Азаренков Максим Александрович

11RS0004-01-2021-003075-70

ТРЕТИЙ КАССАЦИОННЫЙ СУД ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

№ 88-11608/2024

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

город Санкт-Петербург 27 мая 2024 г.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Смирновой О.В.,

судей Сенчуковой Е.В., Шлопак С.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-2/2023 по иску Мельника Константина Вячеславовича, действующего от своего имени и в интересах несовершеннолетнего ФИО17, к государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Печорская Центральная районная больница», федеральному государственному бюджетному учреждению «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии», государственному учреждению Республики Коми «Клинический Кардиологический диспансер», Министерству здравоохранения Республики Коми о компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинских услуг по кассационным жалобам государственного учреждения Республики Коми «Клинический Кардиологический диспансер», Министерства здравоохранения Республики Коми, Мельника К.В. на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Коми от 15 февраля 2024 г.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Смирновой О.В., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Скибенко С.А., полагавшей апелляционное определение законным и обоснованным, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установи...

...ла:

Мельник К.В., действующего от своего имени и в интересах несовершеннолетнего ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, обратился в суд с иском к государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Печорская Центральная районная больница» (далее – ГБУЗ Республики Коми «Печорская центральная районная больница»), федеральному государственному бюджетному учреждению «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России в г. Астрахань (далее – ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии»), государственному учреждению Республики Коми «Клинический Кардиологический диспансер» (далее – ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер») о компенсации морального вреда в размере по 1 000 000 руб. каждому.

Решением Печорского городского суда Республики Коми от 27 сентября г. исковые требования Мельника К.В. к ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» удовлетворены частично, взыскана с ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» в пользу Мельника К.В. компенсация морального вреда в размере 500 000 руб., ФИО2 – 300 000 руб., в доход бюджета муниципального образования муниципального района «Печора» – государственная пошлина в размере 600 руб.; в удовлетворении требований Мельника К.В., действующего в своих интересах и интересах несовершеннолетнего ФИО2, к ГБУЗ Республики Коми «Печорская центральная районная больница» и ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» о компенсации морального вреда в связи с ненадлежащие оказанием медицинской помощи отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Коми от 15 января 2024 г. в связи с не привлечением к участию в деле соответчиком Министерство здравоохранения Республики Коми, в соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский процессуальный кодекс) суд апелляционной инстанции перешёл к рассмотрению дела по правилам суда первой инстанции без учёта особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса, совершая процессуальные действия – к участию в деле привлечено Министерство здравоохранения Республики Коми.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Коми от 15 февраля 2024 г. решение Печорского городского суда Республики Коми от 27 сентября г. отменено, принято новое решение, которым с ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» в пользу Мельника К.В. и несовершеннолетнего ФИО2 в лице законного представителя Мельника К.В. взыскана компенсация морального вреда по 250 000 руб. каждому, указано, что при недостаточности имущества ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер», на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер», возникшим на основании настоящего судебного акта, возложена на Республику Коми в лице Министерства здравоохранения Республики Коми за счёт казны Республики Коми; в удовлетворении исковых требований Мельника К.В., действующего в своих интересах и интересах несовершеннолетнего ФИО2, к ГБУЗ Республики Коми «Печорская центральная районная больница» и ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» о компенсации морального вреда отказано.

В кассационных жалобах ГУ Республики Коми «Клинический Кардиологический диспансер», Министерства здравоохранения Республики Коми, Мельника К.В. ставится вопрос об отмене апелляционного определения.

Дело рассмотрено в соответствии с частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса в отсутствии не явившихся лиц. Неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобы и других лиц, участвующих в деле, извещённых надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Проверив материалы дела в пределах доводов кассационных жалоб, обсудив доводы кассационных жалоб, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения судебного постановления, предусмотренных статьёй 379.7 Гражданского процессуального кодекса.

Судом при рассмотрении дела установлено, что Мельник К.В. являлся супругом Мельник Т.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения. В период брака Мельник К.В. и Мельник Т.С. рождён ребёнок ФИО2

5 июля 2021 г. Мельник Т.С. умерла во время операции в ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер».

Согласно медицинскому свидетельству, выданному ГБУЗ РК «ПАБ», Мельник Т.С. умерла 5 июля 2021 г. в 21.00 часов, причина смерти – другие уточненные формы легочной недостаточности, комбинированное поражение митрального и аортального клапанов. Патологоанатомическое исследование трупа не проводилось, выдано свидетельство о смерти без вскрытия на основании заявления истца по прижизненному желанию Мельник Т.С.

Судом первой инстанции неоднократно назначалась комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручалось различным экспертным учреждениям: Кировское областное ГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (17 декабря 2021 г.), Санкт-Петербургское ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (25 февраля 2022 г.), ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России (г. Москва) (28 апреля 2022 г.), ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебной медицинской экспертизы» (1 августа 2022 г.). Данными экспертными учреждениями определения суда о назначении экспертизы возвращалось без исполнения в связи с недостаточностью материалов дела, невозможностью привлечь специалистов, отсутствием материально-технической базы и высокой загруженностью экспертов.

Согласно заключению экспертов ЧЭУ «Городское учреждение независимой судебной экспертизы» г. Санкт-Петербург от 23 марта 2023 г. дефектов оказания медицинской помощи Мельник Т.С. в период с 6 августа 2019 г. по 12 августа 2019 г. в ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» экспертной комиссией не выявлено.

В период с 10 декабря 2019 г. по 27 декабря 2019 г. Мельник Т.С. проходила лечение и обследование (в амбулаторных условиях и условиях круглосуточного стационара) в ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» с диагнозом <данные изъяты> и заключительным клиническим диагнозом <данные изъяты>

Пациенту было показано хирургическое (оперативное) лечение имевшихся кардиопатологий, в связи с чем 17 декабря 2019 г. ей проведено оперативное вмешательство – <данные изъяты> после проведённого оперативного вмешательства отмечалась положительная динамика гемодинамических параметров.

Медицинская помощь, оказанная Мельник Т.С. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», соответствовала порядку, стандартам клиническим рекомендациям по лечению пациентов с соответствующими кардиологическими патологиями, действовавшим на момент её лечения.

Согласно выписному эпикризу № 7422-19 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Мельник Т.С. после проведенного оперативного лечения 17 декабря 2019 г. было рекомендовано продолжить антибактериальную терапию 7 дней в условиях стационара по месту жительства, а также контрольный осмотр в условиях Центра через 3, 6 и 12 месяцев с выполнением ЭХОКС-исследования для дальнейшего наблюдения за состоянием здоровья.

Повторно за медицинской помощью Мельник Т.С. в Центр не обращалась, на контрольные осмотры не являлась, рекомендации по дальнейшему лечению не выполнила.

Согласно заключению экспертов прямая причинно-следственная связь между только и исключительно несоблюдением Мельник Т.С. рекомендаций по лечению и профилактике <данные изъяты> в рассматриваемом случае представляется сомнительной. Смерть Мельник Т.С. наступила <данные изъяты> и, следовательно, она не находится в прямой причинно-следственной связи с развитием у неё <данные изъяты>.

В период с 10 сентября 2020 г. по 23 сентября 2020 г. Мельник Т.С. проходила плановое обследование в ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» <данные изъяты> Состояние после пластики АК 17.12.2019 <данные изъяты> для решения вопроса о необходимости и объеме повторного оперативного лечения.

За время госпитализации пациенту не проведена консультация врача-инфекциониста, не выполнен посев крови на стерильность, показанные ей в связи с установленным диагнозом <данные изъяты> По мнению экспертов между указанными дефектами оказания медицинской помощи Мельник Т.С. и причиной её смерти отсутствует причинно-следственная связь.

В остальном, медицинская помощь, оказанная Мельник Т.С. в период с 10 сентября 2020 г. по 23 сентября 2020 г. соответствовала порядку, стандартам и клиническим рекомендациям по лечению пациентов с соответствующими кардиологическими патологиями.

27 апреля 2021 г. Мельник Т.С. планово поступает в отделениесердечно-сосудистой хирургии ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» для проведения оперативного лечения, которое ей было абсолютно показано по результатам проведенных обследований и имеющимся диагнозам: <данные изъяты>

В период с 27 апреля 2021 г. по 24 мая 2021 г. Мельник Т.С.проводилась антибактериальная терапия, дообследование ипредоперационная подготовка. С 24 мая 2021 г. пациенту назначена двойная антибактериальная терапия, которая выполнялась до момента начала оперативного вмешательства (до 5 июля 2021 г.).

Для проведения протезирования аортального клапана восходящейаорты 1 июня 2021 г. был заказан гомографт по индивидуальным размерам.10 июня 2021 г. проведён консилиум врачей, Мельник Т.С. было предложено хирургическое лечение имеющегося заболевания в условиях ЦНИИ им. В.А. Алмазова. От перевода в НИИ Мельник Т.С. категорическиотказалась.

5 июля 2021 г. Мельник Т.С. выполнена операция: <данные изъяты>. Течение операции осложнилось кровотечением из места анастомоза с гомографтом, что привело к повторному подключению аппарата искусственного кровообращения. После прошивания анастомоза и повторного снятия зажима

– рецедив кровотечения. Сердечная деятельность не восстановлена. Попытки остановить кровотечения безрезультатны. Смерть на операционном столе.

Согласно заключению эксперта в период лечения Мельник Т.С. ей был выполнен весь необходимый объём диагностических обследований с учетом имевшихся у нее основных (кардиологических) и сопутствующих патологий. Решение о проведении повторного оперативного вмешательства и необходимом объёме оперативного вмешательства на основании результатов проведённых обследований было правильным.

Согласно данным, указанным в представленной на исследование медицинской документации, смерть Мельник Т.С. наступила от <данные изъяты>. Патологоанатомическое вскрытие не проводилось.

В представленной на исследование медицинской документации отсутствуют убедительные данные, позволяющие экспертам сделать вывод о наличии технических дефектов оперативного вмешательства (дефектов манипуляций хирургов), приведших к интраоперационному осложнению.

По состоянию на 24 сентября 2020 г. и 19 октября 2020 г. Мельник Т.С. требовалось оперативное вмешательство, которое было ей проведено ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» только 5 июля 2021 г.

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования к ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер», Министерству здравоохранения Республики Коми, суд апелляционной инстанции, руководствуясь статьёй 151, пунктами 1, 2 статьи 1064, Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс), пунктом 23 части 1 статьи 2, частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37, частью 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ), пунктом 4 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктом 4 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утверждённого приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н, разъяснениями, содержащимися в пунктах 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» (далее – постановление Пленума Верховного Суда от 26 января 2010 г. № 1), установив отсутствие дефектов оказания Мельник Т.С. медицинской помощи на этапе её проведения в ГБУЗ Республики Коми «Печорская центральная районная больница», в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», указал на наличие дефектов диагностики и лечения ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер», выразившиеся в не проведении пациенту консультации врача-инфекциониста, не выполнении посева крови на стерильность, показанные ей в связи с установленным диагнозом <данные изъяты> согласно Клиническим рекомендациям Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России; Американской ассоциации торакальных хирургов; Европейского общества кардиологов «Инфекционный эндокардит (ИЭ)», утверждённым Минздравом России в 2016 г., действующими до 2021 г.

Суд апелляционной инстанции, принимая во внимание ухудшение состояния пациента с августа 2020 г. по 5 июля 2021 г. в связи с прогрессированием у неё кардиологических патологий, указал, что оперативное вмешательство, определённое врачами ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» как плановое, должно было быть произведено неотложно либо экстренно, а не составлять ожидания оперативного лечения свыше шести месяцев.

Несмотря на то, что смерть Мельник Т.С. не является следствием дефектов оказания медицинской помощи, однако с учётом длительности её неоказания она причинила истцам глубокие потрясения, явилась невосполнимой утратой и огромным горем, перенесённые ими страдания определены судом денежной компенсацией в присужденном размере, не усмотрев оснований для её взыскания в заявленном размере, не соответствующим требованиям разумности и справедливости, определённым без учёта заключения экспертов о том, что смерть Мельник Т.С. наступила от интраоперационного осложнения (рецидивирующее интраоперационное кровотечение), приведшего к острой сердечной недостаточности и, следовательно, она не находится в прямой причинно-следственной связи с развитием у неё инфекционного эндокардита.

Руководствуясь пунктом 5 статьи 123.22 Гражданского кодекса, установив, что ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» является государственным учреждением здравоохранения бюджетного типа бюджетным учреждением, некоммерческой организацией, не преследует извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности, а направляет её на уставные цели, учредителем и собственником имущества учреждения является Республика Коми, функции и полномочия учредителя от имени Республики Коми осуществляет Министерство здравоохранения Республики Коми, суд апелляционной инстанции установил, что наделённым в данном случае объёмом полномочий по решению вопросов о возмещении гражданам вреда, причинённым бюджетными учреждениями здравоохранения, при недостаточности у них собственных средств, является Министерство здравоохранения Республики Коми, которое отвечает от имени Республики Коми по денежным обязательствам подведомственных ему получателей бюджетных средств, пришёл к выводу о возложении на Министерство здравоохранения Республики Коми за счёт средств казны Республики Коми субсидиарной ответственности по обязательствам ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер», возникшим на основании настоящего судебного акта, при недостаточности имущества ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер», на которое может быть обращено взыскание.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции находит выводы суда апелляционной инстанции основанными на правильном применении и толковании норм материального права, сделанными с соблюдением норм процессуального права.

В соответствии со статьями 151, 1068 Гражданского кодекса юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причинённый его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Моральный вред (физические или нравственные страдания), причиненный гражданину действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом подлежит денежной компенсации на основании решения суда с учётом степени вины нарушителя, физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинён вред.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причинённый при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда – медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинён не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьёй 1100 Гражданского кодекса. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причинённого потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Судом апелляционной инстанции учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом лечебного учреждения медицинской помощи пациенту могли способствовать ухудшению состояния здоровья и ограничить его право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания медицинской помощи, в том числе по причине указанных в экспертизе дефектов её оказания, продолжительного периода ожидания необходимого по показаниям оперативного лечения причинило вред, как самому пациенту, так и его близким, потерявшим родного человека, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

Довод кассационной жалобы ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» о завышенном размере компенсации морального вреда, несоразмерном перенесённым физическим и нравственным страданиям истцов и довод кассационной жалобы Мельник И.К. о заниженном размере компенсации соответственно несостоятельны, поскольку само по себе несогласие с размером взысканной судом апелляционной инстанции компенсации морального вреда не свидетельствует о незаконности его решения. Размер компенсации морального вреда, определённый судом с учётом требований разумности и справедливости, степени вины причинителя вреда, характера физических и нравственных страданий, которые перенесли истцы по вине ответчика, согласуется с принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности (статьи 21, 53 Конституции Российской Федерации), правовой позицией, изложенной в пункте 4 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2021), утверждённой Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 16 февраля 2022 г.

Определённый размер денежной компенсации морального вреда соответствует установленным фактическим обстоятельствам, выводы суда апелляционной инстанции мотивированы, основаны на правильном применении норм материального права. Учитывая, что размер компенсации морального вреда является оценочной категорией, которая включает в себя оценку судом совокупности обстоятельств, доводы кассационных жалоб фактически направленны на оспаривание определённого судом размера компенсации морального вреда, не могут быть приняты в качестве основания для отмены судебного акта.

Довод кассационной жалобы Министерства здравоохранения Республики Коми об отсутствии оснований для возложения субсидиарной ответственности основан на неправильном толковании норм законодательства, указывающие на возникновение обязанности в силу закона.

Согласно пункту 5 статьи 123.22 Гражданского кодекса бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счёт средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несёт собственник имущества бюджетного учреждения.

Согласно подпункту 33 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранении Республики Коми Министерство исполняет функции главного распорядителя и получателя бюджетных средств в части средств, предусмотренных в республиканском бюджете Республики Коми на финансовое обеспечение деятельности Министерства и реализацию возложенных на него функций, а также в части средств на финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, подведомственных Министерству.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1, учитывая субсидиарный характер ответственности собственников имущества унитарных предприятий и учреждений (когда такая ответственность предусмотрена законом), судам следует привлекать таких собственников к участию в деле в качестве соответчиков в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 40 Гражданского процессуального кодекса.

При этом необходимо учитывать, что в соответствии с подпунктом 3 пункта 3 статьи 15, пунктом 4 статьи 242.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации и разъяснениями, данными в пункте 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 мая 2019 г. № 13 «О некоторых вопросах применения судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации, связанных с исполнением судебных актов по обращению взыскания на средства бюджетной системы Российской Федерации», к участию в деле необходимо привлекать также главного распорядителя бюджетных средств по ведомственной принадлежности.

Следовательно, наделенным в данном случае объемом полномочий по решению вопросов о возмещении гражданам вреда, причинённым бюджетными учреждениями здравоохранения, при недостаточности у них собственных средств, является Министерство здравоохранения Республики Коми.

С доводами кассационной жалобы ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» о проведении всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, отсутствии недостатков при оказании медицинской помощи пациенту, необоснованном признании допустимым доказательством заключение судебной медицинской экспертизы, проведённой с грубыми нарушениями законодательства, с применением клинических рекомендаций, которые не подлежали применению на момент обращения пациента за медицинской помощью, также согласиться нельзя.

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (часть 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса).

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чём основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении»).

Из приведённых норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости.

По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению с учётом правового обоснования заявленных требований положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, статьями 151, 1064 Гражданского кодекса и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, являлось выяснение обстоятельств, касающихся того, могли ли действия медицинского персонала ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» по своевременному лечению заболевания пациента привести к ухудшению состояния здоровья и летальному исходу с учётом фактических обстоятельств и качества оказанной медицинской помощи.

Данные требования материального и процессуального закона судом апелляционной инстанции соблюдены. Предоставленные сторонами письменные доказательства, в том числе заключение судебной медицинской экспертизы, показания эксперта, подтвердившего выводы заключения, объяснения сторон, оценены в совокупности и взаимосвязи с соблюдением положений статьи 67 Гражданского процессуального кодекса.

При оценке правильности оказания медицинской помощи с установлением наличия или отсутствия её дефектов, соответствия проведённого лечебно-диагностического процесса и врачебной тактики обязательным принципам и рекомендациям актуальных нормативных правовых актов Министерства здравоохранения и нормативных документов, разработанных и утверждённых профессиональными некоммерческими организациями медицинских сообществ, судебными экспертами правомерно использованы, в том числе клинические рекомендации от 2016 г. по установленным пациенту заболеваниям ввиду их актуальности на момент оказания медицинской помощи в силу следующего.

Согласно пункту 23 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ клинические рекомендации – документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в том числе на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи (пункты 3 и 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 1.1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утверждённых в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 настоящей статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2024 г.

Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утверждённых в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2021 г. № 1968 (далее – Правила), не предусмотрена возможность применения (в том числе частичного) изданных в соответствии с вышеуказанной нормой клинических рекомендаций ранее установленного в пункте 3 Правил срока.

Согласно пункту 4 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (далее – Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ) клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утверждённые медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, но не позднее 31 декабря 2021 г.

Следовательно, срок применения клинических рекомендаций, утверждённых до дня вступления в силу Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ, 1 января 2019 г., ограничивался 31 декабря 2021 г.

Довод кассационной жалобы ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» о необоснованном отказе в назначении повторной судебной экспертизы, не свидетельствует о незаконности принятого постановления, поскольку отказ в назначении повторной экспертизы судом обусловлен отсутствием предусмотренных частью 2 статьи 87 Гражданского процессуального кодекса оснований, согласно которой повторная экспертиза назначается при возникших сомнениях в правильности или обоснованности ранее данного заключения.

Частью 2 статьи 87 Гражданского процессуального кодекса определено, что в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 19 июля 2016 г. № 1714-О, предусмотренное частью 2 статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации правомочие суда назначить повторную экспертизу в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения либо наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов вытекает из принципа самостоятельности суда, который при рассмотрении конкретного дела устанавливает доказательства, оценивает их по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, и на основании этих доказательств принимает решение. Из содержания названных законоположений подача лицом, участвующим в деле, ходатайства назначении экспертизы разрешается судом в каждом конкретном случае индивидуально исходя из конкретных обстоятельств данного дела, что соответствует закрепленным статьями 118 (часть 1) и 120 (часть 1) Конституции Российской Федерации принципам независимости и самостоятельности судебной власти.

Нормы процессуального закона судом соблюдены.

Доводы кассационной жалобы ГУ Республики Коми «Клинический кардиологический диспансер» о принятии решения без учёта несоблюдения пациентом рекомендаций после проведёФИО3 оперативного лечения, отсутствии прямой причинно-следственной связи между дефектами диагностики, лечения и смертью пациента и иные доводы направлены на переоценку обстоятельств, установленных вступившими в законную силу судебным постановлением, аналогичны правовой позиции ответчика в суде апелляционной инстанции, которым дана надлежащая правовая оценка, и не могут служить основанием для отмены апелляционного определения, поскольку в силу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Коми от 15 февраля 2024 г. оставить без изменения, кассационные жалобы Министерства здравоохранения Республики Коми, Мельника Константина Вячеславовича, государственного учреждения Республики Коми «Клинический Кардиологический диспансер» – без удовлетворения.

Председательствующий

судьи