Кутикова Татьяна Сергеевна

Дело № 2- 172/2018 подлинник

24RS0017-01-2017-002880-62

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г.Красноярск 26 июля 2018 г.

Железнодорожный районный суд г.Красноярска

в составе председательствующего - судьи Хвалько О.П.,

при секретаре – Дорониной Ю.С.,

с участием помощника Красноярского транспортного прокурора – Качанова Р.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Кутиковой Татьяны Сергеевны к Негосударственному учреждению здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД» о взыскании убытков, компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг,

У С Т А Н О В И Л:

Кутикова Т.С. обратилась в суд с иском (с учетом дополнений) к НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД» о взыскании убытков, компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг.Требования мотивированы следующим.

В июне 2016 года мать Кутиковой Т.С. - Кутикова Л.З. поступила в ГБУЗ РХ «Ширинская РБ» по причине заболевания - <данные изъяты>. По установлению диагноза в ГБУЗ РХ «Ширинская РБ» последней была проведена лапаротомия, резекция сигмовидной кишки. После операции возникла необходимость для проведения восстановительной операции после хирургического лечения в ГБУЗ РХ «Ширинская РБ», а также удалению грыжи брюшной полости, вследствие чего Кутикова Л.З. обратилась в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД» в центр реконструктивной и восстановительной хирургии для проведения восстановительной операции на кишечнике после операции по удалению части сигмовидной кишки и перитонита. Вместе с тем, в процессе обследования у Кутиковой Л.З. обнаружился воспалительный процесс в матке, в результате чего она была переведена в гинекологическое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД». Для предотвращения образования тромбов Кутиковой Л.З. было рекомендовано применение противотромбозной терапии в виде уколов препарата «Фраксипарин». 27.02.2017 года Кутиковой Л.З. была проведена гистерэктомия, овариэктомия, а также операция по удалению грыжи и восстановлению функции кишечника. 01.03.2017 года после операции Кутикову Л.З. перевели в гинекологическое отделение, где она соблюдала рекомендации врача, носила бандаж, состояние после операции у Кутиковой Л.З. было стабильное. ДД.ММ.ГГГГ Кутиковой Т.С. сообщили, что Кутикова Л.З. умерла в результате <данные ...

...изъяты> вен малого таза, что подтверждается справкой о смерти № 975 от 02.03.2017 года и медицинским свидетельством о смерти. Таким образом, вследствие халатности врачей в виде не определения риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений, отсутствия оценки патологии гемостаза, не применения препаратов для противотромбозной терапии возникли необратимые последствия в виде наступления смерти Кутиковой Л.З. В результате неправомерных действий врачей и в связи со смертью матери Кутикова Т.С. понесла расходы на организацию и проведение похорон в размере 42 000 руб., а также расходы на обработку тела, бальзамирование и т.п., в размере 17 010 руб., всего на сумму 59 010 руб. Также для защиты нарушенного права, Кутикова Т.С. вынуждена была обратиться за оказанием юридической помощи в РОО «Красноярское общество защиты прав потребителей», где за составление иска оплатила 2 000 руб. В этой связи, Кутикова Т.С. просит суд взыскать в свою пользу с НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД» компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 руб., расходы на организацию похорон и погребение в размере 59 010 руб., судебные расходы 2 000 руб.

В судебное заседание истица Кутикова Т.С., будучи надлежаще и своевременно уведомленной о дате, времени и месте его проведения, не явилась. До судебного разбирательства представила в дело письменное ходатайство об отложении слушания по делу на более позднюю дату, ссылаясь на отсутствие возможности принять участие в процессе без представителя.

Разрешая ходатайство стороны ответчика, суд с учетом мнения представителя ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск»– Хорошевой Г.В. (полномочия в деле), полагавшей отсутствующими основания для отложения слушания по делу, в том числе исходя из длительности нахождении спора на разрешении суда, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении ходатайства Кутиковой Т.С. по следующим основаниям.

В соответствии с положениями ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации злоупотребление правом не допускается. Согласно ч. 1 ст. 35 ГПК РФ лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами.

Кроме того, по смыслу ст. 14 Международного пакта о гражданских и политических правах лицо само определяет объем своих прав и обязанностей в гражданском процессе. Лицо, определив свои права, реализует их по своему усмотрению. Распоряжение своими правами является одним из основополагающих принципов судопроизводства. Поэтому не явка лица, извещённого в установленном порядке о времени и месте рассмотрения дела, является его волеизъявлением, свидетельствующим об отказе от реализации права на непосредственное участие в судебном разбирательстве, иных процессуальных правах.

Так, после поступления 29.06.2018 года материалов гражданского дела с заключением судебной экспертизы, суд принял меры к извещению Кутиковой Т.С. о дате, времени и месте судебного разбирательства путем направления в адрес последней судебного извещения посредством заказного почтового отправления за исх.№ 32484 от 04.07.2018 года. Вместе с тем судебное извещение было возвращено в суд за истечением срока хранения в почтовом отделении.

18.07.2018 года Кутикова Т.С. была уведомлена о дате, времени и месте судебного разбирательства в телефонном режиме (телефонограмма в деле), при этом последней одновременно было предложено ознакомиться с заключением судебной экспертизы до судебного заседания. Данным предложением Кутикова Т.С. воспользовалась и 25.07.2018 года была ознакомлена с заключением экспертов.

Таким образом, Кутикова Т.С. о дате, времени и месте судебного заседания была извещена своевременно, а потому имела возможность до судебного заседания решить вопрос о заключении соглашения либо выдаче доверенности квалифицированному юристу, в случае, если ранее задействованный в рассмотрении дела представитель – Климакова А.Ю., допущенная ранее к участию в деле по устном ходатайству истца, не имела возможности принять участие в настоящем судебном заседании. Таким образом, причины неявки Кутиковой Т.С. в судебное заседание судом признаются неуважительными.

По смыслу положений ч.3 ст.167 ГПК РФ, суд вправе рассмотреть дело по существу при неявке участников процесса, надлежаще извещенных о дате, времени и месте судебного разбирательства, если причины неявки участников процесса не признаны судом уважительными.

Более того, суд признал обоснованными доводы представителя ответчика о нецелесообразности отложения слушания по делу в силу соблюдения процессуальных сроков для разрешения спора судом

Представитель ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск» - Хорошева Г.В. исковые требования Кутиковой Т.С. не признали, указав на то, что 21.02.2017 года пациентка Кутикова Л.З. поступила в хирургическое отделение №3 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД» для проведения реконструктивной операции – закрытие колостомы. В истории болезни имеется согласие пациентки на медицинское вмешательство, подписанное пациенткой, а также согласие на обработку персональных данных. 22.02.2017 года, в связи с появлением обильных гнойных выделений из половых путей консультирована зав.отделением гинекологии Сахаровой Т.В., рекомендован перевод в гинекологическое отделение, запланировано оперативное лечение: тотальная гистэрэктомия с адексэктомией с обеих сторон. В период с 22.02.2017 года по 26.02.2017 года проводилась предоперационная подготовка: абактал, метрогил, омез, р-р Рингера, фраксипарин, поляризующая смесь, применялось эластичное бинтование ног. 27.02.2017 года проведена операция – герниолапаротомия, рассечение спаек, тотальная гистерэктомия с аднексэктомией с обеих сторон. Снятие колостомы, наложение колоректального анастомоза «конец в конец», грыжесечение, гернионластика сетчатым эндопротезом, аспирационное дренирование брюшной полости и подкожно-жировой клетчатки. С 27.02.2017 года по 01.03.2017 года пациентка Кутикова Л.З. находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилась антибактериальная, инфузионная, обезболивающая терапия, антикоагулянты. На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось. 01.03.2017 года Кутикова Л.З. переведена в отделение гинекологии, где продолжилась терапия: антибактериальная, инфузионная, обезболивающая, антикоагуляционная. ДД.ММ.ГГГГ в 0:15 фиксируется резкое ухудшение состояния больной - дыхание, отсутствует, сердцебиение редкое, АД не определяется. Вызван врач-реаниматолог. В 0:45 констатирована биологическая смерть. Причина смерти - тромбоэмболия легочной артерии. В связи с жалобами, направленными истицей в Министерство здравоохранения Красноярского края, Красноярскую транспортную прокуратуру, сотрудниками Территориального Фонда Росздравнадзора по Красноярскому краю проведена внеплановая проверка в отношении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД». Для проведения проверки привлечен доктор медицинских наук, профессор, врач – хирург высшей категории. Согласно рецензии, «медикаментозная терапия Кутиковой Л.З. проведена с учетом высокого риска возможных тромбоэмболических осложнений (в пред- и послеоперационном периоде, в отделении реанимации и гинекологическом отделении), но произошел чрезвычайно неблагоприятный в плане прогноза вариант тромбоэмболии, летальность при таком объеме поражения превышает 90%. Перевод Кутиковой Л.З. из реанимационного отделения в отделение гинекологии не мог оказать решающего влияния на риск возникновения тромбоэмболических осложнений». Результаты проверки установили нарушения только в ведении медицинской документации, медицинская помощь оказана в соответствии с предъявляемыми требованиями. Доводы стороны ответчика полностью подтверждены заключением судебной медицинской экспертизы, проведенной в рамках настоящего гражданского дела. Просила в удовлетворении искового заявления отказать в полном объеме.

Привлеченные к участию в деле в качестве третьих лиц Сахарова Т.В., Попов А.В., в судебное заседание не явились, представили в дело письменные ходатайства о рассмотрении спора в свое отсутствие.

Третьи лица СПАО «Ингосстрах», ГУ КРО ФСС (филиал № 2), своих представителей в суд не направили, о дате, времени и месте судебного разбирательства извещены надлежаще, об отложении слушания по делу не просили.

В соответствии со ст.167 ГПК РФ дело рассмотрено в отсутствие неявившихся участников процесса.

Выслушав представителя ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск», заключение помощника Красноярского транспортного прокурора, полагавшего необходимым Кутиковой Т.С. в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

Право на жизнь и на охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (ст. ст. 2, 7, ч. 1 ст. 20, ст. 41 Конституции Российской Федерации).

В силу ч. 1 ст. 20, ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации на государство возложена обязанность уважения данных конституционных прав и их защиты законом. В гражданском законодательстве жизнь и здоровье рассматриваются как неотчуждаемые и непередаваемые иным способом нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения (п. 1 ст. 150 ГК РФ).

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают, в том числе и вследствие причинения вреда другому лицу.

Согласно п.1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 4 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1"О защите прав потребителей" продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Изготовитель (исполнитель) обязан обеспечивать безопасность товара (работы) в течение установленного срока службы или срока годности товара (работы) (ст. 7 Закона)

В силу ст. 7 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие необеспечения безопасности товара (работы), подлежит возмещению в соответствии со статьей 14 настоящего Закона.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда, суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимание обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ).

Статьей 1101 ГК РФ предусмотрено, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Таким образом, для применения ответственности в виде возмещения вреда, причиненного истцу, необходимо установить наличие состава деликта (гражданского правонарушения), включающего в себя: факт наступление вреда; противоправность поведения и вину причинителя вреда; причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими у истца неблагоприятными последствиями, а также доказанность размера убытков.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, истица Кутикова Т.С. является дочерью Кутиковой Л.З., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умершей ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается Свидетельством о рождении I – СТ №479309, Свидетельством о смерти II – БА №896192 от 07.03.2017 года.

Из материалов дела также следует, что 21.02.2017 года Кутикова Л.З. поступила в хирургическое отделение №3 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск» для проведения реконструктивной операции – закрытие колостомы.

22.02.2017 года, в связи с появлением обильных гнойных выделений из половых путей Кутикова Л.З. была консультирована заведующей отделением гинекологии Сахаровой Т.В., после чего пациентке рекомендован перевод в гинекологическое отделение, запланировано оперативное лечение: тотальная гистэрэктомия с адексэктомией с обеих сторон.

В период с 22.02.2017 года по 26.02.2017 года Кутиковой Л.З. проводилась предоперационная подготовка: абактал, метрогил, омез, р-р Рингера, фраксипарин, поляризующая смесь, применялось эластичное бинтование ног.

27.02.2017 года Кутиковой Л.З. проведена операция – герниолапаротомия, рассечение спаек, тотальная гистерэктомия с аднексэктомией с обеих сторон; снятие колостомы, наложение колоректального анастомоза «конец в конец», грыжесечение, гернионластика сетчатым эндопротезом, аспирационное дренирование брюшной полости и подкожно-жировой клетчатки.

В период с 27.02.2017 года по 01.03.2017 года Кутикова Л.З. находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилась антибактериальная, инфузионная, обезболивающая терапия, антикоагулянты. 01.03.2017 года Кутикова Л.З. переведена в отделение гинекологии, где продолжилась терапия: антибактериальная, инфузионная, обезболивающая, антикоагуляционная.

ДД.ММ.ГГГГ в 0:15 часов зафиксировано ухудшение состояния Кутиковой Л.З., в 0.45 часов констатирована биологическая её смерть, о чем составлена запись акта о смерти №975 от ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно справке о смерти №975 причиной явилась тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз вен малого таза, дивертикулярная болезнь толстой кишки с перфорацией, операции.

Согласно ответу Росздравнадзора по Красноярскому краю от 04.05.2017 года в связи с жалобами Кутииковой Т.С., направленными в Министерство здравоохранения Красноярского края, Красноярскую транспортную прокуратуру, сотрудниками Территориального Фонда Росздравнадзора по Красноярскому краю была проведена внеплановая документарная проверка в отношении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД». В ходе проверки проверены внутренние нормативно – правовые документы медицинской организации, медицинская документация, оформленная при оказании медицинской помощи Кутиковой Л.З. при проведении оперативного вмешательства в пред – и послеоперационном периоде.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО РЖД» осуществляет медицинскую деятельность в соответствии с действующей лицензией, документы о профессиональном образовании и повышении квалификации медицинских сотрудников соответствуют требованиям.

Также для проведения проверки был привлечен доктор медицинских наук, профессор, врач – хирург высшей категории, согласно рецензии которого, медикаментозная терапия Кутиковой Л.З. проведена с учетом высокого риска возможных тромбоэмболических осложнений (в пред- и послеоперационном периоде, в отделении реанимации и гинекологическом отделении), но произошел чрезвычайно неблагоприятный в плане прогноза вариант тромбоэмболии, летальность при таком объеме поражения превышает 90%. Перевод Кутиковой Л.З. из реанимационного отделения в отделение гинекологии не мог оказать решающего влияния на риск возникновения тромбоэмболических осложнений. В результате проверки выявлены нарушения по ведению медицинской документации (отсутствие в медицинской карте Кутиковой Л.З. информации по определению риска возникновения венозных тромбоэмболитических осложнений, оценки патологии системы гемостаза, в том числе для оценки адекватности проводимой терапии, направленной на профилактику тромбоэмболии в пред – и послеоперационном периоде). В отношении НУЗ «дорожная клиническая больница на станции Красноярск» выдано предписание.

В обоснование исковых требований Кутикова Т.С. ссылается на то, что вследствие халатности врачей НУЗ «Дорожная клиническая на ст. Красноярск» в виде не определения риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений, отсутствия оценки патологии гемостаза, не применения препаратов для противотромбозной терапии возникли необратимые последствия в виде наступления смерти Кутиковой Л.З.

Определением суда от 19.01.2018 года по ходатайству истца по делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено ГБУЗ Иркутского областного бюро судебно – медицинской экспертизы. На разрешение перед экспертами судом были поставлены следующие вопросы: Какие заболевания имелись у Кутиковой Л. З., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, при поступлении в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД» - ДД.ММ.ГГГГ? Какое лечение было назначено и проведено Кутиковой Л. З., ДД.ММ.ГГГГ года рождения при поступлении и соответствовало ли оно выставленным диагнозам? Были ли допущены врачами и средним медицинским персоналом НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО РЖД» нарушения в послеоперационный период при оказании медицинской помощи (такие как, несоблюдение стандартов профилактики тромбоэмболии легочной артерии, отсутствие контроля за результатами и адекватностью проводимого лечения) что привело к развитию осложнения - тромбозу вен малого таза, которое не было вовремя диагностировано и поэтому не были приняты экстренные меры помощи пациентке, вследствие чего произошел отрыв тромба и тромбоэмболия легочной артерии (приведшая к смерти пациентки)? В случае установления нарушений, установить причинно – следственную связь между выявленными нарушениями и наступившими неблагоприятными последствиями в виде летального исхода Кутиковой Л.З.

Согласно представленному в материалы дела заключению комиссионной судебно – медицинской экспертизы КГБУЗ «Иркутское областное бюро судебно – медицинской экспертизы» №200 от 13.06.2018 года, на основании изучения представленных медицинских документов, материалов дела и в соответствии с поставленными вопросами экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

Анализом предоставленных медицинских документов (медицинская карта стационарного больного №2173), при поступлении Кутиковой Л.З. 21.02.2017 года в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД», установлено наличие у Кутиковой Л.З. следующих заболеваний: <данные изъяты>

б) <данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

Таким образом, все диагнозы, установленные при жизни Кутиковой Л.З. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО РЖД», подтверждены результатами патологоанатомического исследования трупа и данными гистологического исследования тканей. Иными словами, у Кутиковой Л.З. имелась множественная соматическая патология, которая на фоне возраста (64 года) создавала риски различных интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе и ТЭЛА.

Лечение Кутиковой Л.З. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО РЖД» в период времени с 21.02.2017 года по 02.03.2017 года проводилось в рамках основного заболевания: Хронический сальпингоофарит с формированием сактосальпинксов осложненный пиометрой (гнойным воспалением внутренней оболочки матки) в полном соответствии с требованиями нормативных документов: Приказом М3 РФ от 24 декабря 2012 года № 1502н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при воспалительных заболеваниях половых органов», Приказом М3 РФ от 09 июня 2003 года № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»

Так, при поступлении Куутиковой Л.И. составлен план лечения, предусматривающий проведение комплексной предоперационной подготовки и проведения в последующем расширенной полостной хирургической операции. В рамках предоперационной медикаментозной подготовки проведены: антибактериальная терапия (абактал, метрогил); поляризующая смесь (глюкоза, инсулин, калия хлорид) для снижения риска инраоперационных сердечной-сосудистых осложнений и стабилизации сердечного ритма; раствор Рингера для регидратации и дезинтоксикации, возмещения потери основных электролитов (натрия, калия, кальция) и хлоридов; фраксипарин для профилактики тромбообразоваяния. Данные медикаментозное лечение носило исчерпывающий характер. Поле предоперационной подготовки проведена многочасовая полостная хирургическая операция на органах брюшной полости, включающая в себя: герниолапаротомию, рассечение спаек, тотальную гистерэктомия с аднексэктомией с обеих сторон, снятие колостомы, наложение колоректального анастомоза «конец в конец», грыжесечение, герниопластика сетчатым эндопротезом, аспирационное дренирование брюшной полости и подкожно-жировой клетчатки. Эта операция проведена технически правильно, а её объем соответствовал тяжести и обширности патологических изменений в органах. Стоит также отметить, что наличие острого гнойного воспаления в матке и её придатках с угрозой развития сепсиса не подразумевает никакой иной врачебной тактики кроме хирургической.

Анализом представленных медицинских документов (медицинская карта №2173) установлено, что риск развития тромбоэмболии во время оказания ей медицинской помощи в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО РЖД» не оценен - в медицинской карте стационарного больного №2173 отсутствуют упоминания о высоком риске возникновения ТЭЛА у Кутиковой Л.З., который несомненно имелся у пациентки. Однако меры профилактики ТЭЛА как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном периоде Кутиковой Л.З. были выполнены. Так, с 22.02.2017 года по 02.03.2017 года пациентке вводился низкомолекулярный гепарин - фраксиаприн в дозе 0,3 мл, клексан по 40 мг в сутки (с 28.02.2017 года). Иными словами, недостатки оказания медицинской помощи в данном случае сводятся к ненадлежащему ведению медицинской документации - в отсутствии оценки риска ТЭЛА, при фактическом проведении медицинским персоналом медикаментозных профилактических мероприятий по предупреждению ТЭЛА.

Экспертная комиссия также отметила, что для развития тромбоэмолии лёгочной артерии (ТЭЛА) у Кутиковой Л.З. существовало несколько неуправляемых факторов риска (факторов связанных с самим пациентом), т.е. факторов которые имелись изначально у пациентки и которые не могут быть нивелированы (уменьшены) путем проведения профилактических мероприятий:

а) ожирение в сочетании с гипертонической болезнью. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов (2008), ожирение относится к факторам риска развития ТЭЛА (Рекомендации по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии. Целевая группа по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC). Ожирение различной степени выявлено у 49,82% пациентов с ТЭЛА. Дело в том, что жировая ткань принимает участие в регуляции тромбообразования. Адипонектин, сигнальный полипептид, продуцируемый адипоцитами (клетками жировой ткани), в норме уменьшает повреждение эндотелия сосудов и стимулирует выработку оксида азота. Таким образом, гипоадипонектинемия (дефицит адипонектина в крови) является фактором риска нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза и приводит к усилению процессов тромбообразования. Исследования показали, что уровень адипонектина снижен у людей с артериальной гипертензией, а также при ожирении и (или) абдоминальном распределении жировой ткани.

б) длительность (продолжительность) и обширность (закономерная травматичность) операции от 27.02.2017 года. Так, согласно протоколу операции (герниолапаротомия, рассечение спаек, тотальная гистерэктомия с адесэктомией с обеих сторон, снятие колостомы, герниопластика сетчатым эндоротезом, аспирационное дренирование брюшной полости) данная операция продолжалась с 12 часов 35 минут до 20 часов 10 минут, т.е. более восьми часов. Согласно данным зарубежной научной справочной литературы при операции на органах малого таза или брюшной полости продолжительностью более 30-45 минут риск развития ТЭЛА увеличивается более чем в 10 раз. Также экспертная комиссия считает необходимым отметить, что столь продолжительное время операции обусловлено объемом оперативного вмешательства производилась операция на нескольких органах (матка, придатки, толстая кишка, грыжа с множественными свищевыми ходами) в условиях гнойного воспаления. Экспертная комиссия считает, что принятие решения о радикальном хирургическом лечении на нескольких органах в рамках одной операции в данном случае абсолютно оправдано, так как устранение всех имеющихся патологических состояний у Кутиковой Л.З. путем проведения серии (нескольких последовательных) операций сопровождалось бы высокими рисками как интраоперационных, так и ранних послеоперационных осложнений, обусловленных возрастом пациентки, наличием у неё фоновых заболеваний, а также высокой вероятности септических осложнений. Кроме того, каждая последующая операция на органах брюшной полости (лапаротомия) сопровождалась бы усилением спаечного процесса, который и так имел место у Кутиковой Л.З.

в) наличие гнойного воспаления в полости матки (пиометра) и придатках с угрозой развития сепсиса. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) от 2014 г., гнойно-воспалительные септические состояния относятся к факторам риска развития ТЭЛА.

Вместе с тем, экспертная комиссия отметила, что согласно результатов гистологического исследования операционного материала №2448-65 и результатов пересмотра гистологических препаратов, у Кутиковой Л.З. как в стенке матки, так и в маточных трубах отмечено выраженное высокоактивное гнойное воспаление на фоне множественного миоматоза (матка увеличена в размерах за счет множественных миоматозных узлов), которое являлось не только абсолютным показанием к обширной полостной операции с экстирпацией матки с придатками, но и существенно изменяло само по себе гемодинамику (циркуляцию крови) в сосудах малого таза. Иными словами, увеличенная матка с множественными миоматозными узлами сама по себе неизбежно нарушает циркуляцию крови (замедление тока крови) в венах малого таза, а с присоединением выраженного гнойного воспаления в органах малого таза (матке и придатках), к циркуляторным нарушениям присоединяются еще два патогенетических механизма ответственных за образование тромбов в венах малого таза: нарушение реологических свойств крови и повреждение эндотелия.

Принципиально важным моментом в понимании эффективности медикаментозных мер профилактики тромбоза в венах малого таза является то, что профилактическое назначение фраксипарина (гепарина) и клексана может повлиять только на одно из трех необходимых условий патологического тромбообразования. Более важным условием тромбообразования в венах малого таза, а значит и риска развития ТЭЛА является повреждение эндотелия вен. При интактном (неизмененном) состоянии сосудистой стенки тромбоз в принципе невозможен, даже при изменении свертывающей системы крови, т.е. значение в тромбогенезе реологических свойств крови проявляется только при повреждении сосудистой стенки, в том числе воспалительного генеза. В данном случае, именно повреждение эндотелия стенки вен малого таза вследствие гнойного воспаления в измененной миоматозными узлами матке следует рассматривать как основную причину тромбобразовния в венах малого таза у Кутиковой Л.З., которое усугубилось последствиями травматизации клетчатки малого таза во время продолжительной операции (27.02.2017 года). Данный вывод подтверждается результатами гистологического исследования клетчатки малого таза, а именно - наличием выраженного воспаления как в самой клетчатке малого таза, так и в стенке сосудов малого таза - просветы сосудов обтурированы тромботическими массами, представленными эритроцитами с нитями фибрина и лейкоцитов, плотно спаянными со стенками сосудов; стенка сосудов инфильтрирована мононуклеарами и сегментоядерными лейкоцитами.

К тромбозу вен малого таза у Кутиковой Л.З. привели не нарушения стандартов профилактики тромбоэмболических осложнений (формальное отсутствие оценки риска ТЭЛА у пациентки), а исключительно неуправляемые факторы риска (со стороны самой пациентки) - патологические воспалительные изменения в стенке вен малого таза обусловленные целым комплексом причин, ведущим из которых является гнойное воспаление в матке и придатках, миоматоз матки, длительность операции (более 8 часов), фоновые патологические состояния - ожирение и гипертония.

Меры профилактического медикаментозного воздействия (применение низкомолекулярного гепарина) не могут повлиять (предупредить) повреждение сосудистой стенки, а могут лишь несколько уменьшить скорость тромбообразования и улучшить реологические свойства крови. В данном же случае обширность патологических изменений (вовлеченность в патологический процесс) органов и тканей малого таза была настолько выражена, что предусмотренные стандартом профилактические меры путем введения низкомолекулярного гепарина по предупреждению развития ТЭЛА оказались неэффективны. Иными словами, суммарная площадь поврежденного эндотелия сосудов была настолько высока, что вводимый низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в предоперационном периоде и клексан в раннем послеоперационном периоде не смогли предупредить патологического тромообразования. Факт повреждения эндотелия средних и крупных вен малого таза (как источника ТЭЛА) подтвержден характером тромбоэмбола, обнаруженного в просвете ствола легочной артерии – в виде клубка красно – серого цвета с шероховатой поверхностью частью расположенного в полости правого желудочка а концы тромбоэмбола внедрены в главные ветки легочной артерии (тромбоэмбол «наездник»). Также экспертная комиссия отметила, что даже в случае нахождения Кутиковой Л.З. в момент развития ТЭЛА в отделении реанимации и интенсивной терапии, вероятность благоприятного исхода исключена, в связи с массивностью данной ТЭЛА (обтурация тромбоэмболом правого желудочка и ствола легочной артерии). В случае проведения Кутиковой Л.З. экстренной тромболитической терапии (единственного метода медикаментозного лечения ТЭЛА) возможность лизиса (растворения тромба) при таком объеме тромбоэмбола крайне сомнительна, а угроза смерти от профузного кровотечения значительная. Проведение тромболитической терапии Кутиковой Л.З. в послеоперационном периоде (обширной полостной операции) было абсолютно противопоказано в связи с высоким риском развития неконтролируемого кровотечения. Согласно данным справочной научной литературы, кровотечения, резвившиеся на фоне тромботической терапии в абсолютном большинстве случаев, приводят либо к инвалидизации, либо к смерти больного.

Таким образом, между действиями медицинского персонала НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО РЖД», а также допущенными недостатками оказания медицинской помощи (выразившихся в отсутствии документального оформления в медицинской карте оценки риска ТЭЛА) и наступлением смерти Кутиковой Л.З. причинно-следственная связь отсутствует, так как фактически мероприятия по профилактике ТЭЛА как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном периоде были проведены с использованием двух препаратов низкомолекулярного гепарина (фракспарина и клексана), что полностью соответствует требованиям стандарта (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.06.2003 г. № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»).

Каких-либо сомнений в достоверности вышеуказанного заключения экспертов у суда не имеется, поскольку оно выполнено специалистами, имеющими соответствующее образование и опыт работы, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, следовательно, указанное доказательство отвечает признакам допустимости и относимости.

Согласно ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Доводы заявителя, изложенные в иске, не подтверждаются какими-либо доказательствами.

В силу положения ст. 1064 ГК РФ для применения ответственности в виде возмещения вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, необходимо установить наличие состава деликтного правонарушения, включающего факт наступления вреда; противоправность поведения и вину причинителя вреда; причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями, а также доказанность размера причиненных убытков.

Установленные по делу обстоятельства позволяют суду прийти к выводу о том, что каких-либо данных, свидетельствующих о том, что действиями медицинкого персонала ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск» был причинен вред здоровью Кутиковой Л.З. стороной истца не представлено, а судом в ходе судебного разбирательства - не добыто.

Таким образом, в ходе судебного рассмотрения дела не нашел своего подтверждения сам факт причинения ответчиком вреда здоровью Кутиковой Л.З., а также факт оказания ответчиком медицинских услуг ненадлежащего качества, причинение истице Кутиковой Т.С. физических и нравственных страданий, в связи с чем суд отказывает Кутиковой Т.С. в удовлетворении исковых требований о взыскании с НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск» убытков и компенсации морального вреда, вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг, в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Кутиковой Татьяне Сергеевне в удовлетворении исковых требований к Негосударственному учреждению здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД» о взыскании 59 010 рублей в счет возмещение расходов на погребение, 3 000 000 рублей в счет компенсации морального, вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг, 2 000 рублей в счет оплаты расходов на юридические услуги – отказать.

Решение может быть обжаловано в Красноярский краевой суд в апелляционном порядке через Железнодорожный районный суд г.Красноярска в течение месяца с момента его изготовления в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 31 июля 2018 года.

Судья О.П. Хвалько