Дисман Лариса Лейзеровна

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОРОДСКОЙ СУД

Рег. № 33-13538/18

Судья: Лебедева Т.А.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в составе

председательствующего

Цыганковой В.А.

судей

Луковицкой Т.А., Литвиновой И.А.,

при секретаре

Дыченковой М.Т.,

рассмотрела в открытом судебном заседании 02 августа 2018 года апелляционную жалобу Андреева Сергея Анатольевича на решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 18 декабря 2017 года по иску Андреева Сергея Анатольевича к ООО «Международный медицинский центр Медикал ОН Групп – СПб Север» о защите прав потребителей.

Заслушав доклад судьи Цыганковой В.А., выслушав объяснения представителя Андреева С.А. – Дисман Л.Л., представителя ООО «Международный медицинский центр Медикал Он Групп – Санкт-Петербург Север» - Сорокина А.А., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Андреева Е.В. обратилась в суд с иском к ООО «Международный медицинский центр Медикал Он Групп – Санкт-Петербург Север», просила суд взыскать с ответчика убытки, связанные с понесенными затратами на устранение недостатков оказанной ей услуги в области акушерства, гинекологии и онкологии в размере 2 643 854,57 рублей, а также компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Определением Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 13 февраля 2017 года в связи со смертью Андреевой Е.В. произведена замена истца в порядке процессуального правопреемства на мужа Андреева С.А.

С учетом уточненных исковых требований, истец просил суд взыскать с ответчика сум...

...му в размере 2 643 854 рублей.

В обоснование иска указал, что Андреева Е.В. обратилась к ответчику за получением платной медицинской помощи в области акушерства, гинекологии и онкологии, однако ответчиком была оказана некачественная услуга, выразившаяся в постановке неверного диагноза его жене, избрании неверного метода лечения, что привело к необходимости осуществлять лечение в Израиле, нести расходы на такое лечение.

Решением Приморского районного суда от 18 декабря 2017 года с учетом дополнительного решения от 19 апреля 2018 года судом отказано в удовлетворении исковых требований Андреева С.А., с Андреева С.А. в пользу АНО «Центр научных исследований и экспертизы» взысканы расходы по оплате услуг эксперта в сумме 100 000 рублей.

В апелляционных жалобах Андреев С.А. и его представитель просят решение суда первой инстанции отменить.

На рассмотрение дела в суд апелляционной инстанции истец, третье лицо Андреев Т.С. не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, ходатайств и заявлений об отложении слушания дела, сведений, о причинах неявки не сообщили, истец обеспечил явку своего представителя, в связи с чем судебная коллегия на основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав объяснения представителей сторон, изучив материалы дела, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами дела и требованиями закона.

Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков (ст. 15 ГК РФ).

В силу п. п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Указанная норма материального права определяет, что для наступления деликтной ответственности необходимо наличие наступления вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинно-следственной связи между виновными действиями и наступлением вреда, вина причинителя вреда.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Статья 1095 ГК РФ, устанавливая основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги, в том числе и медицинской, гласит, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Согласно положениям ст. 1098 ГК РФ исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие нарушения потребителем установленных правил пользования результатами работы, услуги или их хранения.

Применительно к медицинской помощи вопрос о качестве оказанных пациенту (потребителю) услуг ставится не сам по себе, а, как правило, в связи с наступлением тех или иных неблагоприятных последствий как платного, так и бесплатного лечения. Соответственно, в этом случае спор переходит в плоскость возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента ст. 1084 ГК РФ.

В силу статьи 4 Закона о защите прав потребителей продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Если продавец (исполнитель) при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), пригодный для использования в соответствии с этими целями.

В соответствии с п. п. 27 - 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006, исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

В случае, если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.

Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Судом установлено, что Андреева Е.В. и Андреев С.А. состояли в зарегистрированном браке (т. 1 л.д.183).

Андреева Е.В. получала медицинскую помощь у ответчика в период с 29 марта 2014г. по 26 сентября 2014г., с нею был заключен договор возмездного оказания медицинских услуг № 9970 (т.1 л.д. 36-37, 40-59).

Согласно представленным документам лечащим врачом Андреевой Е.В. была назначена Кузнецова М.Е., врач-гинеколог, кандидат медицинских наук в области онкологии (т.2 л.д.53-73).

Обращение Андреевой Е.В. к ответчику было вызвано тем, что по результатам обследований, проведенных в СПб ГБУЗ «Женская консультация №...», ей диагностировано <...> проведены исследования на онкомаркеры, результат превысил референтное значение, 10 апреля 2014г. рекомендована консультация онколога, выдано направление в городскую поликлинику №15 (т.1 л.д.60, т.3 л.д.5, 122-137).

29 марта 2014г. Андреева Е.В. обратилась к ответчику, дала согласие на оказание ей медицинской помощи, представила результаты ранее проведенных исследований, с истцом был заключен договор.

Из медицинской карты Андреевой Е.В. следует, что 29 марта 2014г. Андреева Е.В. была осмотрена, проведены исследования, установлен диагноз: <...> рекомендована явка в начале апреля 2014. В медицинской карте также имеются: запись от 21.04.2014, установлен диагноз - <...>; запись об осмотре от 06.06.2014г., 22.09.2014 проведено УЗИ, согласно протоколу исследования каких-либо патологий, указывающих на наличие у Андреевой Е.А. злокачественного <...>; запись о том, что на 23.06.2014г. Андреевой Е.А. рекомендована малая хирургическая операция - <...>, не отражены сведения о неявке Андреевой Е.А. на операцию, также имеются записи от 23 и 29 сентября 2014г. об осмотрах, установлен <...>

В дальнейшем Андреева Е.А. к ответчику больше не обращалась.

10 октября 2014 года Андреева Е.А. была прооперирована в медицинском центре «Ассута» (Тель-Авив, Израиль), в связи с диагностированием <...>. В ходе оперативного вмешательства было установлено скопление 6 литров асцической жидкости, <...>

19 октября 2014 года Андреева Е.А. была выписана из израильского медицинского центра, продолжив курс полихимиотерапевтического лечения в России, в связи с чем, ею приобретались необходимые медицинские препараты (л.д. 81-93 т. 1).

Андреева Е.В. являлась гражданкой Республики Беларусь, умерла 31 января 2016г. (т.1 л.д. 182), причиной смерти явилось злокачественное новообразование <...> (т.3 л.д.119-120).

Наследниками по закону, вступившими в права наследования, являются Андреев С.А. (супруг), Андреев Т.С., 2000 года рождения, (сын) (т.2 л.д. 16).

В ходе рассмотрения дела Андреев С.А. настаивал на том, что услуги, оказанные ответчиком были ненадлежащего качества, что выразилось в отсутствии должной осмотрительности и онкологической настороженности врача в отношении пациентки, которая сообщала о наличии у нее неблагоприятного наследственного анамнеза <...>), анамнеза жизни и заболевания <...>, а также о возникающих болях. Действия и бездействие врача привело к усугублению имевшегося патологического процесса, обширному опухолевому процессу в брюшной полости и метастазированию внутренних органов, потребовавшего масштабного оперативного вмешательства и длительной химиотерапии, повлекло за собой значительные расходы на лечение.

Для проверки доводов истца, определением суда была назначена комиссионная экспертиза, проведение которой поручено СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Экспертами сделаны выводы о том, что при оказании медицинской помощи ответчиком Андреевой Е.В. в период с 29.03.2014г. по 29.09.2014г. выявлены следующие дефекты преемственности лечения: отсутствуют рекомендации о необходимости консультации онкогинеколога, выполнение МРТ или КТ малого таза с контрастом с целью уточнения характера образований при наличии двусторонних кист <...>, повышенного онкомаркера СА-125, а так же данных УЗИ.

Выявлены дефекты ведения медицинской документации: 1) 21.04.2014 и 06.06.2014 осмотр формальный без описания общего и гинекологического осмотров; 2) 23.09.2014 (через 6 месяцев от 29.03.2014 ) отсутствуют данные об общем состоянии пациентки, отсутствует интерпретация УЗИ малого таза от 22.09.2014; 3) 26.09.2014 - отсутствует заключение УЗИ брюшной полости от 26.09.2014 и данные о месте его выполнения (имеется только запись о наличии асцита), осмотр выполнен формально без описания общего и гинекологического осмотров, указания жалоб, 4) данные УЗИ от 22.09.2014 не сопоставляются с данными УЗИ от 26.09.2014, так как вызывает сомнения отсутствия описания асцита 22.09.2014 при его наличии 26.09.2014; 5) малая хирургическая операция - выскабливание полости матки назначена на 23.06.2014 без указания в каком учреждении будет выполнено данное исследование (не во всех медицинских учреждениях возможно выполнение срочного гистологического исследования операционного материала с целью подтверждения диагноза), отсутствует запись о том, что больная на исследование не явилась на операцию.

Выявлены дефекты диагностики: 1) не выполнено контрольное УЗИ малого таза, не назначено исследование онкомаркера СА-125 в динамике; 2) не выполнена пункция заднего свода влагалища, не взят аспират из полости и для цитологического исследования с целью уточнения патологического процесса (данные манипуляции являются наиболее простым скриннинговым исследованием для раннего выявления злокачественной патологии).

Эксперты пришли к выводу о том, что наличие дефектов преемственности лечения и диагностики указывают на нарушение требований «Стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях яичников 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения) C56. Злокачественное новообразование яичника», введенного в действие приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1088н.

Наличие дефекта преемственности лечения свидетельствует оботсутствии у врача онконастороженности в отношении пациента с наличиемфактора риска, требующей прицельного внимания. Наличие дефектов преемственности лечения и диагностики указываютна то, что план лечения Андреевой Е.В. составлен и выполнен не в полномобъеме. В предоставленных копиях медицинской документации препарат«Тержинан» в рекомендациях не указан (препарат «Тержистатт» несуществует). Применение данных препаратов «Утрожестан»-гестоген и«Тержинан», которые являются противоспалительным и противомикробнымсредством, не оказывают канцерогенного действия и не повышают рисквозникновения рака яичника. Также эксперты указали, что достоверно оценить правильность интерпретации результатов ультразвукового исследования не представляется возможным, так как точный характер опухоли по данным УЗИ малого таза установить невозможно. По результатам УЗИ можно только косвенно судить о природе выявленного патологического образования (злокачественное или доброкачественное). Также, в представленных медицинских документах отсутствует (оригинал) заключения УЗИ брюшной полости от 26.09.2014 и данные о месте его выполнения, имеется только запись о наличии асцита без указания объема. Данные УЗИ от 22.09.2014 не сопоставимы с данными УЗИ от 26.09.2014, так как вызывает сомнение отсутствие описания асцита 22.09.2014 при его наличии 26.09.2014. При обследовании пациентки Андреевой Е.В. с наличием факторов риска, требующих прицельного внимания, показанное ей хирургическое лечение - выскабливание полости матки - выполнено с опозданием.

Своевременно выполненное хирургическое лечение (диагностическая лапароскопия) могло позволить установить диагноз злокачественного процесса на более ранних стадиях. Эксперты указывают, что имелась возможность вовремя начать специализированное лечение с целью снижения вероятности возникновения рецидива новообразования и повышения общей выживаемости. У Андреевой Е.В. при обращении в общество в период с 29 марта 2014г. по 29 сентября 2014 г., и в октябре 2014 г. выполнение оперативного вмешательства было показано с целью своевременного установления диагноза и морфологии новообразования яичников. Однако оперативное вмешательство проведено не было. Учитывая возраст Андреевой Е.В. (46 лет), объем хирургического лечения должен быть обсужден и согласован непосредственно с пациенткой до планируемого хирургического лечения. Окончательный объем операции может быть определен только по результатам срочного гистологического исследования во время операции или послеоперационного исследования, если операция проводится в два этапа. В данном конкретном случае, в период с 29 марта 2014г. по 29 сентября 2014 г. достаточно было выполнить диагностическую лапароскопию со срочным гистологическим исследованием в ходе операции или после операции для морфологической верификации процесса.

Экспертами указано, что причиной смерти Андреевой Е.В послужило онкологическое заболевание - <...> В большинстве случаев данное заболевание развивается как вторичное в результате трансформирования доброкачественных клеток эпителия кистозного образования в злокачественные.

Согласно выводам экспертов, допущенные дефекты оказания медицинской помощи (диагностики, тактики и медикаментозного лечения) не являлись причиной развития серозной цистаденокарциномы яичника у Андреевой Е.В., однако не позволили вовремя выявить развитие патологического процесса и начать специализированное лечение с целью снижения вероятности возникновения рецидива и повышения общей выживаемости.

Допущенные дефекты оказания медицинской помощи (оформления медицинской документации) не являлись причиной либо условием развития заболевания - серозной цистаденокарциномы яичника, лечение которого проводилось в клинике Израиля, и приведшего в дальнейшем к смерти Андреевой Е.В., и поэтому не состоят в причинно-следственной связи.

Медицинские услуги, оказанные Андреевой Е.В. в медицинском центре «Ассута» (Израиль) были показаны и выполнены в полном объеме в соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению рака яичников, рака маточной грубы, первичного рака брюшины, принятыми профессиональной Ассоциацией онкологов России (т.4 л.д.5-24).

При допросе в суде первой инстанции эксперты пояснили, что на момент обращения к ответчику у Андреевой Е.В. уже имелось заболевание - <...>, но заболевание себя не проявляло. Ответчиком допущены дефекты диагностики, однако, допущенные дефекты не повлияли на течение заболевания.

Судом установлено, что ответчик вправе осуществлять только первичную амбулаторную помощь и не вправе осуществлять медицинскую помощь в стационарных условиях, которые требуются для оперативного вмешательства, указанное следует из медицинских лицензий ответчика.

В подтверждение доводов искового заявления о нарушении ответчиком требований законодательства по ведению медицинской документации, Андреев С.А. представил заключение специалиста от 23 марта 2017 года № 026-17, выполненное ООО «НПЦ Судебная экспертиза», из которого следует, что в медицинскую карту № 9970 внесены изменения в текст записей путем дописки строк «рек-но: оператив. лечение» и «СА-125, Не-4, ROMA» и строки «конс. В ГОД », указанные записи внесены позднее (л.д. 101-102 т. 2).

Определением суда от 16 июня 2017 года по делу назначена судебная техническая экспертиза в отношении документа – медицинской карты № 9970.

Согласно заключению эксперта от 17 июля 2017г. №33-398/2017, выполненного АНО «Центр научных исследований и экспертизы», рукописная запись, состоящая из слов: «Рек-но оператив лечение», расположенное над словами «Явка 28.04.2014», выполнена не позднее, чем в июле 2015г., при этом документ мог быть выполнен ранее. Установить выполнена ли запись 21 апреля 2014г. не представляется возможным, так как через 1,5 - 2 года с момента выполнения реквизитов документов содержание летучих компонентов перестает изменяться.

Рукописная запись, состоящая из слов: «Рек-но: оператив.лечение» и «CA-125», выполнена не позднее, чем в июле 2015г., при этом документ мог быть выполнен ранее. Установить соответствует ли дата выполнения записи дате 23 сентября 2014г. не представляется возможным.

Рукописная запись, состоящая из слов: «конс. в ГОД», выполнена не позднее, чем в июле 2015г., при этом документ мог быть выполнен ранее. Установить соответствует ли дата выполнения рукописной записи дате 26 сентября 2014г. не представляется возможным. Возраст рукописной записи, состоящей из слов: «конс., в ГОД», вероятно более двух лет, так как фаза активного старения завершена.

Установить, выполнены ли рукописные записи в карте амбулаторного больного №9970 на имя Андреевой Е.В., от 21 апреля2014г. «Рек-но оператив лечение», от 23 сентября 2014г. «Рек-но:оператив.лечение» и «СА-125, Не-4, ROMA», от 26 сентября 2014г. «конс. вГОД», одновременно в сентябре 2014г. либо одновременно после апреля2015г. не представляется возможным.

Дополнительно экспертом установлено, что рукописные записи вкарте амбулаторного больного №9970 на имя Андреевой Е.В., от 21 апреля2014г. «Рек-но оператив лечение», от 23 сентября 2014г. «Рек-но:оператив.лечение» и «СА-125, Не-4, ROMA», от 26 сентября 2014г. «конс. вГОД», выполнены одной пастой для шариковых ручек. Рукописная запись, состоящая из слов «Рек-но оператив лечение», расположенная над словами «Явка 28.04.2014», в записи от 21.04.2014,выполнена пастой для шариковых ручек другого состава нежели основнойтекст записи от 21.04.2014г. Рукописная запись от 23 сентября 2014г.,состоящая из слов: «Рек-но оператив лечение» и «СА-125, Не-4, ROMA»,выполнены пастой для шариковых ручек другого состава, нежели основной текст записи от 23.09.2014 (т.3 л.д. 215-255). В пояснительной записке к экспертному заключению, эксперт указывает, что на основании полученных результатов и экспериментальных данных было установлено, что исследуемые записи соответствуют по возрасту штрихам, возраст которых превышает 600 дней (т.3 л.д.215-216).

Оценив представленные доказательства в совокупности, суд первой инстанции, пришел к выводу, что установленные дефекты оказания Андреевой Е.В. медицинской помощи ответчиком не находятся в причинно - следственной связи с расходами, которые Андреева Е.В. понесла в дальнейшем, проходя лечение в израильском медицинском центре, судом не установлена необходимость несения таких расходов именно из-за действий (бездействия) ответчика.

Судом отмечено, что Андреева Е.В. была застрахована по обязательному медицинскому страхованию в период с июля 2013г. по март 2016г. включительно.

В указанный период с рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге Андреева Е.В. имела право на получение медицинской, в том числе высокотехнологичной помощи, предоставляемой по программам обязательного медицинского страхования в соответствии с установленным заболеванием. При предоставлении медицинской помощи в стационарных условиях Андреева Е.В. имела право на лекарственное обеспечение в соответствии с действующим Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ежегодно утверждается Правительством РФ). При амбулаторном лечении лекарственные средства при онкологических заболеваниях, в том числе для проведения химиотерапии, за счет средств обязательного медицинского страхования не предоставляются (т.3 л.д. 110-114).

Доказательств, свидетельствующих о том, что лечение Андреевой Е.В. могло быть осуществлено только в израильском медицинском центре и такое лечение связано с ненадлежащей медицинской услугой, оказанной ответчиком, в материалы дела не представлено. Израильский медицинский центр избран был Андреевой Е.В. по собственной инициативе.

При таких обстоятельствах, учитывая изложенное выше, суд пришел к верному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований Андреева С.А.

В своей апелляционной жалобе Андреев С.А. указывает, что предъявляя в суд иск, он обосновывал свои требования положениями ст. 29 Закона о защите прав потребителей, которые предусматривают, что потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. Названные положения закона судом при рассмотрении спора применены не были.

Отсутствие в решении суда ссылок на указанную норму права не может повлечь отмену постановленного решения, так как суд при разрешении вопроса о наличии оснований для взыскания в пользу истца убытков оценивал действия (бездействие) ответчика, связанные с оказанием истцу медицинской помощи, и возможность отнесения расходов, понесенных Андреевой Е.В. при дальнейшем лечении, к расходам по устранению недостатков оказанной ответчиком услуги, их взаимосвязь с такими расходами.

Дополнительное решение суда о взыскании с Андреева С.А. расходов по оплате судебной экспертизы является обоснованным, отвечающим требованиям ст. ст. 94, 98 ГПК РФ.

Таким образом, судебная коллегия считает, что судом в полном объеме проверены все юридически значимые по делу обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка.

Нормы материального и процессуального законодательства судом применены правильно.

Иные доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции.

Оснований для отмены решения суда, предусмотренных ст. 330 ГПК РФ, не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь статьей 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А:

Решение Приморского районного суда города Санкт-Петербурга от 18 декабря 2017 года и дополнительное решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 19 апреля 2018 года оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: