Пнева Любовь Викторовна

Дело № 2-4717-12

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

20 сентября 2012 года

Центральный районный суд г. Читы в составе

Председательствующего судьи Казакевич Ю.А.

При секретаре Дугаржаповой М.Г.

Рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Чите гражданское дело по иску Пневой Л.В. к открытому акционерному обществу «Страховое общество ЖАСО» о взыскании суммы страхового возмещения,

У с т а н о в и л :

Представитель истца Пневой Л.В. - Колчанов М.А., наделенный соответствующими полномочиями на основании доверенности, обратился в суд с вышеназванным иском., просит взыскать с ответчика в пользу истицы Пневой Л.В. сумму страхового возмещения в размере 165 000 рублей, расходы на оплату госпошлины, расходы на оформление доверенности в размере 800 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 20 000 рублей. Требования мотивированы следующим. 06 июня 2011 года Пнева Л.В. обратилась в НУЗ «Дорожная клиническая больница» за оказанием медицинской помощи, после обследований был выставлен диагноз <данные изъяты>. Пневой Л.В. была предложена операция по <данные изъяты>. При поступлении в больницу Пневой Л.В. предоставлены полисы обязательного медицинского страхования серии № номер № и добровольного страхования серии 14 номер №, которые были выданы страховой компанией ОАО «ЖАСО». За операцию Пневой Л.В. было предложено оплатить приобретение эндопротеза коленного сустава в сумме 165 000 рублей, из-за отсутствия указанной суммы Пнева Л.В. перенесла сроки операции до момента получения кредита, поэтому была выписана из больницы 17 июня 2011 года под наблюдение врача хирурга в поликлинике по месту жительства. Однако, позднее Л.В. Пневой было сообщено, что протез она может приобрести сама, а за выплатой обратиться в ОАО «ЖАСО», поэтому она обратилась в ООО «Фармсинтез», где был заключен договор на поставку товара №, в соответствии с которым Пнева Л.В. оплатила 165000 рублей и получила согласно спецификации <да...

...нные изъяты> 19 октября 2011 года в ГУЗ «Краевая клиническая больница» Пневой Л.В. проведена операция. 12 апреля 2012 года Пнева Л.В. обратилась в Забайкальский филиал ОАО «ЖАСО» с просьбой компенсировать затраты на приобретение эндопротеза в сумме 165 000 рублей, однако, 16 апреля 2012 года ею был получен отказ в компенсации, со ссылкой на отсутствие ГУЗ «Краевая клиническая больница», в которой проводилась операция, в перечне лечебных учреждений, в которых застрахованные могут получать медицинскую помощь в рамках Программы страхования.

В судебном заседании представитель истца Колчанов М.А., действующий на основании доверенности, исковые требования поддержал в полном объеме по изложенным в иске обстоятельствам.

Представитель ответчика ОАО «Страховое общество ЖАСО» Халус А.О., действующая на основании доверенности, исковые требования не признала, суду пояснила, что истица самостоятельно приняла решение по приобретению протеза, обратилась в ГУЗ «Краевая клиническая больница», где ей 19.10.2011 года была проведена операция. По условиям Договора коллективного добровольного страхования, заключенным между ОАО «ЖАСО» и ОАО «РЖД» определен список медицинских учреждений, в которых застрахованные лица могут получать медицинскую помощь в рамках медицинской программы страхования. Оплата за оказанные услуги застрахованным лицам производится непосредственно в лечебные учреждения, определенные списком. ГУЗ «Краевая клиническая больница», где истице проводилось <данные изъяты>, не входит в список. Приобретение истицей <данные изъяты> и обращение в ГУЗ «Краевая клиническая больница» не может являться страховым случаем по договору добровольного страхования, и понесенные истицей затраты не могут быть компенсированы ОАО «ЖАСО».

Представитель третьего лица ОАО «РЖД» Ведерникова Н.А., действующая на основании доверенности, возражала против удовлетворения требований Пневой Л.В. Суду пояснила, что компенсация затрат за лечение в учреждениях, не вошедших в список медицинских учреждений, являющийся приложением №1 к Договору, работникам ОАО «РЖД» - застрахованным лицам, условиями договора не предусмотрена. В соответствии с условиями договора ОАО «РЖД» истице был выдан полис, пользуясь которым она имеет право получать медицинскую помощь в медицинских учреждениях в соответствии со списком учреждений, являющимся приложением №1 к Договору. Операции по <данные изъяты> застрахованным лицам - работникам ОАО «РЖД» проводятся в НУЗ «Дорожная клиническая больница» бесплатно, <данные изъяты> приобретаются за счет НУЗ «Дорожная клиническая больница». Согласно справке № истица отказалась от оперативного лечения в НУЗ «ДКБ», самостоятельно приобрела <данные изъяты> и получила оперативное лечение в ГУЗ «Краевая клиническая больница» в рамках обязательного медицинского страхования. Доказательств отказа в проведении оперативного лечения в НУЗ «Дорожная клиническая больница» в рамках договора добровольного медицинского страхования, истицей не представлено.

Третье лицо НУЗ Дорожная клиническая больница» своего представителя в судебное заседание не направило.

Выслушав пояснения сторон, исследовав материалы дела, оценив в совокупности с действующим законодательством, суд находит требования истицы необоснованными и не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

В силу ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком) (ст. 927 ГК РФ).

В судебном заседании установлено, что истица Пнева Л.В., являющаяся работником ОАО «РЖД» является застрахованным лицом по договору коллективного добровольного страхования от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между ОАО РЖД» и ОАО «Страховое общество ЖАСО», ей выдан полис добровольного медицинского страхования с периодом действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Пунктом 2.1. Договора № коллективного добровольного медицинского страхования, заключенного между ОАО РЖД» и ОАО «Страховое общество ЖАСО» определено, что страховыми случаями являются события, предусмотренные Правилами добровольного медицинского страхования ОАО «ЖАСО», утвержденными генеральным директором ОАО «ЖАСО» ДД.ММ.ГГГГ и условиями настоящего Договора, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика производить оплату медицинским учреждениям медицинской и иной связанной с ней помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу пункта 22 названного Договора страховым случаями признаются факты обращения застрахованных лиц в медицинские учреждения, указанные в приложении №1 к Договору, за получением консультативной, лечебно-диагностической, профилактической медицинской и иной, связанной с ней помощи, предусмотренной Медицинской программой (приложение №2).

В соответствии с Медицинской программой №3 (Приложение №2 к Договору коллективного добровольного медицинского страхования) к стационарной помощи относится лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, процедуры, манипуляции и курсы лечения, оперативные вмешательства, оказываемые в стационарных условиях, включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.

Пунктом 2 ст. 939 ГК РФ предусмотрено, что страховщик вправе требовать от выгодоприобретателя, в том числе и тогда, когда выгодоприобретателем является застрахованное лицо, выполнения обязанностей по договору страхования, включая обязанности, лежащие на страхователе, но не выполненные им, при предъявлении выгодоприобретателем требования о выплате страхового возмещения по договору имущественного страхования либо страховой суммы по договору личного страхования. Риск последствий невыполнения или несвоевременного выполнения обязанностей, которые должны были быть выполнены ранее, несет выгодоприобретатель.

Из предоперационного эпикриза, находящегося в карте стационарного больного Пневой Л.В. НУЗ «ДКБ» следует, что пациентка подготовлена к плановой операции с диагнозом <данные изъяты>, планируется выполнить <данные изъяты>. 14.06.2011 года Пнева подписала информированное добровольное согласие на анастезиологическое обеспечение. Далее в карте изложен эпикриз, в соответствии с которым указано, что больная по определенным обстоятельствам отказалась от оперативного вмешательства. 17.06.2011 года больная выписывается по определенным обстоятельствам домой.

По сообщению НУЗ «Дорожная клиническая больница» операции по <данные изъяты> работающих железнодорожников проводятся бесплатно. Расходные материалы для операции (в том числе <данные изъяты> приобретаются за счет учреждения (л.д.25).

Суду не представлено доказательств того, что медицинским учреждением НУЗ «ДКБ» было отказано истице в проведении оперативного лечения по эндопротезированию коленного сустава. Кроме того, пунктом 5.2.4 Договора предусмотрено, что в случае непредоставления медицинскими учреждениями медицинской и иной, связанной с ней помощи, определенной Договором страхователь обязан немедленно известить об этом страховщика. При отсутствии у страхователя возможности сообщить об этом страховщику, информировать страховщика может само застрахованное лицо. Ответчик не был извещен о непредоставлении НУЗ «ДКБ» медицинской помощи истице.

Из карты стационарного больного ГУЗ «ККБ» - Пневой Л.В. следует, что ДД.ММ.ГГГГ истице осуществлено <данные изъяты>.

На основании договора № от ДД.ММ.ГГГГ истица Пнева Л.В. приобрела <данные изъяты> стоимостью 165000 рублей.

Истица приобрела <данные изъяты> за счет собственных денежных средств по своему волеизъявлению.

Как следует их Приложения № 1 к вышеназванному Договору коллективного добровольного медицинского страхования к лечебно-профилактическим учреждениям на Забайкальской железной дороге относится НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2 ОАО «РЖД». В указанном списке медицинских учреждений к страховой Медицинской программе по обслуживанию застрахованных лиц - ГУЗ «Краевая клиническая больница» не имеется.

Возмещение затрат на приобретение протеза не является страховым случаем, определенным договором коллективного добровольного медицинского страхования от 30.12.2005 года. Таким образом, оснований для удовлетворения требований истицы не имеется.

Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требования Пневой Л.В. отказать в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в Забайкальский краевой суд через Центральный районный суд г. Читы в течение месяца со дня изготовления окончательного решения.

Председательствующий: Казакевич Ю.А.