Сергин Константин Андреевич

Именем Российской Федерации

4 октября 2019 года г. Астрахань

Советский районный суд г. Астрахани в составе:

председательствующего судьи Шамухамедовой Е.В.

при секретаре Андрияновой Т.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Областная детская клиническая больница имени <ФИО>3» к Сергину <ФИО>8 о взыскании денежных средств,

у с т а н о в и л :

Истец ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3» обратился в суд с иском к Сергину <ФИО>9 и указал в его обоснование следующее: приговором Ленинского районного суда <адрес> от <дата> Сергин <ФИО>10. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, ему назначено наказание в виде 2 лет 11 месяцев ограничения свободы, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года 11 месяцев. Указанный приговор вступил в законную силу <дата>. Из приговора суда следует, что между бездействием Сергина <ФИО>11., являющегося врачом нейрохирургом в ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3», и смертью <ФИО>12, имеется прямая причинная связь. После вступления в законную силу приговора суда матерью умершей девочки Казаковой <ФИО>13. заявлен иск о взыскании с ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3» компенсации морального вреда. Решением Ленинского районного суда <адрес> от <дата> с ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3» в пользу Казаковой <ФИО>15 взыскана компенсация морального вреда в размере 2000000 рублей и сумма материального ущерба в размере 32272 рубля 72 копейки. Поскольку вина Сергина <ФИО>14, действовавшего при исполнении должностных обязанностей, в наступлении смерти ребенка установлена приговором суда, то истец п...

Показать ещё

...олагает необходимым взыскать с ответчика в порядке регресса денежные средства в размере 2032272 рубля 72 копейки, расходы по оплате государственной пошлины в размере 18361 рубль.

В судебном заседании представитель истца ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3» Николенко <ФИО>16 действующая на основании доверенности, исковые требования поддержала и просила удовлетворить в полном объеме, не возражала против рассмотрения дела в порядке заочного производства.

Ответчик Сергин <ФИО>17. в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, причина неявки суду неизвестна.

Суд, выслушав представителя истца, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (абзац первый пункта 1 статьи 1064). Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (абзац второй пункта 1 статьи 1064).

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (пункт 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Исходя из приведенных норм работодатель несет обязанность по возмещению третьим лицам вреда, причиненного его работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей. В случае возмещения такого вреда работодатель имеет право регрессного требования к своему работнику в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Под вредом (ущербом), причиненным работником третьим лицам, понимаются все суммы, выплаченные работодателем третьим лицам в счет возмещения ущерба.

Сторона трудового договора (работодатель или работник), причинившая ущерб другой стороне, возмещает этот ущерб в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и иными федеральными законами (часть 1 статьи 232 Трудового кодекса Российской Федерации).

Статьей 233 Трудового кодекса Российской Федерации определены условия, при наличии которых возникает материальная ответственность стороны трудового договора, причинившей ущерб другой стороне этого договора. В соответствии с этой нормой материальная ответственность стороны трудового договора наступает за ущерб, причиненный ею другой стороне этого договора в результате ее виновного противоправного поведения (действий или бездействия), если иное не предусмотрено данным кодексом или иными федеральными законами. Каждая из сторон трудового договора обязана доказать размер причиненного ей ущерба.

Главой 39 Трудового кодекса Российской Федерации "Материальная ответственность работника" урегулированы отношения, связанные с возложением на работника, причинившего работодателю имущественный ущерб, материальной ответственности, в том числе установлены пределы такой ответственности.

В силу части 1 статьи 238 Трудового кодекса Российской Федерации работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества), а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества либо на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам (часть 2 статьи 238 Трудового кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 241 Трудового кодекса Российской Федерации за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено данным кодексом или иными федеральными законами.

Полная материальная ответственность работника состоит в его обязанности возмещать причиненный работодателю прямой действительный ущерб в полном размере (часть 1 статьи 242 Трудового кодекса Российской Федерации).

Частью 2 статьи 242 Трудового кодекса Российской Федерации установлено, что материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба может возлагаться на работника лишь в случаях, предусмотренных этим кодексом или иными федеральными законами.

Так, материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба возлагается на работника в случае причинения ущерба в результате преступных действий работника, установленных приговором суда (пункт 5 части 1 статьи 243 Трудового кодекса Российской Федерации).

В пункте 15 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> N 52 "О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю" даны разъяснения, согласно которым при определении суммы, подлежащей взысканию, судам следует учитывать, что в силу статьи 238 Трудового кодекса Российской Федерации работник обязан возместить лишь прямой действительный ущерб, причиненный работодателю, под которым понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе находящегося у работодателя имущества третьих лиц, если он несет ответственность за сохранность этого имущества), а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение или восстановление имущества либо на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам. Под ущербом, причиненным работником третьим лицам, следует понимать все суммы, которые выплачены работодателем третьим лицам в счет возмещения ущерба. При этом необходимо иметь в виду, что работник может нести ответственность лишь в пределах этих сумм и при условии наличия причинно-следственной связи между виновными действиями (бездействием) работника и причинением ущерба третьим лицам.

Судом установлено, что Сергин <ФИО>18. в период с <дата> по <дата> являлся сотрудником ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3» в должности врача нейрохирурга, что подтверждается приказами о заключении трудового договора, о расторжении трудового договора.

Приговором Ленинского районного суда <адрес> от <дата> Сергин <ФИО>19 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, ему назначено наказание в виде 2 лет 11 месяцев ограничения свободы, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года 11 месяцев. Из приговора суда следует, что между бездействием Сергина <ФИО>21., являющегося врачом нейрохирургом в ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3», и смертью <ФИО>20, имеется прямая причинная связь.

Апелляционным постановлением Астраханского областного суда от <дата> приговор Ленинского районного суда <адрес> от <дата> изменен в части смягчения назначенного Сергину <ФИО>23. дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью до 1 года 6 месяцев.

Из указанных судебных постановлений следует, что потерпевшей Казаковой <ФИО>22. в ходе рассмотрения уголовного дела был заявлен гражданский иск, который оставлен на разрешение в порядке гражданского судопроизводства.

Решением Ленинского районного суда <адрес> от <дата> с ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3» в пользу Казаковой <ФИО>24 взыскана компенсация морального вреда в размере 2000000 рублей и сумма материального ущерба в размере 32272 рубля 72 копейки.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда от <дата> решение Ленинского районного суда <адрес> от <дата> оставлено без изменения.

В силу ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом.

Вступившими в законную силу постановлениями суда установлена виновность Сергина <ФИО>25 и причинно-следственная связь между бездействием при исполнении служебных обязанностей и смертью <ФИО>7

При этом, суд исходит из того, что на день совершения преступления ответчик Сергин <ФИО>26. исполнял трудовые обязанности, вред им был причинен при выполнении трудовых обязанностей, его вина в наступлении неблагоприятного исхода (смерти пациента <ФИО>7) установлена вступившим в законную силу приговором суда от <дата>, размер причиненного работодателю ущерба определен решением суда от <дата> и ответчиком не оспаривался.

Из анализа действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, следует, что ответчик несет полную материальную ответственность за причиненный истцу ущерб, поскольку названный ущерб причинен в результате преступных действий Сергина <ФИО>27

На основании решения суда истцом ГБУЗ АО «ОДКБ им. <ФИО>3» в пользу Казаковой <ФИО>28. произведена выплата компенсации морального вреда в размере 2000000 рублей (платежное поручение <номер> от <дата>) и материального ущерба в размере 32272 рубля 72 копейки (платежное поручение <номер> от <дата>).

При указанных обстоятельствах и с учетом того, что ответчиком не оспорен размер суммы ущерба в регрессном порядке, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований.

Довод возражений, представленных в материалах дела в письменном виде, о том, что приговор суда в отношении <ФИО>1 и апелляционное постановление отменены вышестоящими инстанциями, опровергается апелляционным приговором Астраханского областного суда от <дата>, согласно которому виновность <ФИО>1 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, установлена.

В соответствии со ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 ГПК РФ.

Истцом при подаче иска уплачена государственная пошлина в размере 18361 рубль, что следует из платежного поручения <номер> от <дата>.

В связи с удовлетворением исковых требований с ответчика в польку истца подлежат возмещению понесенные по делу судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в размере 18361 рубль.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 233-244 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Областная детская клиническая больница имени <ФИО>3» к Сергину <ФИО>29 о взыскании денежных средств - удовлетворить.

Взыскать с Сергина <ФИО>30 в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Областная детская клиническая больница имени <ФИО>3» денежные средства в размере 2032272 рубля 72 копейки, расходы по оплате государственной пошлины в размере 18361 рубль.

Разъяснить ответчику, что он вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявления об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Заочное решение суда может быть обжаловано сторонами также в апелляционном порядке в течение месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано – в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Полный текст решения изготовлен 9 октября 2019 года.

Судья Е.В.Шамухамедова

Свернуть

Уголовное дело <№>

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

11 апреля 2017 года г. Астрахань

Ленинский районный суд г. Астрахани в составе:

председательствующего судьи Тризно И.Н.,

при ведении протокола секретарем Голохвастовой Г.А.,

с участием:

заместителя прокурора Ленинского района г. Астрахани Терешиной О.Б.,

потерпевшей К.М,П.,

обвиняемого Сергина К.А.,

защитника – адвоката Лендова В.В., представившего удостоверение <№> и ордер <№> от <дата обезличена>,

рассмотрев в закрытом судебном заседании в ходе предварительного слушания материалы уголовного дела в отношении:

Сергина К.А., <данные изъяты>

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Органом следствия Сергин К.В. обвиняется по ч. 2 ст. 109 УК РФ в причинении Е.А.И. смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

На предварительном слушании по ходатайству защитника и инициативе суда поставлен вопрос о возвращении уголовного дела прокурору в порядке ст. 237 УПК РФ, поскольку обвинительное заключение составлено с нарушением требований УПК РФ.

Выслушав прокурора, возражавшего против возврата уголовного дела, защитника и обвиняемого, полагавших необходимым вернуть дело для устранения препятствий его рассмотрения, а также потерпевшую, оставившую решение по указанному вопросу на усмотрение суда, суд приходит к следующему.

В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 220 УПК РФ в обвинительном заключении должно содержаться существо обвинения, место и время совершения преступления, способ его совершения, мотивы, цели, последств...

Показать ещё

...ия и другие обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела.

Согласно обвинительному заключению Сергин К.А. обвиняется в том, что, являясь лечащим врачом малолетней Е.А.И., он в период с 20 по 24 мая 2016 года ненадлежащее исполнял свои профессиональные обязанности, что по неосторожности повлекло смерть потерпевшей. При этом обвинение не конкретизировано, то есть не указано при совершении каких именно действий Сергин К.А. ненадлежаще исполнял свои профессиональные обязанности, что привело к смерти Е.А.И. В обвинении отражены действия Сергина К.А. с момента поступления Е.А.И. на лечение и до её смерти, однако не указано, какие именно из них привели к общественно-опасным последствиям.

Согласно ст. 252 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению. Изменение обвинения допускается, если этим не ухудшается положение подсудимого и не нарушается его право на защиту.

В данном случае следователем не определен точный объем обвинения, предъявленного Сергину К.А., а установление возможных ранее не вмененных фактических обстоятельств, свидетельствующих о наличии состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в действиях Сергина К.А., в судебном заседании недопустимо, поскольку повлечет нарушение права подсудимого на защиту.

В силу п. 1 ч. 2 ст. 237 УПК РФ суд по ходатайству стороны или по собственной инициативе возвращает уголовное дело прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом, если обвинительное заключение составлено с нарушением требований УПК Российской Федерации, что исключает возможность постановления приговора или вынесения иного решения на основе данного заключения.

Выявленные судом нарушения уголовно-процессуального закона препятствуют постановлению приговора или вынесению иного решения на основе указанного обвинительного акта, поскольку иное противоречит положениям ст. 171, 220, 252 УПК РФ.

При таких обстоятельствах, уголовное дело в отношении Сергина К.А. подлежит возвращению прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом.

С учетом фактических обстоятельств дела, степени общественной опасности преступления и данных о личности Сергина К.А. суд считает необходимым оставить обвиняемому меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 237 УПК РФ, суд

П О С Т А Н О В И Л:

Возвратить уголовное дело по обвинению Сергина К.А. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, прокурору Ленинского района г. Астрахани для устранения препятствий его рассмотрения судом, на основании п. 1 ч. 1 ст. 237 УПК РФ.

Меру пресечения Сергину К.А. оставить без изменения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

Постановление может быть обжаловано в Астраханский областной суд в течение 10 дней со дня вынесения.

Постановление вынесено и отпечатано в совещательной комнате.

Судья постановление вступило в законную силу 18.05.2017

Свернуть

П Р И Г О В О Р

ИФИО1

г. Астрахань 29 января 2018 года

Ленинский районный суд г. Астрахани в составе:

председательствующего судьи Киселевой Ю.А.,

с участием: государственного обвинителя

заместителя прокурора <адрес> Терешиной О.Б.,

защитника адвоката АК <адрес> Лендова В.В.,

представившего удостоверение <№> и ордер <№> от <дата обезличена>,

защитника Морозовой Г.Н.,

потерпевшей К.М.П.,

при секретаре Глазове Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению

Сергин К.А., <дата обезличена> года рождения, гражданина Российской Федерации, уроженца <адрес>, с высшим образованием, женатого, <данные изъяты> г. рождения, работающего врачом-нейрохирургом государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Областная детская клиническая больница им. С.Н.Е.», зарегистрированного по адресу: <адрес>, проживающего по адресу: <адрес>, военнообязанного, не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК Российской Федерации,

У С Т А Н О В И Л:

Е.А.И., <дата обезличена> года рождения, <дата обезличена> в 08 часов 32 минуты поступила в государственное бюджетное учреждение здравоохранения <адрес> «Областная детская клиническая больница им. С.Н.Е.» (далее – «ОДКБ им. С.Н.Е.»), расположенное по адресу: <адрес>, с жалобами на головную боль, быструю утомляемость, рвоту, вялость. В этот же день, по решению заведующего нейрохирургического отделения вышеуказанного медицинского учреждения ее лечащим врачом назначен врач-нейрохирург нейрохирургического отделения «ОДК...

Показать ещё

...Б им. С.Н.Е.» Сергин К.А.

Е.А.И. лечащим врачом Сергиным К.А. <дата обезличена> в период с 12 часов 30 минут до 14 часов 20 минут в «ОДКБ им. С.Н.Е.» проведено нейрохирургическое вмешательство супраселлярной кисты, после которого возникла гематома.

В соответствии с требованиями ст.70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от <дата обезличена> Сергин К.А., как лечащий врач, являясь врачом-нейрохирургом нейрохирургического отделения «ОДКБ им. С.Н.Е.», назначенным на должность приказом главного врача данного учреждения № К-197 от <дата обезличена>, организует своевременное, квалифицированное обследование и лечение пациента; в соответствии с п.п. 2.1.1., 2.1.2., 2.1.3., 2.1.4., 2.1.5., 2.1.6. должностной инструкции врача-нейрохирурга нейрохирургического отделения «ОДКБ им. С.Н.Е.», утвержденной <дата обезличена> главным врачом этого медицинского учреждения, он обязан оказывать квалифицированную неотложную медицинскую помощь при нейрохирургических заболеваниях в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по профилю «нейрохирургия»; определять тактику ведения больного с момента поступления пациента в стационар для выполнения нейрохирургической операции и/или лечения и заканчивая выпиской пациента из стационара в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, устанавливать (или подтверждать) диагноз на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; представлять заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составлять предоперационный эпикриз, участвовать в проводимых оперативных вмешательствах, перевязках и т.д. в пределах своей компетенции, обеспечивать послеоперационный уход за больными; назначать и контролировать необходимое лечение в соответствии с установленными правилами и стандартами оказания медицинской помощи, организовать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; проводить ежедневный обход больных самостоятельно или совместно с заведующим отделения и старшей медицинской сестрой отделения, отмечать основные суточные изменения в их состоянии, координировать лечебные мероприятия, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования.

Так, после проведенной операции <дата обезличена> при осмотре у Е.А.И. выявлена очаговая неврологическая симптоматика. В этот же день ей проведена компьютерная томография головного мозга, по результатам которой выявлены признаки кровоизлияния в полость кисты в головном мозге.

Однако, при наличии данных компьютерной томограммы и клинических проявлениях очаговой симптоматики, Сергин К.А., в период с <дата обезличена> до 08 часов 45 минут <дата обезличена>, находясь в «ОДКБ им. С.Н.Е.», расположенном по адресу: <адрес>, при исполнении своих профессиональных обязанностей, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, будучи лечащим врачом больной Е.А.И., имея высшее медицинское образование, квалификацию врача по специальности «Лечебное дело», прошедший повышение квалификации в ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. ФИО2 по циклу «Нейрохирургия», допущенный <дата обезличена> решением экзаменационной комиссии при ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. ФИО2 к осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности по специальности «Нейрохирургия», неоднократно прошедший курсы повышения квалификации по специальности «хирургия», имея достаточный опыт, комплекс необходимых знаний и реальную возможность для проведения больной экстренной операции, направленной на обнаружение источника кровотечения и ликвидации последствий кровотечения, не применив в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, имея реальную возможность это сделать, действуя небрежно, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти последней, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности он должен был и мог предвидеть эти последствия, не принял своевременных мер к предотвращению развития опасного для жизни Е.А.И. операционного осложнения, вопреки указанным требованиям ст.70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от <дата обезличена>, п.п. 2.1.1., 2.1.2., 2.1.3., 2.1.4., 2.1.5., 2.1.6. указанной выше должностной инструкции, а именно своевременно не провел экстренную операцию, направленную на обнаружение источника кровотечения и ликвидации последствий кровотечения, а <дата обезличена> единолично принял решение продолжать консервативно-выжидательную тактику лечения больной Е.А.И., что является тактически неверным решением, приведшим к усугублению состояния последней и ее смерти.

Впоследствии, в связи с ухудшением состояния здоровья Е.А.И., <дата обезличена> она переведена в отделение анестезиологии и реанимации «ОДКБ им. С.Н.Е.», а <дата обезличена>, в период с 11 часов 20 минут до 13 часов 55 минут, в операционной «ОДКБ им. С.Н.Е.», расположенном по вышеуказанному адресу, Сергиным К.А. проведена операция – эндоскопическая ревизия полости боковых и третьего желудочков с последующей санацией, произведено удаление гематомы полости супраселлярной кисты, установлен наружный вентрикулярный дренаж. Из операционной Е.А.И. доставлена в отделение анестезиологии и реанимации в крайне тяжелом состоянии с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности. <дата обезличена> в 08 часов 45 минут зафиксирована остановка сердца и констатирована смерть Е.А.И.

Смерть Е.А.И. наступила <дата обезличена> от вклинения миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, в результате отека и набухания вещества головного мозга с дислокацией ствола головного мозга, возникшего вследствие кровоизлияния в полость супраселлярной кисты.

Таким образом, неверно выбранная Сергиным К.А. тактика разрешения вышеуказанного операционного осложнения у Е.А.И., упущенные, как минимум, сутки для проведения экстренной операции, направленной на обнаружение источника кровотечения и ликвидации последствий кровотечения, усугубила состояние последней и привела к ее смерти, вследствие ненадлежащего исполнения Сергиным К.А. своих профессиональных обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ от <дата обезличена>, а также его должностной инструкцией.

Действия лечащего врача Сергина К.А. находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти Е.А.И.

Подсудимый Сергин К.А. вину в совершении преступления не признал и показал, что свою работу выполнял согласно своих должностных инструкций в полном объеме, надлежащим образом. Снимки и маму с ребенком он увидел в день поступления. Ребенок был мне представлен заведующим отделением П.А.В. Изучив представленные томограммы Е и пообщавшись с ее матерью, выявил жалобы на приступы головной боли, быструю утомляемость, периодическую тошноту. По результатам МРТ у Е имелась гидроцефалия, внутреннекализионное состояние после интириколопереториального шунтирования и две кисты, одна киста супрасиральная и вторая киста силевой щели. С учетом того, что ребенок до этого уже находился на лечении в данной больнице, им были изучены предыдущие медицинские документы, выписки, исследования. В момент обращения две кисты увеличились в три раза, при этом срок времени работы шунта подходил к концу, у ребенка стала появляться нарастающая общемозговая симптоматика, то есть периодически головные боли, тошнота. Матери было предложено оперативное лечение ребенка Е с целью перфорации кист, формирования естественных путей оттока и в последующим удаление шунта. Он разъяснил матери Е возможные последствия операции, риски и осложнения, после чего она согласилась на данную операцию, дав письменное согласие. На следующий день у ребенка снова появляется головная боль, тошнота, рвота, что свидетельствовало о нарастании общемозговая симптоматики, поэтому было принято решение о проведение оперативного лечения по срочным показаниям. При поступлении ребенок предварительно был обследован, дополнительно был назначен осмотр офтальмолога, которым были выявлены изменения на глазном дне, что дополнительно подтвердило диагноз. У Е были изменения в системе восприятия зрения, в дальнейшем это могло привести к ухудшению зрения, что тоже подтвердило показания к оперативному лечению. После проведенных исследований была выполнена операция по перфорации кисты эндоскопическим способом, перфорация верхней стенки, то есть выполнения отверстия с целью дренирования в естественные пути и дополнительно произведена перфорация нижней стенки, чтобы дренирование было сквозным, а также чтобы в дальнейшем не было осложнений. Были выполнены овуляции стенок кисты с целью уменьшения размера кист. Операция прошла без особенностей, никакого кровотечения не было. После операции ребенок был направлен в реанимацию под наблюдение. После того как ребенок вышел из наркоза, он осмотрел ребенка, неврологических отклонений по выходу из наркоза выявлено не было. На следующий день на обходе у ребенка были выявлены нарушения функции глазного яблока. Была сделана послеоперационная КТ с установлением неврологии, где было выявлено кровоизлияние в полость кисты. Данное кровоизлияние было меньше, чем первоначальный размер кисты, поэтому признаков давления на нервную структуру не было, в связи с тем, что состояние ребенка было стабильным, было принято решение о дальнейшем динамическом наблюдении состояния Е. Он объяснил дежурному доктору, что Е нуждается в постоянном наблюдении, и что в случае ухудшения необходимо поставить в известность либо его, либо Пасеку. На следующий день утром ему позвонил врач Цатуров, который сообщил, что М.А.П. ему передал ребенка в тяжелом состоянии, ребенок загружен на фоне медикаментозной седации, так как М.А.П. ввел седативный препарат. Цатурову он дал указания срочно перевести ребенка в реанимацию, а также сделать КТ головного мозга, с целью возможного выявления отрицательной динамики. Пока Цатуров занимался ребенком, он выехал в больницу, для принятия дальнейшего решения. По его приезду в больницу ребенок уже был в реанимации, на КТ отрицательной динамики выявлено не было, не было признаков нарастания гипертензионного синдрома, не было признаков нарастания гидроцефалии. Объем кровоизлияния был ограничен полостью кисты, также не увеличился, более того, частично даже была положительная динамика, что отражено в заключении рентгенологов в истории болезни. С учетом того, что клиническая картина у Е была стерта, отрицательной динамики не было, Е все равно была переведена в отделении реанимации. Матери ребенка он пояснил, что ребенок в реанимации, однако отрицательной динамки не было. Ребенка он побрил полностью при его матери, и пояснил ей, что в случае ухудшения состояния ребенка ему сразу нужно будет оперировать ее. Мать Е была проинформирована о возможной повторной операции. Ребенок находился в реанимации под динамическим наблюдением. Ребенку вводили седативные препараты, чтобы вывести ребенка на уровень сознания. На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось, к утру на следующий день ребенок был в сознании, с ним разговаривал дежурный доктор. Утром Цатуров сказал, что ребенок намного лучше себя чувствовал, просил игрушку, покушать. Когда он приехал на осмотр, состояние ребенка резко ухудшилось. С учетом данной картины, они предположили о продолжающемся кровотечении, но времени на повторный снимок уже не было, поэтому решили переводить ее экстренно в операционную. Было принято решение о проведении эндоскопической повторной операции, так как она менее травматична, и помогает достигнуть тех отделов, которые их интересуют. Таким образом, была произведена ревизия желудочковой системы, признаков повторного, продолжающегося кровотечения во время второй операции не было. Эндоскопически они увидели картину, которая соответствует двум предыдущим исследованиям КТ. Эндоскопически частично была удалена гематома, и в полость желудочков был установлен дренаж. После проведения данной операции состояние ребенка уже в реанимационном отделении в процессе наблюдения не улучшалось, а только ухудшалось. Были признаки нарастания сердечной недостаточности. На всю проводимую терапию в реанимационном отделении положительных результатов не было. Ребенок постепенно угасал и умер. К сожалению, спасти ребенка не удалось.

Ему неизвестно, откуда появилась фотография другого протокола операции. В нем указано, что время операции была повреждена задняя стенка артерии, и любой нейрохирург скажет, что данное повреждение является летальным. Изначально такой протокол он не смог бы подписать. Кроме того, там указана его фамилия, но подпись там не его.

Откуда у Е взялось кровоизлияние, судить сложно, с учетом того, что в процессе двух судебных экспертиз самого источника кровотечения найдено не было. В процессе первой операции эндоскопически им был замечен паталогически измененный сосуд, он его описал, вполне возможно, что он мог позже лопнуть, с учетом того, что этот сосуд находился между двумя плотными стенками кисты и в процессе разрешения давления в этих кистах стенки расходятся и, соответственно, данный сосуд мог лопнуть. Потом одним из источников кровоизлияния могла быть пультокистальная вена, кисты данного вида могут спонтанно кровить, в практике это очень часто встречается. В результате повторной операции обнаружена гематома, в гематоме уже не представляется возможным что-либо рассмотреть. Как таковой источник кровотечения найден не был, а также не был найден поврежденный сосуд. На повторной операции, это уже на третьи сутки после первой операции, признаков продолжающегося кровотечения не было, поэтому он не уверен, что ребенок умер от кровоизлияния. Ухудшение состояния у ребенка наступило на фоне ухудшения именно сердечной недостаточности, а уже в последующем, при нарастании сердечной недостаточности развился отек мозга на фоне кислородной недостаточности. Если сердце начинает хуже работать, приток крови к головному мозгу меньше, на это мозг начинает реагировать отеком. Если сердце функционирует не в полном объеме, частота сердечных сокращений увеличивается, то весь объем крови полноценно не прокачивается, а мозг - это тот орган, который потребляет больше всего крови и кислорода. Соответственно, на малейшие недостатки поступления крови мозг начинает реагировать отеком мозга. Если есть гипоксия, то она всегда заканчивается отеком мозга. Если бы Е не попала в больницу, а находилась дома, все это могло, теоретически, произойти дома. Причинно-следственной связи между проведанными им манипуляциями и смертью Е нет.

Суд, допросив подсудимого, потерпевшую, свидетелей, исследовав письменные доказательства по делу, приходит к выводу о виновности Сергина К.А. в инкриминируемом ему деянии, и его вина подтверждается следующей совокупностью доказательств.

Потерпевшая К.М.П. показала, что у нее была дочь – Е.А.И., 2009 года рождения. У Насти была гидроцефалия. До 2011 года она наблюдалась и лечилась у нейрохирурга и невропатолога. В 2011 году М.А.П. сделал операцию ее дочери, установив шунт. После данной операции ее дочь стала самостоятельно ходить, посещала обычный детский садик со здоровыми детьми, за год ее развитие стало намного лучше, она догнала своих сверстников по развитию. В 2015 году медико-социальной экспертизой с ребенка сняли инвалидность. Для поступления в школу им нужно было сделать МРТ головы, и заведующий нейрохирургии ГУЗ «ОДКБ» им. С.Н.Е. П.А.В. дал квоту на МРТ головы. <дата обезличена> ребенку сделали МРТ головы и они поехали к заведующему отделения для расшифровки. Пасека сказал ей, что нужно срочно ложиться на операцию эндоскопию, так как имеются 2 кисты, ложиться нужно срочно, так как он с 15 июня уходит в отпуск, операцию будет делать он, а ассистентом будет Сергин К.А. При этом П.А.В. сказал, что эту операцию будет делать только он. Она испугалась, послушалась врачей. Срочно за 3 дня собрала все необходимые анализы и 18 мая в 9 утра она и ее дочь приехали ложиться в больницу. <дата обезличена> в 12 часов ее дочь забрали на операцию. В этот же день ее дочь привезли из реанимации, ей дочь уже не понравилась, у нее левый глаз наполовину был закрыт, глаза смотреть не могли, ей было больно, она плакала, закрывалась одеялом и просила закапать капли в глаза. Всю ночь ее дочь вообще не спала, в пятницу пришли утром врачи, П.А.В. сказал, что он сейчас улетает в другой город, вернется 25 мая утром. Сергин К.А. тоже пришел как лечащий врач и сказал, что сейчас ребенка повезут снова делать компьютерную томографию головы. 20 мая ее дочь привезли снова в палату, ее вызвали в ординаторскую, Сергин К.А. сказал, что операцию делал он, а ассистентом выступал П.А.В. и после операции в конце по ошибке хирурги порвали сосуд. Ребенок мучился до субботы, вообще не спал, уже уходил в себя от боли, бредил. Сергин К.А. сказал ей, что от этого кровотечения у ее дочери в голове гематома и сам показал ей на снимке. В субботу ее дочь забрали снова на КТ головы и после ее подняли в реанимацию в 12:00. Она ходила в реанимацию каждые 4 часа, узнавала, как самочувствие дочери, в ответ слышала, что состояние стабильное, без изменения. 22 мая она пришла 07:30, заведующий реанимации сказал принести ребенку покушать то, что она любит, она принесла. Она снова пришла в промежутке времени от 13 до 14 часов в реанимацию, и у нее спросили к кому, она пришла. Она сказала, что к Е Насте, ей ответили, что она сейчас на операции. Об этом ее никто не предупредил и никто не взял согласие у нее. Она почувствовала, что уже будет здесь что-то не так, и все разговоры с врачами стала записывать на диктофон. Пришел Сергин К.А. и ее вызвали в ординаторскую, он сказал, что операцию делал он, ассистентом выступал Ц.В.А. Состояние девочки очень тяжелое, будут наблюдать. Сделали эндоскопию, частично убрали гематому, промыли, что могли и вывели дренаж. <дата обезличена> в понедельник она утром снова поднялась в реанимацию и ей заведующий реанимации Красовский сказал, что он ушел на выходной, и он сам не знал, что они сделали операцию без его ведома, зная, что ребенок очень тяжелый. В этот же день заведующий реанимации ей сказал, что после второй операции у ее дочери кома 2 степени, отек мозга, внутреннее кровоизлияние, было уже 10 остановок дыхания, сердце работает только на адреналине, легкие работают под искусственным аппаратом. Состояние очень тяжелое, «они натворили», а они сейчас делают все, что можно. 24 мая в 9 утра ей позвонил Сергин К.А. и сказал, чтобы она срочно подошла в ординаторскую. Зайдя в ординаторскую, она увидела Сергина, который в руках держал крестик и игрушку ее дочери. Сергин сказал, что ребенка больше нет. Был консилиум и она знает, что все документы были переписаны несколько раз, а настоящие рвались или убирались просто. 20 мая дежурил М.А.П., это тот врач, который в 2011 году ее дочери делал операцию и поставил ее на ноги. Он сфотографировал историю болезни ее дочери и переслал ей на телефон.

Анализируя показания потерпевшей К.М.П., суд не находит оснований для их критической оценки, поскольку они полностью последовательны, логичны и не опровергнуты ни одним из доказательств по делу, в связи с чем кладет их в основу приговора.

Согласно заключению эксперта <№> от <дата обезличена>, смерть Е.А.И. наступила от вклинения миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, в результате отека и набухания вещества головного мозга с дислокацией ствола головного мозга, возникшего вследствие кровоизлияния в полость супраселлярной кисты, что подтверждается данными протокола патологоанатомического вскрытия <№>-Д от <дата обезличена>. При поступлении в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения <адрес> «Областная детская клиническая больница имени С.Н.Е.» <дата обезличена>, согласно представленным на исследование материалам дела, Е.А.И. страдала следующими заболеваниями: ВПР (врожденный порок развития) головного мозга. Мальформация Денди-Уокера. Бивентрикулярная окклюзионная гидроцефалия, супраселлярная арахноидальная киста, арахноидальная киста левой Сильвиевой щели, задержка психического развития, эмоционально-волевые нарушения, ОНР (общее недоразвитие речи), выраженный диффузный миотонический синдром, вторичная митохондреальная недостаточность. Основной клинический диагноз, установленный Е.А.И. 19 и <дата обезличена> медицинскими работниками ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.», был выставлен правильно, что подтверждается его совпадением с данными патологоанатомического исследования. Однако, наличие фузиформенного расширения сосуда, с истончением его стенок, не нашло подтверждения ни при патолого-анатомическом исследовании трупа ребенка, ни по результатам дополнительных методов исследования, ни при допросах лечащего врача. Диагноз при поступлении был установлен правильно, была выбрана верная тактика лечения: эндоскопическая цисто-вентрикулостомия. Несмотря на то, что в 2011 г. больной был установлен вентрикуло-перитонельный шунт, возможности последнего были практически исчерпаны к моменту поступления в клинику, так как у больной была клиническая картина внутричерепной гипертензии. В таком случае остается единственный выход – выполнение оперативного вмешательства – создание соустья между кистой и ликворошунтирующими пространствами (желудочками или цистернами головного мозга). С учетом небольшого опыта оперирующего хирурга было бы разумно ограничиться перфорацией краниальной стенки кисты, через отверстие Монро и этого было бы достаточно для адекватного дренирования. Необходимости в перфорации каудальной стенки кисты и тем более в дренировании кисты Сильвиевой щели не было. Так как источник кровотечения не был выявлен интраоперационно и при вскрытии, можно только предположить, что причиной образования гематомы могли бы быть манипуляций в области каудальных отделов супраселлярной кисты или в области Сильвиевой щели, учитывая интенсивную васкуляризацию этих областей. <дата обезличена> в 12:00 при наличии данных КТ и клинических проявлениях очаговой симптоматики было принято решение продолжать консервативно-выжидательную тактику ведения больной, что является тактически неверным решением, приведшим к усугублению состояния девочки. Таким образом, были упущены как минимум 1 сутки для проведения экстренной операции, направленной на обнаружение источника кровотечения и ликвидации последствий кровотечения. Возникновение послеоперационной гематомы при нейрохирургическом вмешательстве супраселлярной кисты можно оценить как операционное осложнение (протокол операции <№> от <дата обезличена>). Вероятность подобных осложнений при эндоскопических операций составляет до 1%, однако неверно выбранная тактика разрешения данного осложнения усугубила состояние пациентки и привела ее к смерти. Больная Е.А.И. была обследована в амбулаторных условиях перед госпитализацией, в том числе была осмотрена неврологом, кардиологом и зарегистрирована электрокардиограмма. Учитывая диагноз «Мальформация Денди-Уокера» (указан врачом неврологом в направлении на госпитализацию), а также данные ЭКГ (синусовая аритмия, тахикардия, укорочение интервала PQ), на дооперационном этапе было известно о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений (синдром Денди-Уокера часто сочетается с аномалиями развития сердца). Однако это не было учтено при планировании анестезии во время операции <дата обезличена>, и анестезиологом в плане предоперационной подготовки был назначен атропин 0,3 мг в/м за 30 минут до подачи больной в операционную из отделения нейрохирургии. Указанная доза атропина для больной массой тела 20 кг достаточна для достижения выраженного антивагусного эффекта, но может спровоцировать спонтанные нарушения ритма на фоне высокой возбудимости миокарда. <дата обезличена> после введения внутримышечно средств для премедикации согласно назначениям анестезиолога больная Е.А.И. была доставлена в операционную с показателями гемодинамики: АД 90/60 мм ртст, ЧСС 100-110 уд/мин. Указанные показатели вызывают сомнение, так как это исходные показатели, а доза атропина была введена заблаговременно и эффект не мог не проявиться к моменту подачи пациентки на стол. Кроме того, вызывают сомнения все указанные в анестезиологической карте от <дата обезличена> показатели ЧСС. <дата обезличена> в 14:30 больная Е.А.И. доставлена из операционной в ОАР <№> с выраженной тахикардией, АД не указано. Не указано, с какой целью и по каким показаниям назначена инфузионная терапия и дезинтоксикационная? В листе назначений от <дата обезличена> в ОАР <№> назначен эуфиллин 2,4%-6,0 в/в на физиологическом растворе 14,0 – при ЧСС 164 в мин противопоказан. Обезболивание кеторолаком выполнено только в 15:00. Тахикардия с ЧСС 150-160 в мин. наблюдалась в течение всего послеоперационного периода, АД при этом не указано ни разу. Таким образом, тяжесть состояния ребенка была недооценена, Е.А.И. была переведена из ОАР<№> в НХО менее чем через сутки после операции, в тяжелом состоянии, что является необоснованным. В ОАР после перевода <дата обезличена> в 12:00 состояние больной было тяжелым и прогрессивно ухудшалось, была нестабильная гемодинамика, нарастала общемозговая симптоматика в виде прогрессирующего угнетения сознания, в 10:00 <дата обезличена> уже описаны признаки диэнцефального синдрома в виде фебрильной лихорадки, однако в течение суток больная не переведена на ИВЛ. То есть не проводилась церебропротективная терапия. Не обоснованно проводилась объемная инфузионная терапия. Показаний не было, противопоказания и риски были: нарастающая общемозговая симптоматика как признак отека головного мозга, несоответствие темпа диуреза темпу волемической нагрузки, ежедневное увеличение положительного гидробаланса. Анестезиологическое пособие <дата обезличена>: для больной 20 кг доза атропина 0,3 мг в/в при ЧСС 145 в минуту опасна развитием фибрилляции желудочков. Дальнейшее ведение наркоза сопровождалось опасной для жизни тахикардией 160-180 ударов в минуту, однако коррекция гемодинамики не проводилась, антиаритмики не использовались, что было опасно для жизни ребенка. На фоне достаточных доз наркотического анальгетика фентанила и постоянной инфузии пропофола не потребовалось дополнительной миорелаксации после интубации трахеи, что свидетельствует о достаточно глубоком уровне наркоза. Из операционной Е.А.И. доставлена в ОАР<№> в крайне тяжелом состоянии, с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности. Отмечена сатурация по пульс-оксиметрии 69%, выставлены параметры вентиляции FiO2 70% и ЧД 28 в мин, управление по давлению. При этом не указаны достигнутые объемные характеристики. По анализу газов крови и КОС очевидно, что достигнута гипервентиляция, однако определен критический уровень гипокапнии, но не указан параметр PaO2/FiO2, который позволил бы оценить адекватность коррекции гипоксии. В течение всего послеоперационного периода у больной отмечается выраженная тахикардия (для 7-летнего ребенка норма 95-105 уд/мин), однако <дата обезличена> в 14:20 в палате ОАР<№> при показателях АД 98/50 мм ртст, ЧСС 204 в мин назначен дофамин в дозе 5 мкг/кг*мин. Данная доза, согласно литературным данным, является «спланхнической», то есть стимулирует дофаминовые рецепторы микроциркуляторного русла и расширяет мелкие артериолы. При наличии периферического вазоспазма, который описан в дневнике реаниматолога, такое назначение было бы оправданным, однако на практике даже скорость введения дофамина 5 мкг/кг*мин может приводить к развитию кардиотонического эффекта с увеличением ЧСС. В течение 9 часов тактика коррекции гемодинамики не менялась. В результате ЧСС достигла 220 уд/мин в 22:05 и в дальнейшем привела к закономерной асистолии. В качестве средства для восстановления сердечной деятельности применен адреналин, ритм восстановлен синусовый с ЧСС 214-224 в мин, инфузия адреналина продолжена. Однако нет указаний на использование антиаритмиков для предотвращения повторной остановки сердца и/или фибрилляции желудочков. Вызывает сомнение сохранение АД на уровне нормальных значений при одновременном применении кардиотонических средств с выраженным хронотропным эффектом и проведении инфузионно-трансфузионной терапии. Возникновение послеоперационной гематомы при нейрохирургическом вмешательстве супраселлярной кисты является операционным осложнением (протокол операции <№> от <дата обезличена> год, неверно выбранная тактика разрешения данного осложнения у Е.А.И., упущенные, как минимум, сутки для проведения экстренной операции, направленной на обнаружение источника кровотечения и ликвидации последствий кровотечения, усугубила состояние пациентки и привела ее к смерти. Таким образом, действия лечащего врача (хирурга), находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ребенка. Дефекты и недостатки, допущенные в ходе проведения Е.А.И. анестезиологического и реанимационного пособий, несомненно, усугубили ее состояние, однако сами по себе к смерти не привели. Согласно стати 70 Федерального закона от <дата обезличена> 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «…лечащий врач организует своевременное, квалифицированное обследование и лечение пациента…». Вопросы установления конкретных виновных, их степени виновности и степени ответственности, равно как и квалификации их деяний выходит за пределы компетенции комиссии экспертов и решается следственным путем. Исход лечения зависит от индивидуальных особенностей ребенка и квалификации хирурга, однако, при правильном, адекватном лечении, благоприятный исход был наиболее вероятен. После изучения всех представленных на исследование материалов дела, комиссия экспертов приходит к выводу, что послеоперационная гематома и отсутствие ее адекватного лечения, привело к развитию у Е.А.И. отека головного мозга с вклинением его в большое затылочное отверстие и смерти, что в соответствии с п 6.1Прикaза Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития ФИО2) от <дата обезличена> N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» относится к тяжкому вреду здоровью (т. 2 л.д. 193-233).

Оценивая заключение данной экспертизы, суд приходит к выводу, что между бездействием Сергина К.А. и смертью Е.А.И. имеется прямая причинная связь.

Вопреки доводам стороны защиты, заключению эксперта <№> от <дата обезличена> является относимым, допустимым и достоверным. Выводы в заключении сделаны экспертами с длительным стажем работы и высоким уровнем профессиональной подготовки, аргументированы и основаны не только на медицинских документах, но и на исследовании всех материалов уголовного дела, дополнительном гистологическом исследовании.

Вопреки доводам подсудимого, утверждающего, что причиной смерти ребенка стала сердечная недостаточность и ее лечение в нейрохирургическом отделении никак не связано с наступлением смерти, комиссия экспертов однозначно утверждает, что смерть Е.А.И. наступила от вклинения миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, в результате отека и набухания вещества головного мозга с дислокацией ствола головного мозга, возникшего вследствие кровоизлияния в полость супраселлярной кисты, то есть кровоизлияние является послеоперационным осложнением.

Также вопреки утверждениям стороны защиты, данное заключение соответствует требованиям, установленным ст.25 Федерального закона «О государственной судебно-медицинской деятельности в Российской Федерации» от <дата обезличена> № 73-ФЗ и п.29 Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от <дата обезличена> <№>н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». Эксперты ответили на все поставленные перед ними вопросы. То, что некоторые ответы носят вероятностный характер, не ставит в целом под сомнение компетентность указанных специалистов.

Таким образом, заключение эксперта <№> от <дата обезличена> суд достоверным доказательством и кладет в основу приговора, отвергая при этом доводы стороны защиты об исключении его из числа доказательств.

Выводы экспертов, изложенные в заключение эксперта <№> от <дата обезличена>, согласуются с показаниями свидетеля М.В.А. – врача-патологоанатома ГБУЗ АО «ПАБ» о том, что ею проводилось патологоанатомическое вскрытие Е.А.И., по результатам которого ею был составлен протокол патолого-анатомического вскрытия <№>-Д. Также ею производилось исследование гематомы в проекции сформированного «хода» в проекции задней соединительной артерии. Сосуд с аневризматической измененной стенкой не выявлен. Поэтому в патолого-анатомическом диагнозе фузиформенная аневризма вынесена со ссылкой на клинический диагноз, источник кровотечения в ходе вскрытия она также не выявила в силу наличия объемной гематомы и дисциркуляторных некротических изменений мозговой ткани при отсутствии кровотока.

Свидетель М.А.П. - врач нейрохирург ГБУЗ АО «ГКБ <№> им. К.С.М.» подтвердил свои показания, данные в ходе предварительного расследования (л.д. 88-93 тома 4, л.д. 241-245 тома 2, л.д. 126-131 тома 2) и показал, что в ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» он работал с 2014 года по май 2016 года врачом-нейрохирургом по совмещению. В 2010 года к нему на консультацию обратились ребенок Е.А.И. и ее мать, на тот период он занимал должность заведующего отделения нейрохирургии больницы. Он проводил операцию Е.А.И. <дата обезличена>, операция проходила без каких-либо трудностей. До 2016 года он ребенка не наблюдал. Ликворная киста среднечерепной ямки была у девочки с рождения, что подтверждается регулярными осмотрами КТ головного мозга. Она то увеличивалась, то уменьшалась, и на момент операции в 2016 году никакой экстренности проведения операции не было. В ходе обследования у ребенка им была выявлена гидроцифалия. Матери ребенка было предложено оперативное лечение, от которого мать ребенка отказалась. С течением времени заболевание прогрессировало. Ребенок отставал в физическом и психическом развитии. Летом 2011 года он с согласия матери провел оперативное вмешательство - ликворо-шунтирующую операцию, то есть поставил шунт в голове больной, который отводил лишнюю жидкость из полости черепа в брюшную полость. Операция прошла успешно, без каких-либо осложнений, послеоперационный период также прошел без осложнений. После лечения, на протяжении нескольких лет он их не видел. <дата обезличена> он заступил на ночное дежурство с 18:00 до 08:00 <дата обезличена> в качестве дежурного врача-нейрохирурга ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.». Вечером этого дня он встретил мать Е.А.И. в коридоре, она его узнала как врача, который раньше оперировал ребенка. В ходе разговора с К.М.П. она ему пояснила, что ее дочь накануне прооперировали, и он ответил, что как освободиться, зайдет к ребенку и осмотрит ее. Примерно в 00 ч. 00 мин. <дата обезличена> его вызвали как дежурного врача к ребенку, так как имелись жалобы на состояние здоровья. Далее К.М.П. ему пояснила, что она не узнает своего ребенка, ее ребенок не может уже вторую ночь уснуть, постоянная рвота, также не открывается левый глаз. Состояние ребенка на тот момент было тяжелым. У ребенка была спутанность сознания, ребенок был не адекватен, периодически наблюдалось психомоторное возбуждение, офтальмоплегия слева, тремор конечностей, умеренная оболочная симптоматика и постоянные позывы на рвоту. Им был назначен противорвотный препарат, а также обезболивающие. Утром он передал смену другому врачу - Ц.В.А., объяснил произошедшую ситуацию и предложил перевести ребенка в реанимационное отделение. <дата обезличена>, находясь на суточном дежурстве, он ознакомился с медицинской картой Е.А.И., в том числе и протоколом операции, результатами КТ головного мозга. На снимках он увидел кровоизлияние, то есть гематому в области головы, а исходя из протокола операции, увидел, что кровотечение возникло в ходе операции. Под протоколом имелись подписи, похожие на подписи Сергина К.А. и П.А.В. Тогда он предположил, что врачами была допущена ошибка, а именно Сергиным К.А., который оперировал, потому в дальнейшем, возможно, будут вноситься корректировки, то сфотографировал первый лист, а также сам протокол операции от <дата обезличена>, а также фотографии КТ. В дальнейшем, уже после смерти Е.А.И., указанные снимки он скинул по телефону матери Е.А.И. - К.М.П. На следующее дежурство он вышел на работу <дата обезличена>, также в ночное время, к этому времени ребенок находился в реанимационном отделении после второй проведенной операции. В этот раз, при ознакомлении с медицинской картой, он обнаружил, что в протоколе операции от <дата обезличена> имеются изменения, а именно из протокола удалена запись о возникшем кровотечении во время операции при удалении эндоскопа, в то же время, появилась запись об отсутствии кровотечения, а также обнаружении истонченного сосуда. Тогда он сделал фотографию указанного измененного протокола. По его мнению, после проведения первой операции <дата обезличена> возникло осложнение в виде наличия кровотечения и возникновения гематомы, предполагает, что при удалении эндоскопа был поврежден один из мелких сосудов самой стенки кисты, вследствие чего образовалось кровотечение. После чего оперирующий хирург пытался остановить кровотечение физ. раствором, который не обладает гемостатическим (кровоостанавливающим) действием, после чего закончили операцию. В дальнейшем, в связи с тем, что кровотечение не было остановлено, возникла гематома. В целях исправления своей ошибки неизвестными сотрудниками больницы был составлен 1-й протокол операции, где было указано о возникшем кровотечении при удалении эндоскопа, но неверно указана ЗСА (задняя соединительная артерия), что не могло быть, поскольку привело бы к смерти ребенка. В дальнейшем, в целях скрыть свою ошибку, вообще удалили запись о кровотечении в ходе операции из протокола операции. В результате, в связи с неверной тактикой лечения Е.А.И., не своевременного проведения операции по удалению кровотечения, возникшего после проведения операции <дата обезличена>, Е.А.И. скончалась. В последующем, примерно 7 или <дата обезличена>, сотрудник Министерства здравоохранения <адрес>, кто именно не помнит, предложил ему провести оценку качества оказания медицинской помощи ребенку Е, находившейся на стационарном лечении в вышеуказанном медицинском учреждении, в указанный период. Ему предоставили медицинскую документацию, перед ним был поставлен ряд вопросов, на которые им были даны исчерпывающие ответы. Ребенку Е на момент обращения необходимости в экстренном оперативном вмешательстве по поводу супраселлярной арахноидальной кисты не было. Имелась возможность направить ребенка, с учетом характера патологии и высокой категории сложности оперативного лечения (эндоскопического), на высокотехнологическую медицинскую помощь в условиях нейрохирургического центра. Оперативное вмешательство, выполненное 19.05.2016г. врачами Сергиным К.А. и П.А.В., повлекло за собой развитие осложнений в виде кровоизлияния в полость кисты, с последующим развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома, отека вещества головного мозга, дислокации (подтвержденной патолого-анатомическим исследованием), а в дальнейшем и смерти ребенка. Необходимость в повторном оперативном вмешательстве имелась. Решение об оперативном вмешательстве должно было быть принято после получения результатов КТ - исследования головного мозга от 20.05.2016г., на котором выявлено осложнение в виде кровоизлияние в полость супраселлярной арахноидальной кисты, с компрессией прилежащих структур головного мозга и окклюзии ликворных путей. Несмотря на то, что по результатам КТ от 20.05. и <дата обезличена> не имелось признаков увеличения гематомы, состояние ребенка продолжало ухудшаться, имелась напряженная гематома, требующая срочного оперативного вмешательства. В данном случае повторное оперативное вмешательство в объеме эндоскопической ревизии полости кисты не показано. Необходимо было выполнить открытую краниотомию, удаление гематомы. Динамическое наблюдение, проводимое лечащим врачом Сергиным К.А. и позднее оперативное вмешательство не оправданно, привело к усугублению состояния здоровья Е.А.И., а в дальнейшем и ее смерти. В дальнейшем составленную им рецензию он передал сотрудникам Министерства РФ.

Вопреки доводам стороны защиты, суд не находит оснований для критической оценки показаний свидетеля М.А.П., поскольку они последовательны, логичны, нашли свое подтверждение в показаниях потерпевшей К.М.П., признанных судом достоверными, а также объективно подтверждены выводами, изложенными в заключении эксперта <№> от <дата обезличена>, в связи с чем показания свидетеля М.А.П. суд признает достоверными.

Свидетель К.К.И. – заведующий отделением анестезиологии-реанимации <№> ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» подтвердил свои показания, данные в ходе предварительного расследования (т. 4 л.д. 4-10) и показал, что <дата обезличена> Е.А.И. производилась эндоскопическая нейрохирургическая операция врачами-нейрохирургами Сергиным К.А. и П.А.В., он обеспечивал анестезию. Операция прошла без осложнений. По итогам операции врачи-хирурги составили протокол операции, который вклеивается в историю болезни, а им был составлен протокол анестезии. В послеоперационном периоде данная девочка быстро вышла из состояния наркоза и вечером того же дня из их отделения была переведена в нейрохирургическое отделение в стабильном состоянии, где ей продолжили оказывать лечение. Ее лечащим врачом являлся Сергин К.А., который был назначен заведующим профильным отделением. <дата обезличена> от дежурного нейрохирурга Цатурова ему стало известно, что девочка стала вялая, отказывается от еды, у нее тошнота, рвота, головокружение. В результате после проведения КТ головы данный ребенок в этот же день вновь поступил в их отделение, где ей продолжили консервативную терапию, назначенную дежурным нейрохирургом и дежурным реаниматологом. В этот день у нее состояние было стабильное, тяжелое, аппетит сохранен, в сознании, рвоты не было, не температурила, но оставалась вялой. В этот день, насколько он помнит, дежурил он. Утром около 10 ч. 00 мин. он сменился. Когда он уходил, вопроса о проведении экстренной операции Е.А.И. не было. На следующий день - <дата обезличена> он приехал вновь в отделение около 13 ч. 00 мин. В это время больная Е.А.И. уже находилась в операционной, где ее лечащий врач Сергин К.А. проводил ей операцию по жизненным показаниям, в связи с ухудшением состояния. Во второй половине дня ребенок поступил из операционной, ее состояние было тяжелым, после чего была продолжена интенсивная терапия, направленная на борьбу с лихорадкой, отеком мозга и отеком легких. Но, несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка оставалось крайне тяжелым. С 18 ч. 40 мин. <дата обезличена> отмечались эпизоды угнетения сердечной деятельности вплоть до остановки сердца, с интервалом в 30-40 минут. Ребенку проводились реанимационные мероприятия, усиливалась интенсивная терапия. К утру <дата обезличена> состояние ребенка несколько стабилизировалось в виде временного купирования эпизодов остановки сердечной деятельности. В течение последующих суток состояние ребенка оставалось крайне тяжелым. В 08 ч. 45 мин. <дата обезличена> у ребенка была остановка сердца, реанимация в течение 50 минут безуспешная, в 09 ч. 35 мин. констатирована смерть ребенка.

Свидетель Ц.В.А. – нейрохирург «ОДКБ им. С.Н.Е.» подтвердил свои показания, данные в ходе предварительного расследования (л.д. 247-251 тома 2, л.д. 39-44 тома 4) и показал, что <дата обезличена> в 09 ч. 00 мин. он заступил на суточное дежурство. Врач, который сдавал дежурство, М.А.П. сообщил ему о состоянии послеоперационной больной Е.А.И. После чего он на утреннем обходе осматривал ребенка Е.А.И. По результатам осмотра у ребенка Е.А.И. отмечались признаки угнетения сознания, жалобы на головные боли, вялость, сонливость ребенка. Им было принято решение о проведении КТ головы ребенка, а также о переводе ее в реанимацию на основании поступивших жалоб, симптомов нарушения сознания: вялость, сонливость, не сразу отвечала на вопросы, о чем он сразу же сообщил ее лечащему врачу Сергину К.А. <дата обезличена> он перевел Е.А.И. в отделение реанимации в связи с ухудшением ее состояния, как указано в медицинской карте <№>, в осмотре врача-реаниматолога от <дата обезличена>. Утром он проводил осмотр больной Е.А.И., однако письменно ее осмотр не зафиксировал. В дальнейшем им Е была осмотрена в реанимационном отделении <дата обезличена> в 00:15 и в 08 ч. 50 мин., а в 09:20 осмотрена неврологом. В 09 ч. 35 мин. он совместно с Сергиным К.А. провел совместный осмотр, было принято решение о проведении оперативного вмешательства с целью ревизии желудочной системы, устранения возможной причины кровотечения, санации ликвора и установки вентрикулярного дренажа. В дальнейшем была проведена операция <дата обезличена> с 11:20 до 13:55, на которой оперировал врач Сергин, а он являлся его ассистентом. В ходе операции возможную причину кровотечения не обнаружили, а также не было выявлено активного кровотечения, но имелись сгустки, как последствия ранее имеющегося кровотечения, которые были видны и при КТ исследовании. После операции Е была передана под наблюдение дежурному нейрохирургу, следующему по смене, сама она находилась в отделение анестезиологии и реанимации. В истории болезни имеется его запись от <дата обезличена> в 01:00 потому что в это время он приехал на работу, так как ранее оперировал указанного ребенка, чтобы узнать ее состояние, провел ее осмотр. Также <дата обезличена> в 12:00 он принимал участие в консилиуме врачей по ребенку Е в отделении реанимации, о чем свидетельствует его подпись.

Свидетель Г.О.Л. – медицинская сестра-анестезистка отделения реанимации и анестезиологии ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» подтвердила свои показания, данные в ходе предварительного расследования (л.д. 11-14 тома 4) и показала, что <дата обезличена> она присутствовала в качестве медицинской сестры-анестезистки при проведении Е.А.И. эндоскопической нейрохирургической операции нейрохирургами Сергиным К.А. и П.А.В., наркоз давал заведующий отделением К.К.И., а также присутствовала операционная медицинская сестра П.С.С. В ее обязанности входило выполнение указаний врача К.К.В., а именно ведение больной внутривенно наркоза, также совместно с К.К.И. они контролировали жизненные показатели больной Е.А.И., а именно: пульс, давление, температуру тела. В ходе операций каких-либо остановок дыхания, резкого повышения артериального давления не было, то есть операция прошла без каких-либо осложнений.

Свидетель Н.К.К. – медицинская сестра-анестезистка отделения реанимации и анестезиологии ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» подтвердила свои показания, данные в ходе предварительного расследования (т. 4 л.д. 15-18) и показала, что <дата обезличена> она присутствовала в качестве медицинской сестры- анестезистки при проведении Е.А.И. эндоскопической нейрохирургической операции врачами нейрохирургами Сергиным К.А. и Ц.В.А., наркоз давал врач-анестезиолог К.А.В. ее обязанности входило выполнения указаний врача К.А.В., а именно введение наркоза. Также совместно с К.А.В. они контролировали жизненные показатели больной Е.А.И., а именно: пульс, давление, температуру тела. В ходе операций каких-либо остановок дыхания, резкого повышения артериального давления, то есть каких-либо осложнений не было, однако была высокая тахикардия.

Свидетель П.С.С. - медицинская сестра ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» показала, что <дата обезличена> она присутствовала в качестве медицинской сестры при проведении Е.А.И. эндоскопической нейрохирургической операции врачами нейрохирургами Сергиным К.А. и П.А.В., наркоз давал заведующий отделением анестезиологии и реанимации К.К.И. В ходе операции каких-либо остановок дыхания, резкого повышения артериального давления, то есть каких-либо осложнений, не было.

Свидетель К.А,К, – врач отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» показал, что <дата обезличена> Е.А.И. производилась нейрохирургическая операция врачами-нейрохирургами Сергиным К.А. и Ц.В.А. В его обязанности входило обеспечение анестезиологического пособия, наркоз прошел без осложнений. В ходе операций каких-либо остановок дыхания, резкого повышения артериального давления не было, то есть, операция прошла без каких-либо осложнений. В ходе операции имелась тахикардия, а также повышенная температура тела - 39,5 градусов. В ходе операции какие-либо внештатные ситуации не возникали. Данная девочка была направлена в их отделение, где ей продолжили оказывать лечение. Ее лечащим врачом являлся Сергин К.А. В дальнейшем в течение двух суток она находилась в их отделения в крайнем тяжелом состоянии, была высокая температура, была продолжена интенсивная терапия, направленная на борьбу с лихорадкой, отеком мозга и отеком легких. Но, несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка оставалось крайне тяжелым. Температура была до 40 градусов, была тахикардия выше 200 ударов в минуту. <дата обезличена> отмечались эпизоды угнетения сердечной деятельности вплоть до остановки сердца, с интервалом в 30-40 минут. В течение последующих суток состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, но только благодаря растущей дозы внутривенно вводимого адреналина. Однако в 08 ч. 45 мин. <дата обезличена> у ребенка была остановка сердца, реанимация в течение 50 минут безуспешная, в 09 ч. 35 мин. констатирована смерть ребенка.

Свидетель С.А.М. – главный врач ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» показал, что <дата обезличена> заместитель главного врача по хирургии Я.Ю.В., докладывая о состоянии больных в больнице, сообщил, что пациентке нейрохирургического отделения Е.А.И. была проведена повторная операция в связи с ухудшением состояния. После операции состояние ребенка оставалось крайне тяжелым. В результате он попросил Я.Ю.В. в понедельник <дата обезличена> собрать консилиум для определения тактики дальнейшего ведения пациента, пригласить соответствующих специалистов. <дата обезличена> примерно в 13 ч. 00 мин. был собран консилиум, на котором была определена тактика ведения лечения больной. Однако, больная, несмотря на оказание лечения, <дата обезличена> скончалась в отделении анестезиологии и реанимации. Ее лечащим врачом был Сергин К.А. Сергин К.А. в период с <дата обезличена> по <дата обезличена> находился при исполнении своих должностных обязанностей.

Оценивая показания свидетелей К.К.И., Ц.В.А., С.А.М., Г.О.Л., Н.К.К., П.С.С., К.А,К,, П.А.В. – врачей и медицинского персонала ОДКБ им. С.Н.Е., которые принимали участие в лечении Е.А.И., суд учитывает, что К.К.И. и К.А,К, присутствовали в качестве врачей-анестезиологов при проведении Е.А.И. операций 19 и 22 мая. Г.О.Л., Н.К.К. и П.С.С. присутствовали в качестве медицинских сестер при проведении данных операций. О ходе и результатах данных эндоскопических операций они ничего суду пояснить не смогли, поскольку выполняли другие функции в процессе этих операций. Вместе с тем, они подтвердили тот факт, что и первую и вторую операцию Е.А.И. проводил врач Сергин К.А.

Свидетель П.А.В. – заведующий отделением нейрохирургии ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» подтвердил свои показания, данные в ходе предварительного расследования (т.4 л.д. 45-49) и показал, что <дата обезличена> в отделение нейрохирургии поступила Е.А.И. с диагнозами: «Врожденный порок развития головного мозга, супраселярная арахноидальная киста и арахноидальная киста сильвиевой щели, компенсированная окклюзионная бивентрикулярная гидроцефалия. Состояние после ВПШ от 2011 года. Гипертензионный синдром». Ранее мама с ребенком пришли к нему на консультацию, с собой имели анализы, в том числе снимки МРТ. В связи с тем, что на снимках имелась отрицательная динамика в виде роста арахноидальной кисты сильвиевой щели, он сообщил, что необходимо оперативное вмешательство в целях остановки роста данного образования. <дата обезличена> Е.А.И. была госпитализирована вместе с матерью в их отделение, им был назначен лечащим врачом Сергин К.А. Указанный врач им был назначен в связи с имеющимся опытом проведения им подобных операций, о чем было сообщено самому врачу, а также отражено в медицинской карте. <дата обезличена> ребенок Е была прооперирована ее лечащим врачом Сергиным К.А., а он ассистировал. Операция прошла без особенностей. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На следующий день, <дата обезличена>, при осмотре была выявлена очаговая неврологическая симптоматика, в виде офтальмоплегии (опущение верхнего века, расширение зрачка), после которой лечащим врачом была назначена компьютерная томография головного мозга. По результатам КТ головного мозга <дата обезличена> были выявлены признаки кровоизлияния в полость кисты. Учитывая стабильное состояние ребенка, то есть отсутствия угнетения сознания, судорог, тахикардии, то есть ухудшения клинической картины, Сергиным К.А. как лечащим врачом было принято решение о дальнейшем консервативном лечении и динамическом наблюдении за состоянием ребенка. На следующий день, то есть <дата обезличена>, он ушел в отпуск, и уехал за пределы <адрес>, при этом, приказом главного врача больницы Сергин К.А. был назначен и.о. заведующего отделением нейрохирургии больницы. С <дата обезличена> Сергин К.А. исполнял обязанности заведующего отделением нейрохирургии. Во время отпуска Сергин К.А. с ним связывался по телефону, советовался по поводу состояния Е.А.И. <дата обезличена> от Сергина К.А. ему стало известно, что состояние ребенка не улучшалось, было произведено контрольное КТ головного мозга, по результатам которого КТ-картина оставалась стабильной, без отрицательной динамики. С учетом сохраняющейся неврологической симптоматики он посоветовал Сергину К.А. перевести Е в отделение реанимации для постоянного наблюдения и проведения дальнейшего лечения, что последний и сделал. Кроме того, Сергиным К.А. было принято решение о дальнейшем консервативном лечении и динамическом наблюдении при условии ухудшении состояния, решение вопроса об экстренном оперативном лечении. Со слов Сергина К.А., об этом мать Е была предупреждена, а также перед переводом ребенку побрили голову. В дальнейшем, также по телефону со слов Сергина К.А., к вечеру <дата обезличена> и в течение суток до утра <дата обезличена> состояние ребенка было стабильным с положительной динамикой. <дата обезличена> утром у ребенка было зафиксировано резкое ухудшение состояния, после чего Сергиным К.А. было принято решение об экстренном оперативном лечении по жизненным показаниям. О самой операции ему стало уже известно после ее проведения. После операции состояние ребенка продолжало оставаться тяжелым. Ребенок находился в реанимационном отделении, где получал интенсивную терапию и реанимационные пособия. <дата обезличена> утром, на фоне очередной остановки сердца, реанимационные мероприятия не привели к успеху, была констатирована смерть ребенка. Лечащий врач в отсутствии заведующего отделением, может принять решение о переводе больного из одного в другое отделение, например, из нейрохирургического в реанимационное отделение. В случае выходного дня решение принимает дежурный врач. Решение о проведении экстренной операции, то есть по жизненным показателям больного принимает лечащий врач, в случае выходного дня - дежурный врач.

Оценивая показания свидетеля П.А.В. в той части, что Сергин К.А. надлежаще выполнил свои должностные обязанности, оказав Е.А.И. качественную медицинскую помощь, суд относится критически, учитывая выводы, изложенные в заключение эксперта <№> от <дата обезличена>, а также то обстоятельство, что П.А.В. и Сергин К.А. являются коллегами, работают в одном отделении и вместе проводили Е.А.И. операцию, после которой наступило осложнение.

Свидетель защиты К.А.В. показал, что Сергин К.А. работает вместе с ним в больнице. В его обязанности входит организация медицинской деятельности и контроль за медицинской деятельностью. Участие в консилиуме он не принимал, ребенка он не видел, так как в этот период находился в отпуске. Он знакомился с экспертным заключением. Ему ничего не известно по поводу того, что врач М.А.П. писал какой-то отзыв по поводу тактики лечения Е. По результатам экспертного заключения, по его мнению, тактика лечения врача Сергина К.А. была правильная. Сергина К.А. характеризует как ответственного человека, порядочного, профессионального, талантливого как хирурга, поскольку он проводит операции, которые не проводят почти нигде в ФИО2. За период его работы никаких замечаний и дисциплинарных взысканий у Сергина К.А. не было. По его мнению, врачом М.А.П. был назначено лекарство «Аминазим» без учета всех побочных действий и противопоказаний, так как «Аминазим» ухудшает состояние по основному заболеванию, связанному с центральной нервной системой. У него нет никакой информации о том, что протокол и история болезни Е была переписана. По этому поводу ему ничего не известно.

Оценивая показания свидетеля защиты, суд учитывает, что по обстоятельствам инкриминируемого деяния данному свидетелю ничего не известно, в связи с чем расценивает его показания как характеризующие личность подсудимого Сергина К.А.

Допрошенная по ходатайству стороны защиты специалист Т.Е.В. показала, что центром независимой экспертизы проведена экспертиза качества медицинской помощи в отношении ребенка Е. Данный центр является профессиональным учреждением, некоммерческой организацией, имеющей лицензию на проведение экспертизы качества медицинской помощи. Она является экспертом учреждения, председателем комиссии, при этом к нейрохирургии отношения она не имеет, поскольку имеет базовое образование врача-педиатра. <адрес> знаний позволяет ей делать выводы о том, в полном ли объеме и каким образом оказывалась медицинская помощь. Когда они делают заключение, они всегда привлекают соответствующих специалистов, в качестве основного рецензента у них выступают специалисты именно в данной области, то есть врачи-нейрохирурги, врачи-педиатры. Любые манипуляции в здравоохранении в области оказания медицинской помощи пациентам строго регламентированы отраслевыми нормативными актами, в которых определяется порядок оказания медицинской помощи и специальные приказы. Согласно записям первичной документации, представленной в адвокатском запросе, были показания к оперативному лечению ребенка, поскольку изначально была нарушена работа шунта, показания были срочные, оперативное лечение проведено только по показаниям, оно проведено в полном объеме, проведена вся необходимая консервативная терапия, которая соответствовала состоянию и степени тяжести ребенка и состоянию прогрессирования основного заболевания. В данном случае они имеют дело с тяжелой врожденной патологией - синдром Денди-Уокера, которая характеризуется аномалиями развития головного мозга, которые приводят к таким последствиям, как нарушение оттока ликвора, увеличение внутричерепного давления. Этот синдром отягощается тем, что он может протекать бессимптомно, но он сопровождается дополнительными сосудистыми аномалиями, такими, как кисты головного мозга. Эти осложнения имели место быть и они не связаны с самой операцией, а связаны с особенностями течения данного заболевания. Когда говорим о заключительном клиническом диагнозе и заключительном патологоанатомическом диагнозе, они не видят кодов по МКБ, их специалисты не классифицируют как ятрогенные повреждения, при этом есть расхождения в диагностике, это свидетельствует о том, что основным заболеванием явился тяжелый врожденный порок развития и прогрессирующее ухудшение состояния здоровья этого ребенка. Прямых доказательств и указаний на ятрогенный характер, по вине врача нет, основная причина - тяжелое хроническое заболевание, которое не удалось современными доступными медицинскими технологиями предотвратить наступления летального исхода. Однозначно утверждать, что это так, не представляется возможным, поскольку основная проблема в том, что это тяжелое заболевание, которое имеет определенные особенности течения. В данном случае ребенок поступил с ухудшением состояния, с нарушением нормального функционирования ликвороотока, которое было достигнуто при оперативном лечении впервые в 2011, нарушился отток системы, и хирург принял правильное решение, пойдя на то, чтобы обеспечить проходимость этого оттока. Другого варианта в выборе не было, так как если бы не было проведено хирургическое лечение, нефункционирующий аппарат для оттока ликвора привел к утяжелению состояния этого ребенка. Непосредственно само хирургическое лечение не может являться причиной, нет прямой причинной связи между операцией и тем состоянием, которое наступило. Однозначно, если говорить о ненадлежащем качестве медицинской помощи или ненадлежащем исполнении врачом своих обязанностей, они должны руководствоваться установленными критериями, на тот момент действующим приказом <№> «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», который действовал до <дата обезличена>. В данном случае дефектов оказания медицинской помощи выявлено не было. Ребенок был госпитализирован в профильное отделение в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, ребенок был взят на срочное оперативное лечение по показаниям, обоснование показаний - первичные медицинские документы имеются и укладываются в клинические рекомендации, действующие протоколы. В послеоперационный период ребенок наблюдался в полном объеме, получал всю необходимую медикаментозную консервативную терапию, при стабилизации кратковременного состояния все было сделано в соответствии с тяжестью состояния ребенка и по показаниям. Поэтому говорить о дефектах медицинской помощи, которые могли привести к таким последствиям, не представляется возможным. Они имеют дело с тяжелой врожденной патологией, современные достижения науки не приводят к полному успеху в лечении таких пациентов. В данном случае согласно представленной ей медицинской документации все показания, доступы, выбранная методика оперативного лечения были выбраны правильно.

По ходатайству стороны защиты судом в ходе допроса специалиста Т.Е.В. было исследовано заключение комиссии Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи от <дата обезличена>, проведенной специалистами Союза «Национальная Медицинская Палата». Согласно выводам, изложенным в указанном заключении, оперативное лечение Е.А.И. проведено своевременно и в полном объеме, с дальнейшим проведением медикаментозных мероприятий, препятствующих развитию послеоперационных осложнений, способствующих развитию летального исхода. Прямая причинная связь между наступлением смерти Е.А.И. и действиями врача-хирурга ФИО26 отсутствует (т.6 л.д. 50-74).

Оценивая заключение комиссии Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи от <дата обезличена>, суд учитывает, что оценка доказательств - заключений экспертов согласно ст.ст.17, 87, 88 УПК Российской Федерации относится к исключительной компетенции суда. Кроме того, заключение эксперта было получено стороной защиты на основании письменного запроса без соблюдения процедуры, установленной уголовно-процессуальным законом.

Согласно ч.1 ст.80 УПК Российской Федерации заключение эксперта - представленное в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по делу, или сторонами. Вызов специалиста и порядок его участия в уголовном судопроизводстве определяются ст.ст. 168, 270 УПК Российской Федерации. Специалист не привлекался к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном уголовно-процессуальным законом для выполнения функций эксперта, предусмотренных ст.57 УПК РФ. Кроме того, заключение специалиста должно даваться не по заключению эксперта, а по вопросам, входящим в профессиональную компетенцию специалиста, поскольку мнение одного профессионала не может ставиться выше мнения другого.

Таким образом, заключение комиссии Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи от <дата обезличена> суд признает недопустимым доказательством по делу, поскольку указанная экспертиза проведена с нарушением требований, изложенных в главе 27 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации. Лица, проводившие данную экспертизу, не предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения, комиссионное заключение не подписано всеми членами комиссии, указанное заключение было получено защитником на основании письменного запроса без соблюдения процедуры, установленной уголовно-процессуальным законом.

Также критически суд относится и к показаниям допрошенной в качестве специалиста председателя экспертной комиссии Т.Е.В., поскольку как стало известно ходе ее допроса, она не является специалистом в области нейрохирургии, в том числе детской нейрохирургии. Из показаний Т.Е.В. следует, что она имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи. Вместе с тем, она пояснила, что медицинское учреждение, возглавляемое ею, не имеет лицензии на проведение экспертных исследований. Весьма противоречивые и достаточно поверхностные сведения, которые сообщила Тихонова в суде, свидетельствует о том, что представленное суду стороной защиты так называемое заключение, подписанное Т.Е.В., является суждением о правильности проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы. Поскольку оценка имеющимся в деле двум заключениям судебно-медицинских экспертиз относится к исключительной компетенции суда, личное мнение врача Т.Е.В. относительно правильности, либо неправильности проведенной по делу экспертизы не может расцениваться как мнение специалиста.

Согласно заключению эксперта <№>-ОКиКЭ от <дата обезличена>, проведенной в ГБУЗ БСМЭ <адрес> следует, что диагноз ребенку Е.А.И. в ГБУЗ АО «ОДКБ им С.Н.Е.» на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, объективных клинических данных, а также данных инструментальных и лабораторных методов исследований установлен правильно. Медицинская помощь (в том числе проведение хирургических операций) ребенку Е.А.И. в ГБУЗ АО «ОДКБ им С.Н.Е.» оказывалась в соответствии с установленным диагнозом правильно и своевременно, соответствовала тяжести и характеру имевшегося у нее заболевания и не была противопоказана. При патолого-анатомическом вскрытии трупа ребенка Е.А.И. установлено, что непосредственной причиной смерти явились отек и набухание головного мозга с дислокацией ствола головного мозга. Развитие этих патологических процессов было обусловлено характером и тяжестью имевшегося у ребенка Е.А.И. заболевания. Медицинская помощь (в том числе хирургические операции) оказанная ребенку Е в ГБУЗ АО «ОДКБ им С.Н.Е.» не явилась причиной наступления ее смерти (т. 2 л.д. 144-172).

Допрошенный по ходатайству стороны защиты в качестве свидетеля Н.В.М. – заведующий нейрохирургическим отделением ГБУЗ АО «АОМКБ» показал, что им по запросу сотрудников ФИО6 была составлена и отправлена в их адрес рецензия по факту смерти больной Е.А.И., а также он принимал участие в экспертизе по данному случаю. Каких-либо нарушений со стороны врача Сергина К.А. при лечении ребенка Е он не нашел. Прямой причинно-следственной связи между манипуляциями и смертью он не увидел. Решение о повторной операции всегда принимается индивидуально, с условием того, что пациент находится в стенах нейрохирургического отделения, где может быть в любой момент оказана нейрохирургическая помощь. Никто из врачей определенно не может сказать, когда нужно оперировать, на первые или вторые сутки, все индивидуально зависит от пациента и ситуации. По медицинским документам, истории болезни не было показаний делать повторную операцию в первые часы. По результатам первой операции врачом Сергиным было принято правильное решение о консервативном динамическом наблюдении за ребенком Е, а когда стало состояние больного явно ухудшаться по медицинским документам, была сразу проведена повторная операция.

Врач М.А.П. назначил «Аминазин», чтобы сидировать больного, успокоить его. Данный препарат грубый, резкий, имеет массу побочных эффектов, таких, как снижение артериального давления, сритушовывает клиническую картину. Сергина может охарактеризовать как хорошего специалиста. Сергин К.А. имеет хорошую школу имени Бурденко. Количество эндоскопических операций, которые врачи там делают, имеют положительную динамику, все с хорошими результатами. Всегда надо смотреть, сколько было сделано операций и их процент осложнений. Зная работу врача Сергина, у него положительный результат эндоскопических операций. Сергин при проведении операций выполняет работу скрупулезно, тщательно, внимательно. О наличии измененного протокола операции ему ничего не известно.

Устраняя противоречия в показаниях свидетеля, были оглашены его показания, данные в ходе предварительного расследования (т. 5 л.д. 12-14), согласно которых в условиях стационара можно было провести экстренную операцию, направленную на обнаружение источника кровотечения и ликвидации последствия кровотечения в период с 20 по <дата обезличена>. После оглашения показаний в данной части, свидетель пояснил, что такая возможность была.

Оценивая заключение эксперта <№>-ОКиКЭ от <дата обезличена>, проведенной в ГБУЗ БСМЭ <адрес>, в совокупности с показаниями Н.В.М., который являлся одним из экспертов, проводивших указанную экспертизу, и из показаний которого следует, что Сергин К.А. является его коллегой по работе, знает Сергина К.А. он достаточно давно, характеризует Сергина К.А. как хорошего специалиста, добивающегося положительного результата в профессиональной деятельности, суд учитывает, что выводы, изложенные в заключении эксперта <№>-ОКиКЭ от <дата обезличена>, проведенной в ГБУЗ БСМЭ <адрес>, опровергнуты как показаниями допрошенного в ходе предварительного расследования в качестве эксперта Н.В.М. о том, что в условиях стационара можно было провести экстренную операцию, направленную на обнаружение источника кровотечения и ликвидации последствия кровотечения в период с 20 по <дата обезличена>, так и заключением эксперта <№> от <дата обезличена>, выводы которого однозначно свидетельствуют о том, что между бездействием Сергина и смертью Е.А.И. имеется прямая причинная связь, в связи с чем суд критически относится к выводам, изложенным в заключении эксперта <№>-ОКиКЭ от <дата обезличена> ГБУЗ БСМЭ <адрес>.

Виновность подсудимого Сергина К.А. в совершении преступления нашла свое подтверждение и в письменных материалах дела:

- протоколе выемки от <дата обезличена>, согласно которому в ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» изъята медицинская карта <№>Д стационарного больного Е.А.И., <дата обезличена> года рождения (том 1 л.д. 199-203);

- протоколе выемки от <дата обезличена>, согласно которому в ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» изъяты снимки КТ головного мозга Е.А.И. от 20.05. и <дата обезличена> (т. 3 л.д. 6-10);

- протоколе выемки от <дата обезличена>, согласно которому в ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» изъят оптический диск с МРТ, проведенного Е.А.И. <дата обезличена> г.р., <дата обезличена> в ГБУЗ АО «АМОКБ» (т. 3 л.д. 46-50);

- протоколе выемки от <дата обезличена>, согласно которому в ГБУЗ АО «ПАБ» изъят оптический диск с фотографиями, произведенными при вскрытии трупа Е.А.И. (т. 3 л.д. 35-39);

- протоколе выемки от <дата обезличена>, согласно которому у главной медицинской сестры ГБУЗ АО «ПАБ» изъяты гистологические препараты, парафиновые блоки с кусочками органов Е.А.И. (т. 3 л.д. 53-57);

- протоколе выемки от <дата обезличена>, согласно которому у потерпевшей К.М.П. изъяты фотографии медицинской карты Е.А.И., которые сделал и прислал ей М.А.П. в мае 2016 года; а также аудиозаписи ее разговоров с врачами, проводившими лечение, вскрытие трупа Е.А.И. (т. 3 л.д. 101-105);

- протоколе выемки от <дата обезличена>, согласно которому в ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» изъяты светокопии личного дела Сергина К.А. (т. 3 л.д. 94-98);

- протоколе осмотра предметов от <дата обезличена>, согласно которому осмотрены медицинская карта <№> Д стационарного больного ГБУЗ АО «ДГКБ <№>» Е.А.И.; история родов <№> на имя Ею.М.П.; история развития новорожденного <№> Ею.М.П.; медицинская карта амбулаторного больного № Р23972 на имя Е.А.И.; медицинская карта <№> стационарного больного ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» Е.А.И.; копия выписки из медицинской карты стационарного больного <№> ДХО II ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копия выписки из медицинской карты стационарного больного <№> ДХО II ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копия консультации офтальмолога от <дата обезличена> на имя Е и протокола операции <№> от <дата обезличена> на имя Е.А.И.; копия протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копия протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> на имя Е.А.И.; копия протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> на имя Е.А.И., гистологический архив, оптические диски с КТ, МРТ исследованиями, фотографиями с вскрытия трупа Е.А.И., рентген снимки; копии личного дела Сергина К.А.; и в последующем признанные вещественными доказательствами (т. 4 л.д. 67-73);

- протоколе осмотра и прослушивания фонограммы от <дата обезличена>, согласно которому в ходе данного следственного действия с участием потерпевшей К.М.П. осмотрены и прослушаны аудио-записи ее разговоров с лечащим врачом дочери Сергиным К.А., экспертами ГБУЗ АО «ПАБ», в ходе которого ей отказывают в ознакомление с медицинской документацией, а также она сообщает, что Сергин К.А. объяснил причиной возникновения гематомы в мозгу Е.А.И. - кровоизлияние, возникшее в ходе проведенной им операции (т. 3 л.д. 106-114);

- протоколе патолого-анатомического вскрытия <№>-Д от <дата обезличена>, согласно которому причиной смерти ребенка явился отек головного мозга с вклинением миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие (т. 1 л.д. 221-223);

- фотографией протокола операции <№> от <дата обезличена>, которую представила К.М.П., согласно которой «при удалении эндоскопа из полости латеральной кисты отмечено умеренное кровотечение из области ЗСА, которое самостоятельно купировалось на фоне санации физ. р-ом.» (т. 4 л.д. 76);

- приказом главного врача ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» от <дата обезличена>, согласно которому Сергин К.А. принят на работу врачом нейрохирургом нейрохирургического отделения ОМС (т. 1 л.д. 245);

- дипломом об образовании ВСВ 0637613, согласно которому Сергину К.А. присуждена квалификация - врач по специальности «Лечебное дело» (т. 1 л.д. 246);

- должностной инструкцией врача-нейрохирурга нейрохирургического отделения ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» Сергина К.А. (т. 2 л.д. 86-92);

- справкой, подписанной начальником отдела кадров ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.», согласно которой Сергин К.А. с 01.05. по <дата обезличена> находился на своем рабочем месте и при исполнении своих должностных обязанностей (т. 3 л.д. 75).

Исследованные в судебном заседании вышеперечисленные доказательства, подтверждающие обвинение, суд считает добытыми без нарушения требований уголовно-процессуального Закона и признает их допустимыми.

С учетом установленных обстоятельств, суд квалифицирует действия подсудимого Сергина К.А. по ч. 2 ст. 109 УК Российской Федерации, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Сергин К.А. ненадлежащее исполнил свои профессиональные обязанности, связанные с оказанием квалифицированной неотложной медицинской помощи, неправильно, без учета состояния больно, выбрал выжидательную тактику лечения, в то время как необходимо было срочное оперативное вмешательство, чем нарушил требования ст.70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также положения, предусмотренные его должностной инструкцией. Сергин К.А. не предвидел наступление указанных тяжких последствий, но при необходимой внимательности должен был и мог предвидеть данные последствия.

Доводы защиты и подсудимого об оправдании последнего в связи с отсутствием состава преступления опровергаются исследованными в ходе судебного следствия обстоятельствами и доказательствами, при этом показания подсудимого Сергина К.А. в части отрицания вины суд расценивает как способ защиты.

При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимого, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

В качестве смягчающих наказание обстоятельств, суд признает совершение преступления небольшой тяжести впервые, положительные характеристики, наличие на иждивении двух малолетних детей.

Отягчающих наказание обстоятельств в судебном заседании не установлено.

С учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, данных о личности подсудимого, смягчающих и отсутствия отягчающих наказание обстоятельств, с учетом требований ст. 43, ст. 60 УК РФ, суд приходит к выводу о назначении наказания в виде ограничения свободы, а именно: не посещать места проведения массовых мероприятий и не участвовать в указанных мероприятиях, не изменять места жительства и пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденного наказания в виде ограничения свободы, а также не выезжать за пределы территории <адрес> и <адрес>.

Принимая во внимание характер и степень общественной опасности преступления, совершенного Сергиным К.А., личность подсудимого, суд также полагает необходимым назначить на основании части 3 статьи 47 УК Российской Федерации дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на определенный срок, который устанавливается с учетом всех обстоятельств дела, совокупности смягчающих наказание виновного обстоятельств.

В судебном заседании потерпевшей К.М.П. заявлены исковые требования о взыскании с Сергина К.А. в счет компенсации морального ущерба в размере 3000000 рублей, материального ущерба в размере 37550 рублей.

Кроме этого потерпевшей также заявлены исковые требования о взыскании с Министерства здравоохранения <адрес> морального вреда в размере 3000000 рублей.

Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от <дата обезличена> N 323-ФЗ, вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями.

Как установлено в судебном заседании, Сергин К.А. работал в ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.», состоял в трудовых отношениях, находился на своем рабочем месте и при исполнении своих должностных обязанностей.

В соответствии с требованиями ст. 1068 ГК РФ, если вред причинен работником юридического лица при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта), то ответственность за его возмещение возлагается на это юридическое лицо.

Поскольку уголовное дело возбуждено в отношении Сергина К.А., в ходе судебного разбирательства истцом ходатайства о привлечении в качестве ответчиков ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» и Министерства здравоохранения <адрес> заявлено не было, последние в качестве ответчиков не привлекались, при таких обстоятельствах суд считает необходимым исковые требования потерпевшей К.М.П. о взыскании с Сергина К.А. морального ущерба в размере 3000000 рублей, материального ущерба в размере 37550 рублей оставить без удовлетворения, исковые требования о взыскании с Министерства здравоохранения <адрес> морального вреда в размере 3000000 рублей оставить на разрешение в порядке гражданского судопроизводства.

После вступления приговора в законную силу вещественные доказательства: медицинскую карту <№> Д стационарного больного ГБУЗ АО «ДГКБ <№>» Е.А.И.; историю родов <№> на имя Ею.М.П.; историю развития новорожденного <№> Ею.М.П.; медицинскую карту амбулаторного больного № Р23972 на имя Е.А.И.; медицинскую карту <№> стационарного больного ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» Е.А.И.; копию выписки из медицинской карты стационарного больного <№> ДХО II ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копию выписки из медицинской карты стационарного больного <№> ДХО II ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копию консультации офтальмолога от <дата обезличена> на имя Е и протокола операции <№> от <дата обезличена> на имя Е.А.И.; копию протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копию протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> на имя Е.А.И.; копию протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> на имя Е.А.И., гистологический архив, оптические диски с КТ, МРТ исследованиями, фотографиями с вскрытия трупа Е.А.И., рентген снимки; копию личного дела Сергина К.А. следует хранить при уголовном деле в течении всего срока хранения последнего.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст.297-299, 307-310 УПК РФ,

П Р И Г О В О Р И Л :

Признать Сергин К.А. виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК Российской Федерации и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 2 года 11 месяцев, а именно: не посещать места проведения массовых мероприятий и не участвовать в указанных мероприятиях, не изменять места жительства и пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденного наказания в виде ограничения свободы, а также не выезжать за пределы территории <адрес> и <адрес>, с лишением на основании ч. 3 ст. 47 УК Российской Федерации права заниматься врачебной деятельностью сроком 2 года 11 месяцев.

Возложить на Сергина К.А. обязанность являться в уголовно - исполнительную инспекцию по его месту жительства один раз в месяц для регистрации.

Меру пресечения осужденному Сергину К.А. на апелляционный период оставить без изменения в виде подписки о невыезде.

Исковые требования потерпевшей К.М.П. о взыскании с Сергина К.А. морального ущерба в размере 3000000 рублей, материального ущерба в размере 37550 рублей оставить без удовлетворения.

Исковые требования потерпевшей К.М.П. о взыскании с Министерства здравоохранения <адрес> морального вреда в размере 3000000 рублей оставить на разрешение в порядке гражданского судопроизводства.

После вступления приговора в законную силу вещественные доказательства: медицинскую карту <№> Д стационарного больного ГБУЗ АО «ДГКБ <№>» Е.А.И.; историю родов <№> на имя Ею.М.П.; историю развития новорожденного <№> Ею.М.П.; медицинскую карту амбулаторного больного № Р23972 на имя Е.А.И.; медицинскую карту <№> стационарного больного ГБУЗ АО «ОДКБ им. С.Н.Е.» Е.А.И.; копию выписки из медицинской карты стационарного больного <№> ДХО II ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копию выписки из медицинской карты стационарного больного <№> ДХО II ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копию консультации офтальмолога от <дата обезличена> на имя Е и протокола операции <№> от <дата обезличена> на имя Е.А.И.; копию протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> ГУЗ «ОДКБ им. С.Н.Е.» на имя Е.А.И.; копию протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> на имя Е.А.И.; копию протокола рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии от <дата обезличена> на имя Е.А.И., гистологический архив, оптические диски с КТ, МРТ исследованиями, фотографиями вскрытия трупа Е.А.И., рентген снимки; копию личного дела Сергина К.А. хранить при уголовном деле в течении всего срока хранения последнего.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Астраханского областного суда в течение 10 суток со дня провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Приговор постановлен и отпечатан в совещательной комнате.

Судья: Ю.А. Киселева

Свернуть

Тризно И.Н.

уголовное дело № 22-1052

г.Астрахань 18 мая 2017г.

Суд апелляционной инстанции Астраханского областного суда

в составе: председательствующего судьи Тагировой А.Ш.

при ведении протокола секретаре Елизаровой Е.В.,

с участием государственного обвинителя Серикова Р.Н.,

потерпевшей ФИО14

обвиняемого ФИО33

защитника-адвоката Лендова В.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционному представлению государственного обвинителя – заместителя прокурора Ленинского района г.Астрахани Терешиной О.Б., апелляционной жалобе потерпевшей ФИО15 на постановление Ленинского районного суда г.Астрахани от 11 апреля 2017г., которым уголовное дело по обвинению ФИО34 в совершения преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ возвращено прокурору Ленинского района г. Астрахани, для устранения препятствий его рассмотрения судом.

Заслушав доклад судьи Тагировой А.Ш. по обстоятельствам дела, содержанию постановления и доводам апелляционных представления и жалобы, выслушав мнение государственного обвинителя Серикова Р.Н., потерпевшей ФИО16 полагавших, что постановление суда подлежит отмене по доводам, приведенным в представлении и жалобе, заслушав обвиняемого ФИО35 его защитника - адвоката Лендова В.В., полагавших, что судебное решение является законным и обоснованным,

У С Т А Н О В И Л:

Органами предварительного следствия ФИО36. обвиняется в совершении преступления предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, а именно в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профе...

Показать ещё

...ссиональных обязанностей.

Постановлением Ленинского районного суда г.Астрахани от 11 апреля 2017г. уголовное дело в отношении ФИО37 возвращено прокурору Ленинского района г.Астрахани для устранения препятствий его рассмотрения судом.

В апелляционном представлении государственный обвинитель Терешина О.Б., оспаривая законность и обоснованность вынесенного судом постановления, ставит вопрос о его отмене, с направлением дела в тот же суд для рассмотрения по существу.

Ссылаясь на разъяснения, содержащиеся в п. 4 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 6 марта 2004г. №1 «О применении судами норм уголовно - процессуального кодекса Российской Федерации» указывает, что вывод суда о том, что в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого и в обвинительном заключении по делу не указано, какие именно действия (бездействие) врача ФИО59 привели к общественно - опасным последствиям, не соответствует действительности.

Напротив, из материалов уголовного дела следует, что в постановлении следователя от 21 февраля 2017г. о привлечении ФИО38 в качестве обвиняемого по ч.2 ст. 109 УК РФ, в соответствии с положениями ст. 171 УПК РФ содержится описание преступного деяния с указанием времени, места его совершения, а также иных обстоятельств, подлежащих доказыванию в соответствии с пунктами 1-4 ч.1 ст. 73 УПК РФ, включая форму вины, наступившие последствия, характер вреда, причиненного преступлением.

Утверждение суда о том, что установление в ходе судебного следствия возможных, ранее не вмененных фактических обстоятельств, свидетельствующих о наличии состава преступления в действиях ФИО39 носит абстрактный характер.

Полагает, что необоснованное возвращение судом уголовного дела прокурору в нарушение положений п.1 ч.1 ст.237 УПК РФ отрицательно влияет на соблюдение процессуальных сроков при рассмотрении уголовного дела и постановление законного судебного решения в разумные сроки, а также нарушает права потерпевшей по делу-матери погибшего ребенка ФИО40

В апелляционной жалобе потерпевшая ФИО17 ставит вопрос об отмене постановления суда.

В обосновании своих доводов указывает, что суд необоснованно пришел к выводу о возврате уголовного дела прокурору для устранения нарушений.

Отмечает, что в рамках уголовного дела <данные изъяты> министерства здравоохранения проводилась экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ которая содержала ответы на все вопросы, в том числе и на те, какие именно действия обвиняемого ФИО41 привели к смерти ее дочери.

Полагает, что судом были нарушены ее права, как потерпевшей стороны, на справедливое, всестороннее разбирательство по делу.

Суд апелляционной инстанции, выслушав мнение участников процесса, проверив представленные материалы дела, обсудив доводы апелляционного представления и жалобы, находит постановление суда законным и обоснованным.

Так, в соответствии с положениями ст. 237 УПК РФ, судья по ходатайству сторон или по собственной инициативе возвращает уголовное дело прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом, в случае, в частности, если обвинительное заключение или обвинительный акт составлены с нарушением требований уголовно-процессуального закона, что исключает возможность постановления судом приговора или вынесения иного решения на основе данного заключения или акта.

В силу ст. 220 УПК РФ в обвинительном заключении должно быть указано существо обвинения, место и время совершения преступления, его способы, мотивы, цели, последствия и другие обстоятельства, имеющие значение для данного уголовного дела, а также перечень доказательств, подтверждающих обвинение.

Между тем, как обоснованно указано судом, эти требования уголовно-процессуального закона органом предварительного следствия нарушены.

Как следует из постановления следователя от 21 февраля 2017г. о привлечении в качестве обвиняемого и обвинительного заключения, ФИО60 являясь врачом-<данные изъяты> будучи лечащим врачом ФИО18 в период с № ДД.ММ.ГГГГ. до № ДД.ММ.ГГГГ., ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, предусмотренные ст.70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-Ф3 от 21 ноября 2011г.; пунктами 2.1.1., 2.1.2., 2.1.З., 2.1.4., 2.1.5., 2.1.6. должностной инструкции врача-<данные изъяты> не применил в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не предотвратил развитие опасного для жизни ФИО19 операционного осложнения, что привело к смерти последней.

Так, ФИО20 ДД.ММ.ГГГГ после поступления в <данные изъяты>, лечащим врачом ФИО42 выбрана тактика лечения: эндоскопическая цисто - вентрикулостомия, несмотря на то, что в ДД.ММ.ГГГГ году ребенку установлен <данные изъяты>, возможности которого были исчерпаны к моменту поступления в медицинское учреждение и у нее была клиническая картина внутричерепной гипертензии. ФИО21. следовало выполнить оперативное вмешательство - создать соустье между <данные изъяты>

ДД.ММ.ГГГГ в период с № до № ФИО22 лечащим врачом ФИО43 в стационаре проведено <данные изъяты>, после которого возникла гематома.

При наличии данных компьютерной томограммы и клинических проявлениях очаговой симптоматики ФИО44 ДД.ММ.ГГГГ. принял решение продолжать консервативно-выжидательную тактику ведения больной ФИО23 что привело к усугублению ее состояния, поскольку было упущено время для проведения экстренной операции, направленной на обнаружение источника кровотечения и ликвидации последствий кровотечения, которую он мог и обязан был провести.

ДД.ММ.ГГГГ в связи с ухудшением состояния, ДД.ММ.ГГГГ. переведена в отделение анестезиологии и реанимации; в № ДД.ММ.ГГГГ у нее имелись признаки диэнцефального синдрома в виде фебрильной лихорадки, однако в течение суток ФИО24. лечащим врачом ФИО45 не переведена на искусственную вентиляцию легких.

ДД.ММ.ГГГГ в период с № до № в операционной больницы ФИО46 проведена операция ФИО25 по удалению <данные изъяты>, установлен наружный <данные изъяты>

ДД.ММ.ГГГГ. в № зафиксирована остановка сердца и констатирована смерть ФИО26.

Смерть ФИО27 наступила ДД.ММ.ГГГГ. от <данные изъяты> Возникновение послеоперационной гематомы при <данные изъяты> операционным осложнением.

Неверно выбранная ФИО47 тактика разрешения данного осложнения у ФИО28 упущенное время для проведения экстренной операции, направленной на обнаружение источника кровотечения и ликвидацию последствий кровотечения, усугубила состояние последней и привела к ее смерти, вследствие ненадлежащего исполнения ФИО62 своих профессиональных обязанностей.

Суд указал, что данное обвинение не конкретизировано, поскольку не указано при совершении каких именно действий ФИО48 ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, что повлекло смерть ФИО49

Суд посчитал, что допущенные органом предварительного следствия нарушения уголовно – процессуального закона невозможно устранить в ходе судебного разбирательства, и эти нарушения закона препятствуют вынесению законного и обоснованного судебного решения.

Вопреки доводам, содержащимся в апелляционных представлении и жалобе, суд обоснованно пришел к такому выводу.

Органом предварительного следствия ФИО50 обвиняется в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

При этом по смыслу закона под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей следует понимать умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике.

Уголовная ответственность за неправильные действия медицинского работника может наступить лишь в случаях, когда он в соответствии с полученным образованием и занимаемой должностью обязан был понимать, что его действия находятся в противоречии с определенными правилами медицины и способны привести к неблагоприятным последствиям.

Обязанность сознавать неправильность тех или иных действий предполагает также, что данный медицинский работник не только должен был, но и имел реальную возможность знать, как следует поступать в определенной ситуации.

Таким образом, для квалификации действий лица по ч.2 ст. 109 УК РФ необходимо точно установить, какие профессиональные обязанности нарушил виновный; установить, что данное лицо знало или должно было знать эти обязанности и находятся ли эти нарушения в причинной связи с последствиями в виде смерти.

Между тем в постановлении следователя от 21 февраля 2017г. о привлечении ФИО51. в качестве обвиняемого по ч.2 ст. 109 УК РФ и соответственно в обвинительном заключении содержится лишь перечисление требований и обязанностей, закрепленных в ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ от 21 ноября 2011г. и должностной инструкции, которые должен соблюдать врач - <данные изъяты> ФИО61. при оказании медицинской помощи, и не указано, какие же конкретно действия ФИО52 были совершены в противоречии с обязательными, известными в медицине требованиями, правилами, которые привели к неблагоприятным последствиям.

Кроме того, как верно отметил суд первой инстанции, в обвинительном заключении отражены действия врача-<данные изъяты> ФИО53 в отношении ФИО29 с момента поступления в стационар на лечение и до ее смерти, однако из содержания процессуального документа не ясно, все ли действия ФИО54. в отношении пациентки ФИО56. были связаны с недобросовестным оказанием медицинской помощи, либо конкретные - определенные действия (бездействие) ФИО55 привели к общественно - опасным последствиям в виде смерти пациентки.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что обвинительное заключение составлено с нарушением требований уголовно-процессуального закона, что препятствует рассмотрению дела по существу и исключает возможность постановления законного и обоснованного решения; допущенные нарушения не могут быть устранены в ходе судебного производства по уголовному делу, нарушают право обвиняемого ФИО57 на защиту, в связи, с чем данное уголовное дело подлежит возвращению прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом.

Все заслуживающие внимания обстоятельства дела были судом правильно установлены, мнения участников процесса по обсуждаемому вопросу выяснены и приведены в постановлении.

Нарушений требований уголовно-процессуального закона, влекущих отмену или изменение судебного решения, не установлено.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения постановления суда по доводам апелляционных представления и жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 389.20, 389.28, 389.33 УПК Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Постановление Ленинского районного суда г.Астрахани от 11 апреля 2017г. в отношении ФИО32 оставить без изменения, а апелляционное представление государственного обвинителя - заместителя прокурора Ленинского района г.Астрахани Терешиной О.Б., апелляционную жалобу протерпевшей ФИО58 - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его оглашения и может быть обжаловано в суд кассационной инстанции в порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ.

Председательствующий А.Ш.Тагирова

Свернуть

Судья: Киселева Ю.А.

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

уг. №22-6/2019

г. Астрахань 29 января 2019г.

Суд апелляционной инстанции Астраханского областного суда в составе:

председательствующего Бубнова А.В.,

при ведении протокола секретарем Барковой Ю.С.,

с участием прокурора Проскуряковой Е.П.,

осужденного Сергина К.А.,

защитника – адвоката Анохина А.А., представившего удостоверение №23 и ордер №02953 от 22.03.2018,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осужденного Сергина К.А., адвоката Л.В.В., защитника М.Г.Н., потерпевшей К.М.П. на приговор Ленинского районного суда г. Астрахани от 29 января 2018г., которым

Сергин Константин Андреевич, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженец <адрес>, ранее не судимый,

осуждён по ч.2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы на срок 2 года 11 месяцев, с возложением на него ограничений в виде: не посещать места проведения массовых мероприятий и не участвовать в указанных мероприятиях, не изменять места жительства и пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденного наказания в виде ограничения свободы, а также не выезжать за пределы территории г.Астрахани и Астраханской области, с лишением на основании ч.3 ст.47 УК Российской Федерации права заниматься врачебной деятельностью сроком 2 года 11 месяцев.

На Сергина К.А. возложена обязанность являться в уголовно - исполнительную инспекцию по его месту жительства один раз в месяц для реги...

Показать ещё

...страции.

Исковые требования потерпевшей К.М.П. о взыскании с Сергина К.А. компенсации в счет причинения им морального вреда в размере 3000000 рублей, материального ущерба в размере 37550 рублей оставлены без удовлетворения.

Исковые требования потерпевшей К.М.П. о взыскании с ОДКБ им. Н.Н. Селищевой Министерства здравоохранения Астраханской области в счет компенсации причиненного морального вреда в размере 3000000 рублей оставлены без рассмотрения с передачей их на разрешение в порядке гражданского судопроизводства.

Заслушав доклад судьи областного суда Бубнова А.В., изложившего обстоятельства дела, доводы апелляционных жалоб, возражения на них, выслушав пояснения осужденного Сергина К.А., выступление защитника Анохина А.А., поддержавших доводы жалоб об отмене приговора и вынесении по делу оправдательного апелляционного приговора, мнение потерпевшей К.М.П. и прокурора Проскуряковой Е.П., возражавших против удовлетворения доводов жалоб в связи с чем, просившие оставить приговор без изменения, суд апелляционной инстанции

у с т а н о в и л:

по приговору районного суда Сергин К.А. признан виновным в причинении смерти Е.А.И. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, связанных с оказанием квалифицированной неотложной медицинской помощи. Преступление совершено в г. Астрахани в сроки и при обстоятельствах, указанных в приговоре.

В судебном заседании Сергин К.А. вину свою не признал.

В апелляционной жалобе и дополнениях к ней осужденный Сергин К.А. выражает несогласие с постановленным в отношении него приговором, считая его незаконным и необоснованным, вынесенным с нарушением уголовного и уголовно-процессуального законов, а выводы суда о его виновности не соответствующими фактическим обстоятельствам дела, которые не подтверждены доказательствами, рассмотренными в судебном заседании.

Заявляет, что его причастность к совершению инкриминируемого деяния не доказана в связи с чем, приговор подлежит отмене, с постановлением нового оправдательного приговора в виду отсутствия в его действиях состава преступления.

Утверждает, что судом необоснованно сделан вывод о его виновности без достаточных на то правовых оснований, поскольку как лечащий врач ребенка Е.А.И., находящейся на лечении в «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой», он надлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности.

Так, 19 мая 2016 года в период времени с 12 часов 30 минут до 14 часов 20 минут им была проведена эндоскопическая операция Е.А.И. по перфорации кисты, после чего девочка была переведена в отделение реанимации, где находилась под наблюдением дежурного врача. На следующий день в ходе осмотра ребенка им было назначено КТ. С результатами проведения КТ его ознакомил врач Ц.В.А. в операционном отделении, где он (Сергин) проводил операцию больному ребенку, непосредственно находясь на месте в течение всего рабочего дня и лишь по окончании рабочего времени, был дома. В это время Е.А.И. находилась под наблюдением врача Ц.В.А. и дежурного врача М.А.П..

Полагает, что показания свидетеля М.А.П. не могут быть признаны в качестве неоспоримого прямого доказательства его вины, поскольку сам М.А.П., как дежурный врач, наблюдая Е.А.И. в послеоперационный период, ознакомившись с результатами КТ от 20 мая 2016 года, не принял мер к проведению потерпевшей экстренной повторной операции.

Считает, что показания ряда свидетелей, обладающих информацией об обстоятельствах проведения первой и второй операций проведенной Е.А.И., не содержат в себе сведений, из которых следовало бы о принятии им (Сергиным) единоличного решения по выбору тактики лечения ребенка, и как итог о ненадлежащем исполнении им своих профессиональных обязанностей.

Заявляет, что принципиальная ошибка суда при определении объективной стороны преступления заключается в выводах суда построенных на предположении, о несоответствии его действий существующим в современной медицине правилам, стандартам применительно к конкретному случаю, и о наличии прямой причинной связи между этими дефектами и наступившими для пациента последствиями.

Утверждает, что для квалификации действий в виде причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, необходимо было установить отсутствие намерения у врача исполнить надлежащим образом свои профессиональные обязанности.

Между тем, в материалах дела отсутствует информация о нарушении им положений, предусмотренных должностной инструкцией и требований ст.70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Обращает внимание, что имеющаяся в материалах дела должностная инструкция врача-нейрохирурга нейрохирургического отделения, на которую суд сослался в приговоре в обоснование его вины, недостаточна, поскольку другие документы, регламентирующие деятельность врача-нейрохирурга нейрохирургического отделения, не были приведены в обвинительном заключении и исследованы в судебном заседании.

Полагает, что показания свидетеля Н.В.М. в той части, что в нормативно-правовых актах не существует четкого порядка, т.е. алгоритма действий врача по оказанию медицинской помощи в конкретной ситуации, конкретному больному, необоснованно расценены судом критически, поскольку он (Сергин) не работал с данным свидетелем и не проводил с ним совместных операций.

Считает, что показания главного врача «Областной детской клинической больницы им. Н.Н. Силищевой», его заместителя, а также заведующего детской нейрохирургии П.А.В. о надлежащем исполнении им (Сергиным) своих профессиональных обязанностей, о выполнении четкого алгоритма действий врача, существующего в нейрохирургии, применительно к данному случаю, заслуживали внимание суда, которые необходимо было учитывать.

Утверждает, что согласно заключению эксперта за № и КЭ ГБУЗ БСМЭ Астраханской области от 3 сентября 2016 года: диагноз ребенку Е.А.И. установлен верно; медицинская помощь (в том числе проведение хирургических операций) оказывалась правильно и своевременно, соответствовала тяжести и характеру имевшегося у ребенка заболевания и не была противопоказана; медицинская помощь (в том числе хирургические операции) оказанная ребенку Е.А.И. в ГБУЗ АО «ОДКБ им Н.Н. Силищевой» не являлась причиной наступления ее смерти; прямая причинно-следственная связь между наступлением смерти Е.А.И. и его действиями, как врача нейрохирурга отсутствует.

Выражает несогласие с выводами суда о достоверности выводов экспертов, изложенных в заключении за № ФГБУ «Российского центра судебно-медицинской экспертизы» Министерства Здравоохранения РФ, т.к. содержащийся в нем ответ на вопрос №7 «Имелась ли возможность у медицинских работников ГБУЗ АО «ОДКБ им Н.Н. Силищевой» предотвратить наступление смерти Е.А.И.?» - экспертами признано, что данный вопрос является «гипотетическим» с учетом того, что лечение зависит от индивидуальных особенностей ребенка, квалификации хирурга, однако при правильном адекватном лечении благоприятный исход был наиболее вероятным…».

Заявляет, что подобный ответ базируется не на специальных познаниях, стандартах «об оказании медицинской помощи», а только на предположениях в связи с чем, не отвечает требованиям допустимости, поскольку лабораторными исследованиями факт установления источника кровотечения не подтвержден.

Кроме того, считает, что суд необоснованно не принял во внимание и состав комиссии, члены которой не обладают достаточным опытом и не практикуют проведение современных операций в области детской нейрохирургии.

Утверждает, что заключение судебно-медицинской экспертизы № от 28.11.2016г. не может являться допустимым доказательством по делу в связи с чем, оно подлежало исключению судом из числа допустимых доказательств вследствие допущенных при его проведении нарушений требований уголовно-процессуального закона в ходе производства предварительного расследования, а также при производстве самой экспертизы, т.к. в качестве одного из экспертов принимала участие М.С.П.

Так, при производстве экспертизы № использовались протоколы допросов, проведенных следователем с её участием, в ходе которых последняя была привлечена в качестве специалиста.

Между тем, следователем не были выполнены требования ст.ст. 58,164 и 168 УПК РФ, поскольку М.С.П. незаконно была привлечена в качестве участвующего при допросе лица, без разъяснения ей прав, обязанностей и ответственности, что является существенным нарушением закона, влекущим за собой безусловное признание данных протоколов следственных действий недопустимыми доказательствами. Соответственно, заключение судебно-медицинской экспертизы № от 28.11.2016г. также является недопустимым доказательством в связи с тем, что оно основано, в том числе, на данных протоколах следственных действий.

Кроме того, отмечает, что в ходе предварительного расследования и судебного разбирательства было необоснованно отказано в проведении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы с приобщением к материалам уголовного дела «Особого мнения» ведущих нейрохирургов России, что свидетельствует о нарушении судом принципов справедливости и состязательности сторон, его права на защиту.

Выражает мнение о применении судом «двойных стандартов» оценки доказательств, представленных стороной обвинения и защиты, что подтверждается выводом суда о недопустимости в качестве одного из доказательств его невиновности заключения «Центра независимой медицинской экспертизы НП ВП МО № от 18.09.2017г., которое, по мнению суда, была проведена с нарушением требований, изложенных в главе 27 УПК РФ. При этом очевидные нарушения требований, изложенных в главе 27 УПК РФ при производстве следственных действий с участием М.С.П. и последующее использование протоколов следственных действий при производстве экспертизы с её участием, судом не принималось во внимание, которые затем были положены в основу приговора.

Утверждает, что прокурором в судебном заседании не представлено объективно собранных доказательств его (Сергина) вины; обвинительный приговор основан на предположениях; заключения экспертов являются противоречивыми, отсутствует надлежащая оценка показаниям допрошенных свидетелей и экспертов, а собранные и исследованные доказательства в своей совокупности не позволяют прийти к выводу о доказанности его вины.

Наряду с этим, обращает внимание на факт того, что 29 января 2017 года, в нарушение требований ст. 310 УПК РФ, без уведомления его (Сергина) и защиты приговор был оглашен в его отсутствие, без разъяснения ему права и порядка обжалования постановленного в отношении него обвинительного приговора.

С учетом приведенных доводов, просит приговор суда отменить и оправдать его по предъявленному обвинению за отсутствием в его действиях состава преступления, на основании п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ уголовное дело прекратить.

В апелляционных жалобах адвокат Л.В.В. и защитник М.Г.Н., также выражают несогласие с постановленным в отношении Сергина К.А. обвинительным приговором, приводя доводы, аналогичные доводам жалобы осужденного. Оба утверждают о недоказанности вины Сергина К.А. в совершении преступления, за которое он осужден.

Отмечают, что вопреки выводам суда, показания свидетеля М.А.П., положенные в основу приговора, в качестве доказательства виновности их подзащитного, заслуживают критической оценки, поскольку в указанный в приговоре период времени Е.А.И. находилась под наблюдением именно этого дежурного врача-нейрохирурга, когда у ребенка было отмечено тяжелое состояние согласно записям истории болезни. Вместе с тем информация о необходимости проведения Е.А.И. срочной повторной операции отсутствует, а назначенный ребенку препарат «Аминазин» лишь «маскировал» его состояние.

Считают, что судом не была дана надлежащая оценка справке главного врача больницы, из которой следует, что врач Сергин К.А. 20 мая 2016 года в течение рабочего дня после утреннего обхода больных, находился в операционном отделении, где проводил больному П. сложную операцию.

Полагают, что выводы суда о том, что врач Сергин К.А. не провел в период с 20 по 24 мая 2016 года экстренно повторную операцию, направленную на удаление образовавшейся у Е.А.И. гематомы, являются безосновательными, т.к. противоречат не только письменным доказательствам о занятости в указанной период времени врача Сергина К.А. в операционном блоке, но и показаниям потерпевшей, утверждавшей в них о том, что после первой операции ребенок находился под наблюдением врача Ц.В.А. и дежурного врача М.А.П., показаниям самого М.А.П., свидетелей Ц.В.А. и П.А.В..

Указывают, что показания свидетелей Н.В.М., П.А.В., Ц.В.А. о той части, что при обнаружении гематомы незначительного размера, не разрастающейся в ходе наблюдения, не входит в алгоритм действий врача-нейрохирурга из общепринятой практики в связи с чем, врач Сергин К.А. совместно с врачами П.А.В., Ц.В.А. пришли к обоснованному выводу о том, что 20 мая 2016 года не была проведена повторная операция Е.А.И. не по вине врача Сергина К.А., а по независящим от него причинам, ввиду наличия, в том числе, сопутствующего заболевания сердца больного ребенка Е.А.И., а также с учетом индивидуальных особенностей её организма.

Кроме того, установлению общего состояния ребенка, препятствовало воздействие назначенного 20 мая 2016 года дежурным врачом М.А.П. седативного препарата «аминазин».

Считают, что показания Сергина К.А. в той части, что им совместно с заведующим отделением П.А.В. и другими врачами нейрохирургами был поставлен Е.А.И. правильный диагноз, который предполагал проведение операции, и выбор тактики послеоперационного консервативного лечения ребенка и не повторное оперативное вмешательство по обнаружению гематомы в области расположения кисты, не превышающей ее размеры, заслуживают внимание, т.к. подтверждаются совокупностью исследованных судом доказательств, в том числе, и методическими рекомендациями.

Утверждают, что врачом Сергиным К.А. был выполнен весь необходимый алгоритм действий, практикуемый врачами, при поступлении в больницу пациента с аналогичным диагнозом, а обстоятельство того, что в материалах дела имеется фотография иного протокола операции, не свидетельствует об обоснованности выводов суда, поскольку не является доказательством по делу.

Просят приговор отменить, оправдать Сергина К.А. по предъявленному обвинению за отсутствием в его действиях состава преступления, и прекратить на основании п.2 с.1 ст.24 УПК РФ данное уголовное дело.

В апелляционной жалобе потерпевшая К.М.П. выражает свое несогласие с приговором в части оставления без удовлетворения заявленных ею исковых требований о взыскании с Сергина К.А. в счет компенсации причиненного морального вреда в размере 3.000.000 рублей и материального ущерба в размере 37.550 рублей.

Считает, что в данной части суд поступил несправедливо, поскольку в силу закона, ее статус не обеспечивает ей защитника (адвоката) за счет средств федерального бюджета, в данном случае ее права под защитой стороны обвинения, однако в случае с предъявлением исковых требований ее права частично нарушены.

Утверждает, что в силу отсутствия у неё юридического образования, ей не было известно, что отсутствие ходатайства повлечет за собой отказ в исковых требованиях. Выражает своё несогласие в том, что исковые требования о взыскании с Министерства здравоохранения Астраханской области подлежат рассмотрению в порядке гражданского судопроизводства, поскольку отдельные судебные процессы влекут для нее дополнительные переживания и страдания.

Просит отменить в этой части решение суда и рассмотреть её исковые требования о взыскании с Сергина К.А. морального вреда в размере 3.000.0000 рублей и материального ущерба в размере 37.550 рублей, удовлетворив их в полном объеме, как и исковые требования о взыскании с Министерства здравоохранения Астраханской области морального вреда в размере 3.000.000 рублей, без передачи их рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

В возражениях государственного обвинителя Т.О.Б. и потерпевшей К.М.П., поданные на апелляционные жалобы осужденного, адвоката и его защитника указывается на отсутствие оснований для удовлетворения доводов апелляционных жалоб об оправдании Сергина К.А. по предъявленному ему обвинению.

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, допросив потерпевшую и свидетелей, исследовав доказательства, суд апелляционной инстанции находит приговор подлежащим отмене в связи допущенными судом первой инстанции существенными нарушениями требований уголовного закона, повлиявшими на исход дела.

Так, в соответствии со ст.297 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым и признается таковым, если он постановлен в соответствии с требованиями Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и основан на правильном применении уголовного закона.

В силу ч.1 ст.5 УК РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

Согласно ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств, анализ и оценка которых подлежит проверке с учетом требований ст.74, 87-88 УПК РФ.

Однако вышеуказанные требования закона судом при постановлении приговора в отношении Сергина К.А. судом не были соблюдены должным образом.

Рассмотрев уголовное дело по существу, суд признал установленным, что Сергин К.А. в период с 20 мая 2016 года до 8 часов 45 минут 24 мая 2016 года, будучи лечащим врачом Е.А.И., не применив в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не принял своевременных мер к предотвращению развития опасного для жизни Е.А.И. операционного осложнения, своевременно не провел экстренную операцию, направленную на обнаружение источника кровотечения и ликвидацию его последствий, принял решение продолжать консервативно-выжидательную тактику лечения больной Е.А.И., что является тактически неверным решением, приведшим к усугублению состояния последней и ее смерти.

Допрошенный в суде первой инстанции в качестве подсудимого Сергин К.А. вину по предъявленному ему обвинению не признал и по существу дела показал, что он свою работу выполнил в полном объеме, с учетом того, что ребенок до этого уже находился на лечении в данной больнице, он предварительно изучил предыдущие медицинские документы, выписки и исследования, ребенка предварительно обследовали, затем провели оперативное вмешательство, наблюдали, на следующий день провели послеоперационную КТ, где было выявлено кровоизлияние в полость кисты, которое было меньше, чем первоначальный размер кисты, в связи с тем, что состояние ребенка было стабильным, было принято решение о дальнейшем динамическом наблюдении состояния Е.А.И., на следующий день дежурный врач сообщил о нахождении ребенка в тяжелом состоянии, он дал указание срочно перевести ее в реанимацию, сделать КТ с целью возможного выявления отрицательной динамики, сам выехал в больницу для принятия дальнейшего решения, отрицательной динамики в состоянии Е.А.И. выявлено не было, ребенок находился под наблюдением в реанимации, на фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось, она была в сознании, разговаривала с дежурным врачом, когда он приехал на осмотр, состояние Е.А.И. резко ухудшилось, в связи с чем ей была экстренно проведена повторная операция, ребенок находился под наблюдением в реанимации, однако, несмотря на всю проводимую в реанимационном отделении терапию положительных результатов не было, Е.А.И. умерла.

В обоснование вывода о доказанности вины Сергина К.А. по предъявленному ему обвинению, суд сослался и привел в приговоре показания потерпевшей К.М.П., матери Е.А.И., об обстоятельствах, при которых ее дочь, страдавшая серьезным врожденным заболеванием - <данные изъяты>, наблюдавшаяся и лечившаяся у нейрохирурга и невропатолога, была госпитализирована для проведения операции - эндоскопии в связи с наличием двух кист головного мозга; лечащим врачом Сергиным К.А. была проведена операция, после которой ей стало известно о наличии в голове дочери гематомы, следующие дни дочь находилась в реанимации, ей была проведена экстренная операция, после которой дочь находилась в коме и 24 мая 2016 года скончалась; показания свидетеля М.А.П. - врача-нейрохирурга, согласно которым Е.А.И. с рождения страдала тяжелым заболеванием, у нее была выявлена <данные изъяты>, с течением времени заболевание прогрессировало, летом 2011 года им было проведено оперативное вмешательство - ликворо-шунтирующая операция по установке шунта в голове больной, который отводил лишнюю жидкость из полости черепа в брюшную полость, 21 мая 2016 года он был вызван в качестве дежурного врача к Е.А.И., состояние ребенка было тяжелым, в дальнейшем изучил документы, считает, что выполненное врачами, в том числе Сергиным К.А., 19 мая 2016 года оперативное вмешательство повлекло за собой развитие осложнений; показания свидетелей К.К.И., Ц.В.А., К.А.К., П.А.В. и других об обстоятельствах проведения оперативного лечения Е.А.И. и состоянии больной; заключения эксперта № от 28 ноября 2016 года, согласно которому смерть Е.А.И. наступила от вклинения миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, в результате отека и набухания вещества головного мозга, с дислокацией ствола головного мозга, возникшего вследствие кровоизлияния в полость супраселлярной кисты; при поступлении в больницу Е.А.И. страдала <данные изъяты>, синдромом <данные изъяты>, имела место <данные изъяты>, <данные изъяты>, <данные изъяты>; основной клинический диагноз Е.А.И. медицинскими работниками при поступлении в больницу был выставлен правильно, была выбрана верная тактика лечения - эндоскопическая цисто-вентрикулостомия, возникло операционное осложнение, однако неверная тактика разрешения данного осложнения, упущенные, как минимум, сутки для проведения экстренной операции, усугубила состояние пациентки и привела к ее смерти; исход лечения зависит от индивидуальных особенностей ребенка и квалификации хирурга, однако при правильном, адекватном лечении, благоприятный исход был наиболее вероятен.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции после проверки всех доказательств установлено, что 18.05.2016г. в ОДКБ «им. Н.Н. Селищевой» в нейрохирургическое отделение в плановом порядке поступила больная Е.А.И. для проведения плановой операции в связи с ухудшением состояния здоровья и жалобами на него, возникшим вследствие имеющегося у неё врожденного заболевания: <данные изъяты>, <данные изъяты>, имела место <данные изъяты>, <данные изъяты>, <данные изъяты>.

В целях перфорации увеличенных кист, фрмирования естественных путей оттока и в последующем удалении ранее установленного в 2011г. шунта, исчерпавшего свои возможности было предложено проведение оперативного лечения с разъяснением матери ребенка возможных последствий операции, риски и осложнения после операции, на что было получено согласие со стороны последней.

Лечащим врачом Е.А.И. по указанию заведующего нейрохирургическим отделением данной больницы был назначен врач нейрохирург Сергин К.А., имеющий в этой области достаточный профессиональный опыт и навыки в проведении подобного рода операции.

Изучив историю болезни, выписки исследования, а также результаты проведенного перед этим МРТ в целях исключения нарастания общемозговой симптоматики, в том числе, возможных ухудшений изменений в системе восприятия зрения, что могло привести к ухудшению у ребенка зрения, было принято решение о проведении оперативного лечения по срочным показаниям.

19.05.2016г. врачом нейрохирургом Сергиным К.А. и выступавшим в качестве ассистента заведующим нейрохирургическим отделением П.А.В. Е.А.И. была проведена эндоскопическая операция по перфорации кисты, что повлекло за собой кровоизлияния в полость кисты в головном мозге в то время, как подобной необходимости не было, поскольку достаточно было ограничиться перфорацией краниальной стенки кисты, через отверстие Монро, что являлось достаточным для адекватного дренирования.

В результате совершенных манипуляций в области каудальных отделов супраселлярной кисты, а также в области Сильвиевой щели, учитывая интенсивную васлуляризацию этих областей у Е.А.И. образовалась гематома.

Однако, несмотря на это, Е.А.И. по прошествии незначительного промежутка времени была переведена из реанимационного отделения в общую палату нейрохирургического отделения без осуществления за ней необходимого интенсивного наблюдения.

20.05.2016г. в 12.00 при наличии данных КТ и клинических проявлениях очаговой симптоматики, лечащим врачом Сергиным К.А. в отсутствие у него достаточного профессионального опыта и навыков лечения подобных возникших осложнений единолично было принято решение о продолжении консервативно-выжидательной тактике ведения больной Е.А.И., что являлось тактически неверным решением, приведшем к усугублению состояния девочки по жизненным показателям, поскольку были упущены как минимум сутки для проведения экстренной операции, направленной на обнаружение источника кровотечения и ликвидации его последствий, т.к. возникновение послеоперационной гематомы при нейрохирургическом вмешательстве супраселлярной кисты оценивается, как операционное осложнение, усугубившее состояние Е.А.И., что привело к её смерти в 08.30 час. 24.05.2016г.

Смерть Е.А.И. наступила от развития отека и набухания вещества головного мозга с дислокацией ствола головного мозга с вклинением миндаликов можжечка в большое затылочное отверстие.

Допрошенный в суде первой инстанции в качестве подсудимого Сергин К.А. вину в предъявленном ему обвинении не признал и показал, что свою работу выполнял согласно своих должностных инструкций в полном объеме и надлежащим образом.

Снимки и маму с ребенком он увидел в день поступления. Ребенок ему был представлен заведующим отделением П.А.В.

Изучив представленные томограммы Е.А.И. и пообщавшись с матерью, выявил жалобы на приступы головной боли, быструю утомляемость, периодическую тошноту.

По результатам МРТ у Е.А.И. имелась <данные изъяты>, внутреннекализионное состояние после интириколопереториального шунтирования и 2 кисты: одна киста супрасилярная, вторая Сильевой щели.

С учтом того, что ребенок до этого уже находился на лечении у них в больнице, им были изучены предыдущие медицинские документы, выписки, исследования.

В момент обращения 2 кисты увеличилисьв три раза, при этом срок времени работы шунта подходил к концу, у ребенка стала проявляться нарастающая общемозговая симптоматика, т.е. периодические головные боли, тошнота.

Матери было предложено оперативное лечение ребенка с целью перфорации кист, формирования естественных путей оттока и в последующем удаление шунта, с разъяснением возможных последствий операции, риски и осложнения, после чего мать согласилась на данную операцию, подтвердив это письменно.

На следующий день у ребенка снова появились головная боль, тошнота, рвота, что свидетельствовало о нарастании общемозговой симптоматики из-за чего было принято решение о проведении опреративного лечения по срочным показателям.

При поступлении ребенок предварительно был обследован, дополнительно был назначен осмотр офтальмолога, которым были выявлены изменения на глазном дне, что дополнительно подтвердило диагноз.

У Е.А.И. были изменения в системе восприятия зрения, что в дальнейшем могло привести к ухудшению зрения, что тоже подтвердило показания к оперативному лечению.

После проведенных иссследований была выполнена операция по перфорации кисты эндоскопическим способом, перфорация верхней стенки, т.е. выполнения отверстия с целью дренирования в естественные пути дополнительно произведена перфорация нижней стенки, чтобы дренирование было сквозным и не было дальнейших осложнений.

Были выполнены овуляции стенок кисты с целью уменьшения размера кист. Операция прошла без особенностей, никакого кровотечения не было, ребенок был направлен в реанимацию под наблюдение. После того, как ребенок вышел из-под наркоза, он осмотрел ребенка, неврологических отклонений по выходу из накоза, выявлено не было.

На следующий день на обходе у ребенка были выявлены нарушения функции глазного яблока. Была сделана послеоперационная КТ с установлением неврологии, где было выявлено кровоизлияние в полость кисты. Оно было меньше, чем первоначальный размер кисты, поэтому признаков давления на нервную структуру не было. В связи с тем, что состояние ребенка было стабильным, было принято решение о дальнейшем динамическом наблюдении состояния Е.А.И., о чем он объяснил и дежурному доктору, что больная нуждается в постоянном наблюдении и, в случае ухудшения необходимо ставить либо его либо заведующего отделением П.А.В. в известность.

На следующий день утром ему позвонил врач Ц.В.А. и сообщил, что доктор М.А.П. передал ему ребенка в тяжелом состоянии, ребенок «загружен» на фоне медикаментозной седации, т.к. М.А.П. ввел ребенку седативный препарат.

Получив информацию, он дал указание Ц.В.А. срочно перевести ребенка в реанимацию, а также сделать КТ головного мозга с целью возможного выявления отрицательной динамики. Пока Ц.В.А. занимался ребенком, он сам выехал в больницу для принятия дальнейшего решения.

По приезду в больницу ребенок уже находился в реанимации. На КТ отрицательной динамики выявлено не было, как и признаков нарастания гипертензионного синдрома, а также признаков гидроцефалии. Объем кровоизлияния был ограничен полостью кисты, он не увеличился, более того была положительная динамика, что отраженозаключении рентгенологов в истории болезни.

С учетом того, что клиническая картина у Е.А.И. была стерта, отрицательной динамики не было, Е.А.И. все равно была переведена в отделение реанимации. Матери ребенка он пояснил, что ребенок в реанимации, хотя отрицательной динамики не было, в случае ухудшения состояния ребенка ему сразу необходимо будет оперировать её.

Мать девочки была проинформирована о возможной повторной операции. В реанимации ребенок находился по динамическим наблюдением, ему вводили седативные препараты, чтобы вывести его на уровень сознания.

На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось, к утру следующего дня ребенок был в сознании и с ним разгораривал дежурный доктор.

Утром Ц.В.А. сообщил ему, что ребенок намного лучше себя чувствовал, просил игрушку, покушать. Когда он приехал на осмотр, состояние ребенка резко ухудшилось.

С учетом увиденной «картины», они предположили о продолжающемся кровотечении, однако времени на повторный снимок уже не было в связи с чем, решили экстренно переводить ребенка в операционную, поскольку было принято решение о проведении повторной эндоскопической операции, т.к. она менее травматична и помогает достигнуть тех отделов, которые интересуют.

Была произведена ревизия желудочковой системы, признаков повторного продолжающегося кровотечения во время второй операции не было.

Эндоскопически они увидели «картину», которая соответствует двум предыдущим исследованиям КТ.

Эндоскопически частично была удалена гематома, и в полость желудочков был установлен дренаж. После проведения данной операциисостояние ребенка в реанимационном отделении в процессе наблюдения не улучшалось, а только ухудшалось. Имели место признаки нарастания сердечной недостаточности. На всю проводимую терапию в реанимационном отделении положительных результатов не было. Ребенок постепенно «угасал» и умер, спасти его не удалось.

О появлении фотографии второго протокола операции ему неизвестно. В нем указано о повреждении задней стенки артерии, однако данное повреждение является летальным. Он не смог бы подписать такой протокол. Кроме того, в нем указана его фамилия, однако его подпись ему не принадлежит.

По какой причине у Е.А.И. возникло кровотечение судить сложно с учетом того, что в процессе 2-х судебных экспертиз самого источника кровотечения обнаружено не было.

В процессе проведения первой операции эндоскопически им был замечен паталогически измененный сосуд, который он описал. Полностью допускает, что этот сосуд мог позже лопнуть, т.к. находился между 2-х плотных стенок кист и в процессе разрешения давления в этих кистах стенки расходятся, соответственно сосуд может лопнуть.

Кроме того, одним из источников кровоизлияния могла быть пультокистальная вена, а кисты данного вида могут «спонтанно» кровить, что части случается на практике.

В результате повторной операции обнаружена гематома, в которой рассмотреть что-либо не представляется возможным.

Как таковой не был найден источник кровотечения, также как и сам поврежденный сосуд.

При повторной операции, т.е. на 3-и сутки после проведения первой операции, признаков продолжающего кровотечения выявлено не было, а потому он уверен, что ребенок умер от кровоизлияния.

Ухудшение состояния ребенка наступило на фоне ухудшения сердечной недостаточности, а уже впоследующем при её нарастании развился отек мозга на фоне кислородной недостаточности.

При функционировании сердца не в полном объеме, частота сердечных сокращений увеличивается, объем крови полноценно не прокачивается, а мозг – это тот орган, который потребляет больше всего крови и кислорода, соответствеено на малейшие недостатки поступления крови мозг реагирует отеком. Гипоксия всегда сопровождается отеком мозга. Подобное состояние у Е.А.И. могла вонзикнуть и дома.

Считает, что причинно-следственная связь между проведенными им манипуляциями и последующем наступлением смерти Е.А.И. отсутствует.

В суде апелляционной инстанции Сергин К.А. вину свою также не признал и показал, что работу выполнил в полном объеме с учетом того, что ребенок ранее уже находился на лечении у них больнице. Он предварительно изучил предыдущие медицинские документы, выписки и исследования по данному ребенку, которого предварительно обследовали и только затем провели оперативное вмешательство, наблюдали за состоянием ребенка, т.к. на следующий день провели послеоперационную КТ, где было выявлено кровоизлияние в полость кисты, которое было меньшим, чем первоначальный размер кисты. Состояние ребенка оставалось стабильным в связи с чем, им и было принято решение о дальнейшем динамическом наблюдении состояния Е.А.И.. На следующий день после сообщения дежурного врача о нахождении ребенка в тяжелом состоянии, он дал указание о срочном переводе девочки в реанимацию, проведении повторного КТ с целью возможного выявления отрицательной динамики, лично выехал в больницу для принятия дальнейшего решения. Какой-либо отрицательной динамики в состоянии Е.А.И. после её осмотра выявлено не было, ребенок находился под наблюдением в реанимации, на фоне проводимой терапии состояние его улучшилось, девочка была в сознании, разговаривала с дежурным врачом, когда он приехал на осмотр. Затем состояние Е.А.И. резко ухудшилось, поэтому была экстренно проведена повторная операция, ребенок также находился под наблюдением в реанимации, однако, несмотря на всю проводимую в реанимационном отделении терапию положительных результатов не было, Е.А.И. умерла.

Кроме того, считает, что определенное отрицательное воздействие на состояние здоровья Е.А.И. оказал седативный препарат «Аминазин», введенный девочке дежурным врачом М.А.П., после действия которого была стерта вся «картина» внутричерепной гипертензии, что повлияло на возможность обнаружения источника кровотечения у Е.А.И. и, как итог, его устранение.

Заявил об отсутствии причинно-следственной связи между его действиями и наступлением неблагоприятных последствий в виде смерти Е.А.И., страдавшей врожденными заболеваниями: (<данные изъяты>) головного мозга; <данные изъяты>; <данные изъяты>; <данные изъяты>; <данные изъяты>; <данные изъяты>; <данные изъяты>, <данные изъяты>; <данные изъяты>; <данные изъяты>.

Несмотря на высказанную позицию осужденного и его защитника в суде апелляционной инстанции, суд считает, что вина Сергина в неосторожном причинении смерти Е.А.И. вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей подтверждается, а его доводы, как и доводы защитников Л.В.В., М.Г.Н., а также адвоката Анохина А.А., изложенные в апелляционных жалобах и выступлении последнего об отсутствии доказательств виновности Сергина К.А. в смерти Е.А.И. опровергаются совокупностью исследованных доказательств.

Так, из показаний потерпевшей К.М.П. данными в ходе предварительного следствия и подтвержденными ею в судебном заседании суда первой и апелляционной инстанций следует, что у её дочери Е.А.И. была обнаружена <данные изъяты> в связи с чем, она до 2011г. наблюдалась у нейрохирурга и невропатолога.

В 2011г. дочери сделали операцию, установив шунт. После проведенной операции дочь стала самостоятельно ходить, посещать садик с обычными детьми. За год её развитие улучшилось, по которому она догнала своих сверстников.

В 2015г. по показателям медико-социальной экспертизы с ребенка была снята инвалидность.

Для поступления в школу им было рекомендовано провести МРТ головы, что и было сделано 10.05.2016г.

Просмотрев снимки, заведующий нейрохирургическим отделением П.А.В. сообщил ей о наличии у дочери 2-х кист в связи с чем, требуется срочное проведение эндоскопической операции, которую будет делать он сам, ассистентом выступит врач-нейрохирург Сергин К.А.

18.05.2016г. её с дочерью положили в нейрохирургическое отделение больницы, а 19.05.2016г. дочери была проведена операция. В тот же день дочь привезли из реанимации и положили в общую палату.

Увидев дочь, ей не понравилось её состояние, т.к. левый глаз дочери был наполовину закрыт, глаза не видели, дочь плакала от боли и не могла спать всю ночь.

В пятницу утром пришли врачи и тогда же П.А.В. сообщил ей, что улетает в другой город, откуда вернется 25.05.2016г.

Пришедший в то же утро в палату лечащий Сергин К.А. поставил её в известность, что дочь повезут в кабинет, чтобы сделать компьютерную томографию головы.

20.05.2016г. дочь привезли снова в палату, затем Сергин К.А. пригласил её в ординаторскую, где сообщил, что операцию проводил он, ассистентом выступал П.А.В., что по завершении операции по ошибке ими был задет сосуд, отчего открылось кровотечение, при этом Сергин К.А. показал на снимке образовавшуюся гематому.

Состояние ребенка было тяжелым, дочь мучилась до субботы, не спала, «уходила» в себя от боли,бредила.

Дежурный врач М.А.П., осмотрев дочь и выслушав её, ввел дочери препарат «аминазин», после которого дочь заснула и спала всю ночь, а утром, проснувшись, чувствовала себя хорошо.

Однако в субботу дочь снова увезли для проведения КТ головы, затем снова примерно в 12-00 час подняли в реанимацию.

На её вопросы о самочувствии дочери, она слышала в ответ, что состояние стабильное, без изменения.

22.05.2016г. ей предложили принести дочери что-нибудь покушать и любимую игрушку.

Когда она снова поднялась в палату реанимации в промежутке времени между 13-14 час. ей сообщили, что дочь находится на операции, однако при этом её никто не предупреждал об этом и не брал согласия на проведение повторной операции. С этого времени из-за возникших подозрений, относительно состояния дочери,она стала записывать все разговоры с врачами на диктафон.

В последующем, её снова пригласили в ординаторскую, где Сергин К.А. сообщил ей, что он снова делал эндоскопическую операцию дочери, при ассистентом выступал уже Ц.В.А., была частично убрана гематома, проведена промывка, выведен дренаж, однако состояние дочери по-прежнему остаётся очень тяжелым, поэтому за ней будут наблюдать.

23.05.2016г. утром она снова поднялась в реанимацию к дочери, где врач-реаниматолог К.К.И. сообщил ей о проведении дочери операции в его отсутствие и без его ведома, заявив, что врачи достоверно знали о тяжелом состоянии дочери, поскольку после второй операции у неё наступила кома 2-й степени, произошел отег мозга из-за внутреннего кровоизлияния, было 10 остановок дыхания, сердце ребенка работало только на адреналине, легкие работали под искусстенным аппаратом, что состояние дочери очень тяжелое из-за того, что врачи «натворили».

Утром 24.05.2016г. лечащий врач дочери Сергин К.А. снова срочно пригласил её в ординаторскую, где сообщил о смерти дочери.

Ей также известно, что собирался консилиум врачей, а также тот факт, что все документы по лечению дочери были переписаны, т.к. дежурный врач М.А.П. сфотографировал историю болезни дочери, которую затем 24.05.2016г. уже после смерти дочери, переслал ей на телефон.

В ходе повторного допроса в суде апелляционной инстанции в целях проверки и оценки показаний потерпевшей К.М.П., последняя в полном объеме подтвердила ранее данные ею показания на стадии следствия и в суде первой инстанции, указав на отсутствие у неё каких-либо причин для оговора Сергина К.А. и других лиц.

Что со слов самого Сергина К.А. ей стало известно о том, что во время проведения первой операции, при изъятии эндоскопа с головы был задет сосуд головного мозга в результате чего возникло кровотечение и образовалась «небольшая» гематома из-за чего не стали удалять шунт и приняли решение о наблюдении за состоянием дочери, которое было осложненным, с проведением КТ для установления размеров возникшей гематомы. Именно с этой целью проводилось в тот же день КТ, результаты которого сравнивались с предыдущими, гематома в головном мозге дочери стала видимой уже после проведения первой операции, отчего состояние дочери было очень тяжелым, о чем врачи знали, однако несмотря на это, дочь спустя примерно 3-и часа после операции была спущена из реанимации в общую палату.

На наличие гематомы ей было указано 20.05.2016г. и дежурным врачом М.А.П., который по её просьбе осматривал дочь, т.к. у неё наполовину был закрыт левый глаз, что тоже указывало на повреждение в этой области. Из-за тяжелого состояния ребенка по указанию М.А.П. дочери и был сделан укол после которого, дочь заснула и проснулась лишь утром.

23.05.2016г., увидев дочь в реанимации, она не узнала её, т.к. лицо ребенка было сильно опухшим, дочь не была «похожа на себя».

Также, при её попытках выяснить у Сергина К.А. после проведения второй операции в язи с какими причинами дочери не был выведен дренаж при проведении первой операции, она не получила никакого ответа от Сергина К.А.

Относительно доводов своей апелляционной жалобы потерпевшая К.М.П. пояснила суду, что отказывается от исковых требований, которые были заявлены ею к Сергину К.А. и ОДКБ «им. Селищевой» о взыскании морального вреда и материального ущерба, т.к. получила в счет компенсации морального вреда с ОДКБ 2 млн. руб и органов социальной защиты более 32 тыс. руб., затраченных на погребение дочери.

Более никаких претензий не имеет, просит лишь оставить без изменения постановленный в отношении Сергина К.А. обвинительный приговор, а доводы его и защитников жалоб без удовлетворения.

Анализируя показания потерпевшей К.М.П., давая им оценку в целом с позиции требований закона об их относимости, допустимости и достоверности, суд апелляционной инстанции не находит оснований не доверять приведенным выше показаниям с учетом их последовательности и не противоречивости по своей сути, опровергающими утверждения Сергина К.А. и его защитников в жалобах о стабильном состоянии больной Е.А.И. после проведения им 19.05.2016г. первичной эндоскопической операции, а также после неё, несмотря на образовавшуюся гематому, возникшую из-за кровотечения, принятии с его стороны необходимых мер по её удалению в ходе повторной операции, правильности дальнейшей выбранной консервативно-наблюдательной тактике лечения Е.А.И. при отсутствии установления источника кровотечения.

Доводы жалоб осужденного и его защиты в этой части опровергаются помимо показаний потерпевшей К.М.П. показаниями допрошенного в судебном заседании суда первой инстанции свидетеля М.А.П., подтвердившего свои ранее данные показания на стадии предварительного следствия о том, что в июне 2011г. он, работая врачом-нейрохирургом в ОДКБ «им. Н.Н. Селищевой» проводил операцию больной Е.А.И. по установлению шунта вследствие имеющейся у неё врожденной патологии. Операция прошла успешно. Более он девочку до 2016г. не наблюдал.

20.05.2016г. он заступил на суточное дежурство в нейрохирургическое отделение, где вечером встретил в коридоре мать Е.А.И., которая узнав его, сообщила о проведенной накануне операции дочери, после которой состояние ребенка ухудшилось, т.к. он не может уснуть, открылась постоянная рвота, закрыт левый глаз.

Осмотрев девочку, он пришел к выводу, что состояние ребенка являлось тяжелым, т.к. имели место спутанность сознания, периодически наблюдалось психомоторное возбуждение, офтальмоплегия слева, тремор конечностей, умеренная оболочная симптоматика, постоянные позывы на рвоту, тем самым ребенок был неадекватен, поэтому им был назначен противорвотный препарат, также обезболивающее средство.

В тот же вечер он ознакомился с медицинской картой больной Е.А.И., в том числе и протоколом операции, результатами КТ головного мозга, где на снимках увидел кровоизлияние, т.е. гематому в области головы, при этом из протокола операции следовало, что кровотечение возникло в ходе самой операции. Под данным протоколом стояли подписи Сергина К.А. и П.А.В., из чего следовал вывод, что первичная операция Е.А.И. проводилась ими и что именно Сергиным была допущена ошибка, как оперирующего хирурга, а также, что в дальнейшем будут внесены корректировки, поэтому сфотографировал первый лист медицинской карты и сам протокол операции от 19.05.2016г., фотографии с нимков КТ, которые после смерти девочки отправил со своего телефона на телефон матери Е.А.И., К.М.П.

23.05.2016г. также вышел на дежурство в ночное время. Е.А.И.в это время находилась в реанимационном отделении после второй проведенной операции.

При повторном ознакомлении с её медицинской картой обратил внимание, что из первичного протокола операции была удалена запись о возникшем кровотечении возникшем в ходе первой опрерации при извлечении эндоскопа и появилась запись об отсутствии кровотечения и обнаружении истонченного сосуда. Он снова сфотографировал измененный протокол операции.

Считает, что именно после проведения первой операции возникло осложенение в виде наличия кровотечения с образованием гематомы из-за повреждения одного из мелких сосудов самой стенки кисты, которое оперирующий хирург пытался остановить физраствором, не обладающим гемостатическим действием после чего, операция была закончена.

Полагает, что гематома возникла из-за невозможности остановки кровотечения, поэтому в целях исправления ошибки был составлен новый протокол операции, т.к. указание в первом протоколе на повреждение задней соединительной стенки артерии, сразу привело бы к смерти ребенка на операционном столе, и чтобы скрыть ошибку, из протокола операции удалили запись о кровотечении возникшем в ходе самой операции 19.05.2016г.

В последующем после поступившего ему предложения о проведении оценки качества оказания медицинской помощи Е.А.И., изучении медицинской документации и потавленных вопросов перед ним, он дал исчерпывающие ответы на них, указав на то, что на момент обращения необходимости в экстренном оперативном вмешательстве по поводу усечения ранее выявленной супраселлярной арахноидальной кисты у Е.А.И. не было, поскольку имелапсь возможность направить ребенка, с учетом характера паталогии и высокой категории сложности оперативного (эндоскопического) лечения на высокотехнологическую медицинскую помощь в условиях нейрохирургического центра.

Оперативное вмешательство, выполненное 19.05.2016г. Сергиным К.А. повлекло за собой развитие осложнений в виде кровоизлияния в полость кисты с последующим развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома, отека головного мозга, дислокации ствола головного мозга, что привело к смерти ребенка.

Считает, что необходимость в повторном опреративном вмешательстве имелась после получения результатов КТ, когда было выявлено осложнение в виде кровоизлияния в полость супраселлярной арахноидальной кисты, с компрессией прилежащих структур головного мозга и окклюзии ликверных путей, несмотря на отсутствие признаков увеличения гематомы, т.к. состояние Е.А.И. продолжало ухудшаться, поскольку имелась «напряженная» гематома, требующая срочного опреративного вмешательства в виде выполнения открытой краниотомии по удалению гематомы.

Динамическое наблюдение, проводимое Сергиным К.А., как лечащего врача и позднее оперативное вмешательство являлось неоправданным, т.к. привело к усугублению состояния здоровья Е.А.И. и в дальнейшем к её смерти.

Допрошенный в суде апелляционной инстанции свидетель М.А.П. подтвердил ранее данные им показания, настаивая на том, что полностью не согласен с утверждениями Сергина К.А. о правильности выбранной им выжидательно-наблюдательной тактике лечения Е.А.И. после выявления у неё по результатам проведенного КТ гематомы, в том числе, не выходящей по своим размерам за размеры кисты пояснив, что образование гематомы без её удаления уже свидетельствует о крайне тяжелом состоянии пациента, Оно никак не может расцениваться в качестве стабильного и не опасного для жизни состояния, что подтверждено результатами паталогоанатомического вскрытия трупа Е.А.И., смерть которой наступила в результате развития отека головного мозга.

Объективность показаний свидетеля М.А.П. в этой части подтверждается показаниями свидетеля М.В.А., проводившего паталогоанатомическое вскрытие трупа Е.А.И. для установления причины наступления смерти. При этом ею была обнаружена гематома в проекции сформированного хода задней соединительной артерии. Сосуд с аневризматической измененной стенкой не был выявлен в связи с чем, в паталоанатомическом диагнозе фузиформенная аневризма вынесена со ссылкой на клинический диагноз.

Источник кровотечения также не был выявлен из-за наличия объемной гематомы и дисциркуляторных некротических изменений мозговой ткани при отсутствии кровотока. Однако, несмотря на это, при гистологическом исследовании самой гематомы в её содержимом были обнаружены ткани внутреннего сосуда артерии «среднего калибра», что указывает на повреждение сосуда и образования гематомы.

Повреждение задней соединительной артерии было установлено только по медицинской документации, а не по результатам вскрытия. Применение Е.А.И. препарата «Аминазин» не повлекло за собой никаких последствий.

Таким образом, показания М.В.А. и выводы паталогоанатомического вскрытия, приведенные в акте о причинах повлекших за собой смерть Е.А.И. вследствие отека головного мозга с вклинением миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие (т.1 л.д.221-223), наряду с показаниями потерпевшей К.М.П., свидетеля М.А.П., признанных судом достоверными, опровергают утверждения Сергина К.А. в жалобах и его показания суду о незначительности образовавшейся у Е.А.И. гематомы, стабильном не опасном для жизни состоянии здоровья последней в период с 19.05. по 24.05 2016г., отсутствии необходимости срочного оперативного вмешательства по жизненным показателям для Е.А.И. с 19.05. по 22.05.2016г. и выбор им дальнейшей консервативно-наблюдательной тактики лечения ребенка Е.А.И. в указанный период, а также побочное негативное воздействие препарата «Аминазин» введенного Е.А.И. по указанию М.А.П. вечером 20.05.2016г. на состояние здоровья последней с его резким ухудшением и невозможности правильно оценить происходящие клинические изменения в области головы из-за «стертости картины» от данного препарата.

Доводы жалоб осужденного Сергина К.А. и его защитников в жалобах о проведении Е.А.И. после оперативного вмешательства 19.05.2016г. соответствующего лечения, оправданного выбора с его стороны, как лечащего врача дальнейшей консервативно-выжидательной тактики, опровергаются между тем заключением проведенной повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы за № от 28.11.2016г. согласно выводам которой следует, что смерть Е.А.И. наступила от вклинения миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, в результате отека и набухания вещества головного мозга с дислокацией ствола головного мозга, возникшего вследствие кровоизлияния в полость супраселлярной кисты.

Основной клинический диагноз, установленный Е.А.И. 19 и 22 мая 2016г. является правильным. Однако наличие фузиформного расширения сосуда, с истончением его стенок, не подтверждается ни при паталогоанатомическом исследовании трупа ребенка, ни по результатам дополнительных методов лечения, ни показаниями лечащего врача при его допросах.

Вывод экспертов в этой части подтверждает показания свидетеля М.А.П. о внесении в протокол операции от 19.05.2016г. изменений, относительно выявленной у Е.А.И. несуществующей паталогии, отразившейся на результатах после операционного вмешательства, приведших к осложнению состояния её здоровья вне зависимости от неоправданных действий оперирующего хирурга.

Далее экспертами установлено, что диагноз Е.А.И. при поступлении в медицинское учреждение установлен правильно, тактика лечения выбрана верно: <данные изъяты> из-за имевшийся клинической картины внутричерепной гипертензии, требующей опреративного вмешательства – создание соустья между кистой и ликворошунтирующими пространствами (желудочками или цистернами головного мозга), хотя возможно было ограничиться из-за небольшого опыта оперирующего хирурга, что не отрицалось и самим Сергиным К.А. о проведении им подобного рода операций в незначительном количестве (не более 10 за все время его работы в качестве врача-нейрохирурга) перфорацией краниальной стенки кисты, через отверстие Монро, поскольку этого было достаточно для адекватного дренирования. Необходимости в перфорации каудальной стенки кисты, тем более в дренировании кисты Сильевой щели не было. С учетом того, что источник кровотечения не был выявлен интраоперационно и при вскрытии, причиной образования гематомы могли быть манипуляции в области каудальных отделов супраселлярной кисты или в области Сильевой щели при наличии интенсивной васкуляризации этих областей, что также подтверждает показания М.А.П. об образовании источника кровотечения.

Кроме того, по выводам экспертов следует, что возникновение послеоперационной гематомы при нейрохирургическом вмешательстве супраселлярной кисты необходимо оценивать как операционное осложнение, что опровергает утверждения Сергина К.А. о стабильном состоянии Е.А.И. в после операционный период и подтверждает вывод о неверно выбранной им тактике разрешения данного осложнения, усубившего состояние пациентки и приведшего к её смерти, поскольку тяжесть состояния ребенка была недооценена.

Перевод Е.А.И. из ОАР №1 в нейрохирургическое отделение менее чем через сутки после операции, в тяжелом сотоянии, являлось необоснованным.

В ОАР после перевода 21.05.2016г. в 12-00 час. состояние больной было тяжелым и прогрессивно ухудшалось, имело место нестабильная гемодинамика, нарастала общемозговая симптоматика в виде прогрессирующего угнетения сознания, появились признаки диэнцефального синдрома в виде фебрильной лихорадки, однако несмотря на это, больная не была переведена на ИВЛ, т.е. не проводилась церебропротективная терапия.

Необоснованно проводилась объемная инфузионная терапия при отсутствии к тому показаний и наличия противопоказаний и рисков: нарастающая общемозговая симптоматика, как признак отека головного мозга, несоответствие темпа диуреза темпу волемической нагрузки, ежедневное увеличение положительного гидробаланса.

Анестозиологическое пособие 22.05.2016г.: для больной весом 20 кг доза атропина 0,3 мг внутривенно при ЧСС 145 в минуту являлось опасным развитием фибрилляции желудочков. Дальнейшее введение наркоза сопровождалось опасной для жизни тахикардией в 160-180 ударов в минуту в тоже время, коррекция гемодинамики не проводилась, антиаритмики не использовались, ято являлось лопасным для жизни ребенка. На фоне достаточных доз наркотического анальгетика фентанила и постоянной инфузии пропофола, не потребовалось дополнительной миорелаксации после интубации трахеи, что указывает на достаточно глубокий уровень наркоза.

Из операционной Е.А.И. доставлена в ОАР №1 в крайне тяжелом состоянии, с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности. Отмечена сатурация по пульс-оксиметрии 69%, выставлены параметры вентиляции FiO2 70% и ЧД 28 в мин, управление по давлению, но при этом не указаны достигнутые объемные характеристики. По анализу газов крови и КОС очевидно, что достигнута гипервентиляция, однако определен критический уровень гипокапнии, но не указан параметр РаО2\ FiO2, что позволяло оценивать адекватность коррекции гипоксии.

Экспертами также отмечено, что в течение всего послеоперационного периода у больной Е.А.И. отмечалась выраженная тахикардия, однако 21.05.2016г. при нахождении её в палате ОАР при показателях АД 98\50 рт ст, ЧСС 204 в мин, Е.А.И. был назначен дофамин в дозе 5 мкг\кг мин. Подобная доза является «спланхнической», т.е. стимулирует дофаминовые рецепторы микроциркулярного русла и расширяет мелкие артериолы. При наличии вазоспазма, описанного в дневнике врача-реаниматолога, являлось бы оправданным, однако на практике даже скорость введения дофамина 5 мкг\кг мин приводит к развитию кардиотонического эффекта с увеличением ЧСС. Тактика коррекции гемодинамики не менялась на протяжении 9 час в связи с чем, ЧСС достигла 220 уд\мин и в дальнейшем привела к закономерной асистолии.

Для восстановления сердечной деятельности Е.А.И. был применен адреналин, ритм восстановлен синусовый с ЧСС 214-224 в мин, инфузия адреналина продолжена, однако нет указаний на использование антиаритмиков для предотвращения повторной остановки сердца и\или фибриляции желудочков, вызывает сомнение сохранение АД на уровне нормальных значений при одновременном применении кардиотонических средств с выраженным хронотропным эффектом и проведении инфузионно-трасфузионной терапии.

Измеренное в 14-00 ЦВД=+4,0 см вод ст. позволяло назначить диуретики, но в 22.05.2016г. в 23-00 описан отек легких, что свидетельствует о несоответствии темпа инфузии сократительной способности миокарда, тем самым развился синдром малого сердечного выброса на фоне тахикардии, имел место острый распираторный дистресс-синдром в то время, как контроль за эффективностью его лечения не проводился, отсутствовал контроль газового состава аретериальной крови, отсутствует описание динамического контроля показателя РаО2\ FiO2.

Вышеприведенные подробно данные по применению оказываемой Е.А.И. медицинской помощи, подтверждают факт недостаточно квалифицированного проводимого лечения последней, неодоцененного определения степени тяжести больной со стороны Сергина К.А., как оперирующего хирурга, а также наличие установления прямой причинной связи между действиями осужденного и наступившими последствиями в виде смерти Е.А.И., поскольку возникновение послеоперационной гематомы при нейрохирургическом вмешательстве супраселлярной кисты является операционным осложнением, требующим правильный выбор тактики разрешения данного осложнения возникшего у Е.А.И., однако упущенные, как минимум сутки для проведения экстренной опрерации, направленной на обнаружение источника кровотечения и ликвидации его последствий, усугубила состояние пациентки и привела к её смерти, наступившей от отека головного мозга с вклинением миндаликов в большое затылочное отверстие, поскольку это расценивается как тяжкий вред здоровью.

Наряду с этими выводами комиссией экспертов было установлено, что имеющиеся у Е.А.И. врожденные заболевания обуславливают стойкие незначительные нарушения функций организма, которые приводят лишь к ограничению основных категорий жизнедеятельности, но не вызывают необходимости в мерах социальной защиты, включая и реабилитацию, что не является критерием для установления ребенку инвалидности.

Данный вывод комиссионной экспертизы также опровергает доводы апелляционных жалоб осужденного и его защиты в том, что имеющиеся у Е.А.И. врожденные заболевания явились причиной образования гематомы из-за возникшего источника кровотечения и в определенной степени послужили причиной наступления непредвиденной смерти ребенка, несмотря на то, что с его, Сергина К.А., стороны была оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь с надлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей и четкого выполнения алгоритма действий как врача-нейрохирурга применительно к данному случаю.

Допрошенный в судебном заседании суда апелляционной инстанции эксперт М.С.П. полностью поддержала вышеизложенные выводы проведенной в том числе с её участием повторной судебно-медицинской экспертизы, подтвердив, что данные выводы являются объективными, конкретными, основанными на материалах дела, а также сведениях, полученных при допросе свидетелей и никоим образом не содержат в себе характер предположений.

При изучении всех представленных материалов дела, связанных с оказанием Е.А.И. квалифицированной медицинской помощи бесспорно установлено, что Сергиным К.А., в отсутствие достаточного профессионального опыта работы и навыков в проведении подобных операций не был обнаружен источник кровотечения, не устранены своевременно его последствия в виде гематомы, что в конечном итоге привело к отеку головного мозга и летальному исходу для больной Е.А.И.

Кроме того, эксперт М.С.П., как и свидетель М.А.П., опроверг утверждения Сергина К.А. о неоправданном применении Е.А.И. препарата «Аминазин», пояснив в этой части о том, что само состояние девочки, испытывающей рвоту, отсутствие сна, иных симптомов, на которые было обращено внимание со стороны её матери, являлось оправданным действием, поскольку организму ребенка требовался отдых после проведенной первичной операции. Каких-либо негативных последствий его применения не наступило, в том числе, стирания «картины» происходящих изменений в головном мозге Е.А.И., как об этом утверждает Сергин К.А.

Суд апелляционной инстанции считает, что данные утверждения осужденного наряду с его заявлением о необъективности показаний свидетеля М.А.П. и потерпевшей К.М.П., которым необходимо было дать критическую оценку в виду их необъективности, являются одним из способов защиты по предъявленному ему обвинению, с которым Сергин К.А. категорически не был согласен, заявляя о своей невиновности в причинах наступления смерти Е.А.И.

Об указанном выводе суда апелляционной инстанции свидетельствуют показания самого Сергина К.А., данные им на стадии предварительного следствия и в суде первой инстанции, в которых он фактически признает, что 20.05.2016г., находясь в помещении операционной, где оперировал больного П., он просмотрел снимки КТ головного мозга по Е.А.И., на которых увидел образовавшуюся гематому, не осмотрел сразу же ребенка, не определил его состояние и т.к. заканчивался рабочий день, ушел домой.

Утром 21.05.2016г. после сообщения дежурного врача Ц.В.А., объяснившего ему в телефонном режиме сложившуюся ситуацию по ухудшению состояния здоровья Е.А.И., он дал указание о переводе ребенка в реанимационное отделение, куда приехал сам, осмотрел девочку после чего стал срочно готовить её к повторной эндоскопической операции по перфорации образовавшейся гематомы.

Операция была проведена им 22.05.2016г. совместно с Ц.В.А., выступавшим в качестве ассистента

В данных же показаниях пояснял, что кровоизлияние в полость кисты было меньшим по размеру, чем первоначальный размер кисты, поэтому считал, что признаков давления на нервную структуру не было, состояние ребенка являлось стабильным в связи с чем принял решение о дальнейшем динамическом наблюдении состояния Е.А.И. (т.4 л.д.53-62).

Однако показания Сергина К.А. в этой части опровергаются выводами комиссионного экспертного заключения за № от 28.11.2016г., установившей наличие неправильно выбранной Сергиным тактике разрешения возникшего у Е.А.И. осложнения, которое не было оценено им, как лечащим врачом надлежаще, а потому отсутствуют основания считать, что состояние здоровья последней следовало признать стабильным.

Между тем, суд первой инстанции исследуя и приводя в приговоре показания Сергина К.А., не оценил их в целом и не сопоставил в совокупности с другими доказательствами по делу, чем существенно нарушил требования ст.87-88 УПК РФ, что повлияло на законность постановленного по делу приговора.

Кроме того, суд первой инстанции, признав комиссионное заключение экспертов за № от 28.11.2016г. соответствующему требованиям, установленным ст.25 Федерального закона №73-ФЗ «О государственной судебно-медицинской деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001г., п.29 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010г. №34 бн, указав на полноту ответов по поставленным вопросам, приводя его в подтверждение доказанности вины Сергина К.А. по предъявленному ему обвинению, допустил в приговоре существенные противоречия сославшись на то, что по ряду вопросов ответы экспертов носят предположительный характер, нарушив тем самым, требования ст.87-88 УПК РФ об оценке доказательств, при наличии которых приговор также не может быть признан законным и обоснованным.

Повторно исследовав в судебном заседании суда апелляционной инстанции вышеуказанное комиссионное экспертное заключение за № от 28.11.2016г., суд приходит к выводу о его объективности и достоверности, как доказательства, подтверждающего виновность Сергина К.А. в совершении инкриминируемого ему преступления, поскольку выводы данного заключения являются научнообоснованными, подробными относительно всех поставленных перед экспертами вопросами, подкрепленными сведениями содержащимися в материалах дела.

При этом суд апелляционной инстанции считает, что участие в проведении данной экспертизы в качестве эксперта М.С.П., ранее принимавшей участие в качестве специалиста при проведении допросов не может являться нарушением требованиям уголовно-процессуального закона, т.к. участие в уголовном процессе одного и того же лица, как в качестве специалиста, так и в качестве эксперта не запрещается законом, а также не может служить основанием для отвода такого эксперта в связи с чем, доводы жалоб о незаконности участия М.С.П. в качестве эксперта при проведении судебно-медицинской экспертизы являются необоснованными, поэтому не могут быть приняты во внимание.

Ссылку Сергина К.А. и его защитника, как на доказательство его невиновности по поредъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ на заключение Центра независимой медицинской экспертизы от 18 сентября 2017 года, по выводам которой следует, что продолжение консервативного лечения и динамического наблюдения за состоянием больной Е.А.И. являлось правильным, а развившееся послеопрерационное осложнение могло быть спровоцировано имеющейся у последней врожденной патологией головного мозга и сердечно-сосудистой системы, усугубляющими тяжесть состояния больной в связи с чем смерть ребенка была неотвратимой, суд апелляционной инстанции признает неубедительной, а результаты проведенной экспертизы необъективными и не подлежащими принятию во внимание, поскольку из пояснений, данных в судебном заседании суда апелляционной инстанции председателя данной экспертной комиссии Т.Е.В. следует, что выводы проведенной ими экспертизы сделаны были на неполно представленных материалах дела, а основаны лишь на тех сведениях, которые им были представлены стороной защиты.

О виновности Сергина К.А. в совершении преступления свидетельствуют также показания свидетеля Ц.В.А. – врача-нейрохирурга ОДКБ «им. Н.Н. Силищевой», данные на следствии о том, что утром 21 мая 2016г. он принял дежурство у врача М.А.П., который сообщил ему о состоянии послеоперационной больной Е.А.И., после чего при утреннем обходе, он осмотрел девочку, было принято решение о проведении КТ головы ребенка, а также о переводе её в реанимацию на основании поступивших жалоб от матери, и визуально выявленных им симптомов нарушения сознания. О сложившихся обстоятельствах сразу же было сообщено лечащему врачу Сергину К.А., от которого поступило указание о необходимости перевода Е.А.И. в отделение реанимации в связи с ухудшением её состояния.

Приведенные показания указанного свидетеля о его действиях, связанных с ухудшением состояния больной Е.А.И., подтвержденные и в суде апелляционной инстанции согласуются с показаниями потерпевшей К.М.П., свидетеля М.А.П. и выводами экспертизы за № от 28.11.2016г. о критическом состоянии здоровья Е.А.И. после проведенной ей операции 19.05.2016г. и, в свою очередь они же, опровергают утверждения Сергина К.А., о стабильности такого состояния у больной, в том числе и при обнаружении гематомы;

- показаниями свидетеля П.А.В. - заведующего отделением нейрохирургии ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» из которых следует, что по результатам проведенной МРТ головного мозга Е.А.И., был выставлен диагноз: «<данные изъяты>, <данные изъяты> и <данные изъяты>, <данные изъяты>. Состояние после ВПШ от 2011 года. <данные изъяты>», имелись показания для оперативного вмешательства, т.к. присутствовала отрицательная динамика в виде роста арахноидальной кисты Сильвиевой щели, в целях остановки роста данного образования. 18 мая 2016г. Е.А.И. была госпитализирована, её лечащим врачом был назначен Сергин К.А., который имел опыт проведения подобных операций.

19 мая 2016г. ребенок был прооперирован Сергиным К.А., он (П.А.В.) ассистировал при этом. Операция прошла без особенностей. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На следующий день, 20 мая 2016г., при осмотре у девочки была выявлена очаговая неврологическая симптоматика, в виде офтальмоплегии (опущение верхнего века, расширение зрачка), после которой лечащим врачом была назначена компьютерная томография головного мозга. По её результатам были выявлены признаки кровоизлияния в полость кисты. Учитывая отсутствие признаков ухудшения клинической картины, Сергиным К.А., как лечащим врачом, было принято решение о дальнейшем консервативном лечении и динамическом наблюдении за состоянием ребенка.

Состояние ребенка не улучшалось, было произведено контрольное КТ головного мозга, по результатам которого КТ-картина оставалась стабильной, без отрицательной динамики. Сергиным К.А. было принято решение о дальнейшем консервативном лечении и динамическом наблюдении.

Решение о повторной экстренной операции было принято Сергиным К.А. 22 мая 2016г. в связи резким ухудшением состояния ребенка. После операции состояние ребенка продолжало оставаться тяжелым. Ребенок находился в реанимационном отделении, где получал интенсивную терапию и реанимационные пособия.

24 мая 2016г. утром, на фоне очередной остановки сердца, реанимационные мероприятия не привели к успеху, была констатирована смерть ребенка.

Допрошенный в суде апелляционной инстанции свидетель П.А.В. подтвердив вышеприведенные показания, указал на то, что после проведенной Е.А.И. операции 19.05.2016г. при проведении КТ 20.05.2016г. головного мозга у последней было выявлено кровоизлияние в полость кисты без клинических проявлений, что не являлось критическим, поэтому и было принято решение о динамическом наблюдении за состоянием здоровья ребенка.

Данные показания свидетельствуют о недооценке Сергиным К.А., как лечащего врача Е.А.И., усугубляющегося состояния здоровья ребенка, о чем указано и выводах комиссионной судебно-медицинской экспертизы за №.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции были допрошены свидетели К.К.И., С.А.М., Г.О.П., Н.К.К., К.А.К., которые подтвердили ранее данные ими показания об обстоятельствах проведения операции и последующего лечения Е.А.И., однако их показания, не опровергают выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы за № о причинах наступления смерти последней, как и не подтверждают правильность выбранной Сергиным К.А. консервативно-выжидательной тактике лечения ребенка, которое подбирается и проводится в отношении конкретного больного исключительно лечащим врачом.

Допрошенные в суде апелляционной инстанции эксперты К.П.Н и Н.В.М., принимавшие участие в ходе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы за №-ОКиКЭ от 03.09.2016, согласно заключения которого не была установлена причинно-следственная связь между действиями лечащего врача Сергина К.А. и наступившей смертью Е.А.И., показали о том, что их заключение основано на данных истории болезни и акте паталогоанатомического вскрытия без изучения снимков КТ и их сравнения, что указывает на неполноты проведенного иссследования, требующего проведение дополнительной либо повторной судебно-медицинской экспертизы, что и было выполнено органами следствия, т.к. подтверждается проведением комиссионной судебно-медицинской экспертизы за № и полученными при этом результатами. Кроме того, указанные эксперты не опровергли выводы экспертизы за №, высказав в этой части лишь собственное мнение, без его убедительного обоснования, что не может быть принято во внимание судом апелляционной инстанции.

Доводы жалоб об отсутствии в обвинении указания на соблюдение обязательных требований и стандартов при осуществлении медицинской деятельности, которые привели к неблагоприятным последствиям, а также отсутствие применения специальных познаний и навыков в области медицины со стороны его, Сергина К.А. в полном объеме, что указывает на неконкретизацию обвинения и отсутствие возможности защищаться от предъявленного обвинения, являются необоснованными, поскольку в обвинительном заключении содержится необходимый конкретный перечень несоблюдения осужденным Сергиным требований, в частности: ст.70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья гражданв Российской Федерации №323-ФЗ от 21.11.2011г.; п.п. 2.1.1., 2.1.2., 2.1.3., 2.1.4., 2.1.5., 2.1.6. должностной инструкции врача-нейрохирурга по проведению экстренной нейрохирургической операции, направленной на обнаружение в головном мозге источника кровотечения и ликвидации его последствий, единоличное принятие решения о продолжении консервативно-выжидательной тактике лечения больной Е.А.И., что являлось неверным решением, приведшим к усугублению состояния последней и наступлению смерти.

Кроме того, в ходе допроса в суде апелляционной инстанции свидетель С.А.М., занимающий должность главного врача ОДКБ «им.Силищевой Н.Н.» пояснил в этой части, что стандарты оказания медицинской помощи больным детям являются документом, определяющим объем лечебной диагностической медицинской помощи в зависимости от выставленного диагноза в связи с чем, указать конкретно стандарт применения помощи конкретному ребенку невозможно. Все эти документы сведены в федеральный закон и должностную инструкцию, с дополнением друг друга, определяя общий подход к оказанию помощи, поэтому для этого не требуется отдельных документов, которыми должен руководствоваться лечащий врач при определении тактики лечения и обследования ребенка, кроме вышеперечисленных нормативных документов с учетом того, что каждый специалист должен быть сертифицирован по той или иной специальности.

Учитывая в том числе данные пояснения, суд считает доводы жалобы осужденного Сергина К.А. и его адвокатов о нарушении органами следствия и судом его права на защиту в связи с отсутствием конкретизации в обвинении нарушенных норм законодательства неубедительмыми и не заслуживающими внимания в этой части.

Виновность Сергина К.А. по предъявленному ему обвинению подтверждается и ксерокопиями протокола операции за №36 от 19.05.2016г., представленными в судебное заседание, всесторонне исследованными судом, в которых содержатся противоречивые и несоответствующие действительности сведения относительно выполненных в ходе операции действий и наступивших для Е.А.И. последствий. Так, в ксерокопии первого протокола отражено, что при удалении эндоскопа из полости латеральной кисты отмечено умеренное кровотечение из области задней соединительной артерии, самостоятельно купировавшееся на фоне санации физраствором. При повторной ревизии область кровотечения закрыта кровяным сгустком.

Во второй ксерокопии протокола указано, что при ревизии цистерны основания выявлено фузиформное расширение ЗСА с истончением стенок последней. Супраселярная киста после формирования сквозного соустья значительно уменьшилась в размерах на фоне чего, определяется расширенная полость третьего желудочка и заначительно расширенное контрлатеральное отверстие Монро. Пассаж ликвора из полости боковых желудочков полностью восстановлен. Активное кровотечение не отмечено. Оба протокола при этом заверены подписями Сергина К.А. и П.А.В., как лицами непосредственно принимавшими участие в проведении опрерации. При этом в ходе допроса свидетель П.А.В. указал на то, что протокол операции составлял оперирующий хирург, т.е. Сергин К.А., при этом не отрицал наличие в нем своей подписи.

Из пояснений самого Сергина К.А. об имевшем месте обстоятельстве следует, что лишь копия вторичного протокола операции соответствует действительности в то время, как в первичном протоколе подпись от его имени ему не принадлежит.

Однако суд, исходя из показаний свидетеля М.А.П., представившего указанные ксерокопии протокола операции за №36 и пояснившего обстоятельства происхождения данных протоколов и внесенных в него записей, пояснений свидетеля П.А.В. относительно наличия на данных ксерокопиях протокола операции его подписи, а также пояснений о составлении протокола операции лишь оперирующим хирургом либо его ассистентом, каковым являлся он, однако не имеющим отношения к его составлению, пояснений эксперта М.С.П., отсутствии сведений о составлении протокола операции иными, не имеющими отношения к этому лицами, считает, что несоответствующие действительности сведения в данных протоколах были внесены Сергиным К.А. с целю скрыть неоправданные действия, приведшие к усугублению наступивших в последующем последствий для Е.А.И. в виде её смерти, а его утверждения об этом неубедительными, высказанными вопреки имевшим место фактическим обстоятельствам, а потому расценивает такого рода утверждения, как один из способов защиты Сергина по предъявленному ему обвинению.

Таким образом, исходя из всех исследованных в судебном заседании доказательств судоми устанолено, что в результате недостаточно квалифицированного проводимого лечения больной Е.А.И., неодоцененного определения степени тяжести её состояния со стороны Сергина К.А., как оперирующего хирурга, послужило причиной наступления смерти ребенка, что прямо указывает на наличие установления прямой причинной связи между действиями осужденного и наступившими последствиями в виде смерти Е.А.И.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции квалифицирует действия Сергина К.А. по ч.2 ст.109 УК РФ, как причинение смерти Е.А.И. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При назначении наказания суд апелляционной инстанции учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимого Сергина К.А., обстоятельства смягчающие наказание.

Смягчающими наказание обстоятельствами суд признает совершение впервые Сергиным К.А. преступления небольшой тяжести, положительные характеристики, наличие на иждивении 2-х малолетних детей. Отягчающих наказание обстоятельств судом не установлено.

С учетом характера и степени общественной опасности содеянного, данных о личности подсудимого, смягчающих наказание обстоятельств, отсутствия отягчающих наказание обстоятельств, суд апелляционной инстанции с учетом соблюдения требований ч.1 ст.56 УК РФ считает необходимым назначить Сергину К.А. основное наказание не связанное с лишением свободы в виде ограничения свободы, а также дополнительное наказание в силу требований ч.3 ст.47 УК РФ невозможность сохранения за ним права заниматься врачебной деятельностью на определенный срок.

В то же время, принимая во внимание положения ч.1 ст.78 УК РФ регулирующие вопросы освобождения лица от уголовной ответственности в связи с истечением срока давности, учитывая, что с момента совершения Сергиным К.А. преступления небольшой тяжести истекло 2 года, суд апелляционной инстанции считает необходимым освободить его от назначенного ему основного и дополнительного наказания.

Кроме того, суд апелляционной инстанции считает необходимым также прекратить производство по заявленным исковым требованиям потерпевшей К.М.П. о взыскании с Сергина К.А. в счет компенсации причиненного морального вреда в размере 3-х млн. руб. и причиненного материального ущерба в размере 37550 руб., а также о взыскании с министерства здравоохранения Астраханской области в счет компенсации причиненного морального вреда в сумме 3 млн. руб. в связи с отказом истца К.М.П. от исковых требований, которые, по её пояснениям, были возмещены ей ОДКБ «им. Селищевой Н.Н.» в связи с чем, она не имеет ни к кому более никаких претензий морального и материального характера.

На основании изложенного и руководствуясь ст.38913, 38915, 38916, 38917, 38919, 38920, 38928, 38933 УПК Российской Федерации, ст.78 УК Российской Федерации суд апелляционной инстанции

п р и г о в о р и л:

приговор Ленинского районного суда г.Астрахани от 29 января 2018 года в отношении Сергина Константина Андреевича отменить.

Сергина Константина Андреевича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ и назначить ему наказание в виде в виде ограничения свободы на срок 2 года 11 месяцев, с возложением на него ограничений в виде: не посещать места проведения массовых мероприятий и не участвовать в указанных мероприятиях, не изменять места жительства и пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденного наказания в виде ограничения свободы, а также не выезжать за пределы территории г.Астрахани и Астраханской области, с лишением на основании ч.3 ст.47 УК Российской Федерации права заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 год 6 месяцев.

Возложить на Сергина К.А. обязанность являться в уголовно - исполнительную инспекцию по его месту жительства один раз в месяц для регистрации.

На основании ст.78 УК РФ освободить Сергина К.А. от назначенного наказания за истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

Меру пресечения, подписку о невыезде, отменить.

Прекратить производство по исковым требованиям потерпевшей К.М.П. о взыскании с Сергина К.А. в счет компенсации морального вреда в размере 3 млн. руб. и материального ущерба в размере 37550 руб., и о взыскании с министерства здравоохранения Астраханской области в счет компенсации причиненного морального вреда в размере 3 млн. руб. в связи с отказом истца К.М.П. от иска.

Вещественные доказательства: приобщенные к материалам дела и перечисленные в приговоре районного суда хранить при уголовном деле в течение всего срока хранения дела.

Апелляционный приговор вступает в законную силу с момента его провозглашения и может быть обжалован в суд кассационной инстанции в порядке, установленном главой 471 УПК Российской Федерации.

Председательствующий А.В. Бубнов

Свернуть