Сиротина Ирина Алексеевна

Дело № г.

№

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДД.ММ.ГГГГ года р.п.Воскресенское

Краснобаковский межрайонный суд Нижегородской области (постоянное судебное присутствие в рабочем поселке Воскресенское Воскресенского района Нижегородской области) в составе: председательствующего судьи Чубарова Н.А., при секретаре Колиной А.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда в р.п.Воскресенское Нижегородской области гражданское дело по исковому заявлению ФИО4 (паспорт серия №), ФИО5 (паспорт серия №), ФИО3 (паспорт серия №) к ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» (ИНН №), Министерству здравоохранения <адрес> (ИНН №) о взыскании компенсации морального вреда, причиненного при неправильном оказании медицинской помощи,

У С Т А Н О В И Л:

Истцы ФИО4, ФИО5, ФИО3 обратились в суд с иском к ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного при неправильном оказании медицинской помощи, в обоснование своих требований указав следующее.

ДД.ММ.ГГГГ. в Семеновском межрайонном следственном отделе следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Нижегородской области по признакам, предусмотренного ч.2, ст.109 УК РФ, по факту причинения смерти по неосторожности в результате оказания ненадлежащей медицинской помощи ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ около ДД.ММ.ГГГГ минут в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ», расположенное по адресу: <адрес>, был доставлен ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения с диагнозом: алкогольная интоксикация, панкреатит. После оказанной медицинской помощи медицинскими работниками ГБУЗ, НО «Воскресенска; ЦРБ» состояние ФИО2 ухудшилось в связи с чем, в тот же день около ДД.ММ.ГГГГ минут наступила остановка сердечной деятельности ФИО2, проводимые реанимационные мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций эффекта,...

Показать ещё

... не дал i, и ДД.ММ.ГГГГ в ДД.ММ.ГГГГ минут была констатирована смерть ФИО2 В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО2 было установлено, что его смерть ш ступила от синдрома Меллори-Вейсса, то есть от образования острых линейных разрывов слизи< той оболочки брюшного отдела пищевода и желудка, сопровождающихся кровотечением...

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинские организации - ответчик, в частности ГБУЗ НО Воскресенская ЦРБ, - должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью ФИО2 (отца и мужа), медицинская помощь которой была оказана, как утверждает истец, ненадлежащим образом.

Согласно выводам, повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы, проведенной отделением судебно-медицинских исследований экспертного отдела (с дислокацией в городе Казань) Приволжского филиала (с дислокацией в городе Нижний Новгород) федерального государственного казенного учреждения "Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации" комиссия экспертов приходит к следующим выводам:

Ответ на вопрос №. Своевременно и правильно ли были использованы возможности обследования ФИО2 (в том числе лабораторные и инструментальные) в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» для установления, имевшегося у него заболевания?

Ответ на данный вопрос носит организационный характер (с учетом оснащения и укомплектованности конкретного лечебного учреждения, а именно ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ») и поэтому судебно-медицинской оценке не подлежат, не входит в компетенцию экспертизы.

Ответ на вопрос №. Своевременно ли было принято решение о госпитализации ФИО2?

Согласно представленной медицинской документации, решение о госпитализации ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» врачами приемного отделения ДД.ММ.ГГГГ принято своевременно и обосновано.

Ответ на вопрос №. Правильно ли был установлен диагноз ФИО2?

Согласно данным представленных медицинских документов, ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 поставлен диагноз в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» на основании:

жалоб (...на общую слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту, умеренную боль в эпигастрии...)-,

данных анамнеза (...в течение не менее 4-х дней находился в запое. Употреблял суррогатный алкоголь в значительном количестве. Со слов жены, в течение последних суток отказывался от еды, кроме алкоголя пил только воду. Ухудшение самочувствия со слов наступила с утра ДД.ММ.ГГГГ в виде общей слабости, тошноты. Была однократная рвота, без примеси крови. Вызвали скорую помощь утром ДД.ММ.ГГГГ...);

данных объективного осмотра (состояние при поступлении тяжелое. В сознании. На вопросы отвечает в плане заданного вопроса. ЧМТ отрицает. Кожные покровы бледные. Следов видимых повреждений нет. В легких хрипов нет. ЧД 20. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 85 в минуту. АД 70/50. Живот на момент осмотра мягкий безболезненный. Доступен глубокой пальпации. Синдромов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. Температура при поступлении в норме) был установлен предварительный диагноз: «Алкогольная

интоксикация тяжелой степени. Острый панкреатит?», назначены дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования с целью верификации диагноза.

Согласно Приказу М3 РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» клинический диагноз устанавливается в течении 24 часов с момента поступления пациента в стационар по экстренным показаниям и на основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, и назначается лечение назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Согласно представленным лабораторным анализам, а именно:

- мочевина 33,4 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л), креатинин 426 мкмоль/л (норма 44-97 мкмоль/л), ПТИ 108 % (норма 80-105), говорят о развитии ОПН (острой почечной недостаточности, уремии), причиной которой может быть и как длительная алкогольная интоксикация, а именно острое отравление этанолом, так и желудочно-кишечные кровотечения, преимущественно из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, предварительный диагноз «Алкогольная интоксикация тяжелой степени. Острый панкреатит?» ФИО2 был установлен не верно (на основании данных анамнеза и объективного осмотра).

Разрывно-геморрагический синдром (синдром Меллори-Вейсса) занимает одно из первых мест среди не язвенных желудочно-кишечных кровотечений встречается в 23,0-37,0% случаев. Основная причина - это злоупотребление алкоголем в 50 - 82,5% случаев. Число возобновившихся кровотечений при СМВ (синдром Меллори-Вейсса) достигает 42%, общая летальность - 5 - 12,0%.

Этиловый спирт, воздействуя на слизистую оболочку пищеводно-желудочного перехода ЖКТ, снижает её защитные свойства. Сама алкогольная интоксикация нарушает двигательную способность пищевода и повышает давление в области нижнего пищеводного сфинктера. Но отсутствие алкогольной интоксикации в анамнезе заболевания СМВ не исключает возможности развития данного весьма полиэтиологичного заболевания по другим причинам, приводящие к резкому подъёму внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, а именно: отрыжка, икота, многократная рвота; тупая травма живота, инфаркт миокарда, уремия.

Линейной форме разрывов способствует вертикально направленное расположение желудочных складок в пищеводно-желудочном переходе ЖКТ. При изучении изменений подслизистого слоя данной области ЖКТ происходит снижение прочности коллагеновых волокон по мере увеличения возраста пациентов, что приводит в свою очередь к ограничению нормальной физиологической подвижности слизистой и подслизистой оболочек относительно друг друга, а затем и к разрывам малорастяжимой слизистой при резком подъеме внутрижелудочного давления при различных патологических состояниях организма (например, рвота). Именно топографо-анатомические особенности строения нижней трети пищевода и верхней трети желудка играют ведущую роль при развитии разрывно-геморрагического синдрома.

Самым простым и доступным методом диагностики является метод эндоскопии - ФГДС. Известно, что специфического лечения разрывно-геморрагического синдрома не существует, но основные принципы, которые используются для остановки ЖКК, достижения стойкого гемостаза остаются незыблемыми и вполне обоснованно применимыми в ходе лечения и реабилитации пациентов с СМВ. При этом, все клиницисты единодушны в том, что лечебная эндоскопия является единственно эффективным ургентным способом лечения больных с СМВ.

Ответ на вопрос №. Своевременно, полно ли и достаточно ли эффективно оказана медицинская помощь ФИО2 врачами ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» и не было ли оно противопоказано?

Ответ на вопрос №. Какие дефекты в оказании медицинской помощи ФИО2 были допущены в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ», кем именно и на каком этапе?

Ответ на вопрос №. Какая медицинская помощь (медицинские манипуляции, диагностические мероприятия, введение медицинских препаратов, медицинские осмотры и т.д.) не проведены (в том числе проведена не своевременно) ФИО2 врачами ГБУЗ, НО «Воскресенская ЦРБ», но которую медицинские работники обязаны были провести (своевременно провести)?

Ответ на вопрос №. Имеется ли причинно-следственная связь между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и ухудшением состояния ФИО2?

Ответ на вопрос №. Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ»?

Медицинская помощь - комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, включающий медицинскую профилактику, диагностику, лечение, осуществляемую медицинскими работниками.

При выполнении экспертизы выявлены следующие дефекты медицинской помощи:

диагностические:

пациент не осмотрен терапевтом, хирургом, реаниматологом (по телефону), токсикологом, не позднее 15 минут от момента поступления в стационар;

назначено, но не выполнено: общий" анализ крови, гематокрит, УЗИ органов брюшной полости, почек.

не назначено: рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар;

не выполнена и не назначена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости;

не выполнено исследование уровня этанола, метанола в крови (газо-жидкостная хроматография) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар;

.- не выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, РаС02 Ра02 BE SB ВВ, S02, НЮ) не позднее 1 -го часа от момента поступления в стационар;

не выполнено исследование уровня миоглобина в моче (при повышении уровня креатинина и мочевины более чем в 2 раза).

лечебные:

не выполнено промывание желудка зондовое не позднее 30 минут от момента поступления в стационар;

не проведен форсированный диурез с ощелачиванием мочи не позднее 30 минут от момента поступления в стационар

не выполнено исследование уровня 2-пропанола, сивушных масел в крови (газожидкостная хроматография);

Объём инфузионной терапии зависит от количества вводимой жидкости и количества выводимой. Потери составляли 1300 мл, за счет потери по назогастральному зонду 1000 мл, и диурез 300 мл. Объём инфузионной терапии составлял всего 800 мл. Так как вес пациента не указан, расчет произвести и оценить невозможно.

оформительские:

в медицинской карте № ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» на имя ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения имеется бланк информированного добровольного согласия на проведение медицинских вмешательств. Все предусмотренные данным документом разделы не заполнены, поставлены даты и подписи ФИО2 отсутствуют. Содержание бланка соответствует требованиям ст. 20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

отсутствует обоснование клинического диагноза, согласно требованиям, Приказ М3 РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

малоинформативный анамнез, не указан рост и вес пациента, соответственно рассчитать объём инфузионной терапии не представляется возможным.

Исходя из вышеизложенного медицинская помощь ФИО2 была оказана в нарушении:

п.3.18.6 (Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при токсическом действии алкоголя Приказа М3 РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»);

Клинические рекомендации «Хронический панкреатит» МКБ 10: К86.0, К86.1, К86.2, К86.3, К86.8, К90.1 год утверждения (частота пересмотра):2020 Возрастная категория: Взрослые Пересмотр не позднее:2022 Ш:273 Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация "ФИО7 общество хирургов", ФИО7 Гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация "Ассоциация хирургов-гепатологов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО", Одобрено Научно- практическим Советом Минздрава РФ;

- Клинические рекомендации «Хронический панкреатит» МКБ 10: К86.0, К86.1, К86.2, К86.3, К86.8, К90.i Год утверждения (частота пересмотра):2020 Возрастная категория: Взрослые Пересмотр не позднее:2022 Ш:273 Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация "ФИО7 общество хирургов", ФИО7 Гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация "Ассоциация хирургов-гепатологов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО", Одобрено Научно- практическим Советом Минздрава РФ.,

Ответ на вопрос №. Следовало ли для правильной диагностики (лечения) ФИО2 приглашать врача-консультанта, проводить консилиум врачей?

Ответ на вопрос №. Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в ГБУЗ, НО «Воскресенская ЦРБ»?

Согласно пп.3,4 ст. 48 Федеральный закон от 21.11.2011N 323-ФЗ (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываю тся фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

В связи с тем, что врач приемного отделения является специалистом в отоларингологии (Лор), и консультировалась с анестезиологом-реаниматологом по телефону, с учетом тяжелого состояния пациента, а именно развитием желудочно- кишечного кровотечения, необходимо было созвать консилиум, минимум состоящий из двух специалистов из хирурга, терапевта или врача реаниматолога и осматривать пациента лично.

Ответ на вопрос №. Имело ли место ухудшение состояния здоровья ФИО2 в период оказания ему медицинской помощи врачами ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ»?

Согласно данным представленных медицинских документов ДД.ММ.ГГГГ в ДД.ММ.ГГГГ час ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» состояние ФИО2 резко ухудшилась: «....сознание отсутствует. Зрачки на свет реакции не дают. АД - 0/0.. .. реанимационные мероприятия в течение 30 минут, без эффекта. Констатирована биологическая смерть....».

Таким образом, исходя из вышеперечисленного ДД.ММ.ГГГГ в ДД.ММ.ГГГГ имело место ухудшение состояния здоровья ФИО2 в период оказания ему медицинской помощи врачами ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ».

Ответ на вопрос №. Имеется ли причинно-следственная связь между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и ухудшением состояния ФИО2? Ответ на вопрос №. Какой вред здоровью в результате ухудшения состояния здоровья причинен ФИО2? Указанные в ответах на поставленные вопросы нарушения расценены комиссией экспертов в качестве дефектов оказания медицинской помощи, однако их наличие как в отдельности, так и совокупности не повлияли на возникновение, течение и неблагоприятный исход заболеваний у ФИО2

В соответствии с п.5 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от ДД.ММ.ГГГГ №н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени "тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (далее Приказ №н), "...Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды...". В соответствии с п.24. Приказа №н "...Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и"тяжестью заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью...".

Согласно литературному источнику: Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации (2- издание, переработанное и дополненное) (утв. директором ФГБУ "РЦСМЭ" М3 РФ ДД.ММ.ГГГГ). - <адрес>: "...причинная связь в уголовном праве - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием привлечения лица к уголовной ответственности... Данная причинная связь всегда должна быть прямой...наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи...В этой связи, при проведении судебно- медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациен та неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным...".

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи не связаны с воздействием физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды и не привели к развитию у ФИО2 нового патологического процесса. Таким образом, дефекты оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО2

Ответ на вопрос №. Какова причина смерти ФИО2? Возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи ФИО2?

Ответ на вопрос №. Если при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» дефектов не выявлено, то каковы причины смертельного исхода (необходимо обосновать)?

Учитывая сведения, изложенные в представленной совокупности медицинской документации, исследовательской части заключения эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ из ГБУЗ ПО "Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", а также результаты гистологического исследований, комиссия экспертов приходит к выводу, что причиной смерти ФИО2 явилось заболевание (патологическое состояние) в виде синдрома Мэллори-Вейсса (наличие 6 разрывов слизистой желудка с кровоизлияниями в дне: разрывы слизистой оболочки

неравномерно кровенаполненного желудка с кровоизлиянием в его стенку), с развитием кровотечения (в исследовательской части заключения экспертизы трупа: слабоинтенсивные трупные пятна; наличие жидкой и в сгустках крови в полости желудка /объёмом 350 мл/ и просвете тонкого и толстого кишечника па всём протяжении, следы крови в полостях сердца, отёк головного мозга, малокровие внутренних органов; клинически: бледность кожных покровов гистологически: неравномерное слабое кровенаполнение выраженно дистрофически изменённого миокарда).

Установленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО2, отмечены в вышеуказанных ответах.

Необходимо отметить, что в компетенцию эксперта (экспертной комиссии) входит оценка произошедших (свершившихся) событий, исходов заболеваний/патологических состояний/травм и их взаимосвязи с оказанной медицинской помощью.

Вопрос в редакции "...Возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи... ?" - является гипотетическим (предполагает оценку возможности и вероятности наступления предполагаемых событий при соблюдении определённых предполагаемых условий), решение которого выходит за пределы компетенции эксперта (комиссии экспертов).

Ответ на вопрос №. Существует ли в настоящее время методика диагностирования синдрома Мэллори-Вейса и выявления внутреннего кровотечения?

Самым простым и доступным методом диагностики является метод эндоскопии - ФГДС. Известно, что специфического лечения разрывно-геморрагического синдрома не существует, но основные принципы, которые используются для остановки ЖКК, достижения стойкого гемостаза остаются незыблемыми и вполне обоснованно применимыми в ходе лечения и реабилитации пациентов с СМВ. При этом все клиницисты единодушны в том, что лечебная эндоскопия является единственно эффективным ургентным способом лечения больных с СМВ.

Ответ на вопрос №. Возможно ли было за имевшееся с момента госпитализации ФИО2 в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» (ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ до момента его смерти ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ) время провести необходимые исследования и анализы для диагностирования у него синдрома Мэллори-Вейса и внутреннего кровотечения?

Способы эндоскопического гемостаза, которые сегодня применяются в лечении СМВ, ничем не отличаются от способов эндоскопического гемостаза при язвенных и других неязвенных желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопические методы гемостаза - склеротерапия, термическая коагуляция, клипирование (гемоклиппинг) и многие другие, позволяют остановить кровотечение, одновременно закрыть дефект слизистой оболочки и является альтернативой инъекционной терапии и мультиполярной электрокоагуляции, выполняется при обычной фиброгастродуоденоскопии и не занимает более 40 минут.

Ответ на вопрос №. Какие действия (анализы, исследования) должны были выполнить врачи ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» для своевременного диагностирования у ФИО2 синдрома Мэллори-Вейса и внутреннего кровотечения?

Для диагностики необходимо выполнить общий анализ крови (развернутый), ФГДС, рентгенограмма обзорная органов брюшной полости.

Ответ на вопрос № 17. Какие из указанных действий врачами ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» не были выполнены?

Для диагностики необходимо выполнить общий анализ крови (развернутый), ФГДС, рентгенограмма обзорная органов брюшной полости.

Ответ на вопрос №. Находятся ли допущенные нарушения в причинно- следственной связи с наступившими последствиями виде наступления смерти ФИО2?

Причиной смерти ФИО2 явилось заболевание (патологическое состояние) в виде синдрома Меллори-Вейсса, с развитием внутреннего кровотечения.

Дефекты оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО2

Развитие данного заболевания (патологического состояния) у ФИО2 было обусловлено, вероятно, злоупотреблением алкоголя, с последующими вытекающими последствиями в виде развития разрыва слизистой желудка и кровотечения.

Неблагоприятный исход заболевания у ФИО2 был предопределен поздним обращением за медицинской помощью, тяжестью самого заболевания, прогрессированием патологического состояния в тяжелой форме.

Ответ на вопрос №. Имелась ли возможность при правильной и своевременной постановке диагноза и последующем своевременном оказании медицинской помощи сохранить ФИО2 жизнь?

Вопрос в данной редакции предполагает оценку возможности и вероятности наступления предполагаемых событий при соблюдении определённых предполагаемых условий и, поэтому, является гипотетическим. На данный вопрос невозможно дать достоверно доказательный и научно обоснованный ответ, т.к. ответы на подобные вопросы являются теоретическими рассуждениями и предположениями.

Постановлением старшего следователя Шахунского межрайонного следственного отдела следственного комитета Российской Федерации по Нижегородской области ФИО9 уголовное дело № прекращено по основанию предусмотренному п.1ч.1ст.24 УПК РФ- в связи отсутствием события преступления, предусмотренного ч.2ст.109 УК РФ.

Кроме того, все сотрудники медицинского учреждения указывают об алкогольной интоксикации, однако согласно заключения эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ из ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в крови трупа ФИО2 не обнаружен этиловый спирт, в моче трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 0.41 %.

Кроме этого они ждали сотрудников медицинского учреждения очень долго (скорой помощи), около часа, хотя больница находится от дома ФИО33 около 2 км.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинские организации - ответчики, в частности Воскресенская ЦРБ, - должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью ФИО2 (ее отца), медицинская помощь которой была оказана, как утверждает истец, ненадлежащим образом.

Полагают, выявленные экспертами дефекты оказания медицинской помощи состоят косвенной причинной связи с наступлением смерти ФИО2

Истцам были причинены физические и нравственные страдания. С момента смерти отца и мужа они не могут прийти в себя. Кроме этого, они потеряли отца, мужа опору и смысл жизни, только ответственность перед матерью и сестрами дает жизненные силы. В связи с невосполнимой утратой отца и мужа, им причинен неизмеримый моральный вред.

Нравственные страдания выразились в форме переживаний по поводу смерти отца, при которых я испытываю горе, чувство утраты, беспомощности, одиночества, психической боли, бессонных ночей. В связи с этим моральный вред они, истцы оценивают по 2 000 000 рублей каждому истцу.

В соответствии с, ст. ст. 15, 16, 150,151, п. 1 ст. 1064, ст. 1068, п. 3 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, просит:

Взыскать с ответчиков в пользу истца ФИО4 компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 рублей.

Взыскать с ответчиков в пользу истца ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ; рождения, компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 рублей.

Взыскать с ответчиков в пользу истца ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ рождения, компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 рублей.

Истцы ФИО4, ФИО3, их представитель ФИО10О. в судебном заседании исковые требования поддержали, просили их удовлетворить. Указывают, что смерть мужа/отца наступила в результате действий врачей Воскресенской ЦРБ. Смерть ФИО2 доставляет им сильные моральные страдания. Также указывают, что действия сотрудников больницы по привязыванию ФИО2 к кровати также могли повлиять на неблагоприятный исход.

Истец ФИО5 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом по месту жительства, указанному в исковом заявлении.

Представитель ответчика Министерства здравоохранения Нижегородской области просил рассмотреть дело в их отсутствие (т.1 л.д.157).

Представители ответчика ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» ФИО28, ФИО30 в судебном заседании с исковыми требованиями не согласны в полном объеме, просят в их удовлетворении отказать. Исходят из того, что врачи больницы не могли никаким образом предотвратить стремительные последствия разрыва стенок желудка ФИО2, что вина в смерти лежит на самом ФИО2 и его родственников, совместно с ним проживающих, поскольку на протяжении длительного период а времени перед смертью ФИО2 находился в запое, несмотря на тяжелые хронические заболевания, что и привело к последствиям в виде смерти. Указывают, что наличие или отсутствие вины сотрудников больницы в смерти ФИО2 было предметом многочисленных проверок правоохранительных органов, органов следствия. Такой вины не установлено.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора ФИО6 просила в удовлетворении иска отказать, указывая, что надлежащим образом оказывала медицинскую помощь, ее вины в смерти ФИО2 нет.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований Приволжский филиал (с дислокацией в городе Нижний Новгород) Федерального государственного казенного учреждения "Судебно-экспертный центр следственного комитета РФ, в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

В своем заключении помощник прокурора Воскресенского района Нижегородской области ФИО11 считает исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

В соответствии с ч. 3 ст. 167 ГПК РФ суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или если суд признает причины их неявки неуважительными, в связи с чем суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В силу ст.2 ГПК РФ задачами гражданского судопроизводства являются правильное и своевременное рассмотрение и разрешение гражданских дел в целях защиты нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов граждан.

Исходя из положений статьи 14 Международного пакта о гражданских и политических правах, лицо само определяет объем своих прав и обязанностей в гражданском процессе. Лицо, определив свои права, реализует их по своему усмотрению. Распоряжение своими правами является одним из основополагающих принципов судопроизводства. В условиях предоставления законом сторонам равного объема процессуальных прав, неявку ответчика и соответчика в судебное заседание нельзя расценивать как нарушение их права на участие в судебном заседании, а также принципа состязательности и равноправия сторон, поскольку неявка лица является его волеизъявлением, свидетельствующим об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве дела и иных процессуальных прав, в том числе права на ведение дела в суде через представителя, поэтому не может быть препятствием для рассмотрения судом дела по существу.

В связи с вышеизложенным суд рассматривает дело при данной явке.

Изучив материалы гражданского дела, заслушав свидетелей, оценив собранные по делу доказательства в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, установив юридически значимые обстоятельства, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных положений Конституции Российской Федерации и правовых норм, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ умер ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (т.1 л.д. 26).

ФИО2 умер в помещении ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ».

Родственниками ФИО2 являются ФИО3 (жена), ФИО4 (дочь), ФИО5 (дочь).

Постановлением о возбуждении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ возбуждено уголовное дело по факту смерти ФИО2 по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ в отношении неустановленных должностных лиц ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» (т.2 л.д.1-2).

ДД.ММ.ГГГГ вынесено Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела за отсутствием состава преступления (т.2 л.д.63-64).

ДД.ММ.ГГГГ вынесено Постановление о прекращении уголовного дела в связи с отсутствием события преступления (т.3 л.д.2-19).

ДД.ММ.ГГГГ постановление о прекращении уголовного дела отменено (т.3 л.д.20).

ДД.ММ.ГГГГ вынесено постановление о прекращении уголовного дела (т.3 л.д.39-48).

ДД.ММ.ГГГГ постановление о прекращении уголовного дела отменено (т.3 л.д.50).

ДД.ММ.ГГГГ вынесено постановление о прекращении уголовного дела в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ (т.3 л.д.91-102).

Указанные обстоятельства сторонами не оспариваются и считаются установленными в ходе судебного разбирательства.

Истцы основывают свою позицию на том, что смерть ФИО2 наступила в результате действий сотрудников ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ».

Ответчики основывают свою позицию, что сотрудники ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» не виноваты в смерти ФИО2 и не могли ее предотвратить.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с данным кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация – ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» - должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью их мужа/отца ФИО2, медицинская помощь которому была оказана, как указывали в исковом заявлении истцы, ненадлежащим образом (не качественно и не в полном объеме).

Разрешая вопрос о причинно-следственной связи между действиями сотрудников ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» и наступившими последствиями в виде смерти ФИО2 суд дает оценку собранным по делу доказательствам следующим образом.

Согласно заключению эксперта № ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» проведена судебно-медицинская экспертиза трупа ФИО2(т.2 л.д.24-29)

При осмотрен трупа ДД.ММ.ГГГГ повреждений и особенностей при наружном осмотре трупа не выявлено, за исключением в правой локтевой ямке и на передней поверхности верхней трети левого предплечья по 2 точечные ранки, с незначительно осадненными краями, покрытые подсохшими красновато-коричневыми корочками, в окружности которых определяются багрово-фиолетовые кровоизлияния, с нечеткими контурами, размерами по 0,2х0,1 см.

Установлен судебно-медицинский диагноз: Синдром Мэллори-Вейсса: наличие 6 разрывов слизистой желудка с кровоизлияниями в дне – секционно; разрывы слизистой оболочки неравномерно кровенаполненного желудка с кровоизлиянием в его стенку.

Внутреннее кровотечение: наличие жидкой и в сгустках крови в полости желудка (объемом 350 мл) и просвете тонкого и толстого кишечника на всем протяжении, следы крови в полостях сердца, отек головного мозга, малокровие внутренних органов, бледность кожных покровов, слабоинтенсивные трупные пятна – секционно; неравномерное слабое кровенаполнение выраженно дистрофически измененного миокарда.

Отсутствие этилового спирта в крови трупа, наличие этилового спирта в моче трупа в концентрации 0,41%.

Атеросклероз артерий основания мозга, аорты и подвздошных артерий. Слабы коронарокардиосклероз. Хронический гастрит.

Состояние после проведенных инъекционных и инфузионных мероприятий (колотые ранки /по 2/ правой локтевой ямки и левого предплечья.

На основании данных судебно-медицинской экспертизы сделаны следующие выводы.

На вопрос: какова причина смерти ФИО2, получен ответ.

Смерть ФИО2 наступила от кровопотери, развившейся вследствие внутреннего кровотечения (наличие жидкой и в сгустках крови в полости желудка /объемом 350 мл/ и просвете тонкого и толстого кишечника на всем протяжении, следы крови в полостях сердца, отёк головного мозга, малокровие внутренних органов, бледность кожных покровов, слабоинтенсивные трупные пятна, неравномерное слабое кровенаполнение выраженно дистрофически измененного миокарда), в резулбтате синдрома Мэллорри-Вейсса, что подтверждается секционными данными и результатами судебно-гистологической экспертизы (наличие 6 разрывов слизистой желудка с кровоизлияниями в дне; разрывы слизистой оболочки неравномерно кровенаполненного желудка с кровоизлиянием в его стенку).

На вопрос: имеются ли телесные повреждения у ФИО2, каков механизм их образования, давность образования, их локализация, получен ответ.

При экспертизе трупа ФИО2 было выявлено состояние после проведенных инъекционных и инфузионных мероприятий (колотые ранки /по 2/ правой локтевой ямки и левого предплечья), которые к причине смерти отношения не имеют.

На вопрос: употреблял ли ФИО2 незадолго до смерти спиртные напитки, получен ответ.

Судебно-химической экспертизой в крови от трупа не обнаружен этиловый спирт, в моче от трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 0,41%. Это свидетельствует о том, что накануне ФИО2 мог употреблять спиртные напитки, однако в момент смерти был трезв.

Также при экспертизе трупа выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз артерий основания мозга, аорты и подвздошных артерий, слабый коронарокардиосклероз) и желудка (хронический гастрит), которые к причине смерти отношения не имеют.

Оценивая результаты вышеуказанной экспертизы, суд приходит к выводу, что по результатам экспертизы, которая была проведена на следующий после смерти ФИО2 день, установлено, что смерть наступила от кровопотери, которая произошла в результате множественных разрывов стенок желудка, что носит название Мэллори-Вейсса, а также установлен ряд заболеваний, уже присутствовавших у ФИО2, а также, что каких-либо телесных повреждений, которые являлись бы причиной смерти ФИО2 не выявлено.

Из пояснений, данных ФИО4(истец) допрошенной в качестве потерпевшей в ходе предварительного следствия следует, что ФИО2 является ее отцом. Он проживал с ее мамой ФИО3 В ночь с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ее отец, находясь дома, почувствовал себя плохо, он стал жаловаться на боли в области желудка. Она позвонила в скорую помощь, которая приехала не сразу. Когда сотрудники скорой помощи приехали, спросили: «сколько отец находится в таком состоянии». ФИО4 ответила, что с ДД.ММ.ГГГГ так как у него был новогодний корпоратив на работе, где он употреблял спиртное. До этого момента, отец ранее никогда ни на какие боли в области желудка не жаловался, все у него было хорошо. Было принято решение о госпитализации ФИО2 В больницу с ним поехала ее мать, а она сама осталась дома. В больнице дежурный врач ФИО6 спросила у матери, что случилось, на что та ответила, что ДД.ММ.ГГГГ на корпоративе ФИО2 употреблял спиртное. Ему были сделаны кардиограмма и поставлена капельница, после чего ФИО2 был отправлен в палату интенсивной терапии, а мать поехала домой. Позже этим же днем они с матерью узнали, что ФИО2,А. скончался в больнице. В самой ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» по прибытию им сообщили, что будет произведено вскрытие трупа и установлен разрыв желудка. Откуда он образовался, ФИО4 непонятно, поскольку при жизни отец жаловался только на боли в ногах, а еще у него была подагра. После похорон ФИО4 пошла в больницу выяснять причину смерти отца. Дежурный врач ФИО6 ей пояснила, что в палате интенсивной терапии у ее отца были взяты анализы, поставлена капельница, из него выходил алкоголь. Также пояснила, что во время проведения указанных процедур ее отец был привязан к кровати, поскольку хотел сбежать. После проведения всех процедур, давление у ФИО2 нормализовалось, чувствовал он себя нормально. В истории болезни указано, что в ДД.ММ.ГГГГ минут состояние ФИО2 резко ухудшилось, сознание отсутствует, зрачки на свет реакции не дают. Стали проводиться реанимационные мероприятия, но эффекта они не дали. Считает, что своевременно к ее отцу никто не подошел, хотя он просил о помощи, привязывать его к кровати не было необходимости (т. 2 л.д.87-89, 90-96).

Из пояснений, данных ФИО12 допрошенной в качестве свидетеля в ходе предварительного следствия следует, что работает в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» медсестрой. ДД.ММ.ГГГГ с ДД.ММ.ГГГГ минут по ДД.ММ.ГГГГ минут ДД.ММ.ГГГГ она находилась на дежурной смене. ДД.ММ.ГГГГ около ДД.ММ.ГГГГ часов в больницу был доставлен каретой скорой помощи ФИО2 Дежурный врач произвела его первичный осмотр и он был отправлен в палату интенсивной терапии. Медсестрами производилось наблюдение за ФИО2, ему была установлена капельница, поставлен зонд, периодически проверялось артериальное давление. У него взяты анализы мочи и крови из вены. Около ДД.ММ.ГГГГ часов ФИО12 подошла в палату к ФИО13, чтобы поменять капельницу и обнаружила остановку дыхания у него. Практически сразу в палату прибыла дежурный врач ФИО6 и они совместно с ней и еще двумя медсестрами стали проводить реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких мешком «АМБУ», введение адреналина каждые 5 минут. Реанимационные мероприятия на протяжении ДД.ММ.ГГГГ минут результата не дали и в ДД.ММ.ГГГГ минут констатирована смерть ФИО2 (т.2 л.д.97-100).

Из пояснений, данных ФИО14 допрошенной в качестве свидетеля в ходе предварительного следствия следует, что она работает в должности главного врача ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ». Ей известно, что ДД.ММ.ГГГГ в ДД.ММ.ГГГГ минут в приемный покой ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» был доставлен ФИО2 с диагнозом «алкогольная интоксикация, острый панкреатит под вопросом». Он был помещен в реанимационное отделение больницы, где была начата инфузионная терапия, которая после консультации с врачом-реаниматологом ФИО15 была назначена дежурным врачом ФИО6 и проводилась медицинской сестрой ФИО12 Далее у ФИО2 были взяты следующие анализы: общий анализ крови, сахар, мочевина, креатин, альфаамелаза, калий, натрий, МНО, АЧТВ, билирубин общий, прямой, непрямой, фибриноген, ПТИ, АСАТ, АЛАТ. Кроме того, было назначено УЗИ органов брюшной полости и почек, ФГДС, ренгенограмма грудной клетки, консультация терапевта, общий анализ мочи, диастаза мочи, альфаамелаза мочи, поставлен назогастральный зонд, проведена ЭКГ. При измерении давления установлено давление: 90/50, пульс 71, тошноты и рвоты нет. Также ФИО2 вводился внутривенно капельно раствор Рингера с дексаметазоном, физиологический раствор с аскорбиновой кислотой. Указывает, что из представленной ей медицинской документации следует, что больной ФИО2 был возбужден, хотел покинуть отделение. Привязывали его к кровати или нет, ей неизвестно. По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ минут состояние ФИО2 было без отрицательной динамики, больной был стабилен. После установки назогастрального зонда было получено до одного литра жидкости с запахом алкоголя, без примесей крови. Назогастральный зонд устанавливается с целью снятия давления в желудке. В ДД.ММ.ГГГГ минут, согласно медицинской документации, состояние ФИО2 ухудшилось, он потерял сознание, давление не определялось, начаты реанимационные мероприятия: искусственная вентиляции легких, непрямой массаж сердца, адреналин внутривенно и струйно, которые какого-либо эффекта не дали. В ДД.ММ.ГГГГ минут констатирована смерть ФИО2 Ей также известно, что судебно-медицинская экспертиза установила причину смерти ФИО2: кровопотеря, развившаяся вследствие внутреннего кровотечения, в результате синдрома Мэллори-Вейса. Данный синдром возможно заподозрить при наличии кровотечения, в том числе и рвотных масс с примесью крови, болей при пальпации живота или при наличии жалоб от пациента или его родственников, однако при сборе анамнеза заболевания ФИО2, этого отмечено не было. Из этого следует, что диагноз «Алкогольная интоксикация, острый панкреатит под вопросом» на основании данных анамнеза и объективного осмотра ФИО2 был установлен правильно. Считает, что при оказании медицинской помощи были приняты все меры медицинского характера для реанимации больного и оказания медицинской квалифицированной помощи. Также отвечает на ряд вопросов следователя, подробно приведенных в протоколе допроса (т.2 л.д. 103-107).

Из пояснений, данных ФИО6 допрошенной в качестве свидетеля в ходе предварительного следствия следует, что она работает врачом-лором. ДД.ММ.ГГГГ с ДД.ММ.ГГГГ минут по ДД.ММ.ГГГГ минут ДД.ММ.ГГГГ она находилась на дежурной смене. ДД.ММ.ГГГГ около ДД.ММ.ГГГГ часов в больницу на карете скорой помощи был доставлен ФИО2 Она произвела первичный осмотр ФИО2 В это время он находился в сознании в состоянии сильного алкогольного опьянения. Сам ФИО2 ни на что не жаловался, его речь была невнятной, разговаривал мало, часто просил пить. В больницу ФИО2 прибыл со своей супругой ФИО3, которая пояснила, что до момента поступления в больницу, ФИО2 употреблял спиртное на протяжении ДД.ММ.ГГГГ дней, пил очень много, но не ел, жаловался на боль в животе, у него была однократная рвота. В больницу они обратились с целью выведения алкоголя из организма, пояснила, что его каждый год так привозят. При глубокой пальпации брюшной области живот мягкий и умеренно болезненный в области пегастрия, острых болей не было. Частота дыхания – 20 0 норма, артериальное давление пониженное 70/50. По результатам осмотра и информации, полученной от ФИО3 она поставила диагноз ФИО2: «алкогольная интоксикация», под вопросом был «панкреатит». После осмотра она проконсультировалась с врачом-реаниматологом и было принято совместное решение о переводе ФИО2 в палату интенсивной терапии. Также поставлена внутривенно капельница с физраствором хлорид натрия и противорвотный препарат (церукал). В палате интенсивной терапии ему был установлен назогастральный зонд и взяты анализы: общий анализ крови, сахар, мочевина, креатин, альфаамелаза, калий, натрий, МНО, АЧТВ, билирубин общий, прямой, непрямой, фибриноген, ПТИ, АСАТ, АЛАТ. Кроме того, было назначено УЗИ органов брюшной полости и почек, ФГДС, ренгенограмма грудной клетки, консультация терапевта, общий анализ мочи, диастаза мочи, альфаамелаза мочи, проведена ЭКГ. Давление установлено 90/50, пульс 71, тошноты и рвоты нет. Кроме того по рекомендации врача реаниматолога ФИО2 вводился внутривенно капельный раствор Рингера с дексаметазоном, физиологический раствор с аскорбиновой кислотой. ФИО2 при оказании ему медицинской помощи ввиду сильной алкогольной интоксикации хотел уйти домой, всячески мешал оказанию помощи, вырывал катетеры, назогастральный зонд, не давал сделать ему уколы, пытался встать, в связи с чем было принято решение привязать ему руки и ноги к кровати и оказать квалифицированную помощь. Около 06 часов состояние ФИО2 было стабильное, без отрицательной динамики, сам он успокоился, вел себя спокойно, лечение проходило в плановом порядке. За время в течении которого был установлен назогастральный зонд, из организма ФИО2 вышло до 1 литра жидкости с запахом алкоголя без примеси крови, во время нахождения его в больнице рвоты у него не было, признаков кровотечения не установлено. Около ДД.ММ.ГГГГ часов к ней на пост прибежала санитарка, которая сообщила, что состояние ФИО2 ухудшилось, ему срочно требуется медицинская помощь. Она прошла в палату к ФИО2 и провела реанимационные мероприятия совместно с медсестрами ФИО12, ФИО31, ФИО32 Реанимационные мероприятия включали в себя: непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких мешком «АМБУ», введение адреналина каждые 5 минут на протяжении 30 минут. Мероприятия результата не принесли и была констатирована смерть ФИО2 Позже она узнала, что ФИО2 установлен синдром Мэллори-Вейса. Данный синдром возможно заподозрить при наличии кровотечения, в том числе и рвотных масс с примесью крови, болей при пальпации живота или при наличии жалоб пациента или его родственников, однако при сборе анамнеза заболевания ФИО2 этого отмечено не было. Считает что предварительный диагноз «алкогольная интоксикация, острый панкреатит под вопросом» на основании анамнеза и данных объективного осмотра был установлен правильно. Также отвечает на ряд вопросов следователя, подробно приведенных в протоколе допроса (т.2 л.д.128-136).

Данные ФИО6 показания в ходе предварительного следствия согласуются с показаниями данными в ходе предварительного следствия врача-реаниматолога ФИО15, которая подтвердила, что консультировала ФИО6 относительно анамнеза, диагноза и дальнейших действий в отношении ФИО2 Также дополнительно пояснила, что промывание желудка проводится в связи с отравлениями ядами, таблетками или чем-то еще. Поскольку в приемном покое врачи получили информацию о том, что ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ дня употреблял алкоголь, необходимости в промывании желудка не было. Назогастральный зонд был установлен с целью снятия давления в желудке и для обзора содержимого желудка. ряд исследований и анализов невозможно сделать на базе ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» в виду отсутствия необходимого оборудования, в частности: исследование кислотно-основного состояния крови не позднее ДД.ММ.ГГГГ часа с момента поступления в стационар, исследование уровня этанола, метанола в крови не позднее ДД.ММ.ГГГГ часов с момента поступления в стационар, исследования уровня 2-пропанола, сивушных масел в крови, исследование уровня миоглабина в моче. На ряд исследований не хватило времени, в частности на: проведение форсированного диуреза с ощелачиванием мочи, оценка гематокрита, общий (развернутый) анализ крови. Для проведения рентгенографии всего черепа в одной или более проекциях не было показаний. Также показала, что в случаях, когда больные находятся в психомоторном возбуждении и они могут нанести вред себе и окружающим, то используется мягкая фиксация больного по рукам и ногам (т.2 л.д.165-170).

Из пояснений, данных ФИО12 допрошенной в качестве свидетеля в ходе предварительного следствия следует, что работает в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» медицинской сестрой. С ДД.ММ.ГГГГ часов ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ часов ДД.ММ.ГГГГ она находилась на дежурстве в палате интенсивной терапии. ДД.ММ.ГГГГ около ДД.ММ.ГГГГ часов ей стало известно, что в приемный покой ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» был доставлен ФИО2 Когда его перевели в палату интенсивной терапии, ей стал известен поставленный ему диагноз: «алкогольная интоксикация, острый панкреатит под вопросом». Дежурная врач ФИО6 пояснила ФИО12, что необходимо поставить назогастральный зонд, чтобы посмотреть содержимое желудка, а также чтобы не было рвоты при интоксикации алкоголем. При оказании ФИО2 медицинской помощи, она чувствовала от него сильный запах алкоголя, он плохо говорил, но на поставленные вопросы отвечал. Кроме того он часто просил пить и рвался домой. По указаниям врача она проводила инфузионную терапию: ему был установлен назогастральный зонд, взяты анализы: сахар, мочевина, креатин, альфаамелаза, калий, натрий, МНО, АЧТВ, билирубин общий, прямой, непрямой, фибриноген, ПТИ, АСАТ, АЛАТ, назначены: УЗИ органов брюшной полости и почек, ФГДС, рентгенограмма грудной клетки, консультация терапевта, общий анализ мочи, диастаза мочи, альфаамелаза мочи, проведена ЭКГ. По рекомендации врача реаниматолога вводился внутривенно капельный раствор Рингера с дексаметазоном, физиологический раствор с аскорбиновой кислотой. Через назогастральный зонд вышло около 1 литра жидкости с запахом алкоголя без примеси крови. Рвоты в больнице у ФИО2 не было, признаков кровотечения также не установлено. При оказании медицинской помощи ФИО2 в виду его сильной алкогольной интоксикации он хотел уйти домой, мешал всячески оказанию помощи, вырывал катетеры и назогастральный зонд, не давал сделать ему уколы, пытался вставать. В связи с таким поведением было принято привязать руки и ноги ФИО2 к кровати, чтобы оказать квалифицированную помощь, а также, чтобы он не навредил себе и окружающим. В последующем установлено давление: 90/50, пульс 71, тошноты и рвоты нет. В ДД.ММ.ГГГГ часов ДД.ММ.ГГГГ минут состояние ФИО2 было стабильным, без отрицательной динамики. Около ДД.ММ.ГГГГ часов состояние ФИО2 резко ухудшилось, больной потерял сознание, давление не определялось, проводились реанимационные мероприятия, а именно: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца, адреналин внутривенно и струйно, которые какого-либо эффекта не дали. В ДД.ММ.ГГГГ часов ДД.ММ.ГГГГ минут врачом ФИО6 констатирована смерть ФИО2 Ей также известно, что в ходе судебно-медицинской экспертизы установлено, что смерть ФИО2 наступила от разрыва желудка, кровопотери, развившейся в результате внутреннего кровотечения. При оказании медицинской помощи ФИО2 никакого кровотечения не было, массы, выходящие из зонда были чистыми, без примеси крови или чего-либо еще, от них пахло алкоголем (т.2 л.д.201-204).

Из пояснений, данных ФИО3, допрошенной в ходе предварительного следствия следует, что ФИО2 являлся ее мужем, с которым они проживали совместно. Он иногда мог употреблять спиртное, но это было нечасто, но могло длиться на протяжении недели и больше. В это время он мало ел и пил воду. В ходе распития спиртного был спокоен, зла никому не причинял, все было хорошо. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО2 на работе был корпоратив, с этого времени он стал употреблять спиртное. Спиртное употреблял до ДД.ММ.ГГГГ, возможно и ДД.ММ.ГГГГ употреблял, но она этого не видела. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 почувствовал себя плохо, стал жаловаться на боли в желудке. Дочь, ФИО4 вызвала скорую помощь в ДД.ММ.ГГГГ час ДД.ММ.ГГГГ минуту, но она долго не ехала и ФИО4 позвонила еще раз в ДД.ММ.ГГГГ часа ДД.ММ.ГГГГ минут, на что ей пояснили, что сотрудники скорой помощи едут с другого вызова и скоро будут. По приезду, фельдшер скорой помощи Клементьева спросила: сколько ФИО2 находится в таком состоянии?», на что они ответили, что с ДД.ММ.ГГГГ. До этого ФИО2 на боли в желудке не жаловался. Фельдшер смерила мужу давление и сказала, что оно низкое, не хотела госпитализировать ФИО2, но жена и дочь настояли на этом и решено было его госпитализировать. Они сходили за помощью в ГОРГАЗ, откуда подошли мужчины и вынесли мужа на носилках в карету скорой помощи. В приемный покой она поехала с мужем. По приезду, ее мужа переложили на каталку, к нему подошла дежурная врач ФИО6 ФИО3 сообщила ей, что муж 29 декабря был на корпоративе и употреблял спиртное. Она осмотрела мужа, ему была сделана кардиограмма и поставлена капельница. После чего ФИО2 отправили в палату интенсивной терапии, куда ее не пустили и она поехала домой. О том, что ФИО2 умер она узнала от соседки ФИО16, которая тоже работает в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ». Ее дочери по телефону из больницы подтвердили, что ФИО2 скончался. Они находились в шоковом состоянии. Они поехали в больницу, где заместитель главного врача ФИО30 им сообщил, что тело ФИО2 отвезут на вскрытие в <адрес>. После вскрытия ими получена справка, что у ФИО2 имелся разрыв желудка. Откуда и по какой причине он образовался, она не знает. При жизни ФИО2 на боли в желудке никогда не жаловался, у него болели ноги и была подагра. После похорон ФИО4 пошла к лавному врачу узнать о причинах смерти, на что та сказала: «Мы не боги, а такие же люди». После этого ФИО4 разговаривала с ФИО6, которая ей пояснила, что ФИО2 в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ был перемещен в палату интенсивной терапии, где у него были взяты анализы, а также ему была поставлена капельница, из него выходил алкоголь. Также ФИО6 пояснила ФИО4, что ФИО2 был привязан к кровати в реанимации, так как он хотел бежать и покинуть отделение. Также она пояснила, что после проведения капельниц, давление у ФИО2 нормализовалось, чувствовал он себя нормально. В записях врача из истории болезни указано, что в 07 часов 05 минут состояние ФИО2 вдруг ухудшилось, сознание отсутствует, зрачки на свет реакции не дают. Стали проводиться реанимационные мероприятия, после чего констатирована смерть. ФИО3 считает, что муж звал на помощь, но никто к нему не пришел, врачи халатно отнеслись к своим обязанностям, издевались над ним, привязав к кровати. Считает что такой необходимости не было, он не хотел сбежать и не хотел умирать (т.3 л.д.29-33).

Также судом дана оценка Заключению эксперта № №, составленное Приволжским филиалом (с дислокацией в городе Нижний Новгород) Федерального государственного казенного учреждения «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации». В частности, в нем содержатся выдержки из протоколов допроса ряда лиц, которые не были представлены по запросу суда в материалах следственной проверки.

Так, согласно показаниям из протокола допроса свидетеля ФИО17 следует, что он проходил лечение в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Поступил в больницу после ножевого ранения. Работу медицинского персонала оценивает как отличную, отношение к нему очень хорошее, вся помощь оказывалась оперативно и вежливо. Он лежал в реанимационном отделении. Лежал ли с ним в палате ФИО2 он не знает, но предполагает такое возможным, так как с ним лежал какой-то мужчина. Но они с ним не общались. Указанному мужчине медицинская помощь также оказывалась хорошо, ставились капельницы, медперсонал предлагал ему свою помощь. Какую конкретно помощь ему оказывали он не знает, так как был отвернут в другую сторону(т.3 л.д.68).

Согласно показаниям из протокола допроса свидетеля ФИО18, следует, что она проходила лечение в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ, а ДД.ММ.ГГГГ ее перевели в общую палату. Операция ей сделана качественно, медперсонал относился к ней хорошо на протяжении всего времени пребывания. К другим пациентам относились также хорошо как и к ней, жалоб ни от кого на медперсонал она не слышала. Ей известно, что ДД.ММ.ГГГГ в реанимационное отделение был доставлен мужчина, как ей стало известно позже, ФИО2 Она слышала, как он стонал как будто от боли. Каких-либо криков или разговоров она от него не слышала (т.3 л.д.69).

Согласно показаниям из протокола допроса свидетеля ФИО19 следует, что она проходила лечение в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ», ДД.ММ.ГГГГ ее госпитализировали в хирургическое отделение. Медперсонал относился к ней хорошо, никто не грубил. От кого-либо из других пациентов она также не слышала жалоб на медицинских работников. От женщин, которые лежали с ней в палате она слышала, что в реанимации умер мужчина, что он сильно кричал, но что именно – неизвестно (т.3 л.д.69).

Согласно показаниям из протокола допроса свидетеля ФИО20 следует, что она проходила лечение в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ или ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении и ДД.ММ.ГГГГ она пошла на поправку и ее отпустили домой. Медперсонал относился к ней хорошо, лечение ей и другим пациентам оказывалось в полном объеме, каких-либо жалоб на медперсонал у нее нет (т.3 л.д.70).

Согласно показаниям из протокола допроса свидетеля ФИО21 следует, что он проходил лечение в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ в отделении реанимации и потом в обычной палате. Медперсонал относился к нему хорошо, никто не грубил. От других пациентов жалоб на медперсонал он также не слышал. Медицинский персонал реанимационного отделения Воскресенской больницы очень грамотный, всегда готовы оказать любую помощь, он это знает, так как неоднократно лежал в реанимации (т.3 л.д.70).

Согласно показаниям из протокола допроса свидетеля ФИО22 следует, что он проходил лечение в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в реанимационном отделении, а потом его перевели в общую палату. Медперсонал относился к нему хорошо, никто не грубил, оказывали хорошую медицинскую помощь. К другим пациентам медперсонал также относился и оказывал медицинскую помощь хорошо.

Согласно показаниям из протокола допроса свидетеля ФИО23 следует, что он проходил лечение в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении. Медперсонал относился к нему хорошо, никто не грубил, оказывали хорошую медицинскую помощь как ему, так и другим пациентам. Каких-либо жалоб на медперсонал он не имеет(т.3 л.д.70).

Из показаний свидетелей допрошенных в судебном заседании следует что.

Свидетель ФИО24, допрошенная в судебном заседании показала, что ей знакомы истцы и сотрудники ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ», оснований кого-либо оговаривать она не имеет, неприязненных чувств ни к кому не испытывает. Является родственницей семьи ФИО33 более 20 лет. ФИО2 характеризует как положительного семьянина, воспитавшего дочек, законопослушного. Его смерть стала для семьи большим шоком и неожиданностью. Похоронами занимались дочери. Все очень переживали его смерть. О смерти знает со слов семьи, последний раз видела ФИО2 перед новогодними праздниками, но когда точно –не помнит. Он был здоровым мужчиной, ни на что не жаловался. О диагностированных заболеваниях у него, ей ничего не известно. Знает, что ФИО2 употреблял спиртные напитки, но не часто.

Свидетель Свидетель №1 допрошенная в судебном заседании показала, что ей знакомы истцы, оснований кого-либо оговаривать она не имеет, неприязненных чувств ни к кому не испытывает. Характеризует семью ФИО33 как дружную и крепкую. ФИО2 был хорошим мужчиной, дочерям дарил подарки. Для семьи это стало настоящей утратой. И жена и дочери тяжело перенесли его смерть. ФИО2 за употреблением алкоголя она никогда не видела.

Свидетель ФИО25, допрошенный в судебном заседании показал, что ему знакомы истцы, оснований кого-либо оговаривать она не имеет, неприязненных чувств ни к кому не испытывает. Знаком с ФИО2 был около 10 лет – они вместе работали. Он был непосредственным начальником подразделения в котором работал ФИО2 В плане злоупотребления алкоголем, у ФИО2 были периодически срывы, но не каждый день. В такие моменты ему оформляли административный отпуск на ДД.ММ.ГГГГ дня. Корпоратив был с рабочими из гаража, он сам ушел домой раньше ФИО2 ФИО2 на корпоративе выпивал. О его смерти сообщил коллега по работе, для него это было шоком. После того, как ФИО2 срывался, к дисциплинарной ответственности его не привлекали, лечиться не предлагали. Сам он ФИО2 ни за что не награждал, но руководство предприятия старается каким-либо образом поощрять всех работников. Про болезнь ФИО2 он знал – они вместе лечили подагру.

Свидетель ФИО26, допрошенный в судебном заседании показал, что оснований кого-либо оговаривать она не имеет, неприязненных чувств ни к кому не испытывает. ФИО2 ему был знаком как работник <данные изъяты>, поскольку он сам с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ годы являлся руководителем этого предприятия. Несколько раз начальник подразделения доводил до его сведения, что ФИО2 сорвался и запил. В такие моменты он отправлял ФИО2 на ДД.ММ.ГГГГ недели в административный отпуск, чтобы не ставить прогулы. Корпоратив, про который идет речь – неофициальный, просто работникам разрешается самостоятельно организоваться и отметить праздники при наличии такого желания. Был на корпоративе ФИО2 или нет – он лично не знает, его в этот день не видел. Новость о его смерти удивила.

Также по неустановленным причинам, по запросу суда органами следствия не представлено Заключение эксперта (комиссионная судебно-медицинская экспертиза) от ДД.ММ.ГГГГ из ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ». Вместе с тем в Заключении эксперта № составленное Приволжским филиалом (с дислокацией в городе Нижний Новгород) Федерального государственного казенного учреждения «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» содержаться выдержки из него, помимо прочего из которых следует, что «согласно данным представленных медицинских документов…ФИО2…. в течении не менее 4-х дней находился в запое. Употреблял суррогатный алкоголь в значительном количестве. Со слов жены в течении последних суток отказывался от еду, кроме алкоголя пил только воду…»(т.3 л.д.74). А также: «исходя из вышеизложенного, смерть ФИО2 наступила от кровотечения, в следствии разрыва слизистой желудка за счет многократной рвоты, на фоне приема большого количества алкоголя, и не связана с качеством оказания медицинской помощи и установленными недостатками (т.3 л.д.77-78).

Кроме того, из выводов Заключения эксперта №, составленного Приволжским филиалом (с дислокацией в городе Нижний Новгород) Федерального государственного казенного учреждения «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» следует что.

Ответ на вопрос №. Своевременно и правильно ли были использованы возможности обследования ФИО2 (в том числе лабораторные и инструментальные) в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» для установления, имевшегося у него заболевания?

Ответ на данный вопрос носит организационный характер (с учетом оснащения и укомплектованности конкретного лечебного учреждения, а именно ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ») и поэтому судебно-медицинской оценке не подлежат, не входит в компетенцию экспертизы.

Ответ на вопрос №. Своевременно ли было принято решение о госпитализации ФИО2?

Согласно представленной медицинской документации, решение о госпитализации ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» врачами приемного отделения ДД.ММ.ГГГГ принято своевременно и обосновано.

Ответ на вопрос №. Правильно ли был установлен диагноз ФИО2?

Согласно данным представленных медицинских документов, ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 поставлен диагноз в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» на основании:

жалоб (...на общую слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту, умеренную боль в эпигастрии...)-,

данных анамнеза (...в течение не менее ДД.ММ.ГГГГх дней находился в запое. Употреблял суррогатный алкоголь в значительном количестве. Со слов жены, в течение последних суток отказывался от еды, кроме алкоголя пил только воду. Ухудшение самочувствия со слов наступила с утра ДД.ММ.ГГГГ в виде общей слабости, тошноты. Была однократная рвота, без примеси крови. Вызвали скорую помощь утром ДД.ММ.ГГГГ...);

данных объективного осмотра (состояние при поступлении тяжелое. В сознании. На вопросы отвечает в плане заданного вопроса. ЧМТ отрицает. Кожные покровы бледные. Следов видимых повреждений нет. В легких хрипов нет. ЧД 20. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 85 в минуту. АД 70/50. Живот на момент осмотра мягкий безболезненный. Доступен глубокой пальпации. Синдромов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. Температура при поступлении в норме) был установлен предварительный диагноз: «Алкогольная

интоксикация тяжелой степени. Острый панкреатит?», назначены дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования с целью верификации диагноза.

Согласно Приказу М3 РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» клинический диагноз устанавливается в течении 24 часов с момента поступления пациента в стационар по экстренным показаниям и на основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, и назначается лечение назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Согласно представленным лабораторным анализам, а именно:

- мочевина 33,4 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л), креатинин 426 мкмоль/л (норма 44-97 мкмоль/л), ПТИ 108 % (норма 80-105), говорят о развитии ОПН (острой почечной недостаточности, уремии), причиной которой может быть и как длительная алкогольная интоксикация, а именно острое отравление этанолом, так и желудочно-кишечные кровотечения, преимущественно из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, предварительный диагноз «Алкогольная интоксикация тяжелой степени. Острый панкреатит?» ФИО2 был установлен не верно (на основании данных анамнеза и объективного осмотра).

Разрывно-геморрагический синдром (синдром Меллори-Вейсса) занимает одно из первых мест среди не язвенных желудочно-кишечных кровотечений встречается в 23,0-37,0% случаев. Основная причина - это злоупотребление алкоголем в 50 - 82,5% случаев. Число возобновившихся кровотечений при СМВ (синдром Меллори-Вейсса) достигает 42%, общая летальность - 5 - 12,0%.

Этиловый спирт, воздействуя на слизистую оболочку пищеводно-желудочного перехода ЖКТ, снижает её защитные свойства. Сама алкогольная интоксикация нарушает двигательную способность пищевода и повышает давление в области нижнего пищеводного сфинктера. Но отсутствие алкогольной интоксикации в анамнезе заболевания СМВ не исключает возможности развития данного весьма полиэтиологичного заболевания по другим причинам, приводящие к резкому подъёму внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, а именно: отрыжка, икота, многократная рвота; тупая травма живота, инфаркт миокарда, уремия.

Линейной форме разрывов способствует вертикально направленное расположение желудочных складок в пищеводно-желудочном переходе ЖКТ. При изучении изменений подслизистого слоя данной области ЖКТ происходит снижение прочности коллагеновых волокон по мере увеличения возраста пациентов, что приводит в свою очередь к ограничению нормальной физиологической подвижности слизистой и подслизистой оболочек относительно друг друга, а затем и к разрывам малорастяжимой слизистой при резком подъеме внутрижелудочного давления при различных патологических состояниях организма (например, рвота). Именно топографо-анатомические особенности строения нижней трети пищевода и верхней трети желудка играют ведущую роль при развитии разрывно-геморрагического синдрома.

Самым простым и доступным методом диагностики является метод эндоскопии - ФГДС. Известно, что специфического лечения разрывно-геморрагического синдрома не существует, но основные принципы, которые используются для остановки ЖКК, достижения стойкого гемостаза остаются незыблемыми и вполне обоснованно применимыми в ходе лечения и реабилитации пациентов с СМВ. При этом, все клиницисты единодушны в том, что лечебная эндоскопия является единственно эффективным ургентным способом лечения больных с СМВ.

Ответ на вопрос №. Своевременно, полно ли и достаточно ли эффективно оказана медицинская помощь ФИО2 врачами ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» и не было ли оно противопоказано?

Ответ на вопрос №. Какие дефекты в оказании медицинской помощи ФИО2 были допущены в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ», кем именно и на каком этапе?

Ответ на вопрос №. Какая медицинская помощь (медицинские манипуляции, диагностические мероприятия, введение медицинских препаратов, медицинские осмотры и т.д.) не проведены (в том числе проведена не своевременно) ФИО2 врачами ГБУЗ, НО «Воскресенская ЦРБ», но которую медицинские работники обязаны были провести (своевременно провести)?

Ответ на вопрос №. Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ»?

Медицинская помощь - комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, включающий медицинскую профилактику, диагностику, лечение, осуществляемую медицинскими работниками.

При выполнении экспертизы выявлены следующие дефекты медицинской помощи:

диагностические:

пациент не осмотрен терапевтом, хирургом, реаниматологом (по телефону), токсикологом, не позднее 15 минут от момента поступления в стационар;

назначено, но не выполнено: общий" анализ крови, гематокрит, УЗИ органов брюшной полости, почек.

не назначено: рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар;

не выполнена и не назначена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости;

не выполнено исследование уровня этанола, метанола в крови (газо-жидкостная хроматография) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар;

.- не выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, РаС02 Ра02 BE SB ВВ, S02, НЮ) не позднее 1 -го часа от момента поступления в стационар;

не выполнено исследование уровня миоглобина в моче (при повышении уровня креатинина и мочевины более чем в 2 раза).

лечебные:

не выполнено промывание желудка зондовое не позднее 30 минут от момента поступления в стационар;

не проведен форсированный диурез с ощелачиванием мочи не позднее 30 минут от момента поступления в стационар

не выполнено исследование уровня 2-пропанола, сивушных масел в крови (газожидкостная хроматография);

Объём инфузионной терапии зависит от количества вводимой жидкости и количества выводимой. Потери составляли 1300 мл, за счет потери по назогастральному зонду 1000 мл, и диурез 300 мл. Объём инфузионной терапии составлял всего 800 мл. Так как вес пациента не указан, расчет произвести и оценить невозможно.

оформительские:

в медицинской карте № ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» на имя ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения имеется бланк информированного добровольного согласия на проведение медицинских вмешательств. Все предусмотренные данным документом разделы не заполнены, поставлены даты и подписи ФИО2 отсутствуют. Содержание бланка соответствует требованиям ст. 20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

отсутствует обоснование клинического диагноза, согласно требованиям, Приказ М3 РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

малоинформативный анамнез, не указан рост и вес пациента, соответственно рассчитать объём инфузионной терапии не представляется возможным.

Исходя из вышеизложенного медицинская помощь ФИО2 была оказана в нарушении:

п.3.18.6 (Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при токсическом действии алкоголя Приказа М3 РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»);

Клинические рекомендации «Хронический панкреатит» МКБ 10: К86.0, К86.1, К86.2, К86.3, К86.8, К90.1 год утверждения (частота пересмотра):2020 Возрастная категория: Взрослые Пересмотр не позднее:2022 Ш:273 Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация "ФИО7 общество хирургов", ФИО7 Гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация "Ассоциация хирургов-гепатологов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО", Одобрено Научно- практическим Советом Минздрава РФ;

- Клинические рекомендации «Хронический панкреатит» МКБ 10: К86.0, К86.1, К86.2, К86.3, К86.8, К90.i Год утверждения (частота пересмотра):2020 Возрастная категория: Взрослые Пересмотр не позднее:2022 Ш:273 Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация "ФИО7 общество хирургов", ФИО7 Гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация "Ассоциация хирургов-гепатологов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО", Одобрено Научно- практическим Советом Минздрава РФ.,

Ответ на вопрос №. Следовало ли для правильной диагностики (лечения) ФИО2 приглашать врача-консультанта, проводить консилиум врачей?

Ответ на вопрос №. Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в ГБУЗ, НО «Воскресенская ЦРБ»?

Согласно пп.3,4 ст. 48 Федеральный закон от 21.11.2011N 323-ФЗ (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываю тся фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

В связи с тем, что врач приемного отделения является специалистом в отоларингологии (Лор), и консультировалась с анестезиологом-реаниматологом по телефону, с учетом тяжелого состояния пациента, а именно развитием желудочно- кишечного кровотечения, необходимо было созвать консилиум, минимум состоящий из двух специалистов из хирурга, терапевта или врача реаниматолога и осматривать пациента лично.

Ответ на вопрос №. Имело ли место ухудшение состояния здоровья ФИО2 в период оказания ему медицинской помощи врачами ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ»?

Согласно данным представленных медицинских документов ДД.ММ.ГГГГ в ДД.ММ.ГГГГ час ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» состояние ФИО2 резко ухудшилась: «....сознание отсутствует. Зрачки на свет реакции не дают. АД - 0/0.. .. реанимационные мероприятия в течение 30 минут, без эффекта. Констатирована биологическая смерть....».

Таким образом, исходя из вышеперечисленного ДД.ММ.ГГГГ в ДД.ММ.ГГГГ имело место ухудшение состояния здоровья ФИО2 в период оказания ему медицинской помощи врачами ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ».

Ответ на вопрос №. Имеется ли причинно-следственная связь между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и ухудшением состояния ФИО2? Ответ на вопрос №. Какой вред здоровью в результате ухудшения состояния здоровья причинен ФИО2? Указанные в ответах на поставленные вопросы нарушения расценены комиссией экспертов в качестве дефектов оказания медицинской помощи, однако их наличие как в отдельности, так и совокупности не повлияли на возникновение, течение и неблагоприятный исход заболеваний у ФИО2

В соответствии с п.5 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от ДД.ММ.ГГГГ №н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени "тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (далее Приказ №н), "...Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды...". В соответствии с п.24. Приказа №н "...Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью...".

Согласно литературному источнику: Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации (2- издание, переработанное и дополненное) (утв. директором ФГБУ "РЦСМЭ" М3 РФ ДД.ММ.ГГГГ). - <адрес>: "...причинная связь в уголовном праве - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием привлечения лица к уголовной ответственности... Данная причинная связь всегда должна быть прямой...наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи...В этой связи, при проведении судебно- медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациен та неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным...".

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи не связаны с воздействием физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды и не привели к развитию у ФИО2 нового патологического процесса. Таким образом, дефекты оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО2

Ответ на вопрос №. Какова причина смерти ФИО2? Возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи ФИО2?

Ответ на вопрос №. Если при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» дефектов не выявлено, то каковы причины смертельного исхода (необходимо обосновать)?

Учитывая сведения, изложенные в представленной совокупности медицинской документации, исследовательской части заключения эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ из ГБУЗ ПО "Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", а также результаты гистологического исследований, комиссия экспертов приходит к выводу, что причиной смерти ФИО2 явилось заболевание (патологическое состояние) в виде синдрома Мэллори-Вейсса (наличие 6 разрывов слизистой желудка с кровоизлияниями в дне: разрывы слизистой оболочки неравномерно кровенаполненного желудка с кровоизлиянием в его стенку), с развитием кровотечения (в исследовательской части заключения экспертизы трупа: слабоинтенсивные трупные пятна; наличие жидкой и в сгустках крови в полости желудка /объёмом 350 мл/ и просвете тонкого и толстого кишечника па всём протяжении, следы крови в полостях сердца, отёк головного мозга, малокровие внутренних органов; клинически: бледность кожных покровов гистологически: неравномерное слабое кровенаполнение выраженно дистрофически изменённого миокарда).

Установленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО2, отмечены в вышеуказанных ответах.

Необходимо отметить, что в компетенцию эксперта (экспертной комиссии) входит оценка произошедших (свершившихся) событий, исходов заболеваний/патологических состояний/травм и их взаимосвязи с оказанной медицинской помощью.

Вопрос в редакции "...Возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи... ?" - является гипотетическим (предполагает оценку возможности и вероятности наступления предполагаемых событий при соблюдении определённых предполагаемых условий), решение которого выходит за пределы компетенции эксперта (комиссии экспертов).

Ответ на вопрос №. Существует ли в настоящее время методика диагностирования синдрома Мэллори-Вейса и выявления внутреннего кровотечения?

Самым простым и доступным методом диагностики является метод эндоскопии - ФГДС. Известно, что специфического лечения разрывно-геморрагического синдрома не существует, но основные принципы, которые используются для остановки ЖКК, достижения стойкого гемостаза остаются незыблемыми и вполне обоснованно применимыми в ходе лечения и реабилитации пациентов с СМВ. При этом все клиницисты единодушны в том, что лечебная эндоскопия является единственно эффективным ургентным способом лечения больных с СМВ.

Ответ на вопрос №. Возможно ли было за имевшееся с момента госпитализации ФИО2 в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» (ДД.ММ.ГГГГ) до момента его смерти ДД.ММ.ГГГГ время провести необходимые исследования и анализы для диагностирования у него синдрома Мэллори-Вейса и внутреннего кровотечения?

Способы эндоскопического гемостаза, которые сегодня применяются в лечении СМВ, ничем не отличаются от способов эндоскопического гемостаза при язвенных и других неязвенных желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопические методы гемостаза - склеротерапия, термическая коагуляция, клипирование (гемоклиппинг) и многие другие, позволяют остановить кровотечение, одновременно закрыть дефект слизистой оболочки и является альтернативой инъекционной терапии и мультиполярной электрокоагуляции, выполняется при обычной фиброгастродуоденоскопии и не занимает более 40 минут.

Ответ на вопрос №. Какие действия (анализы, исследования) должны были выполнить врачи ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» для своевременного диагностирования у ФИО2 синдрома Мэллори-Вейса и внутреннего кровотечения?

Для диагностики необходимо выполнить общий анализ крови (развернутый), ФГДС, рентгенограмма обзорная органов брюшной полости.

Ответ на вопрос №. Какие из указанных действий врачами ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» не были выполнены?

Для диагностики необходимо выполнить общий анализ крови (развернутый), ФГДС, рентгенограмма обзорная органов брюшной полости.

Ответ на вопрос №. Находятся ли допущенные нарушения в причинно- следственной связи с наступившими последствиями виде наступления смерти ФИО2?

Причиной смерти ФИО2 явилось заболевание (патологическое состояние) в виде синдрома Меллори-Вейсса, с развитием внутреннего кровотечения.

Дефекты оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО2

Развитие данного заболевания (патологического состояния) у ФИО2 было обусловлено, вероятно, злоупотреблением алкоголя, с последующими вытекающими последствиями в виде развития разрыва слизистой желудка и кровотечения.

Неблагоприятный исход заболевания у ФИО2 был предопределен поздним обращением за медицинской помощью, тяжестью самого заболевания, прогрессированием патологического состояния в тяжелой форме.

Ответ на вопрос №. Имелась ли возможность при правильной и своевременной постановке диагноза и последующем своевременном оказании медицинской помощи сохранить ФИО2 жизнь?

Вопрос в данной редакции предполагает оценку возможности и вероятности наступления предполагаемых событий при соблюдении определённых предполагаемых условий и, поэтому, является гипотетическим. На данный вопрос невозможно дать достоверно доказательный и научно обоснованный ответ, т.к. ответы на подобные вопросы являются теоретическими рассуждениями и предположениями( т.3 л.д.55-87).

Исходя из вышеизложенного суд приходит к выводу, что в действиях медперсонала, под наблюдением которого находился ФИО2 был выявлен ряд недостатков и дефектов оказания медицинской помощи, однако в прямой причинной связи со смертью ФИО2 они не состоят. Развитие синдрома Меллори-Вейсса у ФИО2 было обусловлено, злоупотреблением алкоголя, с последующими вытекающими последствиями в виде развития разрыва слизистой желудка и кровотечения. Неблагоприятный исход заболевания у ФИО2 был предопределен поздним обращением за медицинской помощью, тяжестью самого заболевания, прогрессированием патологического состояния в тяжелой форме.

Согласно Постановлению о прекращении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ (последнее из вынесенных), в ходе предварительного следствия, следователь пришел к следующим выводам. Исходя из вышеизложенного, а именно заключений судебных экспертиз, принимая во внимание показания свидетелей и данные медицинской карты ФИО2, следствие приходит к выводу, что смерть ФИО2 наступила в результате осложнений основного заболевания, возникшего в связи со злоупотреблением алкоголем: ФИО2 длительное время, ориентировочно ДД.ММ.ГГГГ дня до наступления смерти самостоятельно и целенаправленно употреблял алкогольные напитки сомнительного качества, отказывался от еды на протяжении всего периода употребления алкоголя, в результате чего возникла негативная для организма реакция, приведшая к интоксикации и неоднократной рвоте вызвавшей разрыв слизистой желудка. Данные последствия привели к резкому ухудшению состояния здоровья ФИО2, в результате чего наступила смерть последнего. Дежурный медицинский персонал после ухудшения состояния здоровья ФИО2 незамедлительно начал оказывать последнему неотложную медицинскую помощь, которая, однако, не привела к положительному результату и ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 скончался. При этом допущенные дефекты оказания медицинской помощи на исход заболевания не повлияли (т.3 л.д. 91-102).

Суд отчасти соглашается с картиной произошедшего, установленной в рамках предварительного следствия, отмечая вместе с этим, что на момент постановки назагастрального зонда и извлечения жидкости из желудка ФИО2, в жидкости, имевшей специфический запах алкоголя, извлекаемой из желудка, каких-либо следов крови или кровяных сгустков не обнаруживалось, что свидетельствует о том, что при поступлении в палату интенсивной терапии и оказании в ней медицинской помощи, желудок ФИО2 не наполнялся кровью, в связи с чем, у дежурного врача и медицинского персонала не было оснований предполагать наличие внутреннего кровотечения в желудке ФИО2 Более того, из анамнеза заболевания следует, что к 06 часам состояние ФИО2 стабилизировалось, отрицательной динамики в нем не было.

Как следует из общедоступных медицинских источников, в частности медицинского справочника MSD (msdmanuals.com), в разделе, посвященном правильной методике и особенностям применения назогастральных зондов помимо прочего указаны показания к введению назогастрального зонда:

декомпрессия желудка и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целом (т.е. для уменьшения растяжения вследствие обструкции, кишечной непроходимости или атонии);

опорожнение желудка, например, у пациентов, которые интубированы для предотвращения аспирации, или у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением для удаления крови и ее сгустков;

получение образца содержимого желудка для оценки кровотечения, объема или содержания кислоты;

удаление проглоченных токсинов (редко);

назначение антидотов, такие как активированный уголь;

прием йодированных рентгеноконтрастных веществ;

обеспечение поступления питательных веществ в желудок или питание непосредственно через тонкий кишечник с помощью длинной, тонкой, гибкой трубки для энтерального питания.

Таким образом, помимо прочего, назогастральный зонд является тем приспособлением, с помощью которого можно диагностировать внутреннее кровотечение в желудке, что и было предпринято дежурным врачом, однако следов крови в жидкости с запахом алкоголя, извлеченным из желудка ФИО2, не было выявлено.

При этом суд в ходе судебного разбирательства многократно выяснял у сторон: желает ли кто-либо обжаловать постановление о прекращении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ (последнее из вынесенных), на что стороны отвечали отказом, выражая свое нежелание такого обжалования, как сторона истцов, так и сторона ответчиков.

Кроме того, суд в ходе судебного разбирательства многократно выяснял у сторон: желает ли кто-либо заявить ходатайство о назначении судебной медицинской экспертизы, на что так же получил ответ как от стороны истцов, так и от стороны ответчиков, что ходатайств о назначении судебной медицинской экспертизы никто заявлять не будет, выводов ранее проведенных в рамках предварительного расследования экспертиз достаточно для принятия обоснованного решения судом, о чем судом отобрана соответствующая подписка (т.3 л.д.172, 210).

Также суд оценивает приказ о наложении дисциплинарного взыскания в виде выговора №-к от ДД.ММ.ГГГГ, которым за допущенные нарушения в обследовании больного ФИО34 Врачу ФИО6 объявлен выговор, а также протокол КИЛИ № от ДД.ММ.ГГГГ с результатами комиссии (т.3 л.д. 148-150).

Суд приходит к выводу, что за допущенные дефекты оказания медицинской помощи, врач ФИО6 привлечена к ответственности, предусмотренной действующим законодательством. Вместе с тем, ни один из допущенных ей дефектов не послужил причиной смерти ФИО2 и не состоит в причинной связи с наступившей смертью ФИО2

Резюмирую все вышеизложенные выводы, оценивая имеющиеся в распоряжении суда доказательства и показания сторон, свидетелей, суд приходит к выводу, что общая картина произошедшего является таковой.

ФИО2, имел ряд хронических заболеваний, в частности острый панкреатит, подагра, проблемы с почками, часть из которых отнесена к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Также, со слов жены, коллег по работе, бывали случаи, когда ФИО2 уходил в запои продолжительностью около недели, иногда и больше. То же самое подтвердили допрошенные в ходе судебного заседания, свидетели ФИО26 и ФИО25, являвшиеся непосредственными руководителями ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ он посетил корпоратив на работе. В ходе корпоратива и далее на протяжении 4-х дней ФИО2 активно употреблял спиртные напитки, в том числе сомнительного качества, возможно суррогатные. При этом ничего не ел, помимо алкоголя пил только воду и его рвало. При этом присутствовала его жена, ФИО3, с которой они проживали совместно. При этом вплоть до ночи/утра с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не предпринимала никаких действий, направленных на выведение мужа из такого состояния. При этом, как поясняла ФИО3 такое случается не первый раз, случается на различные праздники, а в прошлом году на новогодние праздники они уже обращались в больницу, когда обострилась подагра. Также истцы пояснили, что каких-либо конкретных мер для выведения мужа/отца из сложившегося состояния они не предпринимали, не обращались за помощью к наркологу или медицинской помощью вплоть до утра ДД.ММ.ГГГГ, ограничиваясь только разговорами и чаем (т.3 л.д.166). Суд приходит к выводу, что злоупотребление алкоголем на протяжении длительного периода времени (около недели и больше) не носило разовый характер, а являлось систематическим, при этом происходило на фоне хронических заболеваний ЖКТ и почек.

Как пояснял заместитель главного врача ФИО30, имеющий образование врача-нарколога, подагра – это заболевание, связанное с длительным употреблением спиртных напитков, и при вскрытие были выявлены признаки поражения органов именно в результате длительного употребления алкоголя. Длительное, несколько дней, употребление алкоголя любыми способами, когда он не может остановиться, с отказом от употребления пищи – характерные признаки поведения лица, страдающего зависимостью от алкоголя (т.3 л.д.152-156, 167-168).

Ночью ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 стало плохо – заболел живот. Дочь вызвала скорую помощь и вместе с женой ФИО2 поехал в приемный покой ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ». По приезду в приемный покой, ФИО2 был осмотрен дежурным врачом ФИО6, поставлены капельницы, замерено давление. С учетом очень низкого артериального давления ФИО2 и его общего состояния, было принято решение отправить в палату интенсивной терапии реанимационного отделения больницы. При этом дежурный врач провела по телефону консультацию с врачом-реаниматологом. В палате интенсивной терапии врачом ФИО6 и медицинским персоналом проведен ряд медицинских мероприятий для стабилизации больного, взяты анализы. Особое место среди проведенных медицинских манипуляций занимает своевременная установка назогастрального зонда. Поскольку в результате судебных медицинских экспертиз установлено, что смерть наступила в результате синдрома Меллори-Вейса, то есть от разрыва желудка, важным элементом является определение следующего обстоятельства: были ли проведены медицинские манипуляции по выявлению внутреннего кровотечения в желудке. Согласно приведенному выше описанию, в том числе именно для этих целей используется назогастральный зонд. А именно – он откачивает содержимое желудка, которое можно исследовать на предмет нахождения в содержимом желудка следов крови или кровавых сгустков. Именно это было предпринято дежурным врачом – зонд установлен, жидкость с запахом алкоголя из желудка ФИО2 была откачена и исследована – следов крови в ней не обнаружено. Таким образом, на тот момент у дежурного врача не было оснований подозревать или предполагать наличие разрывов и кровотечений в желудке ФИО2 Более того, после проведенных дежурным врачом и медперсоналом медицинских манипуляций, к ДД.ММ.ГГГГ часам ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО2 стабилизировалось, пришло в норму, в связи с чем, оснований к этому моменту предполагать внутреннее кровотечение не было. При этом, недостатки оказания медицинской помощи на момент поступления ФИО2 в больницу и в дальнейшем в палату интенсивной помощи, установленные в ходе служебной проверки и судебными медицинскими экспертизами, не имеют отношения к причинам смерти ФИО2, а та причина смерти, которая была установлена – разрыв желудка, была при осмотре при поступлении в палату интенсивной терапии исключена действиями врача надлежащим образом – получением и исследованием содержимого желудка на предмет наличия следов крови в содержимом, которое могло бы свидетельствовать о том, что такое кровотечение уже имело место быть на момент поступления ФИО2 в палату интенсивной терапии, что при исследовании содержимого желудка выявлено не было. Кроме того, как поясняли свидетели в рамках предварительного расследования, их первоначальной задачей было стабилизировать состояние поступившего больного, в связи с чем и было принято решение транспортировать его в реанимационное отделение, и не все медицинские процедуры, которые не были выполнены, были необходимы в рамках проведения экстренных мероприятий по стабилизации больного. Более того, поскольку артериальное давление и общее самочувствие ФИО2 к ДД.ММ.ГГГГ часам ДД.ММ.ГГГГ стабилизировалось, у дежурного врача не было оснований предполагать, что в каком-либо месте организма ФИО2 может иметь место внутреннее кровотечение. По той же причине, в связи со стабилизацией состояния больного, по состоянию на 06 часов ДД.ММ.ГГГГ отсутствовала необходимость проведения каких-либо экстренных мероприятий реанимационного характера – пациент пришел в нормальное, стабильное состояние, не угрожавшее его жизни и здоровью. Указанные обстоятельства, а также количество разрывов в желудке ФИО2 – 6 штук, дают основания предполагать, что разрывы были резкими и быстрыми за короткий период времени в 6 местах желудка, ослабленного и пораженного длительным употреблением алкоголя и имеющимися хроническими заболеваниями. При этом как пояснил заместитель главного врача ФИО30, в ходе судебных медицинских экспертиз установлено, что кровопотеря в желудок составила около 350 мл крови, что не является критичным количеством кровопотери при условии нормального функционирования здорового организма.

Таким образом, суд приходит к выводу, что ни при поступлении в больницу, ни при помещении ФИО2 в реанимационное отделение, кровотечения и разрывов в желудке, ставшими причиной смерти, у него не было, а дежурным врачом были предприняты обоснованные меры по выявлению такого кровотечения, что обнаружено не было. Состояние больного было стабилизировано и приведено в норму медицинскими манипуляциями со стороны дежурного врача и медперсонала. Однако в определенный момент желудок ФИО2, пораженный длительным употреблением низкокачественного алкоголя, отсутствия пищи на протяжении нескольких дней, наличия рвоты, длительного воздействия хронических заболеваний – подагры, острого панкреатита, не смог выдержать нагрузку, которую с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на него оказывал ФИО2, употребляя алкоголь, из за чего пошли разрывы и ставшие по итогу причиной смерти ФИО2

При таких обстоятельствах у суда нет оснований делать выводы о том, что сотрудниками ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» допущены какие-либо действия или бездействия, которые привели бы к смерти ФИО2 Действительно, недостатки при оказании медицинской помощи имели место быть, однако причиной смерти не являлись, и были связаны в первую очередь с необходимостью проведения в короткие сроки основного комплекса медицинских мероприятий для стабилизации состояния пациента в отделении реанимации, а потом уже остального.

При этом суд отклоняет доводы истцов о том, что в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» плохо оказывается медицинская помощь, за пациентами не следят. Согласно изложенным выше показаниям ряда свидетелей – пациентов больницы, находившихся в период незадолго до, во время и недолго после пребывания в больнице ФИО2, абсолютно все они и их соседи по палатам показали, что в ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» медицинская помощь оказывается отлично, медперсонал внимателен и отзывчив и всегда контролирует состояние пациентов. При этом у суда нет каких-либо оснований полагать, что к ФИО2 относились каким-либо предвзятым образом, намеренно оказывали медицинскую помощь хуже, чем остальным пациентам или уделяли меньше внимания, чем другим.

Также отклоняются доводы истцов о том что не было необходимости ограничивать движения ФИО2, поскольку как следует из свидетельских показаний врача и медперсонала, находившихся в палате интенсивной терапии, в определенный период времени ФИО2 пытался вырваться, вырывал катетеры, капельницы, не давал производить медицинские манипуляции с ним, в связи с чем было принято решение ограничить его движения по рукам и ногам, что предусмотрено Приказом № от ДД.ММ.ГГГГ «О мерах, направленных на предотвращение травматизма у пациентов в стационаре ЦРБ» (т.3 л.д.155). Свидетельские показание об этом и в целом о произошедшей ситуации и действиях на каждом этапе произошедших событий последовательны, взаимодополняют друг друга, противоречий в показаниях не выявлено, в связи с чем суд находит их правдивыми. При этом доказательств личного неприязненного отношения у сотрудников больницы к ФИО2, которые бы могли желать ему наступления негативных последствий, в материалах дела не имеется.

Кроме того, доводы истцов о том, что они заботились о ФИО2, переживали о состоянии его здоровья - не в полной мере отвечают действиям самих истцов, которые зная, что их муж/отец имеет серьезные хронические заболевания, имеет склонность к длительным (около недели) периодам употребления алкоголя, находясь с ним в одном жилом помещении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, наблюдая, что он лишь употребляет алкоголь, ничего не ест, его рвет, не проявили никаких активных действий, направленных на пресечение такой ситуации и не доводя до необходимости экстренного обращения за скорой медицинской помощью.

В связи с вышеизложенными установленными обстоятельствами, и сделанными на их основании выводами, принимая во внимание свидетельские показания, результаты двух судебно-медицинских экспертиз, не установивших связи в действиях медицинского персонала и смерти ФИО2, результатов предварительного следствия, также многократно проверявшего причастность медперсонала к смерти ФИО2 и не усмотревших таких обстоятельств, суд приходит к выводу, что оснований для признания сотрудников ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» ответственными за причинение моральных страданий истцам в связи со смертью близкого родственника – не имеется, а исковые требования удовлетворению не подлежат.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований ФИО4 (паспорт серия №), ФИО5 (паспорт серия №), ФИО3 (паспорт серия №) к ГБУЗ НО «Воскресенская ЦРБ» (ИНН №), Министерству здравоохранения Нижегородской области (ИНН №) о взыскании компенсации морального вреда, причиненного при неправильном оказании медицинской помощи – отказать.

Решение может быть обжаловано или внесено представление в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Нижегородского областного суда в течение одного месяца через Краснобаковский межрайонный суд Нижегородской области (постоянное судебное присутствие в рабочем поселке Воскресенское Воскресенского района Нижегородской области).

Судья Н.А. Чубаров

Решение суда в окончательном виде изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.

Свернуть