Слисаренко Тамара Петровна

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Петропавловск-Камчатский 15 сентября 2023 года

Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в составе председательствующего судьи Денщик Е.А., при секретаре Тадиной К.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Камчатский краевой родильный дом», Министерству здравоохранения Камчатского края, Камчатскому краю в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края о компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 предъявила в суде иск к ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом», Министерству здравоохранения Камчатского края о компенсации морального вреда.

В обоснование заявленных требований указала на то, что с 30 декабря 2020 года состояла на учете в женской консультации № 1 при ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» по беременности и родам. По результатам проведенного в ООО «Любимый доктор» на 8 недели беременности ультразвукового исследования ей был поставлен неправильный диагноз «бихориальная биамниотическая двойня», в ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» - «монохориальная биамниотическая двойня». 30 апреля 2021 года она обратилась в ООО «Любимый доктор» с жалобами на появление бессонницы, наличие отдышки, ей было тяжело ходить, появились тянущие боли внизу живота. Врачом каких-либо патологий выявлено не было. 6 мая 2021 года В связи с ухудшением самочувствия она была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом», где по результатам проведения в экстренном порядке ультразвукового исследования выявлена патология на 26 недели беременности, у одного ребенка был диагностирован неправильный кровоток, большое количество околоплодных вод, у второго – отсутствие околоплодных вод и малокровный поток. Врачами было принято решение о родоразрешении в экстренном порядк...

Показать ещё

...е путем операции кесарево сечения. После операции ей сообщили о смерти одного из двух детей и крайне тяжелом состоянии второго, который в период с 7 по 13 мая 2021 года находился в тяжелом состоянии в кувезе под присмотром врачей, а в последующем скончался. Ссылаясь на допущенные нарушения и ненадлежащее оказание медицинских услуг со стороны ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом», просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 950 000 рублей.

В ходе судебного разбирательства по инициативе суда исходя из характера спорных правоотношений в силу ст. 123.22 ГК РФ и ч. 3 ст. 40 ГПК РФ к участию в деле в качестве субсидиарной соответчика был привлечен собственник имущества ответчика (бюджетного учреждения) – Камчатский край в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края.

В судебном заседании ФИО2 пояснила, что на восьмой неделе беременности обратилась в ООО «Любимый доктор», где ей врачом ФИО30 установлен диагноз «бихориальная биамниотическая двойня». Угроза потери детей была минимальна. В период с 20 по 30 апреля 2021 года ее состояние здоровья ухудшалось, ей стало тяжело ходить, размер окружности живота резко увеличился, появилась отдышка, тянущие боли внизу живота, появилась бессонница. 30 апреля 2021 года она обратилась в ООО «Любимый доктор», где никаких патологий не выявили. Утром 6 мая 2021 года еще состояние ухудшилось. К вечеру она вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила ее в ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» с жалобами на сильные боли внизу живота. По результатам ультразвукового исследования была выявлена патология беременности и принято решение о проведении экстренного оперативного вмешательства. После операции ей сообщили о смерти одного из двух ее новорожденных детей. Позднее ей стало известно от медицинского персонала, что первый младенец родился по шкале Апгар 1/0 баллов и скончался в 5 часов 27 минут. Второй ребенок был жив, однако состояние дочери было крайне тяжелое. 13 мая 2021 года у ребенка началась отрицательная динамика, резко снизилась температура тела, он был переведен на искусственное дыхание. В 16 часов 15 минут он скончался. Полагал, что врачами ответчика были допущены существенные недостатки в диагностике и ведении беременности, что повлияло на ее исход и состоит в причинно-следственной связи со смертью ее двух новорожденных детей.

Представитель ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Пляскина М.А. возражала против заявленных истцом требований, оспаривая наличие дефектов в оказании медицинской помощи истцу, а также причинно-следственную связь между действиями (бездействием) врачей, медицинского персонала и наступившими последствиями в виде смерти новорожденных детей. Полагала заявленный размер компенсации морального вреда чрезмерно завышенным.

Представитель Министерства здравоохранения Камчатского края Стогниенко Л.В. исковые требования полагал необоснованными по аналогичным основаниям.

Представитель Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края Лопкова Е.И. возражала против удовлетворения заявленных требований, ссылаясь на недоказанность истцом причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» и наступившими неблагоприятными последствиями. Полагала, что ее доверитель является ненадлежащим ответчиком по делу, поскольку не является органом, осуществляющим функции и полномочия бюджетного учреждения, а также не является главным распорядителем бюджетных средств Камчатского края в отношении бюджетных учреждений Камчатского края. Полагала заявленный размер компенсации морального вреда чрезмерно завышенным.

Заместитель главного врача ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Сивак А.А., врач-реаниматолог, врач-неонатолог ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Артык-оол С.А., врач акушер-гинеколог ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Слисаренко Т.П. возражали против заявленных требований, оспаривая наличие дефектов в оказании медицинской помощи. Пояснили, что со стороны врачей и медицинского персонала родильного дома было все возможное что бы спасти детей. Дети родились глубоко недоношенные в сроке 26 недель 1 день, что является высоким риском для их жизни. Это связано с экстремально низкой массой тела (вес до 500 граммов), недоразвитием жизненноважных основных функций организма. Определить хориальность во всех случаях сложно. Это связано с множеством факторов строения человеческого организма, а также с индивидуальными особенностями расположения плодов и плаценты. При диагнозе «биамниотическая бихориальная двойня» развитие фето-фетального синдрома невозможно. Данный синдром может развиться только при диагнозе «монохориальная двойня». Предсказать развитие данного синдрома невозможно. Он развивается из-за того, что происходит обкрадывание одного плода другим, за счет образования анастомозов (сосудистых изменений). По результатам ультразвукового исследования до экстренного поступления в родильный дом патологии со стороны плодов, вод, плаценты, нарушения кровотоков, выявлено не было.

ООО «Любимый доктор», АО СК «Согаз-Мед» представителей для участия в судебном разбирательстве не направили, Макадилова С.С., Шах Д.Л., Мурсаметова И.Г., Полекаренко Т.Г., Александрова А.В., Низомадинов Х.Б., Швиндт Г.Ю., Невейко О.Н., Коваль И.С. не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Старший помощник прокурора г. Петропавловска-Камчатского Ляховенко В.В. полагала требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению с учетом установленных судом обстоятельств, а также принципа разумности.

Выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, исследовав материалы гражданского дела, уголовного дела №, медицинские карты, истории родов, суд приходит к следующему выводу.

В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Исходя из правовой позиции, содержащейся в п. 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В соответствии с правовыми позициями Пленума Верховного Суда РФ, изложенными в п.п. 12, 14, 15 вышеуказанного постановления, обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (ст.ст. 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Согласно ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Диагностика – комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Лечение – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Согласно Уставу ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом», целью деятельности учреждения является организация медицинской помощи. К предмету ее деятельности относится, в числе прочего, обеспечение качественной плановой стационарной и амбулаторной квалифицированной специализированной помощи населению Камчатского края (л.д. 139-151).

Как следует из материалов дела, медицинских документов и установлено в судебном заседании, ФИО2 с 30 декабря 2020 года состояла на учете в женской консультации № 1 по беременности и родам при ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом».

3 января 2021 года по результатам проведенного в ООО «Любимый доктор» ультразвукового исследования сделано заключение о наличии у истицы маточной беременности на сроке 7,5-7,6 недель, бихориальной двойне, нормофункции желтого тела по результату допплерометрии (диспансерная книжка ФИО2).

10 января 2021 года она обратилась в ООО «Любимый доктор» с жалобами на усиление выделений и зуд, где по результатам осмотра врачом гинекологом ей поставлен диагноз «бихориальная двойня 8-9 недель, хронический цервицит, риск тромбоэмболических осложнений» (л.д. 126).

Согласно результатам ультразвукового исследования от 5 февраля 2021 года, проведенного в ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом», у ФИО2 установлено «биамниотическая бихориальная двойня 13 недель, аномалий развития и аркеров ХА не выявлено» (диспансерная книжка ФИО2).

В период с 15 по 24 февраля 2021 года истица находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» с диагнозами «угрожающий аборт при сроке 14-15 недель, ОГА, бихориальная, биамниотическая двойня», сопутствующим – «гепатоз беременных, ВСД по кардинальному типу, синусовая тахикардия» (медицинская карта № 229).

24 февраля 2021 года в связи с отсутствием жалоб и прогрессирования беременности выписана (медицинская карта № 229).

По результатам проведенного в ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» ультразвукового исследования 31 марта 2021 года врачом сделано заключение «беременность 20,6 недель, бихориальная биамниотическая двойня, тазовое и головное предлежания первого плода, нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока не выявлено» (диспансерная книжка Фрицковской О.Е.).

6 мая 2021 года в 23 часа 31 минуту бригадой скорой медицинской помощи Фрицковская О.Е. была доставлена в акушерское отделение ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» с жалобами на тянущие боли внизу живота, где ей поставлен диагноз «преждевременный разрыв оболочек, задержка родов, связанна с проводимой терапией» (истории родов № 1729).

7 мая 2021 года в 01 час 57 минут ей проведено ультразвуковое исследование, по результатам которого диагностирована «задержка ростов плодов, признаки фето-фетального трансфузионного синдрома III степени, нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени, истмико-цервикальная недостаточность, нельзя исключить монохориальную, диамниотическую двойню» (истории родов № 1729).

С учетом результатов ультразвукового исследования, консилиумом врачей принято решение об оперативном рордоразрешении (истории родов № 1729).

В 4 часа 44 минуты она была осмотрена врачом-акушером-гинекологом, по результатам которого установлен диагноз «беременность 26 недель 1 день, монохориальная биамниотическая двойня, преждевременный разрыв плодных оболочек, фето-фетальный трансфузионный синдром III степени, нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени, истмико-цервикальная недостаточность, дистресс второго плода» (истории родов № 1729).

Согласно протоколу кесарева сечения от 7 мая 2021 года, основным диагнозом матери являлся «преждевременный разрыв плодных оболочек», показанием к операции явились: фето-фетальный трансфузионный синдром III степени, нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени, истмико-цервикальная недостаточность, дистресс второго плода, отягощенный акушеский анамнез».

В 4 часа 57 минут 7 мая 2021 года истице была проведена операция в виде кесарева сечения, извлечены девочки <данные изъяты>

Как следует из истории развития новорожденного №, ФИО20 диагностирован «респираторный дистресс-синдром тяжелой степени, асфиксия тяжелой степени в родах, ЭНМТ, недоношенность 26 недель, первый ребенок из двойни, группа риска по внутриутробной инфекции, НЭК, СПОН, ДВС, ВЖК», крайне низкая масса тела.

ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 15 минут младенец ФИО20 умерла.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия плода – ФИО19 № от ДД.ММ.ГГГГ, причиной смерти ребенка явилась внутриутробная гипоксия, асфиксия тяжелой степени рождения, сопутствующая причина смерти – респираторный дистресс-синдром новорожденных тяжелой степени Р22, фетофетальный синдром, недоношенность 26 недель.

Как следует из протокола патологоанатомического вскрытия плода - ФИО20 № от ДД.ММ.ГГГГ, причиной смерти младенца явилась легочно-сердечная недостаточность.

Допрошенная в ходе расследования по уголовному делу в качестве свидетеля врач акушер-гинеколог ООО «Любимый доктор» и ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Коваль И.С. пояснила, что ФИО2 обратилась к ней 3 января 2021 года на сроке беременности 8-9 недель. По результатам ультразвукового исследования ей был поставлен диагноз «маточная беременность 7.5- 7.6 недель, бихориальная двойня, норма функции желтого тела», аномалий развития не выявлено. Первый скрининг ФИО2 проведен 5 февраля 2021 года в женской консультации №1 и поставлен диагноз «биамниотическая бихориальная двойня 13 недель», аномалий развития не выявлено. 16 февраля 2021 года проведен следующий скрининг и диагностировано «биамниотическая бихориальная двойня 14-15 недель», аномалий развития не выявлено. 31 марта 2021 года поставлен диагноз «биамниотическая бихориальная двойня 20-21 неделя», аномалий развития не выявлено. 30 апреля 2021 года на плановом приеме ФИО2 жалоб не проявляла, ей поставлен диагноз «беременность 25 недель 2 дня, бихориальная биамниотическая двойня, анемия 1 степени». Шевеление плодов пациентка ощущала хорошо, живот был мягкий и без тонуса, сердцебиение плодов ясное, ритмичное и хорошо прослушивалось, окружность живота и высота стояния дна матки соответствовали сроку беременности и предыдущему осмотру врача акушера-гинеколога. Фето-фетальный синдром у ФИО2 развился остро. В момент ее последнего осмотра никаких предпосылок к развитию данного синдрома не было. В результате кесарево сечения пациентке установлен иной диагноз - «монохорильная биамниотическая двойня» (имеется единственная плацента для двух плодов). Дети родились глубоко недоношенные в сроке 26 недель 1 день, что является высоким риском для их жизни. Это связано с экстремально низкой массой тела (вес до 500 граммов), недоразвитием жизненноважных основных функций организма. Определить хориальность во всех случаях сложно. Это связано с множеством факторов строения человеческого организма, а также с индивидуальными особенностями расположения плодов и плаценты. При диагнозе «биамниотическая бихориальная двойня» развитие фето-фетального синдрома невозможно. Данный синдром может развиться только при диагнозе «монохориальная двойня». Предсказать развитие данного синдрома невозможно. Он развивается из-за того, что происходит обкрадывание одного плода другим, за счет образования анастомозов (сосудистых изменений). По результатам второго ультразвукового исследования у ФИО2 патологии со стороны плодов, вод, плаценты, нарушения кровотоков, выявлено не было. Плоды развивались симметрично, в связи с чем, она была уверена о правильности выставленного ею и другими врачами диагноза и тактики ведения данного пациента.

Допрошенные в ходе расследования по уголовному делу в качестве свидетелей фельдшеры ГБУЗ «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» Зингер Ю.Ю. и Воронин Н.Ю. пояснили, что 6 мая 2021 года в 22 часа 50 минут поступил вызов от истицы с жалобами на боли живота. В 22 часа 58 минут они прибыли по адресу, истица жаловалась на тянущие боли внизу живота, нарастающие в течение суток. При осмотре высота дна матки составляла около 30 см, тонус повышен. Одно сердцебиение прослушивалось с частотой около 140 ударов в минуту. Поставлены уколы внутримышечно препаратами «папаверин» и «дексаметазон» в случае угрозы преждевременных родов. В 23 часа 25 минут ФИО2 была доставлена в ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом».

В ходе судебного разбирательства заместитель главного врача ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Сивак А.А. пояснил, что 6 мая 2021 года в 23 часа 25 минут сотрудниками скорой медицинской помощи истица была доставлена в родильный дом с жалобами на боли внизу живота, возникшие накануне вечером 5 мая 2021 года. На момент ее поступления начался отход околоплодных вод. В ходе акушерского исследование шейка матки была осмотрена в зеркалом, взят бактериальный посев из цервикального канала, назначено клиниколабораторное обследование в экстренном порядке, вызван врач для проведения ультразвукового исследования. Учитывая срок беременности истицы (26 недель) была назначена профилактика синдрома дыхательного расстройства плода. Истицапомещена в палату родильного блока под наблюдение. По его мнению, шансов на выживание первого ребенка практически не было из-за экстремально низкой массы тела, синдрома дыхательных расстройств, глубокой недоношенности и поражения организма ввиду развития фето-фетатьного синдрома, который у истицы развился стремительно, возникновение и развитие которого спрогнозировать было невозможно.

Согласно пояснениям врача акушера-гинеколога ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Слисаренко Т.П., 6 мая 2021 года в 23 часа 25 минут сотрудниками бригады скорой медицинской помощи истица была доставлена в приемный покой родильного дома с жалобами на боли внизу живота с вечера 5 мая 2021 года. Пациентку принял Сивак А.А. В период с 4 часов 00 минут до 5 часов 00 минут 7 мая 2023 года она провела операцию по родовспоможению при помощи кесарево сечения. В ходе операции было выявлено выраженное многоводие первого плода - 7 литров и ангидрамнион (отсутствие околоплодных вод) у второго плода. Первый плод извлечен с оценкой по шкале Апгар 2-4 баллов, второй 0-1 балл. Состояние детей было крайне тяжелым в силу их недоношенности и фето-фетального синдрома. У второго ребенка с отсутствием околоплодных вод были отмечены единичные пульсации пуповины. После его извлечения он был передан неонатологам, которые в течение 30 минут проводили реанимационные действия, однако спасти ребенка не удалось. До операции пациентка была поставлена в известность о последствиях и наличия у второго ребенка критического нарушения кровотоков, в также о выраженном многоводии первого плода. При наличии диагностированного фето-фетального синдрома прогноз родов был неблагоприятный. Из-за выраженного многоводия присутствовал высокий риск отслойки плаценты, который опасен внутриутробной гибелью плодов и смертью роженицы от кровотечения. 13 мая 2021 года в вечернее время ей стало известно о смерти второго ребенка. Диагностировать монохориальность либо бихориальность достаточно сложно. До 12 недель диагностировать возможно, а после данного срока сложно. Сложность диагностики заключается в специфическом признаке, а именно - расположении перегородки между плацентами. У истицы фето-фетальный синдром развился на раннем сроке беременности.

Как пояснил суду врач-реаниматолог, врач-неонатолог ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Артык-оол С.А. возражал против заявленных требований, оспаривая наличие дефектов в оказании медицинской помощи. Указал на то, что со стороны врачей и медицинского персонала родильного дома было все возможное что бы спасти детей. Пояснил, что 7 мая 2021, около 4:00 часов он был поставлен в известность об экстренной операции по родовспоможению женщины с двойней на 26 неделе беременности, у которой диагностирован преждевременный разрыв плодных оболочек и фета-фетальным синдромом третьей степени, нарушение маточно-плацентарного кровотока третей степени и дистресс второго плода, анемия беременной первой степени. Было подготовлено два кувеза, аппараты ИВЛ, курасурфы (сурфактант - препарат для раскрытия легких новорожденных). В 4 часа 56 минут 7 мая 2021 года у истицы родилась двойня женского пола. Состояние первого ребенка по шкале Апгар было оценено 2-4 балла (вес 498 грамм), второй – 0-1 баллов (вес 440 грамм). Оба ребенка родились крайне недоношенными, их состояние было крайне тяжелым, требовалась полная реанимационная помощь. Состояние первого ребенка оценивалось как крайне тяжелое за счет экстремально низкой массы тела, респираторного дистресс-синдрома, недоношенности 26 недель. После рождения ему оказывалась полная реанимационная помощь. Ребенку проводился на ИВЛ, проведена интубация, на 20 минуте введен эндотрахеально препарат «куросурф», 200 мг. После 30 минут жизни ребенок транспортирован в ткувезе со встроенным транспортным ИВЛ-аппаратом в палату интенсивной терапии новорожденных, помещен в кувез и подключен к аппаратуру ИВЛ. Ему была проведена пупочная катетеризация и подключена инфузионная терапия, инатропная поддержка «допамином» (препарат вазопрессор для поднятия давления). В динамике в связи с обзорной рентгенографией легких отмечалось выраженное затемнение легких, в связи с чем, было принято решение повторного применение препарата «куросурф» в дозе 100 мг на кг веса. Все время ребенок находился под наблюдением врачей реаниматологов, неонатологов, заведующей отделения. Также проводились своевременные консультации с главным внештатным неонатологом Хапалажевой М.О. и анестезиологом Дадоновым Д.Е. Были своевременно проведеныа лабораторно-инструментальные методы обследования. С первых дней у ребенка отмечалась гипотония. С первых дней назначена антибактериальная терапия. 8 мая 2021 года проведена замена антибактериальной терапии, назначены «меронем» (антибиотик широкого спектра действия) и «ванкомицин (антибиотик широкого спектра действия) с связи с лейкоцитарным сдвигом. Проведена гемотрансфузия эритроцитарной взвеси в связи с анемией на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния. На четвертые сутки наблюдения у ребенка отмечается ВЖК 3 степени слева и 4 степени справа. Несмотря на проводимую интенсивную терапию у ребенка, в связи с крайней незрелостью и сопутствующей патологией положительной динамики не наблюдалось. Состояние ребенка и проводимое лечение, интерпретация анализов доступно излагались матери два раза в день. Состояние ребенка ухудшалось с каждым днем. 13 мая 2021 года в 16 часов 15 минут констатирована биологическая смерть ребенка. Второй ребенок при рождении был без дыхания, без движения, сердцебиение нитевидное, кожные покровы визуально беломраморного оттенка, слизистые бледные, в связи с чем ребенок сразу был заинтубирован. Несмотря на проводимую полную реанимационную помощь, в 5 часов 27 минут была констатирована его биологическая смерть.

Аналогичные показания были даны ими в ходе расследования уголовного дела.

Допрошенная в ходе расследования по уголовному делу в качестве свидетеля заведующая родильным отделением ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Полекаренко Т.Г. пояснила, что в случае, если бы ФИО2 был выставлен иной диагноз — монохориальность, то тактика поведения наблюдения на этапе женской консультации не изменилась бы по причине отсутствия регламентирующих документов ведения пациентки при многоплодной беременности. Развитие фето-фетального синдрома предсказать невозможно. Развитие данного синдрома у каждой пациентки индивидуально. Он может развиться достаточно быстро, как это произошло с ФИО2, а может не развиваться вовсе или достаточно долго, что позволяет его купировать. Развитие фето-фетального синдрома у ФИО2 спрогнозировать было невозможно ввиду того, что по ультразвуковому исследованию у последней не была диагностировано хориальность. Не во всех случаях возможно диагностировать хориальность при многоплодной беременности ввиду того, что ультразвуковое исследование является вспомогательным методом.

Допрошенная в ходе расследования по уголовному делу в качестве свидетеля врач неонатолог-реаниматолог ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Александрова А.В. пояснила, что 7 мая 2021 года в 16 часов 00 минут она заступила на ночное дежурство и ей был передан ребенок ФИО2 в состоянии крайней степени тяжести, с экстремально низкой массой тела, которая составляла 498 граммов, при критериях живорождения от 22 недель с массой тела не менее 500 грамм. В данном случае критерием живорождения является срок гестации (нахождение ребенка внутриутробно) - 26 недель при условии, что у него имеется сердцебиение. В соответствии с приказом Минздрава РФ от 2019 года «Реанимационные мероприятия в родильном зале», дети со сроком до 35 недель гестации без сердцебиения, дыхания, пульсации пуповины, не получают реанимационную помощь, поскольку считаются погибшими интранатально, либо антенатально (до родовой деятельности, либо в процессе родовой деятельности). Находился ребенок в медикаментозной седации, на ИВЛ, в инкубаторе (кувезе). Ему оказывалось лечение по плану: лечебно-охранительный режим, кувез, антибактериальная терапия, энтеральная пауза, инфузионная терапия, инотропная поддержка препаратом «допамином 0.5%». Без последнего препарата сердце ребенка не будет работать эффективно, ребенок не будет держать давление с последующим нарушением работы сердечно-сосудистой системы, что приведет соответственно к неминуемой гибели. «Допамин» входит в клинические рекомендации 2019 года «Диагностика и лечение шока новорожденных детей». Данный препарат отнесен к препаратам «оффлейбл» по причине того, что в инструкции отсутствует неонатальный возраст, в связи с чем медицинский персонал оповещает родителей, что по нашим рекомендациям будет использован указанный препарат, для оказания медицинской помощи ребенку. Замены данного препарата нет. Имеются препараты с более сильным действием, которые они используют при неэффективности «Допамина». Данные препараты все отнесены к препаратам категории «оффлейбл». То же самое касается препаратов «флуканазол» и «меронем». Данные препараты не запрещены к использованию в медицине на территории РФ. В период дежурства с 7 мая 2021 года по 8 мая 2021 года состояние ребенка было крайне тяжелое, относительно стабильное. Отрицательной и положительной динамики не наблюдалась. 8 мая 2021 года она передала ребенка Низомадинову Х.Б. Лечащим врачом ребенка являлся Артык-оол С.А. Далее на смену она заступила 10 мая 2021 года. Состояние ребенка было также крайне тяжелое, росла отрицательная динамика, несмотря на получаемый объем терапии. Реализована полиорганная недостаточность (церебральное внутрижелудочковое кровоизлияние головного мозга 3-4 степени), дыхательная недостаточность (отсутствовало самостоятельное дыхание, ребенок дышал с помощью аппарата ИВЛ), гастроинтестинальная недостаточность (не усваивалось питание), почечная недостаточность, крайняя морфофункциональная незрелость. Ребенку оказывалось максимальное лечение, с целью поддержания его жизни. С учетом предыдущих суток наблюдения, у ребенка выросла потребность в инотропной поддержке до 2,5 мкг/кг в минуту. Это обусловлено ростом полиорганной недостаточности и свидетельствовало об отрицательной динамике. 11 мая 2021 года она передала ребенка дневному реаниматологу Артык-оол С.А. 13 мая 2021 года она также в 15 часов 30 минут заступила на дежурство. Ребенок такой категории существует лишь за счет искусственного поддержания медикаментами сердечной деятельности и дыхательной за счет ИВЛ. На фоне плохой работы сердца и всей сердечно-сосудистой системы кровь до органов и тканей доходила плохо. В указанный момент в организме ребенка начались необратимые процессы. Реанимационные действия проведены в полном объеме в течение 30 минут, но оказались без эффекта. В 16 часов 15 минут 13 мая 2021 года констатирована биологическая смерть ребенка.

Допрошенный в ходе расследования по уголовному делу в качестве свидетеля врач неонатолог-реаниматолог Низомадинов Х.Б. дал аналогичные показания о состоянии и лечении ребенка.

В АО СК «Сога-Мед» истица не обращалась с жалобами, в связи с чем контрольно-экспертные мероприятия по качеству оказания ей медицинской помощи истице не проводились (л.д. 116-117).

Согласно рецензии врача неонатолога ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» Швиндт Г.Ю. на историю развития новорожденного №, учитывая основную патологию, фоновое заболевание, задержку внутриутробного развития, гипоплазию всех органов и гестационный срок прогноз родов был неблагоприятный. При отсутствии лечения во время беременности в 70-100% случаях плоды погибают. Для лечения используют многократный амниоцентез (выживает 60%, с неврологией 20%), а также лазерную абляцию сосудов (выживают в 70-80% один плод, в 60% оба плода, неврология до 1 года наблюдается у 5% выживших детей) (т. 4 л.д. 100-101 уголовного дела).

Как следует из рецензии врача акушера-гинеколога Невейко О.Н., при анализе медицинских документов были выявлены следующие недостатки на стадии женской консультации: не подсчитаны пренатальные факторы риска в баллах; цитологическое исследование шейки матки цервикального канала 23 декабря 2020 года - цитограмма воспаления; не произведено микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-аэробные условно-патогенные микроорганизмы (взят 7 мая 2021 года), цитологическое исследование шейки матки цервикального канала, после лечения (тержинан вагинально на ночь 10 дней); не назначен ТТГ; 10 февраля 2021 года ФИО2 жаловалась на периодические тянущие боли внизу живота, однако она не была направлена в стационар, ее письменный отказ в письменном виде отсутствует; некорректно заполнена индивидуальная карта беременной 13 и 30 апреля 2021 года.

На этапе женской консультации случай условно предотвратим при своевременной диагностике монохориальной двойни, проведении при этом более частого ультразвукового мониторирования беременности, при выявлении признаков ФФТС - направление в федеральный перинатальный центр (учреждение, оказывающее акушерскую специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь) для проведения внутриутробного оперативного лечения (т. 4 л.д. 92-95 уголовного дела).

Согласно рецензии на историю родов истицы врача акушера-гинеколога Сивак А.А., в медицинским документах отсутствует подпись врача на согласии пациентки на применение дексаметазона off-label, на этапе АО случай перинатальной смертности непредотвратимым. Возможно, случай непредотвратимым и на этапе ЖК ввиду быстроты развития осложнения, молниеносного развития ФФТС (т. 4 л.д. 96-99 уголовного дела).

Давая свою рецензию заведующая акушерским отделением ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» Красноженова М.Н. указала на то, что беременность у пациентки наступила без прегравидарной подготовки. Наблюдение за настоящей беременностью осуществлялось по протоколу физиологической беременности в отсутствие других нормативных документов, регламентирующих порядок наблюдения за многоплодной беременностью, в частности, частоту посещения врача и УЗИ. Имела место недооценка патологической прибавки веса беременной с 20 до 25нед, что косвенно могло свидетельствовать о многоводии и требовать проведения дополнительного УЗИ. Хориальность многоплодной беременности пациентки ФИО2 не установлена достоверно ни на одном УЗИ, плацента и оболочки не описаны в протоколе операции, в результатах гистологического исследования плаценты указания на хориальность нет вообще. В отсутствие установления типа хориальности беременность ведется как монохориальная. В пользу монохориальной двойни свидетельствуют: развитие ФФТС, что бывает только при монохориальной двойне, одна плацента массой 820г,что превышает норму при одноплодной беременности в 2-3 раза). В акушерское отделение пациентка поступила по экстренным показаниям. Тактика ведения беременной и родоразрешения была выбрана адекватно акушерской ситуации, родоразрешение проведено своевременно. В акушерском стационаре случай не предотвратим из-за тяжести ФФТС (3 стадии), глубокой недоношенности, задержки роста плодов.

Также были выявлены замечания по ведению родов на амбулаторном этапе: не составлен план ведения беременной, не подсчитаны баллы пренатального риска, не произведено культуральное исследование отделяемого из цервикального канала на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в связи с результатом мазка на АК (цитограмма воспаления), не проведен контроль посева после санации влагалища после 11 недели беременности, нет данных о назначении анализа крови на ТТГ, нет отметок о ВДМ в 17, 20 неделе, не оценивалась прибавка массы тела в 22,5 недель, в 25,2 недель (всего за 5 недель - 4 кг 900 г), неправильно установлена хориальность. При 1 скрининге нет описания признаков хориальности (Т- и ? -). Во время второго скрининге обе плаценты расположены по задней стенке, что не может служить убедительным доказательством наличия бихориальной двойни. На этапе акушерского стационара: замечания по ведению документации (т. 4 л.д. 106-08 уголовного дела).

В соответствии с рецензией заведующей новорожденных ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» Димитрюк И.А. на историю развития новорожденной первой девочки ФИО2, учитывая анамнез матери (наличие инфекции половых путей, преждевременного плодных оболочек, многоводия, у ребенка лабораторных изменений клинического анализа крови воспалительного генеза) не вынесена в диагноз «реализация внутриамниотической инфекции». Отсутствуют данные о проведении ПКТ. Не предоставлены результаты бактериологического исследования при жизни ребенка. Лист реанимационной помощи в родильном зале заполнен некорректно.

Учитывая срок гестации 26 недель, отягощенный анамнез матери в виде наличие инфекция мочеполовых путей (эндоцервицит), наличие отягощающих факторов беременности, исход данной беременности закончившейся преждевременным разрывом плодных оболочек и внутриутробной гипоксией оказание медицинской помощи новорожденной на этапе отделения новорожденных соответствовало протоколам выхаживания недоношенных. Реанимационные мероприятия оказаны в соответствии методическим письмом по «Реанимации и стабилизации новорожденных в родильном зале» (алгоритм соблюден). Учитывая наличие отягчающих факторов многоплодие, многоводие, преждевременного отхождения околоплодных вод первого плода, нарушение маточно-плацентарного кровотока, глубокую степень недоношенности, наличие симптомов фето-фетального синдрома, ЭНМТ - случай на этапе родильного зала непредотвратимый. Выявленные замечания на исход заболевания не повлияли. Случай на этапе родильного дома труднопредотвратим (т. 4 л.д. 109-113 уголовного дела).

Согласно выводам комиссионной медицинской экспертизы ООО «МБЭКС» № П253-10/21 от 18 октября 2021 года, причиной смерти первого ребенка из двойни явилась генерализованная форма внутриутробной инфекции, протекавшая на фоне пневмопатии у недоношенного новорожденного, осложнившаяся геморрагическим синдромом (кровоизлияния в оболочках органов и паренхиме органов) с преобладанием проявлений в головном мозге (очаги субэпендимальных кровоизлияний, кровоизлияния в полости боковых желудочков с их тампонадой), отеком вещества головного мозга и дислокацией его структур, что послужило непосредственной причиной смерти.

Причиной смерти второго ребенка из двойни явилась генерализованная форма внутриутробной инфекции с поражением легких, кишечника, головного мозга, почек, печени (подтверждается наличием фиброза перипортальных пространств печени и поджелудочной железы, продуктивным характером инфильтрации в головном мозге и других органах, акциденталъная инволюция тимуса 2 степени), осложнившаяся вторичной (в связи с инфекционным поражением жизненноважных органов - головного мозга и легких) асфиксией, послужившей непосредственной причиной смерти.

Путь инфицирования обоих детей смешанный – незадолго до родов, более точный временной промежуток инфицирования установить не представляется возможным в связи с отсутствием критериев определения такового.

Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в первом триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, ее исходы, перинатальную заболеваемость и смертность.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстая межплодовая перегородка (более 2 мм) являются достоверным критерием бихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня). Наличие специфических ультразвуковых критериев, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно- или бихориальной двойни. В более поздние сроки беременности (2-3 триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.

3 января 2021 года ФИО2 было проведено ультразвуковое исследование в гинекологической клинике, установлено наличие в полости матки 2 амниотических полостей, а также 2-х хорионов (формирующихся плацент) - один по передней стенке, второй - по задней стенке матки. Учитывая данные ультразвукового исследования, 25 января 2021 года акушером-гинекологом женской консультации № 1 ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» установлен диагноз «беременность 11 недель, ОГА, бихориальная двойня». По результатам микроскопического исследования влагалищных мазков с учетом жалоб и данных осмотра правильно, своевременно установлен диагноз «хронический эндоцервицит».

В последующем при проведении УЗИ в 13 недель (5 февраля 2021 года) также указано на наличие 2 хорионов, расположенных по задней стенки. Учитывая, что при проведении ультразвукового исследования врачом, проводившим исследование, не указаны Т- и ?- признаки, а УЗИ на электронном носителе для изучения и проведения судебно-медицинской экспертизы не предоставлены, изучение бумажных протоколов УЗИ неинформативно, достоверно высказаться о правильности вывода врача ультразвуковой диагностики о наличии бихориальной двойни не представилось возможным.

При этом, в протоколе операции плацента и оболочки не описаны, в протоколе патологоанатомического вскрытия № 209 в диагнозе указана «монохориальная биамниотическая двойня», в протоколе патологоанатомического вскрытия № 221 - «бихориальная биамниотическая двойня». При проведении УЗИ 16 февраля и 31 марта 2021 года также обе плаценты описаны по задней стенке, диагноз бихориальной двойни подтвержден.

Учитывая вышеизложенное, у врача акушера-гинеколога не имелось оснований для изменения клинического диагноза «биамниотическая бихориальная двойня», то есть можно высказаться о том, что на основании полученных данных ультразвуковых исследований диагноз врачом акушером-гинекологом был установлен правильно, своевременно.

При проведении УЗИ 31 марта 2021 года в сроке 20 недель и 6 дней размеры плодов соответствовали должным для данного срока беременности, их развитие было конкордантным (параллельным, одинаковым), количество околоплодных вод нормальное у обоих плодов. Маловодие устанавливают при уменьшении МВК (максимального вертикального кармана) околоплодных вод менее 2 см у плода-донора; многоводие - при увеличении МВК более 8 см до 20 недель беременности и более 10 см после 20 недель беременности у плода-реципиента. Согласно данным УЗИ от 31 марта 2021 года МВК одного плода 57 мм, второго - 49 мм.

Учитывая вышеизложенное, данных за фето-фетальный синдром при проведении УЗИ 31 марта 2021 года получено не было. Соответственно, оснований для установления диагноза «синдром фето-фетальной трансфузии» у врача акушера-гинеколога не имелось.

30 апреля 2021 года прибавка массы была нормальной - 400 грамм, высота дна матки 30 см - в 25 недель и 2 дня при многоплодии является нормальной, окружность живота (ОЖ) за 2 недели увеличилась на 4 см (на 2 см больше нормы). В то же время в период с 5 марта по 30 апреля 2021 года окружность живота увеличилась в общей сложности на 8 см, что является нормой. Согласно записи в дневнике наблюдения от 30 апреля 2021 года, жалобы у беременной, характерные для развивающегося многоводия, отсутствовали.

Клинически многоводие проявляется увеличением размеров живота беременной, высоким стоянием дна матки. Матка напряжена, тугоэластической консистенции, при пальпации может определяться флюктуация. Положение плода, как правило, неустойчивое, нередко наблюдаются неправильные положения плода. При многоводии беременные ощущают чрезмерную двигательную активность плода. При выраженном многоводии у пациентки может появляться одышка (за счет высокого стояния диафрагмы), нередко наблюдается синдром сдавления нижней полой вены. Учитывая отсутствие вышеуказанной симптоматики, оснований для установления диагноза «многоводие» на момент осмотра 30 апреля 2021 года не было.

Наблюдение, обследование ФИО2 (лабораторное обследование, осмотры специалистами) с учетом установленного диагноза проведено в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи, а также со стандартом оказания первичной медико-санитарной помощи при многоплодной беременности правильно, в полном объеме.

Наиболее точное определение хориальности возможно в I триместре беременности. При проведении УЗИ в 13 недель (5 февраля 2021 года) врачом ультразвуковой диагностики в протоколе не указаны Т- и ?-признаки, позволяющие определить хориальность (число плацент). Учитывая причину смерти новорожденных - внутриутробная инфекция, отсутствие достоверных данных, свидетельствующих о развитии фето-фетального трансфузионного синдрома, возможное неверное определение хориальности при проведении ультразвукового исследования 5 февраля 2021 года не оказало влияния на течение и исход беременности ФИО2 В связи с чем, выявленные нарушения не являлись опасными для жизни и здоровья младенцев.

В ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» ФИО2 проведено обследование в соответствии с существующими нормативно-правовыми актами: общий анализ крови, общий анализ мочи (выявлены палочковидные и кокковидные бактерии), биохимическое исследование крови, коагулограмма, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты, исследование группы крови и резус-фактора, микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (выделен Streptococcus oralis), исследование уровня СРБ, электролитов крови, микроскопическое исследование влагалищных мазков, микробиологическое исследование грудного молока (выделен Staphilococcus epidermalis), ЭКГ, ультразвуковое исследование, допплерометрия.

В соответствии с Клиническими рекомендациями при ПРПО в 24-36 недель беременности рекомендована выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности, под контролем состояния беременной и плода. В соответствии с данными истории родов при поступлении выбор тактики ведения соответствовал требованиям вышеуказанных Клинических рекомендаций проводился мониторинг сердечной деятельности плодов, проводилась токолитическая терапия - гинипрал (при сроках 24-33 недели позволяет отсрочить наступление родов с целью проведения профилактики респираторного дистресс синдрома плода (РДС), а также с гжелью проведения магнезиальной нейропротекции тода), профилактика РДС глюкокортикостероидами, нейропротекция плодов (раствор магния сульфата), также проведена антибиотикопрофилактика.

Показания для оперативного родоразрешения определены правильно: критическое нарушение кровотока одного плода при его поперечном положении, несоответствие предполагаемой массы плода гестационному сроку. Оперативное лечение проведено правильно в соответствии с требованиями существующих нормативно-правовых актов. Нарушений при оказании медицинской помощи при родоразрешении не выявлено.

Диагностические мероприятия в соответствии с п. 3.16.2, 3.16.3 не проведены по объективным причинам - кратковременности нахождения ФИО19 в родильном зале (30 минут), в связи с чем не рассматриваются как нарушения при оказании медицинской помощи.

В родильном зале медицинская помощь новорожденной ФИО20 оказана в соответствии с Методическим письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/И/2- 2570 от 4 марта 2020 года «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале», Национальным руководством по неонатологии. Было проведено отстроченное пережатие пуповины, помещена под источник лучистого тепла в теплосберегающий пакет, проведена санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, ИВЛ, установлен желудочный зонд, произведена катетеризация пупочной вены, введен сурфактант (Куросурф 100 мг), проводился мониторинг Sp02, температуры.

Причинно-следственная связь между действиями (бездействием) сотрудников, проводивших обследование УЗИ в период беременности, ЕБУЗ «Камчатский краевой родильный дом», принимавших 7 мая 2021 года у нее роды, и причиненным ее здоровью вредом, а также смертью новорожденных экспертами установлено не было.

При проведении обследования новорожденной ФИО20 экспертами установлены следующие нарушения (назначено, но не проведено), допущенные лечащим врачом: эхокардиография (у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении); консультация врача-невролога не позднее 24 часов от момента проведения нейросонографии; бактериологическое исследование мокроты или трахеального аспирата на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам; бактериологическое исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

Однако, выявленные нарушения не оказали влияния на тактику ведения, течение и исход заболевания. С учетом установленного диагноза и тяжести состояния ФИО20 лечение проведено правильно, в полном объеме в соответствии с требованиями существующихнормативно-правовых актов и данными специальной литературы: респираторная, сурфактантная (куросурф), антибактериальная (ампициллин, меропенем, ванкомицин), противогрибковая (флуконазол), инфузионная терапия, ангиопротекторы (кофеин), гемостатики (викасол), кардиотонические средства (добутамин, допамин), антиацидемические средства (натрия гидрокарбонат), парентеральное питание, растворы электролитов (глюкоза, аминовен, СМОФлипид, кальция глюконат), переливание эритровзвеси, фототерапия, смена положения тела.

Исход родов для плодов в сроке гестации 26 недель при наличии внутриамниотической инфекции, экстремально низкой массы тела плодов (менее 500 г) и выраженной задержкой роста (согласно критериям живорождения, в 22 недели плод должен весить не менее 500 г, причем при многоплодной беременности разница в размерах плода по сравнению с одноплодной возникает только с 32 недель) был неблагоприятный.

В этой связи эксперты пришли к выводу о том, что даже если бы необходимые медицинские услуги были оказаны сотрудниками ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» в полном объеме и надлежащим образом, благоприятный исход для ФИО20 и ФИО19 (сохранение их жизней и здоровья) не гарантировался.

Оснований не доверять выводам комиссионной медицинской экспертизы у суда не имеется. Доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение ее выводы не представлено. Данное экспертное заключение не содержит сомнений и неясностей, выводы экспертов подробно мотивированны, обоснованы, достаточно полно и ясно изложены в заключении, согласуется с иными доказательствами по делу.

Экспертиза проведена в строгом соответствии с требованиями ст. ст. 81, 84, 87 ГПК РФ, само экспертное заключение выполнено в соответствии с требованиями ст. 86 ГПК РФ и положениями Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и содержит подробное описание проведенного исследования, его результаты, ссылки на использованные нормативные правовые акты и литературу, ответы на поставленные судом вопросы. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК РФ, и оснований ставить под сомнение их квалификацию и сделанные ими выводы не имеется.

Каких-либо ходатайств об оказании содействия в истребовании дополнительных доказательств, о назначении по делу других судебных экспертиз, допросе специалистов и экспертов заявлено не было.

Согласно правовой позиции, изложенной в п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 10 от 20 декабря 1994 года «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье и т.п.). Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Как следует из правовой позиции, изложенной в п. 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.

При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Принимая во внимание установленные обстоятельства, свидетельствующие о том, что в результате ненадлежащего исполнения сотрудниками медицинского учреждения своих должностных обязанностей по оказанию медицинских услуг надлежащего качества, в том числе надлежащего оформления медицинской документации истице были оказаны медицинские услуги с нарушением установленных требований, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения требований истца о компенсации морального вреда.

Доводы представителей ответчика о недоказанности причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания истице медицинской помощи и ненадлежащим качеством оказанных услуг основаны на неверной оценки установленных в ходе рассмотрения спора обстоятельств.

Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. По смыслу приведенных положений закона, установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

В данном случае из материалов дела усматривается наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями в виде ненадлежащего качества медицинских услуг. При этом, стороной ответчика не представлено суду доказательств, отвечающим принципам допустимости и относимости, свидетельствующих об отсутствии вины в этом.

Отсутствие при этом прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания экстренной медицинской помощи и смертью детей не могут свидетельствовать о наличии основания для освобождения медицинского учреждения от гражданско-правовой ответственности.

Наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями означает, что противоправные действия повлекли наступление негативных последствий для кого-либо. При этом, закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять лишь на размер подлежащего возмещению вреда.

Принимая во внимание характер и степень допущенных нарушений со стороны сотрудников медицинского учреждения на всех этапах оказания услуг медицинской помощи, а также то, что ответчик является медицинской организацией, обязанной оказывать квалифицированную и своевременную медицинскую помощь гражданам, характер и степень нравственных страданий истца, степень вины и характер допущенных нарушений со стороны сотрудников медицинского учреждения, с учетом фактических обстоятельств дела и особенностей течения ее беременности, принципов разумности и справедливости, суд приходит к выводу о взыскании в пользу истца компенсации морального вреда в размере 150 000 рублей.

Определяя вышеуказанный размер компенсации морального вреда, суд принимает во внимание выводы экспертов о причинах смерти новорожденных детей и отсутствии причинно-следственной связи с действиями (бездействиями) сотрудников ответчика, крайне неблагоприятный прогноз исхода родов на сроке гестации 26 недель при наличии внутрепмниотической инфекции, экстремально низкой массы тела, выраженной задержки роста, выводы о том, что, даже при отсутствии выявленных дефектов оказания медицинской помощи благоприятный исход для детей истицы (сохранение их жизни и здоровья) не был гарантирован.

Выявленные недостатки медицинских услуг при оформлении результатов УЗИ на всех этапах ведения беременности истицы, при проведении обследования новорожденной ФИО20 в виде назначения определенных исследований, консультаций и не проведения их, не повлияли на диагностику, тактику ведения беременности, лечения и исход родов. Нарушений при оказании медицинской помощи при родоразрешении не выявлено. Недостатков оказания медицинской помощи при оперативном лечение не установлено. С учетом тяжести состояния родившихся детей и установленных диагнозов реанимационные меры в отношении одного ребенка и лечение в отношение другого было проведено в соответствие с существующими критериями оказания медицинской помощи.

Учитывая причину смерти новорожденных (внутриутробная инфекция), внезапный характер развития фето-фетального трансфузионного синдрома, отсутствие достоверных данных о его развитии до экстренной госпитализации истицы 6 мая 2021 года, возможное неверное определение хориальности при проведении ультразвукового исследования 5 февраля 2021 года не оказало влияния на течение и исход беременности ФИО2 В связи с чем, выявленные нарушения не отнесены экспертами к опасным для жизни и здоровья младенцев.

В ходе рассмотрения данного спора оснований для снижения размера подлежащего возмещению морального вреда в соответствии с требованиями ст. 1083 ГК РФ не установлено. Доказательств наличия грубой неосторожности со стороны самой истицы, обусловившей наступление спорных событий, суду не представлено и материалы дела не содержат.

В силу ст. 123.22 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

Согласно правовой позиции, изложенной в п. 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая субсидиарный характер ответственности собственников имущества унитарных предприятий и учреждений (когда такая ответственность предусмотрена законом), судам следует привлекать таких собственников к участию в деле в качестве соответчиков в порядке, предусмотренном ч. 3 ст. 40 ГПК РФ.

Таким образом, при рассмотрении данного спора привлечение соответчиком собственника имущества ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом» является обязательным в силу закона.

Как следует из устава ГБУЗ «Камчатский краевой родильный дом», оно является некоммерческой организацией, учредителем и собственником имущества которого является Камчатский край. Функции и полномочия собственника имущества учреждения от имени Камчатского края осуществляет Министерство имущественных и земельных отношений Камчатского края (л.д. 139-151).

Принимая во внимание вышеизложенное, в случае недостаточности средств у ответчика по обязательствам, связанным с причинением вреда, собственник имущества бюджетного учреждения обязан будет нести субсидиарную ответственность по таким обязательствам.

Поскольку доказательств, отвечающим принципам допустимости и относимости, наличию, как в настоящее время, так и в будущем (на момент исполнения решения суда) у ответчика – бюджетного учреждения собственных, бюджетных средств, имущества, на которое может быть обращено взыскание с целью принудительного исполнения решения суда, суду не представлено, учитывая высокую социальную значимость обязательств, связанным с причинением вреда гражданам, суд полагает необходимым определить порядок исполнения решения в случае невозможности его исполнения самим учреждением в соответствие с положением ст. 123.22 ГК РФ.

Таким образом, указание в резолютивной части решения суда на субсидиарный характер ответственности собственников имущества бюджетного учреждения не противоречит действующему законодательству и определят лишь на будущее порядок исполнения решения суда при установлении обстоятельств недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии со ст. 123.22 ГК РФ может быть обращено взыскание, на стадии исполнения решения суда.

Учитывая вышеизложенное, оснований для привлечения к субсидиарной ответственности Министерство здравоохранения Камчатского края не имеется.

В соответствии с ч. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В силу ч. 1 ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляются в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Согласно разъяснениям, содержащихся в п. 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21 января 2016 года № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (ст.ст. 98, 102, 103 ГПК РФ) не подлежат применению при разрешении, в том числе иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

Таким образом, государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден при обращении с данным иском в суд, в силу требований ст. 103 ГПК РФ подлежит взыскать в доход местного бюджета с ответчика, не освобожденного от уплаты государственной пошлины.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО2 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Камчатский краевой родильный дом», Министерству здравоохранения Камчатского края, Камчатскому краю в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края о компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатский краевой родильный дом» (ОГРН 1024101032702) в пользу ФИО2 (паспорт №) компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатский краевой родильный дом» в пользу бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края государственную пошлину в размере 300 рублей.

При отсутствии или недостаточности имущества государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатский краевой родильный дом», на которое в соответствии с абз. 1 п. 5 ст. 123.22 ГК РФ может быть обращено взыскание, в порядке субсидиарной ответственности взыскать недостающую денежную сумму с Камчатского края в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Камчатский краевой суд через Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья Петропавловск-

Камчатского городского суда подпись

Копия верна

Судья Петропавловск-

Камчатского городского суда Е.А. Денщик

Мотивированное решение составлено со дня окончания судебного разбирательства 9 октября 2023 года.

Свернуть