение уровня кератина, затем мочевины в крови, появление отеков на нижних конечностях. Дополнительно назначены мочегонные препараты, проведено УЗИ сердца, осмотрена терапевтом, кардиологом (консилиум) назначена терапия (поляризующая смесь мочегонные диета) В связи с отсутствием положительной динамики проведена консультация хирурга, нефролога РКБ им Ремишевской, для дальнейшего лечения переведена в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» с 08.11.2017г.

Как следует из выписного эпикриза *** и медицинской карты ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» истица находилась на лечении с 08.11.2017 по 22.01.2017 с диагнозом ***, неуточненное, (вероятнее ANCA ассоциированный васкулит с преимущественным поражением почек (микроскопический полиангинит?) программный гемодиализ с 15.11.2018. Сопутствующие: вторичная гипохромная анемия сочетанного генеза, средней степени тяжести. Ангиопатия сечатки. Опрерация: наложение дистальной артериовенозной фистулы слева. Тромбоцитоз смешанный (постгемрагический, аспленический). Киста правой почки. Лапортомия. Фундопликация по Нисану. Ангеолизис. Спленэктомия от 06.102017. Недостаточность кардии. Псевдоаневризма левой плечевой артерии малых размеров. Синдром холестаза?. Истице проводилось лечение, в том числе программный гемодиализ № 27. Так же рекомендовано решение вопроса о патогенетической терапии по результате нефробиопсии.

С 15.11.2017 истице начато проведение диализной терапии. Диализный режим: 3 раза в неделю по 4 часа.

19.01.2018 между ГБУЗ «Красноярское краевой патолого - анатомическое бюро» и истицей заключен договор на оказание платных медицинских услуг по патолого гистологическому исследованию биопсии операционного материала + электромикроскопии препарата тканей почки. По данному договору истицей оплачено (2630+6835) руб.

Краевым государственным бюджетным учреждение здравоохранения «Красноярское краевой патолого-анатомическое бюро» 19.01.2018 составлено заключение, согласно которому установлена морфологическая картина – хронического фибропластического гломерулонефрита тяжелого интерстициального нефрита. Морфологичнская диагностика заболевания, приведшего к фиброзу сложна, с учетом лабораторных данных (повышение ANCA связанный гломерулонефрит ( старое название – малоимунный гломерулонефрит) менее вероятен: микроскопический попиангит, поскольку в пределах присланного материала нет признаков васкулита. Проведено электронномикроскпическое исследование, исключены имунно - комплексные гломерулонефриты antiГБМ.

В связи с выявленными заболеваниями истице установлена первая группа инвалидности с 31.01.2018 на срок до 01.02.2020. (Справка МСЭ ***).

Согласно заключения комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ***, выполненной Экспертно-правовым центром ФГОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. Профессора В.Ф. Войно-Ясинецкого Киселева Т.Т. поступила в ГКБУЗ «Черногорская МБ» 05.10.2017г. для планового оперативного лечения с диагнозом: Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Зет. Спаечная болезнь брюшной полости. Гипертоническая болезнь 1ст. Диагноз был установлен правильно на основании клинической картины, результатов рентгенологического исследования, а именно: жалобы при госпитализации на отрыжку, изжогу, горечь во рту, эпизодическую рвоту съеденной пищей, тошноту, тяжесть, боли в верхних отделах живота, рентгеноскопия(графия) №762 от 21.09.2017г. заключение: Фиксированная грыжа ПОД П-Ш ст. размерами в окружности до 5 см.

Таким образом, диагноз выставленный гражданке Киселевой Т.Т. при госпитализации в ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница» был установлен верно.

Согласно представленным на экспертизу медицинским документам, гражданка Киселева Т.Т. поступила в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Ремишевской» 08.11.2017г. где ей был установлен диагноз: Поражение почек, не уточненное (вероятнее ANCA-ассоциированный васкулит с приемущественным поражением почек (микроскопический полиангиит?). Осложнение: Дизэлектролитемия. ХБП C5D. Вторичная гипохромная анемия сочетанного генеза, средней степени тяжести. Вторичная артериальная гипертензия. Сопутствующий диагноз: Ангиопатия сетчатки. Операция: наложение дистальной артериовенозной фистулы слева. Тромбоцитоз смешанный (постгеморрагический, аспленический). Киста правой почки. Лапаротомия. Фундопликация по Ниссену. Адгезиолизис. Спленэктомия от 06.10.2017. Недостаточность кардии. Псевдоаневризма левой плечевой артерии малых размеров.

Диагноз установлен и подтверждён гистологически (биопсия 18.01.2018): Морфологическая картина хронического фибропластического гломерулонефрита, тяжелого интерстициального нефрита. ANCA-связанный гломерулонефрит.

Таким образом, диагноз выставленный гражданке Киселевой Т.Т. при госпитализации в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Ремишевской» был установлен верно.

Медицинская помощь гражданке Киселевой Т.Т. в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница» оказана в полном объеме в соответствии планом оперативного вмешательства по данному диагнозу. Стандартов лечения фиксированных грыж пищеводного отверстия диафрагмы не существует в РФ.

Согласно медицинской карте стационарного больного (МКСБ) *** ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» группа крови у гражданки Киселевой Т.Т. *** г.р. определена как AB(IV) Rh-положительная.

Об этом свидетельствуют результаты исследований: 1) запись на лицевой странице МКСБ, заверенная подписью врача; 2) записи в бланках анализов на групповую принадлежность крови от 05.10.2017 (AB(IV) Rh-полож.), от 24.10.2017 (AB(IV) Rh-полож. c+D+e+); 3) записи в Протоколах трансфузии донорской крови и её компонентов (всего 7 протоколов), в которых дополнительно указаны результаты исследования группы и резус-принадлежности крови истицы, выполненных в лаборатории (дважды) - записи сделаны перед трансфузиями врачом Т.Е.А. (06.10.2017) и врачом Б.А.В. (24.10.2017).

Обследование крови на резус-принадлежность определено экспресс-методом в лаборатории, о чём свидетельствуют отметки в Протоколах трансфузии донорской крови и её компонентов (всего 7 протоколов).

Записи о резус-принадлежности крови гражданки Киселёвой Т.Т., выполненные в Протоколах трансфузии донорской крови и её компонентов (всего 7 протоколов) перед трансфузиями врачом Т.Е.А. (06.10.2017) и врачом Б.А.В. (24.10.2017) отражают результаты ранее выполненных исследований. Причем выполнение проб на резус-принадлежность перед трансфузией донорских эритроцитов не является требованием «Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №183н от 2.04.2013.

Согласно записям в бланке иммуногематологического анализа на групповую принадлежность крови ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Т.Я. Ремишевской» от 21.11.2017, заверенная подписью врача-лаборанта К.Н.А., группа крови у гражданки Киселевой Т.Т. 09.04.1961 г.р. AB(IV) D-слабый антиген. Сделана пометка: «Переливать Rh(-) отрицательный».

Согласно записям врачей в МКСБ *** ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» группа крови у гражданки Киселевой Т. Т. *** г.р. AB(IV) Rh-отрицательная. Об этом свидетельствуют результаты исследований: 1) запись на лицевой странице МКСБ, заверенная подписью врача; 2) записи о результатах определения групповой и резус-принадлежности крови в Протоколах трансфузии донорской крови и её компонентов (всего 4 протокола), выполненных перед трансфузиями врачом Ш.А.В. (22.11.2017, 05.12.2017), врачом П.М.В. (31.12.2017) и врачом К.А.Л. (12.01.2018).

При этом в Протоколах трансфузии донорской крови и её компонентов указаны результаты исследования группы и резус-принадлежности крови истицы. В протоколах от 22.11.2017, 05.12.2017 и 31.12.2017 указана групповая и резус принадлежность крови истицы: «AB(IV) Rh-отрицательная, ccDEe» (то есть C-c+D+E+e-) - в этой записи «Rh-отрицательная» принадлежность крови противоречит указанию на наличие антигена D в фенотипе эритроцитов: «ccDEe». В протоколе от 12.01.2018 указана групповая и резус принадлежность крови истицы: AB(IV) Rh-отрицательная, С-c+D-E-e+ (то есть ccddee). Эти записи существенно отличаются. Очевидно, что фенотип эритроцитов пациентки определяли в лаборатории (видимо, неоднократно), и результаты определений отличались между собой, однако, других бланков с результатами определений в предоставленной МКСБ *** не обнаружено.

В выписном эпикризе ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» указана группа крови: AB(IV) Rh-отрицательная ccDEe (22.11.2017).

В Протоколе предварительного судебного заседания от 06 августа 2018 г. Черногорского районного суда РХ истица показала, что знала до момента госпитализации, что у неё «четвёртая отрицательная» группа крови, о чём она сообщила врачу.

Порядок установления резус-принадлежности крови регламентируют «Правила и методы исследований и правила отбора образцов донорской крови, необходимые для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, её продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии», утверждённые постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1230.

В п. 56 определено: «Резус-принадлежность определяется наличием или отсутствием антигена D, выявляемого при исследовании образца донорской крови, взятого во время донации; Резус-принадлежность устанавливается как положительная при наличии антигена D и как отрицательная при отсутствии антигена D». Фактически, этот документ приравнивает резус-принадлежность к наличию либо отсутствию на эритроцитах индивида антигена D.

Поскольку у гражданки К.Т.Т. *** г.р. был обнаружен антиген D, то её кровь должна считаться резус-положительной.

Далее в п. 56 «Правил...»: «...определение слабых вариантов антигена D (Du) является обязательным (доноры, имеющие слабый или частичный антиген D (Du) считаются Резус (D)-положительными)». (Слабый антиген D - Dweak отличается низким содержанием молекул на эритроцитах при их обычном составе; частичный или парциальный антиген D - Dpartial в составе имеет неполный набор молекулярных структур (эпитопов). Необходимо отметить, что лица с антигеном Dpartial могут вырабатывать антитела к отсутствующим у них эпитопам.)

В случае наличия у индивида слабого или частичного антигена D он как реципиент считается резус-отрицательным. Совместимость фенотипов антигенов системы Резус (Rh) регламентирована Правилами клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №183н от 2.04.2013. В Приложении №2 к «Правилам...» приведена «Таблица подбора доноров крови и (или) ее компонентов, совместимых с реципиентом по Rh-hr и Юс, при трансфузии (переливании) эритроцитсодержащих компонентов». Антиген D-слабый представлен в таблице как Dweak (weak - слабый).

В строках 23, 24, 25, 26 для реципиентов с антигеном Dweak приведены фенотипы эритроцитов доноров, совместимые или допустимые к трансфузии (переливанию) при экстренных показаниях. Только для фенотипа CcDweakee при экстренных показаниях допустимы к трансфузии эритроциты донора с фенотипом CCDee, т.е. резус-положительные. Очевидно, что такое исключение продиктовано редкостью этих групп крови; переливание резус-положительных эритроцитов - вынужденная мера в экстренных клиничексих ситуациях. Во всех остальных случаях реципиентам с антигеном Dweak желательна или допустима трансфузия эритроцитов донора резус-отрицательных или с антигеном Dweak.

Таким образом, группа крови у гражданки Киселевой Т.Т. *** г.р. AB(IV) Rh-положительная D-слабый антиген ccDEe. При этом в качестве реципиента кровь гражданки Киселева Т.Т. является резус-отрицательной.

Приведенные результаты исследований в целом не противоречат друг другу, принимая во внимание особенности организма Киселевой Т.Т., а также методы, обстоятельства и сроки проведения исследований.

В ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» переливали следующие компоненты крови:

Контейнер *** Эритроцитарная взвесь AB(IV) Rh-положительная C+c-D+E-e+К-(Отр.) 303 мл (дата трансфузии ***).

Контейнер *** Эритроцитарная взвесь AB(IV) Rh-положительная C+c+D+E-e+К-(Отр.) 323 мл (дата трансфузии ***).

Контейнер *** Эритроцитарная взвесь AB(IV) Rh-положительная C+c+D+E+e+К-(Отр.) 333 мл (дата трансфузии ***).

Контейнер *** Эритроцитарная взвесь AB(IV) Rh-положительная C-c+D+E+e+К-(Отр.) 313 мл (дата трансфузии ***).

Контейнер *** Плазма свежезамороженная из дозы крови AB(IV)Rh+C-c+D+E+e+ К- (Отр.) 330 мл (дата трансфузии ***).

Контейнер *** Плазма свежезамороженная из дозы крови AB(IV) Rh+C-c+D+E+e+ К- (Отр.) 350 мл (дата трансфузии ***).

Контейнер *** Плазма свежезамороженная из дозы крови AB(IV) Rh+C+c-D+E-е+ К- (Отр.) 330 мл (дата трансфузии ***).

Все перелитые гражданки Киселевой Т.Т. в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» эритроциты были резус-положительными.

Объём обследований реципиентов крови регламентирован Правилами клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №183н от 2.04.2013. В тексте документа отсутствуют указания на необходимость определения у реципиентов антигенов Dweak и Dpartial. Поэтому фактически реципиенты с антигенами Dweak и Dpartial в клинической практике никак не отслеживаются. Реципиентам с антигеном Dweak вследствие слабой выраженности реакции обычно устанавливают резус-отрицательную принадлежность крови. Наличие антигена Dpartial можно установить по косвенным признакам и только в том случае, если есть сочетание резус-положительной принадлежности крови с одновременным наличием антирезусных антител в сыворотке крови (на практике определяют общие антитела к эритроцитам, при их обнаружении подбор эритроцитов для трансфузии выполняют в региональных Центрах крови).

Приведённое указание в п. 56 «Правил...»: «...определение слабых вариантов антигена D (Du) является обязательным (доноры, имеющие слабый или частичный антиген D (Du) считаются Резус (О)-положительными)», - касается исключительно доноров, чью кровь предполагается использовать для трансфузий. Наличие антигена Dweak может быть определено с помощью дополнительного проведения принципиально отличающейся методики - реакции Кумбса с неполными антителами.

Раздел III. п. 8. «Правил...»: «Подтверждающее определение группы крови по системе АВО и резус-принадлежности, а также фенотипирование по антигенам С, с, Е, е,, К, к и определение антиэритроцитарных антител у реципиента осуществляется в клинико-диагностической лаборатории.

Результаты подтверждающего определения группы крови АВО и резус-принадлежности, а также фенотипирования по антигенам С, с, Е, е,, К, к и определения антиэритроцитарных антител у реципиента вносятся в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента.» (В МКСБ №2501 отсутствуют данные о фенотипе эритроцитов пациентки ранее 24.10.2017, а также на протяжении всего периода стационарного лечения отсутствуют данные об определении антиэритроцитарных антител, это требование «Правил...» не выполнено, это привело к трансфузии гражданке Киселевой Т.Т. разногруппной крови по антигенам С, с, Е, е,, К, к.

Раздел V. п. 25. «Правил...»: «При плановой трансфузии (переливании) консервированной донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан: а) по данным медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, и данным на этикетке контейнера консервированной донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов удостовериться, что фенотипы реципиента и донора совместимы (В МКСБ №2501 отсутствуют данные о фенотипе эритроцитов пациентки ранее 24.10.2017, это требование «Правил...» не выполнено; б) перепроверить группу крови реципиента по системе АВО; в) определить группу крови донора в контейнере по системе АВО (резус-принадлежность донора устанавливается по обозначению на контейнере); г) провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора методами: на плоскости при комнатной температуре (проведение этой пробы на совместимость не указано ни в одном из «Протоколов трансфузии донорской крови или её компонентов» (в п. 24 «Протокола...» для соблюдения логики его заполнения необходимо перечислить названия проб); одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10% желатином (желатин указан только как реагент, название самой реакции отдельно не обозначено ни в одном из «Протоколов трансфузии донорской крови или её компонентов» (в п. 24 «Протокола...» для соблюдения логики его заполнения необходимо перечислить названия проб) или реакция конглютинации с 33% полиглюкином); д) провести биологическую пробу.»

В Протоколе предварительного судебного заседания от 06 августа 2018 г. Черногорского районного суда РХ истица показала, что знала до момента госпитализации, что у неё «четвёртая отрицательная» группа крови, о чём сообщила врачу Валько Д.В. 24.10.2017. В известность также была поставлена медицинская сестра. Нужно пояснить, что знание о групповой и резус-принадлежности крови пациент получает из медицинских источников: от медицинских работников или из медицинской документации. Поскольку такая информация важна для пациента, он старается запомнить её. Искажать информацию о групповой и резус-принадлежности крови нет причин ни у медицинских работников, ни у пациента. Врач Валько Д.В., поставленный в известность Киселевой Т.Т. о её знаниях о групповой принадлежности крови, в дальнейших своих действиях опирался исключительно на результаты лабораторных исследований, доступных в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2». Другие врачи, не получившие такой информации от пациентки, также руководствовались только результатами доступных в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» лабораторных исследований.

В нормативных документах нет требований учитывать устную информацию, полученную от пациента в отношении групповой и резус-принадлежности крови. Тем не менее, подобные ситуации следует расценивать как спорные, в которых существует несколько возможностей для снижения рисков посттрансфузионных реакций и осложнений: 1) повторить исследование крови на групповую и резус-принадлежность в условиях отделения, что было сделано в полном объеме; 2) повторить исследование крови на групповую и резус-принадлежность в лаборатории больницы (что также было сделано; 3) исследовать кровь пациентки на наличие антиэритроцитарных антител (нет гарантии их обнаружения, поскольку афинность антирезусных антител высока, поэтому они могут находиться в кровотоке в связанном с эритроцитами состоянии (в виде ЦИК), и количества свободных антител может быть недостаточно для обнаружения; этого не было сделано, как и при первом исследовании; 4) проконсультироваться у специалистов ГКУЗ РХ «Республиканский центр крови» или ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской», чего не было сделано; 5) отправить кровь пациентки для выполнения процедуры индивидуального подбора донорской крови в ГКУЗ РХ «Республиканский центр крови» после устной договорённости с его сотрудниками (в ходе такого исследования максимально подробно исследуют групповую, резус-принадлежность, антигенные характеристики и наличие антител в крови пациента, а также подбирают иммунологически безопасные эритроциты донора: этого не было сделано; 6) принять решение о переливании пациентке эритроцитов с резус-отрицательной принадлежностью, учитывая спорную ситуацию и принимая во внимание мнение пациентки (переливать резус-отрицательные эритроциты резус-положительному реципиенту можно и иммунологически безопасно; выбор такой тактики обоснован теоретической вероятностью неполноты информации об особенностях организма реципиента, а также этическими аспектами -уважением мнения реципиента; этого не было сделано. Последний (6-ой) вариант действий представляется наиболее удобным для реализации с учётом экономии времени, безопасным и этически обоснованным.

Таким образом, определение резус-принадлежности крови, т.е. наличие антигена D, гражданке Киселевой Т.Т. до переливания эритроцитов в предусмотренном нормативными документами объёме было выполнено в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской».

Врач Валько Д.В., 24.10.2017 поставленный в известность гражданки Киселевой Т.Т. о её знаниях о групповой принадлежности крови («четвёртая отрицательная»), в дальнейших своих действиях опирался исключительно на результаты лабораторных исследований, доступных в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2»; не заручился мнением и результатами исследований резус-принадлежности крови сторонних консультантов или организаций, - что исключило выбор для трансфузии 24.10.2017 иммунологически безопасных донорских эритроцитов. Другие врачи, не получившие такой информации от пациентки, также руководствовались только результатами доступных в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» лабораторных исследований.

У гражданки Киселёвой Т.Т. на момент госпитализации в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» были признаки анемии средней степени тяжести (гемоглобин 78 г/л.) неустановленного генеза, в том числе, возможно, аутоиммунного. Принимая во внимание показания гражданки Киселёвой Т.Т. в Протоколе предварительного судебного заседания от 06 августа 2018 г. Черногорского районного суда РХ, на котором истица показала, что знала до момента госпитализации, что у неё «четвёртая отрицательная» группа крови, следует признать, что резус-принадлежность крови гражданки Киселёвой Т.Т. менялась, как минимум, дважды: в анамнезе была «четвёртая отрицательная» группа крови; затем при обследовании в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» кровь Киселёвой Т.Т. была определена как резус-положительная; позднее в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» группа крови у гражданки Киселевой Т.Т. была определена как резус-отрицательная в экспресс-тестах. При этом был обнаружен D-слабый антиген (формально определяющий принадлежность крови как резус-положительную). Всё это свидетельствует в пользу существовавшего до момента госпитализации в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» аутоиммунного механизма анемии.

Поскольку в результате переливания донорских резус-положительных эритроцитов в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» у гражданки Киселевой Т.Т. изменилась выраженность реакций определения антигена D в экспресс-тестах (резус-фактор стал определяться как отрицательный), следует характеризовать ведущие/пусковые изменения в организме как усиление иммунных реакций к резус-фактору.

Наиболее вероятно, что в результате переливания 06.10.2017 двух доз донорских эритроцитов (контейнер *** и контейнер ***) в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» у пациентки Киселевой Т.Т. усилились иммунные реакции, направленные на распознавание и последующее удаление (элиминацию) эритроцитов, содержащих чужеродные для организма антигены. Сроки выхода на максимальное производство антител к эритроцитам в подобных ситуациях составляют примерно 7-14 дней с момента трансфузии. Снижение уровня гемоглобина после первичной трансфузии до 71 г/л к 24.10.2018 явилось следствием элиминации донорских эритроцитов. Лихорадка до 38,2 град.С в послеоперационном периоде могла быть вызвана плевритом и течением послеоперационной болезни в сочетании с лизисом эритроцитов в печени и почках. Повторная трансфузия 24.10.2018 двух доз донорских эритроцитов (контейнеры *** и ***) в условиях предшествовавшей иммунизации усугубила ситуацию: привела к усилению внесосудистого гемолиза эритроцитов и воспаления в тканях печени и почек. Непосредственно после повторной трансфузии донорских эритроцитов с 24.10.2018 у гражданки Киселёвой Т.Т. возникли клинические проявления недостаточности функций почек: отёки нижних конечностей, азотемия. С 15.11.2017 в связи с развитием недостаточности функций почек пациентке потребовалось проведение программного гемодиализа.

Направленность иммунных реакций преимущественно на антиген D привела к покрытию молекул антигена D антирезусными антителами и снижению интенсивности выявления антигена D в лабораторных тестах. Этим можно объяснить изменение резус-принадлежности крови - к моменту обследования в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» группа крови у Киселевой Т.Т. в серии исследований определялась как AB(IV) Rh-отрицательная. Слабый вариант антигена D был выявлен с применением специального лабораторного теста.

У гражданки Киселевой Т.Т. имелось заболевание почек: ANCA-ассоциированный васкулит с поражением почек в виде малоиммунного гломерулонефрита. ХБП 5D, первые симптомы данного заболевания зарегистрированы в амбулаторной карте больной ***, они проявились с весны 2017г. в виде субфебрилитета, одышки, слабости, ускорения СОЭ до 40-45 мм/час, анемии до 79-90 г/л.

Диагноз подтверждён иммуногистохимически (биопсия ***): Морфологическая картина хронического фибропластического гломерулонефрита, тяжелого интерстициального нефрита. ANCA-связанный гломерулонефрит.

Заболевание почек у гражданки Киселевой Т.Т. возникло в результате сочетания следующих факторов и воздействий: 1) индивидуальных особенностей организма - наличия слабого варианта антигена D; 2) существования до момента госпитализации в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» анемии средней степени тяжести (гемоглобин 78 г/л.) неустановленного генеза, в том числе, возможно, аутоиммунного; 3) трансфузии в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» эритроцитов, имевших не выявленную несовместимость по антигену D при наличии уже имеющегося заболевания почек; 4) повторной трансфузии в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» эритроцитов, имевших не выявленную несовместимость по антигену D.

Согласно Инструкции по применению компонентов крови (утверждённой приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363), осложнения после трансфузии могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. Таким образом, заболевание почек. Киселевой Т.Т. не является посттрансфузионным осложнением. Объём обследования реципиентов компонентов крови, регламентированный Правилами клинического использования донорской крови и (или) её компонентов, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №183н от 2.04.2013, не предполагает выявления вариантов антигенов D - Dweak и Dpartial.

у Киселевой Т.Т. заболевание почек не состоит в причинно-следственной связи с недостатками оказания медицинской помощи, в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница№2», а именно - не связано с обследованием гражданки Киселевой Т.Т. перед трансфузией эритроцитов, в том числе с обследованиями на наличие антигена D и резус-принадлежность крови.

У Киселёвой Т.Т. помимо заболевания почек есть признаки вторичной (приобретенной) перегрузки железом. Токсическое воздействие железо оказывает в основном на печень, вызывая неалкогольную жировую болезнь печени.

О вторичной (приобретенной) перегрузке железом свидетельствуют: повышение сывороточного ферритина (15.11.2017) до 2067,71 мкг/л.; описание миелограммы (22.11.2017): «пунктат малоклеточный, эритропоэз редуцирован, мегакариоциты»; гепатомегалия по данным УЗИ. Это заболевание не связано с иммунологическими характеристиками перелитых эритроцитов, а именно с переливанием не соответствующей по резусу крови. Вторичная (приобретенная) перегрузка железом вызвана общим количеством железа как химического элемента, поступившего в организм Киселёвой Т.Т. как вместе с препаратами железа до момента госпитализации в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2», так и при переливании эритроцитов без учёта их резус-принадлежности (всего 9 доз с 06.10.2017 по 12.01.2018).

Вторичная (приобретенная) перегрузка железом не связана с переливанием крови, не соответствующей по резусу, и с иными недостатками оказания медицинской помощи в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2».

Учитывая индивидуальные особенности организма гражданки Киселёвой Т.Т. - наличие слабого варианта антигена D; существования до момента госпитализации в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» анемии средней степени тяжести (гемоглобин 78 г/л.) неустановленного генеза, в том числе, возможно, аутоиммунного; невозможно исключить существование не выявленных антител к антигену D до момента госпитализации Киселёвой Т.Т. в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2».

Согласно предоставленным документам, гражданки Киселёва Т.Т. с марта 2017 г. по поводу хронической анемии лёгкой степени тяжести получала препараты железа. В ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» Киселёва Т.Т. получила трансфузии 4 доз донорских эритроцитов. Позднее в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» гражданка Киселёва Т.Т. получила трансфузии 5 доз донорских эритроцитов.

Количество донорских эритроцитов, перелитых гражданке Киселёвой Т.Т. в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2», недостаточно для развития вторичной (приобретенной) перегрузки железом.

Таким образом, прямой причинно-следственной связи между действиями сотрудников ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» и: наступившими последствиями в виде поражения почек и заболе1анйем печени у гражданки Киселевой Т.Т. не установлено.

Между действиями сотрудников ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница №2» и наступлением инвалидности у гражданки Киселевой Т.Т. причинно-следственная связь не усматривается.

Переливание резус-положительной крови лицам, имеющим резус-отрицательную кровь, несмотря на развитие иммунизации к антигену D, возможно без отрицательных последствий для здоровья.

Такие переливания проводятся в следующих случаях: 1. С целью иммунизации резус-отрицательного донора крови резус-положительными эритроцитами. Впоследствии плазма крови иммунизированного донора, содержащая антирезусные антитела, используется для производства антирезусного иммуноглобулина, который применяют в лечебных целях для предотвращения развития резус-конфликта у резус-отрицательных женщин во время родов. 2. В экстренных ситуациях при кровотечениях с целью спасения жизни в медицинской практике в США при отсутствии сведений о группе и резус-принадлежности крови применяется переливание эритроцитов 0(1) Rh-положительных. Эта практика распространяется на реципиентов-мужчин. Женщинам, учитывая угрозу развития конфликта при последующих беременностях, в сходных ситуациях допустимо переливать только 0(1) Rh-отрицательные эритроциты.

Также очевидно, что среди резус-положительных реципиентов встречаются индивиды с нераспознанным частичным вариантом антигена D - Dpartial, которые при диагностике определяются как резус-положительные, и трансфузии им резус-положительных эритроцитов проходят без видимых отрицательных последствий для здоровья.

У гражданки Киселевой Т.Т. имелось заболевание почек: ANCA-ассоциированный васкулит с поражением почек. ХБП 5D. Диагноз подтверждён гистологически (биопсия 18.01.2018): Морфологическая картина хронического фибропластического гломерулонефрита, тяжелого интерстициального нефрита. ANCA-связанный гломерулонефрит.

ANCA-связанный гломерулонефрит (ANCA-ГН) - заболевание почек с поражением клубочкового аппарата, протекающее по типу некротизирующего васкулита, связанного с образованием антител к цитоплазме нейтрофилов. Клиническая особенность ANCA-ГН - склонность к быстропрогрессирующему течению ГН со снижением скорости клубочковой фильтрации более чем на 50% в течение нескольких недель или месяцев.

Особенностью ANCA-ГН является трудность диагностики с использованием исследований крови пациентов, поэтому гистологическое исследование почечного биоптата с использованием иммуноморфологических методик является единственным методом подтверждения причины нарушения функций почек. Проведение истице патолого-гистологического исследования: биопсии операционного материала и электронной микроскопии препарата тканей почки было необходимо для установления диагноза.

У суда не имеется оснований сомневаться в компетентности судебных экспертов. Так же из заключения видно, что экспертами исследовались показания участников процесса в судебных заседаниях, медицинские документы.

Таким образом в судебном заседании не нашел своего подтверждения, факт того, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого причинен вред здоровью истицы, медицинская помощь истице в ГБУЗ «Черногорская межрайонная больница» оказана в полном объеме, в соответствии с планом оперативного вмешательства до данному диагнозу, диагноз установлен правильно. Признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи истице работниками ответчика не установлено, поэтому оснований для возмещения расходов на лечение и возмещения морального вреда, причиненного в результате некачественного оказанной медицинской услуги и защите прав истицы, как потребителя - не имеется.

Учитывая изложенное и руководствуясь ст.ст. 193-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В иске К.Т.Т. к ГБУЗ «Черногорска межрайонная больница» о взыскании расходов на лечение и возмещении морального вреда - отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба и представление прокурора, в Верховный Суд Республики Хакасия через Черногорский городской суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий

Справка: мотивированное решение составлено 04.03.2019