Пухова Оксана Валерьевна

УИД 74RS0004-01-2022-008183-65

№88-19410/2024

мотивированное определение

составлено 22 октября 2024 года

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

г. Челябинск 17 октября 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Сафронова М.В.,

судей Тиуновой Т.В., Лаврова В.Г.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело №2-4/2024 по иску Никитина Андрея Николаевича к акционерному обществу «Клиника Вся Медицина» о взыскании стоимости некачественно оказанной медицинской услуги,

по кассационной жалобе акционерного общества «Клиника Вся Медицина» на решение Ленинского районного суда г. Челябинска от 15 января 2024 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 18 июня 2024 года.

Заслушав доклад судьи Тиуновой Т.В., поддержавшей кассационную жалобу представителя ответчика – Шумковой Л.Н., возражения истца по доводам кассационной жалобы, заключение прокурора пятого отдела апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Тепловой М.Н. полагавшей кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Никитин А.Н. обратился в суд с иском к Акционерное общество «Клиника Вся Медицина» (АО «Клиника Вся Медицина») о взыскании стоимости некачественно оказанной медицинской услуги в сумме 2 800 руб., убытков в размере 14 733 руб. 90 коп., неустойки - 13 284 руб., компенсации морального вреда - 800 ...

Показать ещё

...000 руб., штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

В обоснование исковых требований указал, что 20 июля 2020 года обратился к ответчику с жалобой на чувство инородного тела в правом глазу. Прием осуществляла врач-офтальмолог Дудник Н.С. В результате проведенного обследования установлен предварительный диагноз: <данные изъяты> Рекомендованы: консультация в глазном отделении ЧОПТД для уточнения диагноза, консультация невролога для решения вопроса о необходимости направления на МРТ ГМ с контрастом для исключения сосудистых мальфораций ГМ, консультация в диспансерном кабинете травмы глаза. При проведении МРТ головного мозга установлено: в проекции правого глазного яблока определяется артефакт от неопознанного металлосодержащего объекта, нарушающего визуализацию правой орбиты на данном уровне. Истец обратился в офтальмологическое отделение ГБУЗ «ОКБ № 3», где проведена хирургическая операция - герметизация раны с удалением инородного тела из переднего отдела, реконструкция передней камеры правого глаза. Установлен заключительный клинический диагноз: <данные изъяты> Согласно заключению экспертов при оказании медицинской помощи в АО «Клиника Вся Медицина» допущены дефекты оказания медицинской помощи. 28 августа 2020 года обратился к ответчику с претензией, в которой просил расторгнуть договор об оказании платных медицинских услуг, произвести возврат оплаченных денежных средств в сумме 2 800 руб., возместить понесенные убытки, компенсировать причиненный вред здоровью, однако отказано в ее удовлетворении.

Решением Ленинского районного суда г. Челябинска от 15 января 2024 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 18 июня 2024 года, исковые требований удовлетворены частично: с АО «Клиника Вся Медицина» в пользу Никитина А.Н. взыскана стоимость некачественно оказанной медицинской услуги - 2 800 руб., неустойка - 2 800 руб., сумма компенсации морального вреда - 300 000 руб., штраф - 152 800 руб. Взыскана с АО «Клиника Вся Медицина» в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 700 руб. Взыскано с АО «Клиника Вся Медицина» в пользу ГКУЗ ЛО БСМЭ расходы на проведение судебной медицинской экспертизы размере 147 300 руб. В остальной части исковые требования Никитина А.Н. к АО «Клиника Вся Медицина» о взыскании стоимости некачественно оказанной медицинской услуги, убытков, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа оставлены без удовлетворения.

С указанными судебными актами не согласилось АО «Клиника Вся Медицина» и обратилось в Седьмой кассационный суд общей юрисдикции с кассационной жалобой, в которой просит отменить судебные постановления.

В обоснование кассационной жалобы просит об отмене судебных актов, ссылаясь на существенные нарушения норм материального и процессуального права. Вывод суда об оказании медицинской услуги истцу, с нарушением установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики и лечения с нарушением требований к качеству медицинской услуги считают необоснованным. Указывают, что ни в одном из экспертных заключений, не установлено каким требованиям действующих нормативно-правовых документов не соответствовало оказание медицинской помощи Никитину А.Н. в АО «Клиника Вся Медицина». Судом первой инстанции не рассмотрено ходатайство ответчика, направленное в суд 22 июня 2023 года, до начала судебного заседания о постановке на разрешение экспертам вопросов. В суде апелляционной инстанции заявлено ходатайство о назначении повторной судебной экспертизы, однако в удовлетворении ходатайства отказано. Находят необоснованным вывод суда о том, что при обращении Никитина А.Н. с претензией к АО «Клиника Вся Медицина» о качестве оказанной медицинской помощи с требованием о компенсации морального вреда в размере 1 000 000руб., эти требования подлежали удовлетворению в добровольном порядке. Полагают, что взыскание штрафа в размере 152 800 руб. явно несоразмерно нарушенным обязательствам, не смотря на заявление ответчика о применении ст. 333 ГК РФ, судом не дана оценка указанному критерию, исходя из обстоятельств дела. Учитывая, что травма глаза получена пациентом в результате его неосторожных действий, отсутствие доказательств наличия причинно-следственной связи между последствиями травмы и действиями врача при оказании медицинской помощи в АО «Клиника Вся Медицина», считают размер компенсации морального вреда в сумме 300 000 руб. необоснованно высоким. Также судом не учтено положения статьи 98 ГПК РФ при взыскании расходов на проведение экспертизы с учетом пропорциональности.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, представителей не направили, о времени и месте рассмотрения дела извещены. Информация о рассмотрении дела заблаговременно размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции, в связи с чем судебная коллегия в соответствии с частью 3 статьи 167, частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации определила рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии с часть 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Заслушав доклад судьи Тиуновой Т.В. о принятых по делу судебных постановлениях, доводах кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных постановлений.

Судами установлено и следует из материалов дела, что 20 июля 2020 года истец Никитин А.Н. обратился в АО «Клиника Вся Медицина» с жалобой на чувство инородного тела в правом глазу после травмы травинкой 1,5 недели назад. <данные изъяты>.

17 августа 2020 года Никитин А.Н. обратился в АО «Клиника Вся Медицина» с жалобой на расширение зрачка после травмы травинкой правого глаза 20 июля 2020 года. Периодически головокружение, немеют пальцы правой руки. Истцу выставлен диагноз – <данные изъяты>. Хроническое, впервые выявленное, основное заболевание. Даны рекомендации: консультация в глазном отделении ЧОПТД для уточнения диагноза, консультация невролога для решения вопроса о необходимости направления на МРТ ГМ с контрастом для исключения сосудистых мальформаций ГМ, консультация в диспансерном кабинете травмы глаза.

Согласно заключения МРТ ГМ от 17 августа 2020 года – в проекции правого глазного яблока определяется артефакт от неопознанного металлсодержащего объекта, нарушающего визуализацию правой орбиты на данном уровне.

Истец Никитин А.Н. находился на лечении с 19 по 24 августа 2020 года в офтальмологическом отделении с диагнозом – <данные изъяты>

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, с которым согласился суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статей 15, 151, 1064, 1068, 1099,1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, Законом Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей», исходил из наличия допущенных ответчиком дефектов, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных), допущенных при оказании медицинской помощи; цель обращения за медицинской помощью не достигнута по вине ответчика, пришел к выводу, что медицинская услуга в АО «Клиника Вся Медицина» Никитину А.Н. в момент его обращений 20 июля 2020 года и 17 августа 2020 года оказана некачественно, поскольку были допущены дефекты, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных); допущенные при оказании медицинской помощи дефекты безусловно снизили эффективность медицинской помощи и возможно косвенно способствовали наступлению неблагоприятного исхода. При определении размера компенсации морального вреда суд принял во внимание обстоятельства обращения истца для проведения диагностического обследования, последующую экстренную его госпитализацию в лечебное учреждение, неоднократность, характер и последствия проведенных оперативных вмешательств, возраст истца, причинение необратимых ухудшений качества жизни истца, характер причиненных истцу физических и нравственных страданий, и пришел к выводу о взыскании с АО «Клиника Вся Медицина» в пользу Никитина А.Н. компенсации морального вреда в размере 300 000 руб., признав указанную сумму разумной и справедливой, обеспечивающей баланс прав и законных интересов сторон, способствовавшей восстановлению баланса между последствиями нарушения прав истца и степенью ответственности, применяемой к ответчику.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам дела, основаны на правильном применении норм материального права, подтверждаются доказательствами, представленными в дело, которым дана надлежащая правовая оценка.

Доводы кассационной жалобы, указывающие на оказание медицинской услуги в соответствии с установленным в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведенная диагностика и лечение соответствуют требованиям к качеству медицинской услуги, не могут служить основанием для отмены принятого судебного постановления.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу пункта 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (пункт 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи с причинением вреда здоровью, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы 3, 4 пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что Никитин А.Н. перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Никитину А.Н. вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Вопреки доводам кассационной жалобы ответчика на основании представленных доказательств, судами установлены дефекты оказания медицинской помощи пациенту Никитину А.Н.

Вывод о предоставлении Никитину А.Н. медицинской услуги ненадлежащего качества с учетом характера и объема установленных недостатков, которые свидетельствуют о том, что медицинская услуга оказана специалистом, обладающим специальными познаниями в области офтальмологии без объективного учета всех индивидуальных особенностей состояния пациента, без проявления должной степени заботливости и осмотрительности, сделан судами на основе совокупности доказательств, оценка которым дана с учетом положений статьи 67 ГПК РФ.

Как обоснованно указано судами, сам по себе факт отсутствия прямой причинно-следственной связи допущенных дефектов оказания медицинских услуг с осложнениями здоровья истца не может служить достаточным основанием для освобождения ответчика от гражданско-правовой ответственности за нарушение права истца на здоровье, гарантированное на законодательном уровне.

Учитывая, что при оказании медицинской помощи Никитину А.Н. ответчиком допущены недостатки, которые повлияли на качество оказания медицинской помощи, эффективность лечения истца, суды обоснованно пришли к выводу о наличии правовых оснований для возложения гражданско-правовой ответственности на ответчика.

Доводы жалобы о несогласии с размером взысканной компенсации морального вреда, не могут повлечь отмену или изменение в кассационном порядке оспариваемого судебного акта, поскольку при определении размера компенсации морального вреда судами учтены все заслуживающие внимания обстоятельства.

Доводы кассационной жалобы о том, что судом первой инстанции не рассмотрено ходатайство ответчика о постановке на разрешение экспертам вопросов, не являются основанием для отмены состоявшихся по делу судебного постановлений.

Несогласие истца с поставленными перед экспертом вопросами не свидетельствует о неправильности принятого определения, так как согласно части 2 статьи 79 ГПК РФ окончательный круг вопросов перед экспертом определяется судом.

Доводы о необоснованном отказе в назначении повторной экспертизы на правильность судебного акта не влияет, поскольку назначение повторной экспертизы является правом суда, а не обязанностью. Достаточных оснований для удовлетворения такого ходатайства ответчика, исходя из имеющихся доказательств, суд не усмотрел.

Ссылки АО «Клиника Вся Медицина» в жалобе на то, что сумма взысканной неустойки несоразмерна последствиям нарушенного обязательства, суд необоснованно не применил, несмотря на заявление ответчика статьи 333 ГК РФ являются несостоятельными.

В соответствии со ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

При этом применение указанной нормы возможно лишь в исключительных случаях, когда подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушенного обязательства, по заявлению ответчика с указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

На основании части 1 статьи 56 ГПК РФ бремя доказывания несоразмерности подлежащего взысканию штрафа последствиям нарушения обязательства лежит на ответчике, заявившем об ее уменьшении.

Доказательств явной несоразмерности взысканного размера штрафа ответчик не представил, оснований для применения данной нормы в отношении юридического лица - ответчика у суда не имелось.

Довод кассационной жалобы о необоснованном взыскании с ответчика расходов по оплате услуг экспертов в полном объеме, без учёта удовлетворённой части размера исковых требований, не свидетельствует о неправильном применении судом норм процессуального права.

В соответствии с частью 1 статьи 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.

По смыслу указанной нормы при разрешении вопроса о взыскании судебных издержек в порядке, предусмотренном абзацем 2 части 2 статьи 85 ГПК РФ, судам необходимо учитывать положения статьи 98 ГПК РФ.

Таким образом, при разрешении вопроса о взыскании судебных издержек, в случае, когда денежная сумма, подлежащая выплате экспертам, не была предварительно внесена стороной на счет суда в порядке, предусмотренном частью 1 статьи 96 Гражданского процессуального кодекса РФ, денежную сумму, причитающуюся в качестве вознаграждения экспертам за выполненную ими по поручению суда экспертизу, судам следует взыскать с проигравшей гражданско-правовой спор стороны.

Судебная экспертиза назначены ГКУЗ Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы в целях установления качественности оказанной истцу медицинской помощи, предметом экспертизы размер убытков, понесенных истцом, не являлся.

Факт некачественно оказанной медицинской помощи судебными экспертизами подтвержден, требования истца о взыскании компенсации морального вреда судами удовлетворены.

Таким образом, оснований для взыскания расходов на судебные экспертизы в зависимости от размера удовлетворенных исковых требований Никитина А.Н., связанных с оплатой некачественных операций и иных убытков, а также размера компенсации морального вреда, у судов не имелось.

Несогласие ответчика с выводами судов, фактически является его субъективным мнением о том, как должно быть рассмотрено дело, оценены имеющиеся в деле доказательства и каков должен быть его результат. Между тем, иная точка зрения на то, как должно было быть разрешено дело, не может являться поводом для отмены судебных актов.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, не содержат обстоятельств, свидетельствующих о нарушении судами норм материального и процессуального права, фактически сводятся к переоценке доказательств по делу.

Кроме того, изложенные в кассационной жалобе доводы повторяют правовую позицию заявителя, ранее изложенную в ходе рассмотрения дела судами первой и апелляционной инстанций, были предметом проверки и оценки судов.

В кассационной жалобе заявитель фактически выражает несогласие с выводами судов в части оценки установленных обстоятельств дела, что в соответствии со статьями 379.6, 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не может являться основанием для пересмотра в кассационном порядке вступивших в законную силу судебных постановлений. Отмена или изменение судебного постановления в кассационном порядке возможна лишь в случае допущения судебными инстанциями нарушений норм материального или процессуального права, имевших место в ходе предшествующего разбирательства и повлиявших на исход дела, без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов.

Руководствуясь статьями 379.5, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции,

определила:

решение Ленинского районного суда г. Челябинска от 15 января 2024 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 18 июня 2024 года оставить без изменения, кассационную жалобу акционерного общества «Клиника Вся Медицина» без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

Свернуть

УИД № 74RS0004-01-2022-008183-65

Судья Федькаева М.А.

Дело № 2-4/2024

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

дело № 11-7894/2024

18 июня 2024 года г. Челябинск

Судебная коллегия по гражданским делам Челябинского областного суда в составе:

председательствующего Манкевич Н.И.,

судей Подрябинкиной Ю.В., Федосеевой Л.В.,

с участием прокурора Томчик Н.В.,

при ведении протокола помощником судьи Созыкиной С.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в зале суда гражданское дело по исковому заявлению Никитина А. Н. к Акционерному обществу «Клиника Вся Медицина» о взыскании стоимости некачественно оказанной медицинской услуги, убытков, неустойки, компенсации морального вреда,

по апелляционной жалобе Акционерного общества «Клиника Вся Медицина» на решение Ленинского районного суда г. Челябинска от 15 января 2024 года.

Заслушав доклад судьи Манкевич Н.И. об обстоятельствах дела, доводах апелляционной жалобы, объяснения представителей ответчика, действующих на основании доверенностей Шумковой Л.Н., Кравченко А.Н. поддержавших доводы апелляционной жалобы, объяснения истца Никитина А.Н., возражавшего против апелляционной жалобы ответчика, заключение прокурора, полагавшего решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия,

УСТАНОВИЛА:

Истец Никитин А.Н. обратился в суд с исковым заявлением к ответчику АО «Клиника Вся Медицина» о взыскании стоимости некачественно оказанной медицинской услуги в сумме 2800,00 руб., убытков в размере 14 733,90 руб., неустойки в размере 13 284,00 руб., компенсации морального вреда в сумме 800 000,00 руб., штрафа за несоблюдение в д...

Показать ещё

...обровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

В обоснование исковых требований указано, что ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с жалобой на чувство инородного тела в правом глазу. Прием осуществляла врач-офтальмолог Дудник Н.С. В результате проведенного обследования был установлен предварительный диагноз: <данные изъяты>. Было рекомендовано - осмотр глазного дна с широким зрачком для уточнения состояния периферических отделов глазного дна и степени сосудистых изменений, осмотр окулиста 1 раз в год с обязательным измерением глазного давления, медикаментозная терапия – капли в правый глаз в течение недели (антибиотик), через неделю капать в оба глаза постоянно (витамины). ДД.ММ.ГГГГ на повторном приеме был установлен предварительный диагноз – <данные изъяты>. Были рекомендованы – <данные изъяты>. ООО МДЦ «Луч» при проведении МРТ головного мозга установил – в проекции правого глазного яблока определяется артефакт от неопознанного металлосодержащего объекта, нарушающего визуализацию правой орбиты на данном уровне. После этого истец обратился в офтальмологическое отделение ГБУЗ «ОКБ №3», где была проведена хирургическая операция – <данные изъяты>. Был установлен заключительный клинический диагноз: <данные изъяты>. Истец считает, что медицинская услуга ему была оказана некачественно. Согласно заключению экспертов при оказании медицинской помощи в АО «Клиника Вся Медицина» были допущены дефекты, заключающиеся в следующем: при первичном обращении врачу необходимо было более тщательно провести сбор анамнеза, что позволило бы своевременно уточнить характер травмы и предусмотреть возможность наличия проникающего ранения глазного яблока. При первичном и вторичном осмотрах не была обнаружена входная рана на правом глазном яблоке и наличие внутриглазного инородного тела. Информация о допущенных нарушениях содержится и в ответе Территориального органа Росздавнадзора по Челябинской области от ДД.ММ.ГГГГ. Некачественно оказанной медицинской помощью со стороны ответчика истцу был причинен моральный вред. Он перенес физические и нравственные страдания, которые испытывает до настоящего времени. Ухудшилось качество его жизни, жизнь его семьи в целом изменилась в худшую сторону. У него двое несовершеннолетних детей и в связи со сложившейся ситуацией он чувствует невозможность полноценной помощи детям. Основным видом его профессиональной деятельности является вождение автомобиля (20 лет водительского стажа, работа на предприятии – 17 лет), но по состоянию своего здоровья он не может проводить за рулем столько времени, сколько раньше, что сказывается на его доходах, а это в свою очередь ведет к проблемам при оплате ипотечного кредита, обучения детей. Кроме того, он чувствует дискомфорт не только при вождении автомобиля, но и при просмотре телевизора, при чтении, при использовании телефона, чувствует постоянное головокружение, тошноту, его постоянно беспокоит глаз, сухость, раздражение, боль, воспаление. Наблюдение в медицинской организации за состоянием правого глаза продолжается до настоящего времени, появились проблемы с ЖКТ из-за употребления большого количества лекарственных препаратов (800 таблеток за 03 месяца лечения). Запрет со стороны врачей на поднятие тяжести лишает его возможности дополнительного заработка. Они семьей купили земельный участок, планировали строительство, но в связи со сложившейся ситуацией у истца теперь нет ни физической, ни финансовой возможности. Все изложенное приводит к тому, что его эмоциональное состояние подавленное. Более того, у него в детстве была травма роговицы и хрусталика левого глаза, зрение на левом глазу составляет 0,4 с детства и ему крайне важно сохранить зрение на правом глазу. Также ему были причинены убытки в связи с приобретением лекарственных средств, оплаты процедуры МРТ, приобретением очков, общая сумма убытков составляет 14733,90 руб. ДД.ММ.ГГГГ он обратился к ответчику с претензией, в которой просил расторгнуть договор об оказании платных медицинских услуг, произвести возврат оплаченных денежных средств в сумме 2800,00 руб., возместить понесенные убытки, компенсировать причиненный вред здоровью, однако ответом от ДД.ММ.ГГГГ № ему было отказано в удовлетворении претензии, в связи с чем, он вынужден был обратиться в суд с настоящим исковым заявлением.

Истец Никитин А.Н. в судебном заседании суда первой инстанции поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представители ответчика Шумкова Л.Н., Кравченко А.Н. в судебном заседании суда первой инстанции исковые требования не признали, пояснили, что помощь была оказана в полном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями.

Третьи лица ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», Дудник Н.С., Пухова О.В. в судебное заседание суда первой инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, в связи с чем, дело рассмотрено судом в их отсутствие на основании ст. 167 ГПК РФ.

Согласно заключению помощника прокурора Гильнич Е.И. требования подлежат частичному удовлетворению.

ДД.ММ.ГГГГ решением Ленинского районного суда г. Челябинска исковые требования Никитина А.Н. удовлетворены в части. С АО «Клиника Вся Медицина» в пользу Никитина А.Н. взыскана сумма в размере 2800,00 руб. – стоимость некачественно оказанной медицинской услуги, сумма неустойки в размере 2800,00 руб., сумма компенсации морального вреда в размере 300 000,00 руб., штраф в размере 152 800,00 руб. С АО «Клиника Вся Медицина» в доход местного бюджета взыскана сумма государственной пошлины в размере 700,00 руб. С АО «Клиника Вся Медицина» в пользу ГКУЗ ЛО БСМЭ взыскана сумма в размере 147 300,00 руб. за проведение судебной медицинской экспертизы. В остальной части исковые требования Никитина А.Н. к АО «Клиника Вся Медицина» оставлены без удовлетворения (т. 3 л.д. 189-219).

Не согласившись с решением суда, ответчик АО «Клиника Вся Медицина» обратился с апелляционной жалобой, в обоснование которой указал, что с вынесенным решением не согласны, судом неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела. Вывод суда об оказании медицинской услуги истцу с нарушением установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики и лечения с нарушением требований к качеству медицинской услуги считают необоснованным. В рамках дела была проведена судебная медицинская экспертиза ГКУЗ Ленинградское Бюро судебно-медицинской экспертизы, на заключении которой суд основывает свой вывод о том, что услуга была оказана некачественно, не дав оценку доводам, указанным в ходатайстве ответчика о том, что к указанным правоотношениям не могут применяться положения Приказа Минздрвава РФ от 16.05.2022, Приказа № 329н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение» и п. 3.18.2. Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев медицинской помощи», регулирующий критерии качества специализированной медицинской помощи (в соответствии с п. 2. ст. 34 Федерального закона от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях) взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы. Судом нe дана оценка доводам ответчика о том, что в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1493н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при закрытой травме глазного яблока 1 степени» проведение ультразвукового исследования назначается в 20% случаев. Таким образом, при отсутствии у пациента жалоб на снижение остроты зрения, отсутствие болевого синдрома, представленных данных результатов офтальмологического осмотра, ничего не могло вызвать настороженность/сомнение врача в наличии инородного тела в правом глазном яблоке пациента. В связи с чем, назначение проведения дополнительного исследования (УЗИ) не требовалось. Кроме того, пациенту ДД.ММ.ГГГГ было рекомендовано обращение в глазное отделение ЧОПТД для уточнения диагноза. Нормы и правила регулирования сбора и записи анамнеза отсутствуют, равно как и обоснования, каким образом это могло отразиться на установлении диагноза. Также не учтено, что анамнез - это сведения, предоставленные пациентом и что жалобы и анамнез, что было в ходе рассмотрения дела установлено, со слов пациента во время приема записаны с его слов верно, иные сведения предоставить пациент не счел необходимым. Ни в одном из экспертных заключений, имеющихся в материалах дела, не установлено каким требованиям действующих нормативно-правовых документов не соответствовало оказание медицинской помощи Никитину А.Н. в АО «Клиника Вся Медицина». В ходе опроса судебного эксперта ГКУЗ Ленинградское Бюро судебно-медицинской экспертизы не были получены ответы на поставленные в ходатайстве вопросы, эксперт не смог привести нормы и правила, которые были нарушены при оказании пациенту помощи, обосновав свой вывод о наличии дефекта тем, что врач не написал, что «иных жалоб нет» и что якобы это повлияло на постановку правильного диагноза, а именно, наличие инородного тела. Ответчиком было заявлено ходатайство о предоставлении времени для подготовки ходатайства о назначении повторной судебной экспертизы, так как противоречия в экспертном заключении № от ДД.ММ.ГГГГ, на которые указал ответчик, устранены не были. Ответы на вопросы ответчика могли повлиять на выводы суда, однако судом было отказано в удовлетворении ходатайства. Поскольку бремя доказывания в спорах о защите прав потребителя полостью возлагается на ответчика, в данном случае было нарушено право ответчика на защиту и представление доказательств. Считают экспертное заключение ГКУЗ Ленинградское Бюро судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ недопустимым доказательством, в связи с чем, выводы суда о том, что в момент обращений ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ медицинская услуга Никитину А.Н. оказана некачественно, основанные на выводах указанного заключения, не соответствуют обстоятельствам дела. Судом первой инстанции не было рассмотрено ходатайство ответчика, направленное в суд ДД.ММ.ГГГГ, до начала судебного заседания о постановке на разрешение экспертам вопросов. Судом первой инстанции также оставлено без внимания информационное письмо некоммерческой экспертной организации о готовности проведения экспертизы и назначено повторно проведение экспертизы в Государственном учреждении здравоохранения, несмотря но то, что в деле уже имелись экспертные заключения, выполненные государственными экспертными учреждениями, что не позволило критично отнестись к ранее сделанным выводам экспертов, фактически находящемся в одном подчинении. При обращении Никитина А.Н. в ДД.ММ.ГГГГ к ответчику с претензией по качеству оказанной медицинской помощи и требованием о компенсации морального вреда в размере 1 000 000,00 руб. какие-либо доказательства, подтверждающие оказание Никитину А.Н. некачественной медицинской помощи, отсутствовали. Размер компенсации морального вреда определяется судом после установления в судебном порядке нарушения прав потребителя и вины исполнителя в нарушении этих прав. Обоснованность требований истца устанавливалась в судебном порядке. Следовательно, вывод суда о том, что при обращении Никитина А.Н. с претензией к АО «Клиника Вся Медицина» о качестве оказанной медицинской помощи с требованием о компенсации морального вреда в размере 1 000 000,00 руб., эти требования подлежали удовлетворению в добровольном порядке, противоречит нормам материального права. Учитывая изложенное, взыскание штрафа в размере 152 800 руб. явно несоразмерно нарушенным обязательствам, не смотря на заявление ответчика о применении ст. 333 ГК РФ, судом не дана оценка указанному критерию, исходя из обстоятельств конкретного дела. Учитывая, что травма глаза была получена пациентом в результате его неосторожных действий, отсутствие доказательств наличия причинно-следственной связи между последствиями травмы и действиями врача при оказании медицинской помощи в АО «Клиника Вся Медицина», считают размер компенсации морального вреда в сумме 300 000,00 руб. необоснованно высоким. Также судом не учтено положения ст. 98 ГК РФ при взыскании расходов на проведение экспертизы с учетом пропорциональности. В связи с чем, просят решение суда первой инстанции отменить, вынести по делу решение об отказе Никитину А.Н. в удовлетворении исковых требований (т.3 л.д. 237-238).

Прокурор Ленинского района г. Челябинска представил письменные возражения на апелляционную жалобу ответчика, в которых просил решение суда г оставить без изменения, а апелляционную жалобу АО «Клиника Вся медицина» - без удовлетворения (т. 4 л.д. 7-11).

Третьи лица ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», Дудник Н.С., Пухова О.В. в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, с ходатайством об отложении рассмотрения дела не обращались, в связи с чем судебная коллегия на основании ч. 3 ст. 167, ч. 1 ст. 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации признала возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав стороны, заслушав заключение прокурора, судебная коллегия приходит к следующему выводу.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ Никитин А.Н. обратился к ответчику АО «Клиника Вся Медицина» с жалобой на чувство инородного тела в правом глазу после травмы травинкой 1,5 недели назад. В анамнезе – <данные изъяты>. Капал в правый глаз левомицетин, очки не носит. Истцу Никитину А.Н. выставлен диагноз – <данные изъяты>. Даны рекомендации: осмотр глазного дна с широким зрачком для уточнения состояния периферических отделов глазного дна и степени сосудистых изменений. Осмотр окулиста 1 раз в год с обязательным измерением глазного давления. Медикаментозная терапия: капать в правый глаз тобрадекс 1к. 3 раза в день в течение недели. Через неделю капать в оба глаза катахром или тауфон 1 к. 3 раза в день постоянно. Режим амбулаторный, дата следующего приема не обозначена, что подтверждается выпиской от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 16).

ДД.ММ.ГГГГ Никитин А.Н. обратился в АО «Клиника Вся Медицина» с жалобой на расширение зрачка после травмы травинкой правого глаза ДД.ММ.ГГГГ. В анамнезе заболевания указано: обращался ДД.ММ.ГГГГ, выставлен диагноз: <данные изъяты> Эпиданамнез: в течение месяца за границу не выезжал, в настоящее время на самоизоляции не находился, предшествующие две недели с инфекционными больными, в том числе с ОРВИ не контактировал, от гриппа в ДД.ММ.ГГГГ не вакцинирован. На фоне лечения - без эффекта. Периодически головокружение, немеют пальцы правой руки. Истцу Никитину А.Н. выставлен диагноз – <данные изъяты>. Даны рекомендации: консультация в глазном отделении ЧОПТД для уточнения диагноза, консультация невролога для решения вопроса о необходимости направления на МРТ ГМ с контрастом для исключения сосудистых мальформаций ГМ, консультация в диспансерном кабинете травмы глаза. Явка к врачу с результатами дообследования (т. 1 л.д. 17).

ДД.ММ.ГГГГ истцу проведена МРТ головного мозга, из заключения которого следует, что в проекции правого глазного яблока определяется артефакт от неопознанного металлсодержащего объекта, нарушающего визуализацию правой орбиты на данном уровне (т. 1 л.д. 18).

Как видно из выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГ, Никитин А.Н. находился на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в офтальмологическом отделении с диагнозом – <данные изъяты>. Ему было проведено хирургическое лечение – ДД.ММ.ГГГГ – герметизация раны с удалением инородного тела из переднего отдела, реконструкция передней камеры OD. Даны рекомендации: наблюдение, лечение у офтальмолога по месту жительства с ДД.ММ.ГГГГ, осмотр через 1 неделю в консультативном кабинете. В оперированный глаз закапывать: левофлоксацин 0,3% (офтавикс), офтан-дексаметазон, непафенак, хилопарин-комод, азопт, прием найза, нутроф форте. Обследование сетчатки через 2-3 месяца, ОКТ сетчатки OU выполнить через 1-1,5 месяца, офтальмобиомикроскопия с решением вопроса о дальнейшем лазерном лечении (т. 1 л.д. 19).

ДД.ММ.ГГГГ АО «Клиника Вся Медицина» проведено заседание врачебной комиссии с повесткой: разбор претензии никитина А.Н. (входящий № от ДД.ММ.ГГГГ) на некачественное оказание медицинской помощи, по результатам комиссии принято решение, в соответствии с которым организация помощи Никитину А.Н., оказанная в АО «Клиника ВМ» соответствует порядку оказания медицинской помощи по профилю офтальмология, утвержденного Приказом МЗ РФ от 12.11.2012 №902н, и приказу МЗ РФ от 10.05.2017 №203н, а также соответствует стандарту первичной специализированное медико-санитарной помощи, утвержденному приказом МЗ РФ от 24.12.2012 №1493н. С учетом результатов проведенного ВКК и БМД дефектов оказания медицинской помощи Никитину А.Н. в лечебно-диагностической поликлинике АО «Клиника ВМ» не выявлено (т. 2 л.д. 101-102).

Согласно заключению эксперта № ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» от ДД.ММ.ГГГГ у Никитина А.Н. по объективным данным предоставленных медицинских документов был установлен <данные изъяты>, которые являются исходом проникающего ранения правого глаза (т. 1 л.д. 232-234, т. 2 л.д. 84-86).

ДД.ММ.ГГГГ Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Челябинской области № проведена внеплановая документарная проверка в отношении деятельности АО «Клиника ВМ», при проведении документарной проверки совершены контрольные (надзорные) действия, в том числе в виде экспертизы, составлено экспертное заключение по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи. Согласно результатам экспертизы качества медицинской помощи установлено: при изучении представленной медицинской документации на имя Никитина А.Н., номер карты №, при осмотре ДД.ММ.ГГГГ установлен факт получения пациентом травмы правового глаза. В связи с поздним обращением пациента и развитием <данные изъяты> установить характер травмы (открытая или закрытая травма) на момент первичного осмотра было затруднительно. Тем не менее, в анамнезе четко был отражен факт травмы. Исходя из клинических рекомендаций «Травма глаза закрытая» от 2017 года и стандарта специализированной медицинской помощи «Открытая травма глаза и его придаточного аппарата», при сборе анамнеза необходимо уточнять наличие факта, места и времени травмы, и выяснить свойства травмирующего агента для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента. Полный сбор анамнеза на первичном приеме позволил бы своевременно установить характер травмы, свойства травмирующего агента и значительно расширить круг диагностического поиска. Учитывая тот факт, что с момента травмы до повторного осмотра ДД.ММ.ГГГГ (ориентировочно 6 недель) острота зрения правового глаза сохранялась 1,0, наличие проникающего ранения с внутриглазным инородным телом заподозрить было крайне сложно. Тем не менее, при повторном осмотре ДД.ММ.ГГГГ пациенту были даны рекомендации для обращения в кабинет травмы глаза ОКБ № 3, где имеется возможность провести более углубленное обследование. Рекомендовано провести разбор данного клинического случая, ввиду недостаточного опыта медицинского персонала, в связи с редким обращением пациентов с травмой глаза и полиморфизмом клинической картины (т. 2 л.д. 130-132, 133-134).

ДД.ММ.ГГГГ Территориальным органом федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Челябинской области в адрес главного врача АО «Клиника ВМ» Кравченко А.Н. выдано предписание № об устранении выявленных нарушений (решение, принятое по результатам контрольных (надзорных) мероприятий) в срок до ДД.ММ.ГГГГ (т. 2 л.д. 135).

В рамках проверки № пр.21 по факту причинения вреда здоровью Никитина А.Н. по неосторожности, на основании постановления старшего следователя следственного отдела по Ленинскому району города Челябинск следственного управлении Следственного комитета Российской Федерации Челябинской области от ДД.ММ.ГГГГ, была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза в ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно заключению № от ДД.ММ.ГГГГ, экспертным исследованием установлено, что при оказании Никитину А.Н. медицинской помощи в лечебно-диагностическом процессе были допущены дефекты, заключающиеся в следующем: при первичном обращении ДД.ММ.ГГГГ Никитина А.Н. в АО «Клиника Вся Медицина» врачу необходимо было более тщательно провести сбор анамнеза, что позволило бы своевременно уточнить характер травмы и предусмотреть возможность наличия проникающего ранения глазного яблока. При первичном и повторном осмотрах подэкспертного в АО «Клиника Вся Медицина» не была обнаружена входная рана на правом глазном яблоке и наличие внутриглазного инородного тела. Позже, ДД.ММ.ГГГГ, при поступлении Никитина А.Н. на лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница №» при осмотре, и рана, и инородное тело были обнаружены; при более тщательном сборе анамнеза, выявлении при осмотре правого глаза наличия внутриглазного инородного тела, пациента необходимо было направить в специализированную медицинскую организацию (ГБУЗ ОКБ №3), где оказывается специализированная помощь пациентам с травмами глаз. То есть при оказании медицинской помощи Никитину А.Н. на этапе в АО «Клиника Вся Медицина» были допущены дефекты, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных). Допущенные дефекты не имели прямого влияния на течение основного патологического процесса, который в силу своих особенностей и определил возможность развития неблагоприятного исхода в виде рубцового изменения и помутнения роговицы правого глаза у Никитина А.Н. Допущенные при оказании медицинской помощи дефекты, которые безусловно снизили эффективность медицинской помощи и возможно косвенно способствовали наступлению неблагоприятного исхода, сами по себе, не являлись этиологическим (причинным) фактором полученной подэкспертным травмы правого глаза. Указанные обстоятельства исключают наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными при оказании медицинской помощи дефектами и сложившимся неблагоприятным исходом травмы (т. 1 л.д. 57-68, т. 2 л.д. 219-228).

Из заключения дополнительной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ по результатам ретроспективного анализа медицинской документации, предоставленной на экспертизу, было установлено, что Никитин А.Н. в ДД.ММ.ГГГГ во время покоса травы на своем садовом участке получил травму правого глаза (попадание в глазное яблоко инородного предмета). Через несколько дней, ДД.ММ.ГГГГ по поводу травмы обратился в АО «Клиника ВМ» за медицинской помощью. После проведенного обследования был выставлен диагноз: «<данные изъяты>», назначена медикаментозная терапия, рекомендована повторная явка. После повторного обращения ДД.ММ.ГГГГ было рекомендовано проконсультироваться в глазном отделении ЧОКПТД и в диспансерном кабинете травмы глаза ГБУЗ «ОКБ №3». ДД.ММ.ГГГГ при проведении Никитину А.Н. магнитно-резонансной томографии головного мозга в ООО Медицинском диагностическом центре «Луч» было отмечено <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ Никитин А.Н. поступил в ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» (г. Челябинск), где ему было проведено оперативное вмешательство <данные изъяты>. Ретроспективный анализ предоставленных на экспертизу материалов показал, что при оказании Никитину А.Н. медицинской помощи на этапе в АО «Клиника Вся Медицина» были допущены дефекты, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных). Допущенные дефекты не имели прямого влияния на течение основного патологического процесса, который в силу своих особенностей и определил возможность развития неблагоприятного исхода в виде рубцового изменения и помутнения роговицы правого глаза у Никитина А.Н. Допущенные при оказании медицинской помощи дефекты, которые безусловно снизили эффективность медицинской помощи и возможно косвенно способствовали наступлению неблагоприятного исхода, сами по себе, не являлись этиологическим (причинным) фактором полученной подэкспертным травмы правого глаза. Указанные обстоятельства исключают наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными, при оказании медицинской помощи дефектами и сложившимся неблагоприятным исходом травмы (т. 3 л.д. 1-13).

ДД.ММ.ГГГГ постановлением отказано в возбуждении уголовного дела в отношении врача-офтальмолога АО «Клиника Вся Медицина» Дудник Н.С., главного врача АО «Клиника Вся Медицина» Кравченко А.Н. на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием в их действиях состава преступлений, предусмотренных ст.ст. 238, 293 УК РФ (т. 2 л.д. 238-245).

Заявляя требования о взыскании компенсации морального вреда, Никитин А.Н. ссылается на ненадлежащее оказание ему медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья.

В соответствии со ст. 79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

С целью выяснения вопроса о наличии дефектов при оказании медицинских услуг Никитину А.Н. в АО «Клиника ВМ» судом первой инстанции назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы (т. 3 л.д. 86-89).

Как следует из заключения эксперта ГКУЗ Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы №-к от ДД.ММ.ГГГГ, из материалов дела известно, (со слов Никитина А.Н.): «в июле (ориентировочно ДД.ММ.ГГГГ, «за неделю до его обращения в АО «Клиника Вся Медицина»).. . косил газонокосилкой траву. В ходе покоса травы он почувствовал резкий удар в правый глаз... . понял,.. . что-то отскочило от газонокосилки и попало в глаз. Глаз стал слезиться и покраснел»; он самостоятельно начал лечиться «купил глазные капли, для промывки глаза», «через несколько дней у него начал болеть правый глаз»; «он записался на ДД.ММ.ГГГГ» в АО «Клиника Вся Медицина». По результатам исследования медицинских документов Никитин А.Н. ДД.ММ.ГГГГ первично обратился за медицинской (офтальмологической) помощью в АО «Клиника Вся Медицина». При обращении предъявлял жалобы: «На чувство инородного тела в правом глазу после травмы травинкой 1,5 недели назад» (т.е. ДД.ММ.ГГГГ). Собран анамнез: «В анамнезе - <данные изъяты>; после получения травмы правого глаза (см.выше) «капал в правый глаз левомицетин. Запись по анамнезу имеющихся жалоб мало информативна, что расценивается как недостаток диагностики. Выполнен офтальмологический осмотр: визиометрия остроты зрения; тонометрия; офтальмоскопия, визуальный осмотр слизистых оболочек глаза и структур глаз (биомикроскопия глаза : в правом глазу: «... роговица прозрачная, радужка структурная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, в хрусталике начальные корковые помутнения, отслойка зонулярной пластинки.. .»). По результатам осмотра установлен предварительный диагноз: «<данные изъяты> Повторный осмотр не назначен (недостаток контроля за лечением; основание см. ниже). Начало самостоятельного лечения, Никитиным А.Н., было сразу после получения травмы глаза (капли антибактериального препарата). Отсутствие своевременного обращения за специализированной медицинской помощью (для диагностики и начала специализированного лечения), влияло на изменение клинических признаков (заживление поврежденных поверхностных тканей глаза, отсутствие выраженной реакции тканей глаза на инородное тело в его правом глазу, при отсутствии видимых рубцовых изменений) и могло затруднять визуальное выявление инородного тела в его правом глазу при офтальмологическом осмотре. Проведение биомикроскопии глаза, обычно, позволяет установить наличие металлического инородного тела (при его наличии в передней камере глаза). Достоверно установить возможность или невозможность диагностики (наличия) инородного тела у Никитина А.Н. на ДД.ММ.ГГГГ (с условием проведенного самостоятельного лечения и «условного восстановления» поврежденных тканей роговицы) по результатам проведенного исследования в АО «Клиника Вся Медицина», не представляется возможным. Однако, учитывая наличие факта травмы глаза (1,5 недели до обращения за медицинской помощью), отсутствие улучшения/ нормализации состояния травмированного глаза (после проведенного самостоятельного лечения): наличие (с момента травмы глаза) жалоб («на чувство инородного тела в правом глазу» до ДД.ММ.ГГГГ), клинические признаки реакции/ последствий травмы правого глаза («Подострый травматический конъюнктивит справа») без визуализации инородного тела (при биомикроскопии глаза), офтальмологический осмотр пациента должен проводиться в соответствии с Приказом МЗ РФ от 16.05.2022 № 329н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение)» предусматривающие «Инструментальные методы исследования: Флюоресцеиновая инсталляционная проба»; а при отсутствии выявления инородного тела - «Оптическое исследование переднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора» и/или «Рентгенография глазницы». В соответствии с Приказом МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.18.2. «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы» (для объективного исключения инородного тела (далее ИТ) в правом глазу необходимо было назначить/ выполнить УЗ-исследование глаз. Таким образом, по результатам (записям из медицинской документации) офтальмологического осмотра Никитина A.M. ДД.ММ.ГГГГ, на момент осмотра, клинических данных позволяющих обоснованно подтвердить наличие у него инородного тела, нет. Диагностическое обследование Никитина А.Н. проведено не в полном объеме (недостаток диагностики). Назначенное лечение было обоснованным и правильным в соответствии с установленным диагнозом. Однако, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 16.05.2022 № 329н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение)», после окончания назначенного лечения препаратами (антибиотик + гормон) сроком на 1 неделю, должен был быть назначен повторный осмотр (недостаток диагностики - контроля за лечением). Со слов Никитина А.Н.: «не видя улучшения состояния правого глаза» он повторно обратился в АО «Клиника Вся Медицина» ДД.ММ.ГГГГ (через 36-38 дней после получения травмы глаза) за офтальмологической помощью. Отсутствие самостоятельного обращения за медицинской помощью (может рассматриваться как отсутствие значимых изменений и жалоб на состояние в правом глазном яблоке), в период между обращениями в АО «Клиника Вся Медицина» (ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ), не способствовало своевременной диагностике ИТ в правом глазном яблоке, и принятием необходимых мер (хирургического лечения) для его удаления. По результатам исследования медицинских документов Никитин А.Н. ДД.ММ.ГГГГ он повторно обратился за медицинской (офтальмологической) помощью в АО «Клиника Вся Медицина». При обращении (в соответствии с записью врача в медицинской карте) предъявлял жалобы: «На расширение зрачка после травмы травинкой правого глаза 20.07.2020». Запись по анамнезу имеющихся жалоб мало информативна, что расценивается как недостаток диагностики. Дата травмы глаза, не соответствует указанным ранее данным, что расценивается как недостаток оформления медицинской документации или сбора анамнеза заболевания. Запись о жалобах Никитина А.Н. «на расширение зрачка» (при осмотре ДД.ММ.ГГГГ) не корректна, т.к. не фиксирует сущности проявлений его болезненного состояния: на наличие внешних или внутренних проявлений (например, чувства: боли, давления, дискомфорта и т.п.) или функциональных нарушений (изменения обычного состояния глаза, восприятия, повышенной реакции на изменения внешних условий и т.п.), что может расцениваться как недостаток диагностики заболевания (сбора информации) или оформления медицинской документации. Повторно ДД.ММ.ГГГГ выполнен офтальмологический осмотр (аналогичный осмотру от ДД.ММ.ГГГГ): визиометрия остроты зрения; тонометрия; офтальмоскопия, визуальный осмотр слизистых оболочек глаза и структур глаз (биомикроскопия глаза). Сопоставлениерезультатов исследований правого глаза Никитина А.Н. при осмотре ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ представлены в таблице.

Исследуемые параметры

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

Visus: OD :

0/Зр(б/к): 1,0;

О/Зр (б/к): 1,0;

OS :

0/Зр(б/к): 0.2 sph: -1,0 О/Зр (с/к): 0,4.

О/Зр (б/к): 0,3 sph:-l,0O/3p (с/к): 0,5.

Тонометрия: Бесконтактная:

OD: 12; OS17.0D.

OD: 16; OS: 18.

Цилиарные боли:

нет данных

отсутствуют

Движения глаз:

в полном объеме, конвергенция сохранена, установочных движений нет

в полном объеме, конвергенция сохранена, установочных движений нет

Веки:

кожа век физиологической окраски, рост ресниц правильный

кожа век физиологической окраски, рост ресниц правильный

бульбарная конъюнктива:

умеренно инъецирована,

умеренно инъецирована

пальпебральная конъюнктива:

выражений инъецирована, умеренно отечна, фолликулит выражен умеренно, устья слезных точек погружены в слезное озеро

выражено инъецирована, умеренно отечна, фолликулит выражен умеренно, устья слезных точек погружены в слезное озеро

Роговица:

прозрачная

прозрачная

Радужка:

структурная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная

структурная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная

Хрусталик:

начальные корковые помутнения, отслойка зонулярной пластинки

начальные корковые помутнения, отслойка зонулярной пластинки

Зрачок:

3 мм, реакция на свет живая

зрачок 5,0 мм, на свет не реагирует

Глазное дно:

Диск: бледно-розовый с четкими границами, артерии сужены, вены умеренно расширены, равномерного калибра, ход сосудов прямолинейный, макулярный рефлекс сглажен

Диск: бледно-розовый с четкими границами, экскавация физиологическая, сосуды извиты, мак. зона: без патологических очагов

Парамакулярная область:

без особенностей

без патологии

По результатам осмотра ДД.ММ.ГГГГ установлен иной (от ДД.ММ.ГГГГ) предварительный диагноз: «Псевдоэксфолиативный синдром, гетерохромный циклит Фукса(?) обоих глаз. Последствие проникающего ранения роговицы, травматическая катаракта слева. Мидриаз справа». Каких либо следов/ признаков (рубцовых изменений, эрозий, входного отверстия) от проникающего ранения инородного тела и наличия инородного тела в правом глазу не установлено. Впервые установленное «<данные изъяты>. В соответствии с Приказом МЗ РФ от 16.05.2022 № 329н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение)», при наличии жалоб, связанных с имевшейся ранее травмой глаза, и повторном обращении за медицинской помощью (при отсутствии выявления инородного тела используемыми методами обследования) предусматривается выполнение инструментальных методов исследования: «<данные изъяты>, а также компьютерной томографии глазницы (при наличии показаний/ обоснований для назначения каждого из последующих исследований). В соответствии с Приказом МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.18.2. «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы» (для объективного исключения наличия инородного тела (далее ИТ) в правом глазу) необходимо было назначить/ выполнить УЗ-исследование глаз. Таким образом, по результатам (записям в медицинской документации) повторного офтальмологического осмотра Никитина А.Н. ДД.ММ.ГГГГ, на момент осмотра, клинических признаков позволяющих обоснованно подтвердить или предположить наличие у него инородного тела в правом глазном яблоке, не установлено (признаков воспаления (как следствие инородного тела) в оболочках и камерах правого глаза не зафиксировано; записей о наличии признаков, позволяющих установить следы повреждения и наличия металлического инородного тела (рубцовые изменения; специфические изменения в тканях роговицы по типу металлоза), не зафиксировано). Однако, факт повторного обращения Никитина А.Н. ДД.ММ.ГГГГ в АО «Клиника Вся Медицина» (при, впоследствии достоверно установленном у него в правом глазном яблоке инородного тела), не исключает вероятности предъявляемых им офтальмологических жалоб, связанных с наличием ИТ в правом глазном яблоке. Достоверно установить (по результатам предоставленных медицинских документов) возможность или невозможность диагностики (наличия) инородного тела в правом глазном яблоке Никитина А.Н. на ДД.ММ.ГГГГ (с условием восстановления поврежденных (в день травмы) тканей) по результатам проведенного исследования в АО «Клиника Вся Медицина», не представляется возможным. Однако, выявление инородного тела в отделении офтальмологии ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» г.Челябинска при выполнении инструментальных методов исследования правого глазного яблока (ультразвукового исследования глазного яблока, и оптическая когерентная томография правого глаза»), свидетельствует о возможности выявления инородного тела в правом глазном яблоке у Никитина А.Н. в период его обращения в АО «Клиника Вся Медицина». В результате отсутствия настороженности/ сомнений врача в наличии у Никитина А.Н. инородного тела в правом глазном яблоке (при вероятном наличии соответствующих жалоб пациента с повторным обращением за медицинской помощью; при осмотре перед МРТ исследованием головного мозга ДД.ММ.ГГГГ, предъявлял жалобы «перед глазом «туман»»; учитывая наличие травмы в анамнезе и проведенное лечение в посттравматическом периоде), не было назначено проведение ультразвукового исследования (предусмотренного Приказом МЗ РФ от 24.12.2012 №1493н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при закрытой травме глазного яблока I степени» в 20% случаев) и Приказом МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.18.2. «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы», а также в соответствии с Приказом МЗ РФ от 16.05.2022 №329н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение)», не были назначены исследования: флюоресцеиповая инсталляционная проба; оптическое исследование переднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора; рентгенография глазницы, а также компьютерной томографии глазницы (при наличии показаний/ обоснований для назначения каждого из последующих исследований), что оценивается как недостаток диагностики. Однако, Никитин А.Н. после осмотра ДД.ММ.ГГГГ в АО «Клиника Вся Медицина», был направлен в офтальмологическое отделение ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер» (с предполагаемым проведением там полноценного обследования правого глазного яблока) для уточнения диагноза («<данные изъяты>»). Данных об обращении Никитина А.Н. в офтальмологическое отделение ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер», нет (что расценивается как не выполнение рекомендации врача). Возможность своевременного выполнения «ультразвукового исследования глазного яблока, осмотра глазного дна с широким зрачком; и оптическая когерентная томография правого глаза» имелась, при направлении Никитина А.Н. в отделение офтальмологии ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» г.Челябинска (которые были выполнены только ДД.ММ.ГГГГ). Клинический диагноз «инородное тело в правом глазу» был установлен Никитину А.Н. (ДД.ММ.ГГГГ) после проведенного МРТ головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ и наличия результатов заключения МРТ, а также по результатам офтальмологического осмотра в отделении офтальмологии ГБУЗ «Областная клиническая больница №». Таким образом, клинический диагноз «инородное тело в нравом глазу» не был своевременно установлен (до ДД.ММ.ГГГГ) вследствие позднего первичного обращения Никитина А.Н. за медицинской помощью (через 8-12 дней после травмы), а также вследствие отсутствия диагностики ИТ при обследовании Никитина А.Н. (ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ) в АО «Клиника Вся Медицина». Своевременное обращение Никитина А.Н. за медицинской помощью (в первые часы, до суток) после травмы глаза, увеличивало вероятность своевременной диагностики инородного тела и своевременного проведения хирургической манипуляции/ операции по удалению инородного тела. Проведение УЗ-исследования правого глаза, а при необходимости и оптическая когерентная томография правого глаза при первичном обращении Никитина А.Н. за медицинской помощью в АО «Клиника Вся Медицина» (ДД.ММ.ГГГГ), также увеличивала вероятность диагностики инородного тела и проведения хирургической манипуляции/ операции по удалению инородного тела в более ранние сроки. Отсутствие обращения Никитина А.Н. за медицинской помощью в период после ДД.ММ.ГГГГ и до ДД.ММ.ГГГГ, может рассматриваться как отсутствие ухудшения состояния правого глаза (в данный период времени), либо как наличие положительной динамики. Отсутствие диагностики металлического инородного тела ДД.ММ.ГГГГ в АО «Клиника Вся Медицина» (ИТ было установлено только ДД.ММ.ГГГГ) и его своевременного удаления (удалено только ДД.ММ.ГГГГ), влияло на развитие у Никитина А.Н. «<данные изъяты>. Данных об ухудшении зрения у Никитина А.Н. до проведения операции на правом глазном яблоке (ДД.ММ.ГГГГ) в ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», нет. Ухудшение зрения у Никитина А.Н., установлено только в послеоперационном периоде. Причиной ухудшения зрения у Никитина А.Н. (по имеющимся данным - в послеоперационном периоде) было попадание инородного тела в правое глазное яблоко с несвоевременным (не в первые сутки после травмы глаза) проведением операции по удалению ИТ из его правого глазного яблока. Имевшиеся неблагоприятные факторы (длительная задержка проведения операции по удалению ИТ и возможное влияние магнитного воздействия на смещение ИТ при проведении МРТ головы) способствовали увеличению объема травматизации правого глаза при проведении хирургической операции на правом глазном яблоке (ДД.ММ.ГГГГ) в ГБУЗ «Областная клиническая больница №3». Установленные недостатки диагностики (не проведение УЗ исследования правого глаза и др.) при первичном обращении Никитина А.Н. за медицинской помощью в АО «Клиника Вся Медицина» ДД.ММ.ГГГГ «способствовали» длительной задержке в проведении хирургической операции по удалению ИТ из его правого глаза. Однако, обоснованно установить изолированное влияние данного недостатка (без учета остальных неблагоприятных факторов) на ухудшение зрения у Никитина А.Н., (в послеоперационном периоде) не представляется возможным. При условии проведения УЗ-исследования правого глаза (и других, указанных выше методов обследования) с выявлением у Никитина А.Н. ИТ в правом глазном яблоке ДД.ММ.ГГГГ, могло предотвратить его обращение и проведение МРТ исследование головы, с исключением возможного влияния магнитного воздействия на смещение металлического ИТ в его правом глазном яблоке. Однако, объективно оценить влияние данного неблагоприятного фактора (влияние магнитного поля на смещение ИТ) на объем дополнительного травмирования правого глазного яблока (от действия магнитного поля) и увеличение объема операционного вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ) на правом глазном яблоке, не представляется возможным. Недостаток диагностики в виде не проведения УЗ-исследования правого глаза (и других, указанных выше методов обследования) и не выявления у Никитина А.Н. ИТ в правом глазном яблоке ДД.ММ.ГГГГ, (учитывая сроки после травмы и даты установления рассматриваемого недостатка - ДД.ММ.ГГГГ, а также даты операции ДД.ММ.ГГГГ) увеличил период времени до операции (удаления ИТ), продлив период несвоевременного оказания хирургической медицинской помощи (удаления ИТ из правого глаза). Объективно оценить влияние продления периода несвоевременного оказания хирургической медицинской помощи Никитину А.Н. (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) не представляется возможным (обращение Никитина А.Н. ДД.ММ.ГГГГ за медицинской помощью уже было несвоевременным обращением). Соответственно, обоснованно установить степень влияния установленного дефекта/ недостатка диагностики при оказании медицинской помощи Никитину А.Н. в АО «Клиника Вся Медицина» (поздней диагностике ИТ) на несвоевременное (не в первый день после травмы) проведение оперативного вмешательства, а также на послеоперационное ухудшение зрения, «<данные изъяты>» не представляется возможным. Таким образом, установленные недостатки диагностики (не проведение УЗ исследования правого глаза и других, указанных выше методов обследования) при обращении Никитина А.Н. за медицинской помощью в АО «Клиника Вся Медицина» ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не являлись причиной ухудшения зрения правого глаза у Никитина А.Н. в послеоперационном периоде. Несвоевременное обращение Никитина А.Н. за медицинской помощью (в первые часы, до суток) после травмы глаза затрудняло диагностику наличия ИТ в нравом глазном яблоке Никитина А.Н. при биомикроскопии глаза (при первичном осмотре ДД.ММ.ГГГГ и вторичном осмотре ДД.ММ.ГГГГ, при условии «точечного проникающего ранения оболочек глаза», и развившейся «регенерации входного отверстия при точечном проникающем ранении оболочки глаза в проекции склеры»). Обнаружение инородного тела может быть затруднено в случае его проникновения через склеру, или лимбальную область, при отечности и повышенной складчатости бульбарной конъюнктивы. Однако, состояние глазного яблока (отсутствие рубцовых изменений, эрозий) у Никитина А.Н., зафиксированное при визометрии и биомикроскопии в АО «Клиника Вся Медицина» исключает наличие помех для установления последствий входного отверстия от инородного тела в роговице и склере, а так же самого инородного тела. В случае упоминания травматического воздействия, сохранения жалоб и вялотекущего воспаления, без явно визуализированного входного отверстия, согласно стандартам обследования, следовало провести осмотр с использованием красителя, назначить УЗИ глазного яблока, рентгенографию орбиты или КТ, для исключения или обнаружения инородных тел, их количество, определения их размера и расположения в глазном яблоке. Результаты комплексного офтальмологического обследования Никитина А.Н.: «ультразвукового исследования глазного яблока, осмотра глазного дна с широким зрачком; и оптическая когерентная томография правого глаза», а также флюорссцеиновая инсталляционная проба; оптическое исследование переднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора; рентгенография глазницы, при условии их проведения ДД.ММ.ГГГГ (а также и ДД.ММ.ГГГГ), могли бы достоверно подтвердить наличие ИТ в правом глазном яблоке Никитина А.Н..

Судом первой инстанции в судебном заседании был допрошен судебный эксперт Сысоев В.Е., который показал, что вне зависимости от указания в тексте экспертизы Приказа Минздрава РФ от 16.05.2022 №329н, подход был такой же. Кроме того, оценка оказанной медицинской помощи была проведена на основании Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н. Осмотр проводил офтальмолог. Это регламентируется договорными отношениями. Если осмотр, то существует номенклатура дел, что туда входит. Входит ли эта услуга, за которой он пришел в перечень услуг, которое это учреждение может оказать. Диспансерное наблюдение или профилактический осмотр - это одно. Если в документах этого нет, то соответственно идет полноценный осмотр с дальнейшей диагностикой, то есть это комплекс услуг, который подразумевает под собой: установление диагноза либо направления пациента куда-либо для того, чтобы установить окончательный диагноз и лечение его. Та помощь, которая оказывалась ответчику, являлась специализированной, и поэтому в клинике ответчика должны были либо назначить либо выполнить ультразвуковое исследование глаза. Также необходимо было разъяснить пациенту, какие услуги ему оказываются. Была травма, которую подтвердил врач. Анамнестически и в диагнозе, который врач установил. Врач установил инородное тело, но он его не видел. Для того, чтобы подтвердить дальнейшее, он должен был проявить настороженность. Должны были быть применены дополнительные методы обследования, которые не были сделаны. Клиника должна была по факту установить наличие инородного тела, которое в дальнейшем было установлено в иной клинике. Ответчики должны были установить диагноз с назначением каких-то дополнительных исследований. Объяснить пациенту о необходимости выполнения. Если он не хочет выполнять, то они должны были взять отказ от пациента или записать всё. Этого сделано не было. Был установлен окончательный диагноз. Должна была быть методика. Она не была соблюдена. Общий подход в любом случае должен был быть. Настороженность не была проявлена. Врач должен уточнять жалобы. Это неформально. Это не так, что врач не имеет права ничего спросить. Есть целенаправленный опрос. пациент лечился и прошло изменение. С учетом этого изменения и должны были проводится эти манипуляции. Они его осмотрели, ничего не увидели. Исключить травму врачи не могут. Есть проявления через неделю лечения. Истцу должны были рекомендовать, куда ему обратиться. Этого сделано не было. Это алгоритм действия при первичном обращении. При действии другого приказа, сущность от этого не поменяется. Клинически были установлены признаки конъюнктивита. Травма была подтверждена клинически. Не было установлено инородного тела при исследовании. Обычно этому ничего не мешает. Оно было не описано. При лечении, признаки всё равно есть и диагноз поставлен. Однако не была установлена причина конъюнктивита. Обращение с жалобой на ощущение инородного тела. Врач должен исключить все основания и поэтому УЗИ проводится не в 100%, это дополнительная мера, которая является основанием, так как врач ничего не увидел. Не собранный анамнез – это недостаток диагностики. Он уточняет жалобы и целенаправленно их исследует. Мы не видим инородного тела, но есть проявления воспаления. Никакой причины, кроме травмирующей – не установлено. Значит надо искать травмирующий предмет. Пациенты, когда приходят – они не медики. Они не понимают, что именно интересует врача и т.д. Пациент видит, что у него расширился зрачок и тогда врач должен написать, что иных жалоб на состояние глаза нет. Отсутствие данной информации свидетельствует о том, что врач не уточнял жалобы. Это врачебный осмотр, а не компьютерная запись. Он пришел для оказания медицинской услуги, чтобы у пациента уточнили и дальше поставили правильный диагноз.

Разрешая спор и частично удовлетворяя требования о компенсации морального вреда, суд первой инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, пришел к выводу, что медицинская услуга в АО «Клиника Вся Медицина» Никитину А.Н. в момент его обращений ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ была оказана некачественно, поскольку были допущены дефекты, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных). Допущенные при оказании медицинской помощи дефекты безусловно снизили эффективность медицинской помощи и возможно косвенно способствовали наступлению неблагоприятного исхода.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, поскольку они соответствуют требованиям закона, обстоятельствам дела и представленным сторонами доказательствам, которым дана надлежащая правовая оценка в их совокупности в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ, на основе всестороннего, полного, объективного и непосредственного исследования доказательств.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, судебной коллегией отклоняются как несостоятельные и не влекущие отмену обжалуемого судебного постановления по нижеследующим основаниям.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п.п. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 1, 2 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ч. 2 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (ч. 1 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ч. 2 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (ч. 4 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 №2300-I «О защите прав потребителей» (ч. 8 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ч. 2 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Наряду с этим Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно п. 2 названных Правил, платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-I «О защите прав потребителей», этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

Согласно Закону Российской Федерации «О защите прав потребителей», недостаток товара (работы, услуги) - несоответствие товара (работы, услуги) или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется, или целям, о которых продавец (исполнитель) был поставлен в известность потребителем при заключении договора, или образцу и (или) описанию при продаже товара по образцу и (или) по описанию.

В силу ст. 4 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Если продавец (исполнитель) при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), пригодный для использования в соответствии с этими целями.

Согласно п. 1 ст. 8 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», потребитель вправе потребовать предоставления необходимой и достоверной информации об изготовителе (исполнителе, продавце), режиме его работы и реализуемых им товарах (работах, услугах).

На основании положений ст. 10 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. По отдельным видам товаров (работ, услуг) перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Информация, предусмотренная пунктом 2 указанной статьи, доводится до сведения потребителей в технической документации, прилагаемой к товарам (работам, услугам), на этикетках, маркировкой или иным способом, принятым для отдельных видов товаров (работ, услуг). Информация об обязательном подтверждении соответствия товаров представляется в порядке и способами, которые установлены законодательством Российской Федерации о техническом регулировании, и включает в себя сведения о номере документа, подтверждающего такое соответствие, о сроке его действия и об организации, его выдавшей.

Судебная коллегия учитывает, что заключением проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы было установлено, что ответчиком при оказании истцу платных медицинских услуг были допущены дефекты, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных), которые снизили эффективность медицинской помощи.

Кроме того, доводы ответчика, сводящиеся к тому, что заключение судебной экспертизы, проведенной в суде первой инстанции, является необоснованным, поскольку экспертом использована нормативная база, которая не применима к данным правоотношениям, является несостоятельными, поскольку истец данное заключение не опроверг допустимыми законом доказательствами (статья 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Судебная экспертиза, проведенная в рамках рассмотрения дела в суде первой инстанции, согласуется с экспертизой, проведенной в рамках уголовного дела, в рамках оценки качества оказанной медицинской помощи.

Судебная экспертиза была назначена и проведена в соответствии с порядком, установленным положениями статей 79, 84 и 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений при производстве экспертизы и даче заключения требования Федерального закона от 31.05.2002 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», статьей 79, 83 - 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, которые бы свидетельствовали о неполноте, недостоверности и недопустимости заключения экспертизы и неправильности сделанных выводов суда по доводам кассационной жалобы не установлено.

Заключение судебной экспертизы не содержит неясности или неполноты, оно мотивировано по поставленным судом первой инстанции вопросам, в силу чего его объективность и достоверность не вызывает сомнений.

Эксперт в ходе допроса судом первой инстанции выводы заключения поддержал, ответил на вопросы, связанные с проведенным исследованием и данным им заключением.

При допросе судебного эксперта установлено, что вне зависимости от указания в тексте экспертизы Приказа Минздрава РФ от 16.05.2022 №329н, подход к первичному осмотру одинаков. Кроме того, оценка оказанной медицинской помощи была проведена на основании Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н, в соответствии п. 3.18.2. которого врачу необходимо было назначить/выполнить УЗ-исследование глаз. Другие медицинские манипуляции не являются обязательными при первичном обращении за офтальмологической медицинской помощью, но входят в перечень дополнительных (вторичных) медицинских манипуляций (при наличии соответствующих жалоб и показаний, и отсутствии установления ИТ при «визуальном офтальмологическом осмотре» и УЗ обследовании).

Указание ответчика на то, что Никитин А.Н. осматривался в условиях платного приема, а не стационара, следовательно, назначение УЗИ не обязательно, является несостоятельным, поскольку даже при первичном приеме травма глаза была определена, между тем, врачом дополнительных мер к исследованию не принято, вместе с тем истец Никитин А.Н. в данном случае обращался в АО «Клиника ВМ» и надеялся на получение специализированной медицинской помощи.

Судебная экспертиза проведена в соответствии с требованиями действующего законодательства, экспертом, имеющим необходимую квалификацию, предупрежденным об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации. Указанное заключение судебной экспертизы принято судом в качестве допустимого и достоверного доказательства. Суд дал правовую оценку заключению судебной экспертизы в соответствии с положениями статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Судебная экспертиза содержит подробное изложение проведенных исследований, которые были проверены судом при рассмотрении дела, признаны соответствующими всем материалам, представленным для проведения экспертизы.

Поскольку экспертному заключению судом первой инстанции дана надлежащая оценка, сомневаться в которой оснований не имеется, предусмотренных законом оснований для назначения повторной судебной медицинской экспертизы судебная коллегия не установила, в связи с чем, в удовлетворении соответствующего ходатайства стороны ответчика отказала.

Довод апелляционной жалобы ответчика, выражающий несогласие с определенным судом размером взысканной в пользу истца компенсации морального вреда по мотиву его необоснованного завышения, о несоответствии степени причиненных нравственных страданий, не опровергает правильность вывода суда первой инстанции и законность принятого судебного постановления.

Нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что рассматривается как основание для компенсации пострадавшему морального вреда.

Суд, правильно применив при разрешении спора нормы материального права, регулирующие вопросы компенсации морального вреда, а также оценив всю совокупность исследованных в судебном заседании доказательств, которым дал надлежащую правовую оценку, определил размер компенсации морального вреда, причиненного истцу в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, с учетом фактических обстоятельств дела при которых истцу был причинен моральный вред, характера и степени физических и нравственных страданий истца, требований разумности и справедливости.

Сам по себе факт несогласия заявителя с размером компенсации морального вреда, не является основанием для отмены либо изменения состоявшегося судебного постановления.

При определении суммы компенсации морального вреда судом первой инстанции учтены требования разумности и справедливости, а также то обстоятельство, что истцу были причинены нравственные страдания в связи с несвоевременным установлением ему надлежащего диагноза – инородное тело в правом глазу, что повлияло на назначение ему своевременного лечения, а также то, что отсутствие диагностики металлического инородного тела ДД.ММ.ГГГГ в АО «Клиника Вся Медицина» (ИТ было установлено только ДД.ММ.ГГГГ) и его своевременного удаления (удалено только ДД.ММ.ГГГГ), влияло на развитие у Никитина А.Н. «<данные изъяты>» (без установления нарушения функции глаза), при этом, как следует из пояснений истца, он чувствует дискомфорт не только при вождении автомобиля, но и при просмотре телевизора, при чтении, при использовании телефона, чувствует постоянное головокружение, тошноту, его постоянно беспокоит глаз, сухость, раздражение, боль, воспаление, его эмоциональное состояние подавленное. Более того, у него в детстве была травма <данные изъяты> с детства и ему крайне важно сохранить зрение на правом глазу. У него появился побочный эффект, у него «плавает» перед глазом. Это мешает жить. У него постоянное ощущение, как будто его в автобусе укачало. Это вызывает головокружение и головную боль. Врачи сказали, что если через полгода не пройдет, то не пройдет никогда. Это последствия окисления железа. Образовался сгусток металла, металлоз, что также подтверждается заключением судебной экспертизы.

Вопреки доводам апелляционной жалобы размер компенсации морального вреда в размере 300 000 руб. определен судом с учетом всех перечисленных в законе (статьи 150, 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) обстоятельств.

Кроме того, материалами дела установлено, что Никитину А.Н. медицинская услуга в АО «Клиника Вся Медицина» в момент его обращений ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ была оказана некачественно, вы связи с чем, в его пользу обоснованно взыскана сумма в размере 2800,00 руб. в виде стоимости данных приемов.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей», при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Поскольку ответчиком после поданной истцом претензии, как потребителя, требования не были удовлетворены добровольно, то судом первой инстанции обоснованно взыскан штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, оснований для снижения суммы штрафа не имеется, поскольку ответчиком не представлено доказательств его несоразмерности.

Суд первой инстанции при вынесении решения, взыскал расходы на проведение судебной экспертизы в размере 147 300 руб. с ответчика в полном объеме, с чем соглашается судебная коллегия.

Так, в ходе рассмотрения дела судом первой инстанции установлен факт причинения истцу морального вреда, в связи с чем.ю частично удовлетворены требования о компенсации морального вреда.

Как следует из разъяснений, изложенных в п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (ст.ст. 98, 102, 103 ГПК РФ, ст. 111 КАС РФ, ст. 110 АПК РФ) не подлежат применению при разрешении: иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда); иска имущественного характера, не подлежащего оценке (например, о пресечении действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения).

Таким образом, руководствуясь ч. 1 ст. 88, ст. 94, ч. 1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенными в п.п. 20, 21 постановления от 21.01.2016 № 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", исходя из характера заявленных требований, которые по существу направлены на защиту неимущественного права истца как потребителя медицинских услуг, судебная коллегия считает, что расходы по оплате судебной медицинской экспертизы обоснованно взысканы с ответчика, в данном случае не применим пропорциональный подход распределения судебных расходов на оплату судебной экспертизы.

В целом доводы апелляционной жалобы повторяют позицию ответчика в суде первой инстанции, сводятся к несогласию с решением суда, не содержат фактов, которые не проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судебной коллегией несостоятельными, основанными на неправильном применении норм материального права, в связи с чем, не влекут отмену постановленного судом решения.

В соответствии с ч. 3 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вне зависимости от доводов, содержащихся в апелляционных жалобе, представлении, суд апелляционной инстанции проверяет, не нарушены ли судом первой инстанции нормы процессуального права, являющиеся в соответствии с ч. 4 ст. 330 названного Кодекса основаниями для отмены решения суда первой инстанции. Из материалов дела следует, что таких нарушений судом первой инстанции не допущено.

Оснований для отмены или изменения решения суда по доводам апелляционной жалобы ответчика судебная коллегия не усматривает.

Руководствуясь статьями 327-329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Ленинского районного суда г. Челябинска от 15 января 2024 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Акционерного общества «Клиника Вся Медицина»– без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

Мотивированное апелляционное определение составлено 24 июня 2024 года.

Свернуть

74RS0004-01-2022-008183-65

дело № 2-4/2024

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

15 января 2024 года г.Челябинск

Ленинский районный суд города Челябинска в составе:

председательствующего Федькаевой М.А.,

при секретаре Зотовой Т.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Никитина АюН. к АО «Клиника Вся Медицина» о взыскании стоимости некачественно оказанной медицинской услуги, убытков, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа,

УСТАНОВИЛ:

Истцом Никитиным А.Н. предъявлено исковое заявление к ответчику АО «Клиника Вся Медицина» о взыскании стоимости некачественно оказанной медицинской услуги в сумме 2800 рублей, убытков в размере 14733,90 рублей, неустойки в размере 13284 рублей, компенсации морального вреда в сумме 800 000 рублей, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от присужденной судом суммы. В обоснование исковых требований были указаны следующие обстоятельства.

ДД.ММ.ГГГГг. истец обратился к ответчику с жалобой на чувство инородного тела в правом глазу. Прием осуществляла врач-офтальмолог Дудник Н.С. В результате проведенного обследования был установлен предварительный диагноз: подострый травматический конъюктивит справа, последствия проникающего ранения роговицы, травматическая катаракта слева, псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз, другие острые конъюктивиты. Было рекомендовано - осмотр глазного дна с широким зрачком для уточнения состояния периферических отделов глазного дна и степени сосудистых изменений, осмотр окулиста 1 раз в год с обязательным измерением глазного давления, медикаментозная терапия – капли в правый глаз в течение недели (антибиотик), через неделю капать в оба глаза постоянно (витамины). ДД.ММ.ГГГГг. на повторном приеме был установлен предварительный диагноз – псевдоэксфолиативный синдром, гетерохромный циклит Фукса (?) обоих глаз, последствия проникающего ранения роговицы, травматическая катаракта слева, мидриаз справа, внутриядерная офтальмоплегия. Были рекомендованы – консультация в глазном отделении ЧОПТД для уточнения диагноза, консультация невролога для решения вопроса о необходимости направления на МРТ ГМ с контрастом для исключения сосудистых мальфораций ГМ, консультация в диспансерном кабинете травмы глаза. ООО МДЦ «Луч» при проведении МРТ головного мозга установил – в проекции правого глазного яблока определяется артефакт от неопознанного металлосодержащего объекта, нарушающего визуализацию правой орбиты на данном уровне. После этого истец обратился в офтальмологическое отделение ГБУЗ «ОКБ №», где была проведена хирургическая операция – герметизация раны с удалением инородного тела из переднего отдела, реконструкция передней камеры правого глаза. Был установлен заключительный клинический диагноз: внутриглазное инородное тело (проволока) в стекловидном теле, увеит, последствие слепого проникающего ранения роговицы (июль 2020г.) правого глаза. Истец считает, что медицинская услуга ему была оказана некачественно. Согласно заключению экспертов при оказании медицинской помощи в АО «Клиника Вся Медицина» были допущены дефекты, заключающиеся в следующем: при первичном обращении врачу необходимо было более тщательно провести сбор анамнеза, что позволило бы своевременно уточнить характер травмы и предусмотреть возможность наличия проникающего ранения глазного яблока. При первичном и вторичном осмотрах не была обнаружена входная рана на правом глазном яблоке и наличие внутриглазного инородного тела. Информация о допущенных нару...

Показать ещё

...шениях содержится и в ответе Территориального органа Росздавнадзора по <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ<адрес> оказанной медицинской помощью со стороны ответчика истцу был причинен моральный вред. Он перенес физические и нравственные страдания, которые испытывает до настоящего времени. Ухудшилось качество его жизни, жизнь его семьи в целом изменилась в худшую сторону. У него двое несовершеннолетних детей и в связи со сложившейся ситуацией он чувствует невозможность полноценной помощи детям. Основным видом его профессиональной деятельности является вождение автомобиля (20 лет водительского стажа, работа на предприятии – 17 лет), но по состоянию своего здоровья он не может проводить за рулем столько времени, сколько раньше, что сказывается на его доходах, а это в свою очередь ведет к проблемам при оплате ипотечного кредита, обучения детей. Кроме того, он чувствует дискомфорт не только при вождении автомобиля, но и при просмотре телевизора, при чтении, при использовании телефона, чувствует постоянное головокружение, тошноту, его постоянно беспокоит глаз, сухость, раздражение, боль, воспаление. Наблюдение в медицинской организации за состоянием правого глаза продолжается до настоящего времени, появились проблемы с ЖКТ из-за употребления большого количества лекарственных препаратов (800 таблеток за 03 месяца лечения). Запрет со стороны врачей на поднятие тяжести лишает его возможности дополнительного заработка. Они семьей купили земельный участок, планировали строительство, но в связи со сложившейся ситуацией у истца теперь нет ни физической, ни финансовой возможности. Все изложенное приводит к тому, что его эмоциональное состояние подавленное. Более того, у него в детстве была травма роговицы и хрусталика левого глаза, зрение на левом глазу составляет 0,4 с детства и ему крайне важно сохранить зрение на правом глазу. Также ему были причинены убытки в связи с приобретением лекарственных средств, оплаты процедуры МРТ, приобретением очков, общая сумма убытков составляет 14733,90 рублей. ДД.ММ.ГГГГг. он обратился к ответчику с претензией, в которой просил расторгнуть договор об оказании платных медицинских услуг, произвести возврат оплаченных денежных средств в сумме 2800 рублей, возместить понесенные убытки, компенсировать причиненный вред здоровью, однако ответом от ДД.ММ.ГГГГг. № ему было отказано в удовлетворении претензии, в связи с чем, он вынужден был обратиться в суд с настоящим исковым заявлением.

В судебном заседании истец Никитин А.Н. поддержал заявленные требования, просил их удовлетворить в полном объеме. В судебном заседании пояснил, что зрение у него сейчас упало, пошел побочный эффект, зрение у него сейчас 0,6-0,7 и не восстанавливается и у него «плавает» перед глазом. Это мешает жить. У него постоянное ощущение, как будто его в автобусе укачало. Это вызывает головокружение и головную боль. Врачи сказали, что если через полгода не пройдет, то не пройдет никогда. Это последствия окисления железа. Образовался сгусток металла, металлоз. Ни один из врачей, у которых он наблюдался и кто делали ему операцию, не понимают, как эту проволоку не заметили в офтальмологический микроскоп в клинике ответчика.

Представители ответчика Шумкова Л.Н., Кравченко А.Н. в судебном заседании исковые требования не признали, пояснив, что помощь была оказана в полном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями. Считают недопустимым доказательством выводы судебной экспертизы, выводы эксперта содержат взаимоисключающие сведения. Указанные пояснения не соответствуют времени события. Приняты во внимание пояснения, которые были даны намного позже. Вывод эксперта о том, что не сбор анамнеза - является дефектом, не соответствует методическим рекомендациям по поведению судебной экспертизы. Лечение было назначено верно, в соответствии с установленным диагнозом. Кроме того, полагают, что заявленные убытки не могут быть взысканы с ответчика, так как медикаменты были назначены в связи с проведенным хирургическим вмешательством. Ни одна из проведённых экспертиз не усмотрела вины клиники в ухудшении зрения истца. Причинителем вреда в данном случае является сам пациент. В связи с чем полагают, что взыскание убытков в связи с лечением, не проведенным АО «Клиника Вся Медицина», не допустимо. МРТ было проведено самостоятельно без направления. Очки приобретены после хирургического вмешательства. Соответственно не подлежит взысканию и неустойка. В случае принятия судом решения, просят размер неустойки и штрафа уменьшить в соответствии со ст. 333 ГПК РФ, в связи с её несоразмерностью. Неустойка в 5 раз превышает размер оказанной услуги, что является недопустимым. Моральный вред не может быть взыскан в таком объеме. Истец не пояснил, какие моральные страдания он испытывал именно от действий АО «Клиника Вся Медицина». Они сочувствуют пациенту, что он испытывал боли длительное время, но это связано с тем, что он не своевременно обратился. Он своими действиями не способствовал обнаружению инородного тела в глазу. Он говорит, что заботится о своем здоровье, но в клинику обратился через полторы недели. Он повторно обратился только через месяц, при том, что у него не наступило улучшение. Длительные страдания он получил в результате своих неосторожных действий. Он косил траву без защитных очков. Он не сообщил, что косил траву, и травмирующий агент мог быть иного рода. Он сам заблуждался по поводу травмирующего агента. Действия клиники не повлекли в таком объеме моральный вред пациенту.

Третьи лица – ГБУЗ «Областная клиническая больница №», Дудник Н.С., Пухова О.В. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, в связи с чем, дело рассмотрено судом в их отсутствие на основании ст.167 ГПК РФ.

Согласно заключению помощника прокурора Гильнич Е.И. требования, заявленные Никитиным А.Н. к АО «Клиника «Вся Медицина» подлежат частичному удовлетворению. В ходе рассмотрения дела было установлено, что диагностика, проведенная в АО «Клиника Вся Медицина» проведена не в полном объеме. Кроме того, отсутствовал контроль за проведением лечения. Были выявлены недостатки оформления документации. Не назначены в полном объеме дополнительные исследования. Не своевременно выявлен диагноз, что в том числе привело к ухудшению зрения Никитина А.Н. В данном случае, если исключить вину Никитина А.Н., так как по его неосторожности в глаз попало инородное тело, что он не своевременно обратился в лечебное учреждение, вина самого лечебного учреждения присутствует, так как несвоевременное установление диагноза повлекло несвоевременность проведенной операции по удалению инородного тела из глаза, что повлекло ухудшение зрения и привело к последствиям, которые возможно останутся у пациента пожизненно и не излечимы. Кроме того, ранее была проведена проверка Минздрава, которая выявила нарушения и дефекты в оказании помощи. Что касается морального вреда и причиненных нравственных страданий истцу, то истец пояснял, что у него нарушился ритм и качество жизни ввиду частичной потери зрения. Он не может много времени проводить за рулем. Полагает возможным требования Никитина А.Н. удовлетворить частично, а именно взыскать стоимость не качественно оказанной медицинской услуги, расходы на медицинские препараты, которые он приобретал, что подтверждается чеками. Неустойку, штраф и компенсацию морального вреда полагает возможным взыскать не более 400 000 рублей.

Заслушав пояснения истца Никитина А.Н., представителей ответчика Шумковой Л.Н., Кравченко А.Н., заслушав заключение помощника прокурора Гильнич Е.И., заслушав пояснения судебного эксперта Сысоева В.Е., исследовав письменные материалы настоящего гражданского дела, оценив и проанализировав по правилам статей 59, 60, 67 ГПК РФ все имеющиеся доказательства по настоящему делу, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении исковых требований Никитина А.Н. по следующим основаниям.

Так судом из имеющихся материалов установлено, что ДД.ММ.ГГГГг. истец Никитин А.Н. обратился к ответчику АО «Клиника Вся Медицина» с жалобой на чувство инородного тела в правом глазу после травмы травинкой 1,5 недели назад. В анамнезе – эмметропия, проникающее ранение роговицы и хрусталика в детстве. Капал в правый глаз левомицетин, очки не носит. Истцу Никитину А.Н. выставлен диагноз – подострый травматический конъюнктивит справа, последствие проникающего ранения роговицы, травматическая катаракта слева, псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз, диагноз по МКБ – Н.10.2 – другие острые конъюнктивиты. Острое основное заболевание. Даны рекомендации: осмотр глазного дна с широким зрачком для уточнения состояния периферических отделов глазного дна и степени сосудистых изменений. Осмотр окулиста 1 раз в год с обязательным измерением глазного давления. Медикаментозная терапия: капать в правый глаз тобрадекс 1к. 3 раза в день в течение недели. Через неделю капать в оба глаза катахром или тауфон 1 <адрес> раза в день постоянно. Режим амбулаторный, дата следующего приема не обозначена, что подтверждается выпиской от ДД.ММ.ГГГГг.

ДД.ММ.ГГГГг. истец Никитин А.Н. обратился в АО «Клиника Вся Медицина» с жалобой на расширение зрачка после травмы травинкой правого глаза ДД.ММ.ГГГГ<адрес> головокружение, немеют пальцы правой руки. Истцу Никитину А.Н. выставлен диагноз – псевдоэксфолиативный синдром, гетерохромный циклит Фукса (?) обоих глаз, последствие проникающего ранения роговицы, травматическая катаракта слева, мидриаз справа. Диагноз по МКБ – Н51.2 – внутриядерная офтальмоплегия. Хроническое, впервые выявленное, основное заболевание. Даны рекомендации: консультация в глазном отделении ЧОПТД для уточнения диагноза, консультация невролога для решения вопроса о необходимости направления на МРТ ГМ с контрастом для исключения сосудистых мальформаций ГМ, консультация в диспансерном кабинете травмы глаза. Явка к врачу с результатами дообследования, что подтверждается выпиской от ДД.ММ.ГГГГг.

Как следует из заключения МРТ ГМ от ДД.ММ.ГГГГг. – в проекции правого глазного яблока определяется артефакт от неопознанного металлсодержащего объекта, нарушающего визуализацию правой орбиты на данном уровне.

Как следует из выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГг. истец Никитин А.Н. находился на лечении с 19 по ДД.ММ.ГГГГг. в офтальмологическом отделении с диагнозом – внутриглазное инородное тело (проволока) в стекловидном теле, увеит, последствие слепого проникающего ранения роговицы (июль 2020г.) правого глаза. Рубец роговицы, сращенный с радужкой, травматическая катаракта, последствие проникающего ранения левого глаза. Ему было проведено хирургическое лечение – ДД.ММ.ГГГГг. – герметизация раны с удалением инородного тела из переднего отдела, реконструкция передней камеры OD. Даны рекомендации: наблюдение, лечение у офтальмолога по месту жительства с ДД.ММ.ГГГГг., осмотр через 1 неделю в консультативном кабинете. В оперированный глаз закапывать: левофлоксацин 0,3% (офтавикс), офтан-дексаметазон, непафенак, хилопарин-комод, азопт, прием найза, нутроф форте. Обследование сетчатки через 2-3 месяца, ОКТ сетчатки OU выполнить через 1-1,5 месяца, офтальмобиомикроскопия с решением вопроса о дальнейшем лазерном лечении.

Как следует из протокола заседания врачебной комиссии АО «Клиника Вся Медицина» от ДД.ММ.ГГГГг. организация помощи Никитину А.Н., оказанная в АО «Клиника ВМ» соответствует порядку оказания медицинской помощи по профилю офтальмология, утвержденного Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГг. №н, и приказу МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГг. №н, а также соответствует стандарту первичной специализированное медико-санитарной помощи, утвержденному приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГг. №н. С учетом результатов проведенного ВКК и БМД дефектов оказания медицинской помощи Никитину А.Н. в лечебно-диагностической поликлинике АО «Клиника ВМ» не выявлено.

Согласно заключению эксперта № ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» от ДД.ММ.ГГГГг. у Никитина А.Н. по объективным данным предоставленных медицинских документов был установлен рубец роговицы и инородное тело в стекловидном теле правого глаза, которые являются исходом проникающего ранения правого глаза.

Как следует из сообщения Территориального органа Росздравнадзора по <адрес> от ДД.ММ.ГГГГг. №И74-3087/21 в ходе контрольных (надзорных мероприятий), на основании анализа представленных документов, комиссией территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по <адрес> с учетом экспертного заключения эксперта в области офтальмологии, выявлены нарушения прав граждан, в том числе при оказании медицинской помощи Никитину А.Н., регламентированные п.2 ст.18 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - право граждан на оказание доступной и качественной медицинской помощи, имеет место неполный сбор информации анамнеза заболевания при первичном осмотре пациента в АО «Клиника ВМ», что не позволило установить характер травмы, свойства травмирующего агента и значительно расширить круг диагностического поиска. В адрес АО «Клиника ВМ» выдано предписание об устранении выявленных нарушений, что также подтверждается материалами проверки по обращениям Никитина А.Н. в Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по <адрес>, в которых содержится в том числе Экспертное заключение по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГг., выполненное заведующим офтальмологическим отделением ГБУЗ «ЧОКБ», врачом-офтальмологом ГБУЗ «ЧОКБ» Кузнецовым А.А., согласно которому при осмотре ДД.ММ.ГГГГг. установлен факт получения пациентом травмы правого глаза. В связи с поздним обращением пациента и развитием острого конъюнктивита с отеком бульбарной конъюнктивы установить характер травмы (открытая или закрытая травма) на момент первичного осмотра было затруднительно. Тем не менее, в анамнезе четко был отражен характер травмы. Исходя из клинических рекомендаций «Травма глаза закрытая» от 2017г. и стандарта специализированной медицинской помощи «Открытая травма глаза и его придаточного аппарата», при сборе анамнеза необходимо установить наличие факта, места и времени травмы, выяснять свойства травмирующего агента и значительно расширить круг диагностического поиска. Учитывая тот факт, что с момента травмы до повторного осмотра ДД.ММ.ГГГГг. (ориентировочно 6 недель) острота зрения правого глаза сохранялась 1,0 наличие проникающего ранения с внутриглазным инородным телом заподозрить было крайне сложно. Тем не менее, при повторном осмотре 17 августа 202г. пациенту были даны рекомендации для обращения в кабинет травмы глаза ОКБ №, где имеется возможность провести более углубленное обследование.

В рамках проверки № пр.21 по факту причинения вреда здоровью Никитина А.Н. по неосторожности была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза в ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно заключению №-Б от ДД.ММ.ГГГГг. которой экспертным исследованием было установлено, что при оказании Никитину А.Н. медицинской помощи в лечебно-диагностическом процессе были допущены дефекты, заключающиеся в следующем:

- при первичном обращении ДД.ММ.ГГГГг. Никитина А.Н. в АО «Клиника Вся Медицина» врачу необходимо было более тщательно провести сбор анамнеза, что позволило бы своевременно уточнить характер травмы и предусмотреть возможность наличия проникающего ранения глазного яблока. При первичном и повторном осмотрах подэкспертного в АО «Клиника Вся Медицина» не была обнаружена входная рана на правом глазном яблоке и наличие внутриглазного инородного тела. Позже, ДД.ММ.ГГГГг., при поступлении Никитина А.Н. на лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница №» при осмотре, и рана, и инородное тело были обнаружены;

- при более тщательном сборе анамнеза, выявлении при осмотре правого глаза наличия внутриглазного инородного тела, пациента необходимо было направить в специализированную медицинскую организацию (ГБУЗ ОКБ №), где оказывается специализированная помощь пациентам с травмами глаз.

То есть при оказании медицинской помощи Никитину А.Н. на этапе в АО «Клиника Вся Медицина» были допущены дефекты, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных). Допущенные дефекты не имели прямого влияния на течение основного патологического процесса, который в силу своих особенностей и определил возможность развития неблагоприятного исхода в виде рубцового изменения и помутнения роговицы правого глаза у Никитина А.Н. Допущенные при оказании медицинской помощи дефекты, которые безусловно снизили эффективность медицинской помощи и возможно косвенно способствовали наступлению неблагоприятного исхода, сами по себе, не являлись этиологическим (причинным) фактором полученной подэкспертным травмы правого глаза. Указанные обстоятельства исключают наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными при оказании медицинской помощи дефектами и сложившимся неблагоприятным исходом травмы.

Согласно заключению дополнительной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» №-Б от ДД.ММ.ГГГГг. по результатам ретроспективного анализа медицинской документации, предоставленной на экспертизу, было установлено, что Никитин А.Н. в июле 2020 года во время покоса травы на своем садовом участке получил травму правого глаза (попадание в глазное яблоко инородного предмета). Через несколько дней, 20.07.2020г. по поводу травмы обратился в АО «Клиника ВМ» за медицинской помощью. После проведенного обследования был выставлен диагноз: «Подострый травматический конъюнктивит справа», назначена медикаментозная терапия, рекомендована повторная явка. После повторного обращения 17.08.2020г. было рекомендовано проконсультироваться в глазном отделении ЧОКПТД и в диспансерном кабинете травмы глаза ГБУЗ «ОКБ №». ДД.ММ.ГГГГ при проведении Никитину А.Н. магнитно-резонансной томографии головного мозга в ООО Медицинском диагностическом центре «Луч» было отмечено наличие артефакта от неопознанного металлсодержащего объекта в проекции правого глазного яблока. 19.08.2020г. Никитин А.Н. поступил в ГБУЗ «Областная клиническая больница №» (<адрес>), где ему было проведено оперативное вмешательство по удалению инородного тела из переднего отдела правого глазного яблока и реконструкции передней камеры правого глазного яблока. Ретроспективный анализ предоставленных на экспертизу материалов показал, что при оказании Никитину А.Н. медицинской помощи на этапе в АО «Клиника Вся Медицина» были допущены дефекты, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных). Допущенные дефекты не имели прямого влияния на течение основного патологического процесса, который в силу своих особенностей и определил возможность развития неблагоприятного исхода в виде рубцового изменения и помутнения роговицы правого глаза у Никитина А.Н. Допущенные при оказании медицинской помощи дефекты, которые безусловно снизили эффективность медицинской помощи и возможно косвенно способствовали наступлению неблагоприятного исхода, сами по себе, не являлись этиологическим (причинным) фактором полученной подэкспертным травмы правого глаза. Указанные обстоятельства исключают наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными, при оказании медицинской помощи дефектами и сложившимся неблагоприятным исходом травмы.

Постановлением от ДД.ММ.ГГГГг. отказано в возбуждении уголовного дела в отношении врача-офтальмолога АО «Клиника Вся Медицина» Дудник Н.С., главного врача АО «Клиника Вся Медицина» Кравченко А.Н. по основанию, предусмотренному п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с отсутствием в их действиях составов преступлений, предусмотренных ст.ст. 238, 293 УК РФ.

В рамках рассмотрения настоящего дела была назначена судебная медицинская экспертиза.

Как следует из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГКУЗ <адрес> Бюро судебно-медицинской экспертизы №-к от ДД.ММ.ГГГГг., из материалов дела известно, (со слов Никитина А.Н.): «в июле (ориентировочно ДД.ММ.ГГГГ, «за неделю до его обращения в АО «Клиника Вся Медицина»).. . косил газонокосилкой траву. В ходе покоса травы он почувствовал резкий удар в правый глаз... . понял,.. . что-то отскочило от газонокосилки и попало в глаз. Глаз стал слезиться и покраснел»; он самостоятельно начал лечиться «купил глазные капли, для промывки глаза», «через несколько дней у него начал болеть правый глаз»; «он записался на 20.07.2020» в АО «Клиника Вся Медицина». По результатам исследования медицинских документов Никитин А.Н. ДД.ММ.ГГГГг. первично обратился за медицинской (офтальмологической) помощью в АО «Клиника Вся Медицина». При обращении предъявлял жалобы: «На чувство инородного тела в правом глазу после травмы травинкой 1,5 недели назад» (т.е. 9-ДД.ММ.ГГГГг). Собран анамнез: «В анамнезе - эмметропия. Проникающее ранение роговицы и хрусталика в детстве» (левого глаза); после получения травмы правого глаза (см.выше) «капал в правый глаз левомицетин. Запись по анамнезу имеющихся жалоб мало информативна, что расценивается как недостаток диагностики. Выполнен офтальмологический осмотр: визиометрия остроты зрения; тонометрия; офтальмоскопия, визуальный осмотр слизистых оболочек глаза и структур глаз (биомикроскопия глаза : в правом глазу: «... роговица прозрачная, радужка структурная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, в хрусталике начальные корковые помутнения, отслойка зонулярной пластинки.. .»). По результатам осмотра установлен предварительный диагноз: «Подострый травматический конъюнктивит справа. Последствие проникающего ранения роговицы, травматическая катаракта слева. Псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз». Повторный осмотр не назначен (недостаток контроля за лечением; основание см. ниже).

Начало самостоятельного лечения, Никитиным А.Н., было сразу после получения травмы глаза (капли антибактериального препарата). Отсутствие своевременного обращения за специализированной медицинской помощью (для диагностики и начала специализированного лечения), влияло на изменение клинических признаков (заживление поврежденных поверхностных тканей глаза, отсутствие выраженной реакции тканей глаза на инородное тело в его правом глазу, при отсутствии видимых рубцовых изменений) и могло затруднять визуальное выявление инородного тела в его правом глазу при офтальмологическом осмотре.

Проведение биомикроскопии глаза, обычно, позволяет установить наличие металлического инородного тела (при его наличии в передней камере глаза).

Достоверно установить возможность или невозможность диагностики (наличия) инородного тела у Никитина А.Н. на ДД.ММ.ГГГГ (с условием проведенного самостоятельного лечения и «условного восстановления» поврежденных тканей роговицы) по результатам проведенного исследования в АО «Клиника Вся Медицина», не представляется возможным.

Однако, учитывая наличие факта травмы глаза (1,5 недели до обращения за медицинской помощью), отсутствие улучшения/ нормализации состояния травмированного глаза (после проведенного самостоятельного лечения): наличие (с момента травмы глаза) жалоб («на чувство инородного тела в правом глазу» до 20.07.20г), клинические признаки реакции/ последствий травмы правого глаза («Подострый травматический конъюнктивит справа») без визуализации инородного тела (при биомикроскопии глаза), офтальмологический осмотр пациента должен проводиться в соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение)» предусматривающие «Инструментальные методы исследования: Флюоресцеиновая инсталляционная проба»; а при отсутствии выявления инородного тела - «Оптическое исследование переднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора» и/или «Рентгенография глазницы». В соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.18.2. «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы» (для объективного исключения инородного тела (далее ИТ) в правом глазу необходимо было назначить/ выполнить УЗ-исследование глаз.

Таким образом, по результатам (записям из медицинской документации) офтальмологического осмотра Никитина A.M. ДД.ММ.ГГГГ, на момент осмотра, клинических данных позволяющих обоснованно подтвердить наличие у него инородного тела, нет. Диагностическое обследование Никитина А.Н. проведено не в полном объеме (недостаток диагностики). Назначенное лечение было обоснованным и правильным в соответствии с установленным диагнозом.

Однако, в соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение)», после окончания назначенного лечения препаратами (антибиотик + гормон) сроком на 1 неделю, должен был быть назначен повторный осмотр (недостаток диагностики - контроля за лечением).

Со слов Никитина А.Н.: «не видя улучшения состояния правого глаза» он повторно обратился в АО «Клиника Вся Медицина» ДД.ММ.ГГГГ (через 36-38 дней после получения травмы глаза) за офтальмологической помощью.

Отсутствие самостоятельного обращения за медицинской помощью (может рассматриваться как отсутствие значимых изменений и жалоб на состояние в правом глазном яблоке), в период между обращениями в АО «Клиника Вся Медицина» (ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ), не способствовало своевременной диагностике ИТ в правом глазном яблоке, и принятием необходимых мер (хирургического лечения) для его удаления.

По результатам исследования медицинских документов Никитин А.Н. ДД.ММ.ГГГГг. он повторно обратился за медицинской (офтальмологической) помощью в АО «Клиника Вся Медицина». При обращении (в соответствии с записью врача в медицинской карте) предъявлял жалобы: «На расширение зрачка после травмы травинкой правого глаза ДД.ММ.ГГГГ». Запись по анамнезу имеющихся жалоб мало информативна, что расценивается как недостаток диагностики. Дата травмы глаза, не соответствует указанным ранее данным, что расценивается как недостаток оформления медицинской документации или сбора анамнеза заболевания.

Запись о жалобах Никитина А.Н. «на расширение зрачка» (при осмотре ДД.ММ.ГГГГг.) не корректна, т.к. не фиксирует сущности проявлений его болезненного состояния: на наличие внешних или внутренних проявлений (например, чувства: боли, давления, дискомфорта и т.п.) или функциональных нарушений (изменения обычного состояния глаза, восприятия, повышенной реакции на изменения внешних условий и т.п.), что может расцениваться как недостаток диагностики заболевания (сбора информации) или оформления медицинской документации.

Повторно 17.08.2020г выполнен офтальмологический осмотр (аналогичный осмотру от 20.07.2020г): визиометрия остроты зрения; тонометрия; офтальмоскопия, визуальный осмотр слизистых оболочек глаза и структур глаз (биомикроскопия глаза). Сопоставлениерезультатов исследований правого глаза Никитина А.Н. при осмотре 20.07.2020г. и 17.08.2020г. представлены в таблице.

Исследуемые параметры

20.07.2020

17.08.2020

Visus: OD :

0/Зр(б/к): 1,0;

О/Зр (б/к): 1,0;

OS :

0/Зр(б/к): 0.2 sph: -1,0 О/Зр (с/к): 0,4.

О/Зр (б/к): 0,3 sph:-l,0O/3p (с/к): 0,5.

Тонометрия: Бесконтактная:

OD: 12; OS17.0D.

OD: 16; OS: 18.

Цилиарные боли

Нет данных

отсутствуют.

Движения глаз

в полном объеме, конвергенция сохранена, установочных движений пет,

в полном объеме, конвергенция сохранена, установочных движений нет,

Веки:

кожа век физиологической окраски, рост ресниц правильный

кожа век физиологической окраски, рост ресниц правильный.

бульбарная конъюнктива

умеренно инъецирована,

умеренно инъецирована

пальпебральная конъюнктива

выражений инъецирована, умеренно отечна, фолликулит выражен умеренно, устья слезных точек погружены в слезное озеро

выражено инъецирована, умеренно отечна, фолликулит выражен умеренно, устья слезных точек погружены в слезное озеро,

роговица

прозрачная

прозрачная

радужка

структурная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная

структурная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная

хрусталик

начальные корковые помутнения, отслойка зонулярной пластинки

начальные корковые помутнения, отслойка зонулярной пластинки

Зрачок:

3 мм, реакция на свет живая

зрачок 5,0 мм, на свет не реагирует

Глазное дно

Диск: бледно-розовый с четкими границами, артерии сужены, вены умеренно расширены, равномерного калибра, ход сосудов прямолинейный, макулярный рефлекс сглажен

Диск: бледно-розовый с четкими границами, экскавация физиологическая, сосуды извиты, мак. зона: без патологических очагов

парамакулярная область

без особенностей.

без патологии

По результатам осмотра 17.08.2020г установлен иной (от ДД.ММ.ГГГГ) предварительный диагноз: «Псевдоэксфолиативный синдром, гетерохромный циклит Фукса(?) обоих глаз. Последствие проникающего ранения роговицы, травматическая катаракта слева. Мидриаз справа». Каких либо следов/ признаков (рубцовых изменений, эрозий, входного отверстия) от проникающего ранения инородного тела и наличия инородного тела в правом глазу не установлено.

Впервые установленное «стойкое расширение зрачка» (мидриаз), без иных клинических проявлений (нарушений подвижности, нистагма и т.д.), на фоне сохраняющейся бульбарной (самого глазного яблока) и пальпебральной (конъюнктива век) инъекции и отечности мягких тканей глаза характерно для посттравматического увеалыного воспаления.

В соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение)», при наличии жалоб, связанных с имевшейся ранее травмой глаза, и повторном обращении за медицинской помощью (при отсутствии выявления инородного тела используемыми методами обследования) предусматривается выполнение инструментальных методов исследования: «Флюоресцеиновая инсталляционная проба»; «Оптическое исследование переднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора»; «Рентгенография глазницы», а также компьютерной томографии глазницы (при наличии показаний/ обоснований для назначения каждого из последующих исследований).

В соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.18.2. «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы» (для объективного исключения наличия инородного тела (далее ИТ) в правом глазу) необходимо было назначить/ выполнить УЗ-исследование глаз.

Таким образом, но результатам (записям в медицинской документации) повторного офтальмологического осмотра Никитина А.Н. ДД.ММ.ГГГГ, на момент осмотра, клинических признаков позволяющих обоснованно подтвердить или предположить наличие у него инородного тела в правом глазном яблоке, не установлено (признаков воспаления (как следствие инородного тела) в оболочках и камерах правого глаза не зафиксировано; записей о наличии признаков, позволяющих установить следы повреждения и наличия металлического инородного тела (рубцовые изменения; специфические изменения в тканях роговицы по типу металлоза), не зафиксировано). Однако, факт повторного обращения Никитина А.Н. ДД.ММ.ГГГГ в АО «Клиника Вся Медицина» (при, впоследствии достоверно установленном у него в правом глазном яблоке инородного тела), не исключает вероятности предъявляемых им офтальмологических жалоб, связанных с наличием ИТ в правом глазном яблоке.

Достоверно установить (по результатам предоставленных медицинских документов) возможность или невозможность диагностики (наличия) инородного тела в правом глазном яблоке Никитина А.Н. на ДД.ММ.ГГГГ (с условием восстановления поврежденных (в день травмы) тканей) по результатам проведенного исследования в АО «Клиника Вся Медицина», не представляется возможным. Однако, выявление инородного тела в отделении офтальмологии ГБУЗ «Областная клиническая больница №» <адрес> при выполнении инструментальных методов исследования правого глазного яблока (ультразвукового исследования глазного яблока, и оптическая когерентная томография правого глаза»), свидетельствует о возможности выявления инородного тела в правом глазном яблоке у Никитина А.Н. в период его обращения в АО «Клиника Вся Медицина».

В результате отсутствия настороженности/ сомнений врача в наличии у Никитина А.Н. инородного тела в правом глазном яблоке (при вероятном наличии соответствующих жалоб пациента с повторным обращением за медицинской помощью; при осмотре перед МРТ исследованием головного мозга ДД.ММ.ГГГГ, предъявлял жалобы «перед глазом «туман»»; учитывая наличие травмы в анамнезе и проведенное лечение в посттравматическом периоде), не было назначено проведение ультразвукового исследования (предусмотренного Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №гт «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при закрытой травме глазного яблока I степени» в 20% случаев) и Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.18.2. «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы», а также в соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при инородном теле роговицы (диагностика и лечение)», не были назначены исследования: флюоресцеиповая инсталляционная проба; оптическое исследование переднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора; рентгенография глазницы, а также компьютерной томографии глазницы (при наличии показаний/ обоснований для назначения каждого из последующих исследований), что оценивается как недостаток диагностики.

Однако, Никитин А.Н. после осмотра 17.08.2020г в АО «Клиника Вся Медицина», был направлен в офтальмологическое отделение ГБУЗ «<адрес> клинический противотуберкулезный диспансер» (с предполагаемым проведением там полноценного обследования правого глазного яблока) для уточнения диагноза («Псевдоэксфолиативный синдром, гетерохромный циклит Фукса(?) обоих глаз Мидриаз справа»). Данных об обращении Никитина А.Н. в офтальмологическое отделение ГБУЗ «<адрес> клинический противотуберкулезный диспансер», нет (что расценивается как не выполнение рекомендации врача).

Возможность своевременного выполнения «ультразвукового исследования глазного яблока, осмотра глазного дна с широким зрачком; и оптическая когерентная томография правого глаза» имелась, при направлении Никитина А.Н. в отделение офтальмологии ГБУЗ «Областная клиническая больница №» <адрес> (которые были выполнены только 20.08.20г.).

Клинический диагноз «инородное тело в правом глазу» был установлен Никитину А.Н. (ДД.ММ.ГГГГ) после проведенного МРТ головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ и наличия результатов заключения МРТ, а также по результатам офтальмологического осмотра в отделении офтальмологии ГБУЗ «Областная клиническая больница №».

Таким образом, клинический диагноз «инородное тело в нравом глазу» не был своевременно установлен (до ДД.ММ.ГГГГ) вследствие позднего первичного обращения Никитина А.Н. за медицинской помощью (через 8-12 дней после травмы), а также вследствие отсутствия диагностики ИТ при обследовании Никитина А.Н. (ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ) в АО «Клиника Вся Медицина».

Своевременное обращение Никитина А.Н. за медицинской помощью (в первые часы, до суток) после травмы глаза, увеличивало вероятность своевременной диагностики инородного тела и своевременного проведения хирургической манипуляции/ операции по удалению инородного тела. Проведение УЗ-исследования правого глаза, а при необходимости и оптическая когерентная томография правого глаза при первичном обращении Никитина А.Н. за медицинской помощью в АО «Клиника Вся Медицина» (ДД.ММ.ГГГГ), также увеличивала вероятность диагностики инородного тела и проведения хирургической манипуляции/ операции по удалению инородного тела в более ранние сроки.

Отсутствие обращения Никитина А.Н. за медицинской помощью в период после ДД.ММ.ГГГГ и до ДД.ММ.ГГГГ, может рассматриваться как отсутствие ухудшения состояния правого глаза (в данный период времени), либо как наличие положительной динамики.

Отсутствие диагностики металлического инородного тела ДД.ММ.ГГГГ в АО «Клиника Вся Медицина» (ИТ было установлено только ДД.ММ.ГГГГ) и его своевременного удаления (удалено только ДД.ММ.ГГГГ), влияло на развитие у Никитина А.Н. «металлоза, уевита правого глаза» (без установления нарушения функции глаза).

Данных об ухудшении зрения у Никитина А.Н. до проведения операции на правом глазном яблоке (ДД.ММ.ГГГГ) в ГБУЗ «Областная клиническая больница №», нет. Ухудшение зрения у Никитина А.Н., установлено только в послеоперационном периоде. Причиной ухудшения зрения у Никитина А.Н. (по имеющимся данным - в послеоперационном периоде) было попадание инородного тела в правое глазное яблоко с несвоевременным (не в первые сутки после травмы глаза) проведением операции по удалению ИТ из его правого глазного яблока. Имевшиеся неблагоприятные факторы (длительная задержка проведения операции по удалению ИТ и возможное влияние магнитного воздействия на смещение ИТ при проведении МРТ головы) способствовали увеличению объема травматизации правого глаза при проведении хирургической операции на правом глазном яблоке (ДД.ММ.ГГГГ) в ГБУЗ «Областная клиническая больница №».

Установленные недостатки диагностики (не проведение УЗ исследования правого глаза и др.) при первичном обращении Никитина А.Н. за медицинской помощью в АО «Клиника Вся Медицина» ДД.ММ.ГГГГ «способствовали» длительной задержке в проведении хирургической операции по удалению ИТ из его правого глаза. Однако, обоснованно установить изолированное влияние данного недостатка (без учета остальных неблагоприятных факторов) на ухудшение зрения у Никитина А.Н., (в послеоперационном периоде) не представляется возможным.

При условии проведения УЗ-исследования правого глаза (и других, указанных выше методов обследования) с выявлением у Никитина А.Н. ИТ в правом глазном яблоке ДД.ММ.ГГГГ, могло предотвратить его обращение и проведение МРТ исследование головы, с исключением возможного влияния магнитного воздействия на смещение металлического ИТ в его правом глазном яблоке. Однако, объективно оценить влияние данного неблагоприятного фактора (влияние магнитного поля на смещение ИТ) на объем дополнительного травмирования правого глазного яблока (от действия магнитного поля) и увеличение объема операционного вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ) на правом глазном яблоке, не представляется возможным.

Недостаток диагностики в виде не проведения УЗ-исследования правого глаза (и других, указанных выше методов обследования) и не выявления у Никитина А.Н. ИТ в правом глазном яблоке ДД.ММ.ГГГГ, (учитывая сроки после травмы и даты установления рассматриваемого недостатка - ДД.ММ.ГГГГ, а также даты операции ДД.ММ.ГГГГ) увеличил период времени до операции (удаления ИТ), продлив период несвоевременного оказания хирургической медицинской помощи (удаления ИТ из правого глаза). Объективно оценить влияние продления периода несвоевременного оказания хирургической медицинской помощи Никитину А.Н. (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) не представляется возможным (обращение Никитина А.Н. ДД.ММ.ГГГГ за медицинской помощью уже было несвоевременным обращением). Соответственно, обоснованно установить степень влияния установленного дефекта/ недостатка диагностики при оказании медицинской помощи Никитину А.Н. в АО «Клиника Вся Медицина» (поздней диагностике ИТ) на несвоевременное (не в первый день после травмы) проведение оперативного вмешательства, а также на послеоперационное ухудшение зрения, «металлоз, уевит правого глаза» не представляется возможным.

Таким образом, установленные недостатки диагностики (не проведение УЗ исследования правого глаза и других, указанных выше методов обследования) при обращении Никитина А.Н. за медицинской помощью в АО «Клиника Вся Медицина» ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не являлись причиной ухудшения зрения правого глаза у Никитина А.Н. в послеоперационном периоде.

Несвоевременное обращение Никитина А.Н. за медицинской помощью (в первые часы, до суток) после травмы глаза затрудняло диагностику наличия ИТ в нравом глазном яблоке Никитина А.Н. при биомикроскопии глаза (при первичном осмотре ДД.ММ.ГГГГг. и вторичном осмотре ДД.ММ.ГГГГг, при условии «точечного проникающего ранения оболочек глаза», и развившейся «регенерации входного отверстия при точечном проникающем ранении оболочки глаза в проекции склеры»).

Обнаружение инородного тела может быть затруднено в случае его проникновения через склеру, или лимбальную область, при отечности и повышенной складчатости бульбарной конъюнктивы. Однако, состояние глазного яблока (отсутствие рубцовых изменений, эрозий) у Никитина А.Н., зафиксированное при визометрии и биомикроскопии в АО «Клиника Вся Медицина» исключает наличие помех для установления последствий входного отверстия от инородного тела в роговице и склере, а так же самого инородного тела.

В случае упоминания травматического воздействия, сохранения жалоб и вялотекущего воспаления, без явно визуализированного входного отверстия, согласно стандартам обследования, следовало провести осмотр с использованием красителя, назначить УЗИ глазного яблока, рентгенографию орбиты или КТ, для исключения или обнаружения инородных тел, их количество, определения их размера и расположения в глазном яблоке.Результаты комплексного офтальмологического обследования Никитина А.Н.: «ультразвукового исследования глазного яблока, осмотра глазного дна с широким зрачком; и оптическая когерентная томография правого глаза», а также флюорссцеиновая инсталляционная проба; оптическое исследование переднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора; рентгенография глазницы, при условии их проведения ДД.ММ.ГГГГг (а также и ДД.ММ.ГГГГ), могли бы достоверно подтвердить наличие ИТ в правом глазном яблоке Никитина А.Н..

В соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.18.2. «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы» необходимо было назначить/ выполнить УЗ-исследование глаз. Другие медицинские манипуляции (указанные выше), не являются обязательными при первичном обращении за офтальмологической медицинской помощью, но входят в перечень дополнительных (вторичных) медицинских манипуляций (при наличии соответствующих жалоб и показаний, и отсутствии установления ИТ при «визуальном офтальмологическом осмотре» и УЗ обследовании).

В ходе опроса в судебном заседании судебный эксперт Сысоев В.Е. пояснил, что вне зависимости от указания в тексте экспертизы Приказа МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, подход был такой же. Кроме того, оценка оказанной медицинской помощи была проведена на основании Приказа МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н. Осмотр проводил офтальмолог. Это регламентируется договорными отношениями. Если осмотр, то существует номенклатура дел, что туда входит. Входит ли эта услуга, за которой он пришел в перечень услуг, которое это учреждение может оказать. Диспансерное наблюдение или профилактический осмотр - это одно. Если в документах этого нет, то соответственно идет полноценный осмотр с дальнейшей диагностикой, т.е. это комплекс услуг, который подразумевает под собой: установление диагноза либо направления пациента куда-либо для того, чтобы установить окончательный диагноз и лечение его. Та помощь, которая оказывалась ответчику, являлась специализированной, и поэтому в клинике ответчика должны были либо назначить либо выполнить ультразвуковое исследование глаза. Также необходимо было разъяснить пациенту, какие услуги они оказывают. Была травма, которую подтвердил врач. Анамнестически и в диагнозе, который врач установил. Он установил инородное тело, но он его не видел. Для того, чтобы подтвердить дальнейшее, он должен был проявить настороженность. Должны были быть применены дополнительные методы обследования, которые не были сделаны. Клиника должна была по факту установить наличие инородного тела. По факту оно в дальнейшем было установлено в иной клинике. Ответчики должны были установить диагноз с назначением каких-то дополнительных исследований. Объяснить пациенту о необходимости выполнения. Если он не хочет выполнять, то они должны были взять отказ от пациента или записать всё. Этого ничего не было. Был установлен окончательный диагноз. Должна была быть методика. Она не была соблюдена. Общий подход в любом случае должен был быть. Настороженность не была проявлена. Врач должен уточнять жалобы. Это неформально. Это не так, что врач не имеет права ничего спросить. Есть целенаправленный опрос. Он лечился и прошло изменение. С учетом этого изменения и должны были проводится эти манипуляции. Они его осмотрели, ничего не увидели. Исключить травму врачи не могут. Есть проявления через неделю лечения. Истцу должны были рекомендовать, куда ему обратиться. Этого сделано не было. Это алгоритм действия при первичном обращении. При действии другого приказа, сущность от этого не поменяется. Клинически были установлены признаки конъюнктивита. Травма была подтверждена клинически. Не было установлено инородного тела при исследовании. Обычно этому ничего не мешает. Оно было не описано. При лечении, признаки всё равно есть и диагноз поставлен. Однако не была установлена причина конъюнктивита. Обращение с жалобой на ощущение инородного тела. Врач должен исключить все основания и поэтому УЗИ проводится не в 100%, это дополнительная мера, которая является основанием, т.к. врач ничего не увидел. Не собранный анамнез – это недостаток диагностики. Он уточняет жалобы и целенаправленно их исследует. Мы не видим инородного тела, но есть проявления воспаления. Никакой причины, кроме травмирующей – не установлено. Значит надо искать травмирующий предмет. Пациенты, когда приходят – они не медики. Они не понимают, что именно интересует врача и т.д. Пациент видит, что у него расширился зрачок и тогда врач должен написать, что иных жалоб на состояние глаза нет. Отсутствие данной информации свидетельствует о том, что врач не уточнял жалобы. Это врачебный осмотр, а не компьютерная запись. Он пришел для оказания медицинской услуги, чтобы у пациента уточнили и дальше поставили правильный диагноз.

Таким образом, анализируя все вышеуказанные имеющиеся доказательства по делу, которые признаются судом обоснованными, законными, допустимыми, не противоречащими друг другу, при этом, как было установлено при опросе судебного эксперта, вне зависимости от указания в тексте экспертизы Приказа МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, подход был такой же. Кроме того, оценка оказанной медицинской помощи была проведена на основании Приказа МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, суд приходит к выводу, что медицинская услуга в АО «Клиника Вся Медицина» в момент его обращений 20 июля и ДД.ММ.ГГГГг. была оказана некачественно, поскольку были допущены дефекты, заключающиеся в следующем:

- при первичном обращении ДД.ММ.ГГГГг. Никитина А.Н. в АО «Клиника Вся Медицина» врачу необходимо было более тщательно провести сбор анамнеза, что позволило бы своевременно уточнить характер травмы и предусмотреть возможность наличия проникающего ранения глазного яблока. То есть врачом при наличии жалоб на чувство инородного тела необходимо было провести более качественный опрос, как была получена травма, что за травинка, если пациент вел речь о травинке, почему он считает, что это травинка, как она могла попасть в глаз и задать все иные необходимые вопросы, которые могли бы установить травмирующий агент, его свойства и качества.

При первичном и повторном осмотрах подэкспертного в АО «Клиника Вся Медицина» не была обнаружена входная рана на правом глазном яблоке и наличие внутриглазного инородного тела. Позже, ДД.ММ.ГГГГг., при поступлении Никитина А.Н. на лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница №» при осмотре, и рана, и инородное тело были обнаружены, что свидетельствует о возможности обнаружения попавшего в глаз инородного тела истцу;

- при более тщательном сборе анамнеза, выявлении при осмотре правого глаза наличия внутриглазного инородного тела, пациента необходимо было направить в специализированную медицинскую организацию (ГБУЗ ОКБ №), где оказывается специализированная помощь пациентам с травмами глаз. При этом, по мнению суда, истца необходимо было направить в специализированную медицинскую организацию уже при первичном приеме.

В результате отсутствия настороженности/ сомнений врача в наличии у Никитина А.Н. инородного тела в правом глазном яблоке (при вероятном наличии соответствующих жалоб пациента с повторным обращением за медицинской помощью; при осмотре перед МРТ исследованием головного мозга ДД.ММ.ГГГГ, предъявлял жалобы «перед глазом «туман»»; учитывая наличие травмы в анамнезе и проведенное лечение в посттравматическом периоде), не было назначено проведение ультразвукового исследования, предусмотренного Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №гт «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при закрытой травме глазного яблока I степени» в 20% случаев, и Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.18.2. «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы», что также могло способствовать выявлению инородного тела.

Выявление инородного тела в отделении офтальмологии ГБУЗ «Областная клиническая больница №» <адрес> при выполнении инструментальных методов исследования правого глазного яблока (ультразвукового исследования глазного яблока, и оптическая когерентная томография правого глаза»), свидетельствует о возможности выявления инородного тела в правом глазном яблоке у Никитина А.Н. в период его обращения в АО «Клиника Вся Медицина», что опровергает доводы ответчика о том, что у них имелись трудности диагностики внутриглазного инородного тела в связи с поздним обращением самого пациента, так как регенерация эпителия конъюнктивы происходит очень быстро. При этом, доводы ответчика о том, что самостоятельное обращение на МРТ ГМ могло сказаться на смещении металлической проволоки, и вследствие ее выявлению, не подтверждаются материалами дела.

То есть при оказании медицинской помощи Никитину А.Н. на этапе в АО «Клиника Вся Медицина» были допущены дефекты, которые характеризовались недостаточной полнотой проведения необходимых медицинских мероприятий (диагностических, лечебных). Допущенные при оказании медицинской помощи дефекты безусловно снизили эффективность медицинской помощи и возможно косвенно способствовали наступлению неблагоприятного исхода.

В силу ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации (ст.98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГг. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона №323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» указано, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Статья 14 Закона РФ «О защите прав потребителей» от ДД.ММ.ГГГГг. № предусматривает, что вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

В силу ст.15 Закона РФ «О защите прав потребителей» от ДД.ММ.ГГГГг. № моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Из разъяснений, содержащихся в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» следует, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Исходя из системного толкования указанных правовых норм, сам факт оказания некачественной медицинской услуги, безусловно свидетельствует о нарушении прав истца - пациента Никитина А.Н. как потребителя. Данное обстоятельство в силу закона является основанием для возмещения денежной компенсации морального вреда.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Положениями ст. 1100, п. 2 ст. 1101 ГК РФ предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

При таких обстоятельствах, учитывая положения ст.ст. 151, 1064, 1100, 1101 ГК РФ, суд приходит к выводу о наличии оснований для возмещения истцу Никитину А.Н. морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда, причиненного истцу, суд, учитывает требования разумности и справедливости, а также то обстоятельство, что истцу были причинены нравственные страдания в связи с несвоевременным установлением ему надлежащего диагноза – инородное тело в правом глазу, что повлияло на назначение ему своевременного лечения, а также то, что отсутствие диагностики металлического инородного тела ДД.ММ.ГГГГ в АО «Клиника Вся Медицина» (ИТ было установлено только ДД.ММ.ГГГГ) и его своевременного удаления (удалено только ДД.ММ.ГГГГ), влияло на развитие у Никитина А.Н. «металлоза, уевита правого глаза» (без установления нарушения функции глаза), при этом, как следует из пояснений истца, он чувствует дискомфорт не только при вождении автомобиля, но и при просмотре телевизора, при чтении, при использовании телефона, чувствует постоянное головокружение, тошноту, его постоянно беспокоит глаз, сухость, раздражение, боль, воспаление, его эмоциональное состояние подавленное. Более того, у него в детстве была травма роговицы и хрусталика левого глаза, зрение на левом глазу составляет 0,4 с детства и ему крайне важно сохранить зрение на правом глазу. У него появился побочный эффект, у него «плавает» перед глазом. Это мешает жить. У него постоянное ощущение, как будто его в автобусе укачало. Это вызывает головокружение и головную боль. Врачи сказали, что если через полгода не пройдет, то не пройдет никогда. Это последствия окисления железа. Образовался сгусток металла, металлоз, что также подтверждается заключением судебной экспертизы.

При таких обстоятельствах, суд считает необходимым исковые требования Никитина А.Н. удовлетворить и взыскать с АО «Клиника Вся Медицина» сумму компенсации морального вреда в размере 300 000 рублей, указанная сумма, по мнению суда, является разумной и справедливой, оснований для взыскания компенсации морального вреда в большем размере, не имеется. Также в связи с тем, что материалами дела установлено, что что медицинская услуга в АО «Клиника Вся Медицина» в момент его обращений 20 июля и ДД.ММ.ГГГГг. была оказана истцу некачественно, в его пользу подлежит взысканию сумма в размере 2800 рублей, оплаченная за данные приемы.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Согласно пункту 2 статьи 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Основанием возникновения обязательства возместить вред, причиненный личности или имуществу гражданина, служит гражданское правонарушение, выразившееся в причинении вреда другому лицу. Для наступления ответственности за причинение вреда в общем случае необходимы четыре условия: наличие вреда; противоправное поведение (действие, бездействие) причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда (деликтная ответственность по общему правилу наступает лишь за виновное причинение вреда). Таким образом, вина является одним из элементов состава правонарушения, при отсутствии которого по общему правилу нельзя привлечь лицо к гражданско-правовой ответственности. Лицо может быть привлечено к имущественной ответственности за причинение вреда в том случае, если вред является следствием его действий (бездействия).

В соответствии со ст.1082 ГК РФ, удовлетворяя требование о возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки (пункт 2 статьи 15).

В силу п.1 ст.1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Статья 14 Закона РФ «О защите прав потребителей» от ДД.ММ.ГГГГг. № предусматривает, что вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

Поскольку материалами дела установлено, что допущенные при оказании медицинской помощи дефекты, которые, безусловно снизили эффективность медицинской помощи и возможно косвенно способствовали наступлению неблагоприятного исхода, сами по себе, не являлись этиологическим (причинным) фактором полученной подэкспертным травмы правого глаза, указанные обстоятельства исключают наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными при оказании медицинской помощи дефектами и сложившимся неблагоприятным исходом травмы, суд приходит к выводу, что оснований для взыскания убытков в размере 14733,90 рублей не имеется, поскольку затраты на приобретение очков в сумме 2250 рублей и приобретение медикаментов на сумму в размере 7183,90 рублей были понесены истцом в связи с полученной им самостоятельно травмой, затраты на МРТ в сумме 5300 рублей были понесены им также по самостоятельной инициативе, поскольку согласно выписке от ДД.ММ.ГГГГг. истцу рекомендована консультация невролога для решения вопроса о необходимости направления на МРТ ГМ с контрастом для исключения сосудистых мальформаций ГМ, тогда как истец без консультации невролога сразу же поехал на МРТ, более того, процедура МРТ входит в перечень процедур, оказываемых в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи а 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №.

В силу требований ст. 31 Закона РФ «О защите прав потребителей» от ДД.ММ.ГГГГг. № требования потребителя об уменьшении цены за выполненную работу (оказанную услугу), о возмещении расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами, а также о возврате уплаченной за работу (услугу) денежной суммы и возмещении убытков, причиненных в связи с отказом от исполнения договора, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона, подлежат удовлетворению в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования. За нарушение предусмотренных настоящей статьей сроков удовлетворения отдельных требований потребителя исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню), размер и порядок исчисления которой определяются в соответствии с пунктом 5 статьи 28 настоящего Закона. В случае нарушения сроков, указанных в пунктах 1 и 2 настоящей статьи, потребитель вправе предъявить исполнителю иные требования, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона.

Согласно п.5 ст.28 Закона РФ «О защите прав потребителей» от ДД.ММ.ГГГГг. № в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени). Неустойка (пеня) за нарушение сроков начала выполнения работы (оказания услуги), ее этапа взыскивается за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки вплоть до начала выполнения работы (оказания услуги), ее этапа или предъявления потребителем требований, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи. Неустойка (пеня) за нарушение сроков окончания выполнения работы (оказания услуги), ее этапа взыскивается за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки вплоть до окончания выполнения работы (оказания услуги), ее этапа или предъявления потребителем требований, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи. Сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа, если цена выполнения отдельного вида работы (оказания услуги) не определена договором о выполнении работы (оказании услуги). Размер неустойки (пени) определяется, исходя из цены выполнения работы (оказания услуги), а если указанная цена не определена, исходя из общей цены заказа, существовавшей в том месте, в котором требование потребителя должно было быть удовлетворено исполнителем в день добровольного удовлетворения такого требования или в день вынесения судебного решения, если требование потребителя добровольно удовлетворено не было.

Учитывая, что истцом ДД.ММ.ГГГГг. была подана претензия, в которой просил расторгнуть договор об оказании платных медицинских услуг, произвести возврат оплаченных денежных средств в сумме 2800 рублей, возместить понесенные убытки, компенсировать причиненный вред здоровью, однако ответом от ДД.ММ.ГГГГг. № ему было отказано в удовлетворении претензии о возврате уплаченных денежных средств и возмещении убытков, в его пользу надлежит взыскать неустойку в сумме 2800 рублей (2800 рублей * 3% * 570 дней (период с 08.09.2020г. по 31.03.2022г., при этом истцом был обозначен период до 13.11.2022г., однако в силу Постановления Правительства РФ от 28.03.2022г. № «О введении моратория на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами» прекращено начисление неустоек с момента опубликования данного постановления сроком на 06 месяцев, дата публикации – 01.04.2022г.) = 47880 рублей, но не более 2800 рублей, как предусмотрено п.5 ст.28 Закона).

В соответствии с п.6 ст. 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присуждённой судом в пользу потребителя.

Пунктом 46 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф.

По смыслу приведенной нормы права основанием для применения данной штрафной санкции является неисполнение ответчиком в добровольном порядке тех требований потребителя, которые были предъявлены ему потребителем до обращения в суд. В противном случае, в отсутствие досудебного обращения потребителя и в отсутствие с его стороны претензии ответственность за неисполнение таких требований в виде штрафа в добровольном порядке у медицинской организации наступить не может.

Поскольку имело место нарушение прав истца как потребителя оказанной ответчиком услуги, требования истца, как в досудебном порядке, так и в ходе рассмотрения настоящего дела были оставлены ответчиком без удовлетворения, суд приходит к выводу о взыскании с ответчика с АО «Клиника Вся Медицина» в пользу истца штрафа в размере 152800 рублей за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя (300 000 рублей (компенсация морального вреда) + 2800 рублей (стоимость услуг) + 2800 рублей (неустойка) * 50%).

В соответствии с п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Статья 333 ГК РФ предусматривает право суда уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Согласно правовой позиции, изложенной в постановлении Конституционного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ №-П неустойка (штраф, пеня) как способ обеспечения исполнения обязательств и мера имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, по смыслу ст.ст. 12, 330, 332, 394 ГК РФ, стимулирует своевременное исполнение обязательств, позволяя значительно снизить вероятность нарушения прав кредитора, предупредить нарушение. Кроме того, п. 1 ст. 333 ГК РФ, закрепляющий право суда уменьшить размер подлежащей взысканию неустойки, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, по существу, предписывает суду устанавливать баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и размером действительного ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения, что согласуется с положением статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, в соответствии с которым осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда РФ №-О от ДД.ММ.ГГГГ).

Таким образом, неустойка предусмотрена в качестве способа обеспечения исполнения обязательств имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение и одновременно предоставляет суду право снижения ее размера в целях устранения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательств, что соответствует основывающемуся на общих принципах права, вытекающих из Конституции Российской Федерации, требованию о соразмерности ответственности. Данный механизм противодействует обогащению одной из сторон за счет разорения другой, это правило соответствует гражданско-правовым принципам равенства и баланса интересов сторон. Возможность снижения неустойки приводит применение данной меры ответственности в соответствии с общеправовым принципом соответствия между тяжестью правонарушения и суровостью наказания. Кроме того, возможность снижения неустойки в полной мере отвечает ее компенсационной природе как меры ответственности.

Вместе с тем, исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (ст. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации) неустойка (штраф, пеня) может быть снижена судом на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика.

Учитывая, что медицинская услуга была оказана ДД.ММ.ГГГГг. и ДД.ММ.ГГГГг., претензия подана истцом ДД.ММ.ГГГГг., однако требования потребителя до настоящего времени не удовлетворены ответчиком в какой-либо части, оснований для применения положений ст.333 ГК РФ и снижения размера взысканных сумм неустойки и штрафа не имеется.

При этом, суд также учитывает, что согласно разъяснениям, содержащимся в п. 34 постановления Пленума Верховного Суда от ДД.ММ.ГГГГ №, применение ст. 333 ГК РФ по делам о защите прав потребителей возможно в исключительных случаях и по заявлению должника с обязательным указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

В постановлении Пленума Верховного Суда от ДД.ММ.ГГГГ № разъяснено, что бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на должника. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 ст. 56 ГПК РФ). Доводы должника о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество должника, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения должником социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки (п. 73). При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пп. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Из приведенных правовых норм и разъяснений Пленума Верховного Суда следует, что уменьшение неустойки производится судом исходя из оценки ее соразмерности последствиям нарушения обязательства, однако такое уменьшение не может быть произвольным и не допускается без представления должником доказательств, подтверждающих такую несоразмерность, а также без указания судом мотивов, по которым он пришел к выводу об указанной несоразмерности. При этом, уменьшение неустойки, штрафа не должно влечь выгоду для недобросовестной стороны, особенно в отношениях коммерческих организаций, к которой относится и ответчик, являясь акционерным обществом, с потребителями.

Кроме того, в отношении коммерческих организаций с потребителями, в частности с потребителями услуг, законодателем специально установлен повышенный размер неустойки в целях побуждения исполнителей к надлежащему оказанию услуг в добровольном порядке и предотвращения нарушения прав потребителей.

Таким образом, обстоятельства, которые могут служить основанием для уменьшения размера неустойки, имеют существенное значение для дела, однако ответчиком не представлено доказательств в подтверждение несоразмерности размера неустойки и необоснованности выгоды кредитора (ч. 1 ст. 56 ГПК РФ). Наличие спора не свидетельствует об уважительности причин, более того, в материалах дела имеется значительное количество доказательств, включая материалы проверки Территориального органа Росздравнадзора по <адрес> от ДД.ММ.ГГГГг., в рамках которой в адрес ответчика было вынесено предписание, что могло позволить ответчику объективно оценить сложившуюся ситуацию между сторонами и урегулировать возникший спор мирным путем.

В силу ст. 98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В ходе судебного разбирательства от ГКУЗ ЛО БСМЭ поступило заявление о взыскании суммы за проведение судебной экспертизы в размере 147300 рублей.

Расходы на проведение оценки ущерба по своей природе являются судебными расходами и подлежат возмещению в порядке ст. 98 ГПК РФ.

Таким образом, с АО «Клиника Вся Медицина» в ГКУЗ ЛО БСМЭ подлежит взысканию в качестве оплаты за проведение судебной экспертизы сумма в размере 147300 рублей, поскольку в части установления некачественно оказанной медицинской услуги требования истца были удовлетворены, более того, определением суда от ДД.ММ.ГГГГг. обязанность оплаты данной экспертизы была возложена на ответчика.

В силу пп.3 п.1 ст.333.36 Налогового кодекса РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, освобождаются истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья.

В соответствии с ч.1 ст.103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Учитывая положение ч. 1 ст. 103 ГПК РФ о взыскании с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, государственной пошлины, от уплаты которых истец был освобожден, с ответчика АО «Клиника Вся Медицина» подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в сумме 700 рублей, исчисленная в соответствии с пп.1 и пп.3 п. 1 ст. 333.19 Налогового Кодекса РФ.

Руководствуясь ст. ст. 12, 56, 98, 103, 194-199 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Исковые требования Никитина АюН. удовлетворить частично.

Взыскать с АО «Клиника Вся Медицина» (ИНН 7449040820, ОГРН 1037402702501) в пользу Никитина АюН., СНИЛС 119-557-397-96 сумму в размере 2800 рублей – стоимость некачественно оказанной медицинской услуги, сумму неустойки в размере 2800 рублей, сумму компенсации морального вреда в размере 300 000 рублей, штраф в размере 152800 рублей.

Взыскать с АО «Клиника Вся Медицина» (ИНН 7449040820, ОГРН 1037402702501) в доход местного бюджета сумму государственной пошлины в размере 700 рублей.

Взыскать с АО «Клиника Вся Медицина» (ИНН 7449040820, ОГРН 1037402702501) в пользу ГКУЗ ЛО БСМЭ (ИНН 7809018808, ОГРН 1027810339072) сумму в размере 147300 рублей за проведение судебной медицинской экспертизы.

В остальной части исковые требования Никитина АюН. к АО «Клиника Вся Медицина» о взыскании стоимости некачественно оказанной медицинской услуги, убытков, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Челябинский областной суд через Ленинский районный суд <адрес> в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы.

Председательствующий М.А. Федькаева

Мотивированное решение составлено 22.01.2024г.

Свернуть