Алиева Зираят Абидиновна

50RS0001-01-2024-001638-24

Дело № 2-3589/2024

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Балашихинский городской суд в составе:

председательствующего судьи Бесединой Е.А.,

при секретаре судебного заседания Кузнецовой К.С.,

с участием пом.прокурора Соковой Д.А.,

истца ФИО3,

представителей ответчика Блиновой М.Р., Карьгиной И.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО3 к ГБУЗ МО "Московский областной онкологический диспансер" о компенсации морального вреда,

установил:

Истец обратился в суд с настоящим иском, ссылаясь на то, что в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинские работки ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей по своевременной диагностике и оказанию медицинской помощи больному, не назначили необходимое специфическое лечение ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., что повлекло наступление смерти последней ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер». В обоснование исковых требований, истец указал, что его супруге, ФИО1 в марте 2021 года в Ступинской районной больнице сделали операцию по удалению полипов в шейке матки. Во время операции взяли биопсию и направили на исследование. По результатам биопсии был установлен диагноз: рак шейки матки 1 стадии. ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» ФИО1 была проведена операция по удалению матки. Операцию проводил ФИО12 заведующий онкологическим (гинекологическим) отделением №. Лечащим врачом после операции была назначена ФИО13 - врач-онколог. После проведенной операции ФИО1 с каждым днем становилось хуже. Истец неоднократно беседовал с лечащим врачом и пытался выяснить, почему его супругу мучают боли, просил оказать ей помощь, пытался выяснить, почему они не предпринимают никаких действий, на врачи отвечали, что боли - это в порядке вещей, так как после операции могут быть болевые ощущения, что анализы мочи и крови в норме, причин для беспокойства нет, возможно, после операции воспалились лимфатические узлы. Врач ФИО12 ДД.ММ.ГГГГ пояснил истцу, что не могут определить, в связи с чем у ФИО1 сильные боли и нужно провести еще одну операцию. 22.06.2021г. врач ФИО12 позвонил истцу и сообщил, что у ФИО1 обнаружен перитонит, а в мочевом пузыре был рубец. Он зашил рубец и промыл живот. Состояние жены было стабильно тяжелым, а ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 умерла. Истец считает, что к смерти ФИО1 привело халатное отношение к выполнению своих обязанностей по оказанию медицинской помощи и длительное преступное бездействие лечащего врача ФИО13, а также ошибки, которые допустили при операции врач-хирург ФИО12: повредил мочевой пузырь во время первой операции, в результате чего не выдержали почки и ФИО1 умерла. Когда истец забирал тело своей жены, он написал, что имеет претензии к врачам за их халатное отношение к своим обязанностям. На основании постановления о назначении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы старшего следователя следственного отдела по городу Балашиха Главного следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Московской области лейтенанта Кол А.В. от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу № была проведена экспертиза. Из заключения эксперта следует, что причиной смерти ФИО1 явилось повреждение кровеносных сосудов забрюшинного пространства задней стенки мочевого пузыря, допущенное при хирургической операции ДД.ММ.ГГГГ и повлекшее развитие внутренней кровопотери с последующим нагноением абсцесса, развитие перитонита и септического шока. Действие сотрудников ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер», проводивших диагностические мероприятия и оказывавших медицинскую помощь ФИО1 в послеоперационном периоде, эта помощь оказалась неполной, некачественной, несвоевременной, неквалифицированной. Именно дефекты, допущенные в послеоперационном периоде (в формате бездействия) сыграли решающую роль в наступлении летального исхода. Произведенные ФИО1 в последующем оперативные вмешательства: операции ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ носили ситуационно паллиативный характер, были несвоевременными, неполными по своему объему и оказались неэффективными. Догоспитальное обследование с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ требовало пересмотра и детализации, что не было сделано, это привело к неправильному превышению объема хирургического вмешательства. Проведенные онкоконсилиумы, не поставили цель уточнить диагноз и стадию процесса, не рекомендовали проведение MPT ОМТ с контрастиров...

Показать ещё

...анием, КТ забрюшинного пространства, тем самым способствовали выработке неверной тактики лечения, не использовали Федеральные клинические рекомендации для выбора объема хирургического вмешательства. В период пребывания с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в онкологическом отделении № оказанная медицинская помощь является неквалифицированной, несвоевременной и некачественной. Медицинская помощь, оказанная ФИО1 15.06.2021г. во время операции не качественной (объем операции необоснованно выше предложенного федеральными рекомендациями, не выявлена интраоперационная перфорация мочевого пузыря). Медицинская помощь, оказанная ФИО1 работниками ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ является неполной, некачественной, несвоевременной и неквалифицированной. Диагностические и лечебные мероприятия в промежуток времени с 22.06.21г. по 24.06.21г. были неполными, неквалифицированными, несвоевременными. Осмотр хирурга 23.06.21г. был запоздалым, здесь болезнь была уже в терминальной стадии своего развития с полиорганной недостаточностью, вышеуказанные дефекты повлиять на неблагоприятный исход уже не могли. Кроме того, имеются дефекты ведения медицинской документации, что привело к отсутствию внимания за пациенткой в послеоперационном периоде, несвоевременную диагностику развития фибриозно-гнойного перитонита с развитием сепсиса и неблагоприятного исхода смерти). Итак, ФИО1 при проведении операции по поводу рака тела матки 1А стадии было причинено повреждение-перфорация задней стенки мочевого пузыря, которая не была своевременно диагностирована медицинскими работниками ГБУЗ МЗ МО «Московский областной онкологический диспансер», что привело к развитию разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который в соответствии с п.6.2.7 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ №н, относится к угрожающим жизни состоянием, т.е. вызывает расстройство жизненно важных функций организма человека, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно. Между не диагностированным повреждением задней стенки мочевого пузыря и развитием перитонита имеется прямая причинно-следственная связь. Несвоевременная диагностика перфорации задней стенки мочевого пузыря, в данном конкретном случае, расценивается как дефект оказания медицинской помощи, и в соответствии с п.4 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 года № 522, п.6.2. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н расценивается, как причинившие ТЯЖКИЙ вред здоровью. При надлежащем наблюдении и адекватном обследовании в послеоперационном периоде, своевременном выявлении перфорации стенки мочевого пузыря и нарастающей гематомы, с проведением своевременной повторной операции - сохранение жизни было возможным. Истец считает, что сотрудниками ГБУЗ МЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» оказана ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, некачественная медицинская помощь, что повлекло ухудшение состояния здоровья, и смерть, в связи с чем ФИО3, причинены физические и нравственные страдания. В связи с потерей близкого человека из-за некачественного оказания медицинских услуг истец испытывает моральные и нравственные страдания.

Истец просит суд взыскать с ответчика ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» в свою пользу компенсацию морального вреда, в связи с причинением тяжкого вреда здоровью, повлекшего смерть супруги ФИО1, в размере 5 000 000 рублей, судебные расходы в размере 90 000 рублей.

Истец в судебное заседание явился, иск поддержал.

Представители ответчика в судебном заседании против иска возражали. Поддержали письменные возражения, согласно которым, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, поступила на стационарное лечение в ГБУЗ МО «МООД» ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «Рак тела матки IA стадия TlaNOMO». Лечащим врачом пациентки ФИО1 являлась ФИО13. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 по показаниям произведено хирургическое лечение (лапароскопическая экстирпация матки с придатками), в соответствии со Стандартами медицинской помощи взрослым при раке тела матки и саркомах матки, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ года№н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке тела матки и саркомах матки». После операции у пациентки ФИО1 развилось осложнение в виде перфорации в задней стенке мочевого пузыря с формированием абсцесса. Как показывает медицинская практика вышеуказанное осложнение наблюдается в 8-10% случаев. Ответчик полагает, что в данном случае можно исключить вероятность прямого сквозного интраолерационного повреждения мочевого пузыря по следующим причинам: в ходе операции обязательно было бы замечено подтекание мочи и крови; в послеоперационном периоде наблюдалась бы макрогематурия (истечение крови по катетеру, установленному в ходе оперативного вмешательства), учитывая высокую агрессивность мочевых перитонитов, состояние ФИО1 должно было ухудшиться в течение 2-3 суток (по данным Европейской Ассоциации урологов, мочевой перитонит протекает: «с выделением в его течении трех стадий или фаз: реактивной (первые 24 часа заболевания), токсической (24-72 часа), терминальной (свыше 72 часов)». Таким образом, повреждение мочевого пузыря было изначально не сквозным. Наиболее вероятные механизмы: подсерозное повреждение стенки пузыря при выделении матки с последующим некрозом; подсерозное повреждение стенки пузыря электрокоагулятором (наводящие токи) с последующим некрозом; формирование пролежня в зоне локации конца катетера мочевого пузыря. ДД.ММ.ГГГГ заведующим отделения ФИО12 при осмотре пациентки ФИО1 было отмечено ухудшение самочувствия, которое было расценено, как послеоперационным воспалительным процессом брюшной полости и проводилась дифференциальная диагностика с пневмонией. Прорыв некротизированной стенки пузыря с излитием мочи в брюшную полость вероятнее всего произошел ДД.ММ.ГГГГ. После уточнения диагноза «Перфорация в задней стенке мочевого пузыря с формированием абсцесса, гнойно-фибринозный перитонит» - ДД.ММ.ГГГГ по показаниям было произведено оперативное вмешательство. Согласно сведениям, изложенным в справочной медицинской литературе (Критерии диагностики сепсиса и классификация accp/sccM (1992) согласительная конференция Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины), при наличии первичной значимой иммуносупрессии, размножение возбудителя в первичном септическом очаге происходит более интенсивно, в связи с чем формируется более злокачественный и менее продолжительный вариант болезни - молниеносный сепсис. Именно такое течение молниеносной формы сепсиса отмечено у ФИО1 Таким образом, с учетом динамики развития гнойно-септического осложнения, вероятнее всего иммунитет ФИО1 был изначально снижен и установить прямую причинно-следственную связь между осложнением оперативного вмешательства (повреждением мочевого пузыря) и развитием сепсиса не представляется возможным. Ответчик считает, что причинно-следственная связь между действиями заведующего отделением ФИО12 и смертью ФИО1 отсутствует на основании следующего: было термическое повреждение задней стенки мочевого пузыря с поздней послеоперационной развившейся перфорацией. Диагностировать осложнение, позднюю перфорацию было затруднительно вследствие его расположения - задняя стенка мочевого пузыря и стенка влагалища. При постоянном опорожнении в мочевом пузыре, у пациентки стоял мочевой катетер, мочевой затек был местным, прорвался в брюшную полость позже, в результате чего симптомы начинающегося перитонита были размыты.» Во время операции была устранена причина, нивелирована первичный очаг инфекции, нивелирован абсцесс малого таза, исключено повреждение мочевыводящих путей, санирована и бронирована в полном объеме брюшной полости. В качестве доказательств истец представил Заключение Федерального государственного казенного учреждения «Судебно-экспертный центр следственного комитета Российской Федерации № от ДД.ММ.ГГГГ. Выводы экспертов о том, что в действиях ответчика в послеоперационном периоде и смертью ФИО1 имеется косвенная причинно-следственная связь; прямая причинно-следственная связь усматривается только в действиях оперирующего хирурга, ответчик считает необоснованными. В указанной экспертизе бездоказательно указан диагноз: «Код по МКБ-10 - Y60.0 - порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической или терапевтической процедур», так как повреждение в ходе операции ДД.ММ.ГГГГ кровеносных сосудов не подтверждается имеющимися морфологическими и клиническими данными. Повреждение «кровеносных сосудов забрюшинного пространства» привело бы к развитию массивной кровопотери в ближайшие часы после операции. Кроме того, это утверждение вступает в противоречие с объективными данными: 1.Кровопотеря сопровождается резким снижением артериального давления, в то время как гемодинамика у ФИО1 до ДД.ММ.ГГГГ стабильна (когда впервые было отмечено снижение АД до 110/60 - 100/60мм рт.ст., учащение пульса до 89); 2. Кровопотеря «объемом около литра, при кровотечении с затеканием крови из поврежденного забрюшинного пространства в левую ногу» сопровождается анемией, то есть снижением гематокрита ниже 25%, гемоглобина ниже 62 - «Учебник по военно-полевой хирургии/под ред. ФИО9, ФИО10. СПб., 1994.»), а в общем анализе крови ФИО1 в день наступления смерти 24.06,2021 (после двух оперативных вмешательств) гемоглобин 91 г/л, гематокрит 25,4% - то есть, примерно соответствует показателям при послеоперационной кровопотере).

Третье лицо ФИО12 в судебное заседание не явился, извещен, ранее в судебном заседании против иска возражал. Поддержал возражения ответчика, пояснил, что интраоперационной перфорации мочевого пузыря у ФИО1 не было, что подтверждено протоколом операции и динамическим наблюдением, возникшее дальнейшее осложнение было в его отсутствие, но по возвращении были приняты все меры по спасению жизни пациентки.

Третье лицо ФИО13 в судебное заседание не явилась, о слушании дела надлежащим образом извещена.

Третье лицо Министерство здравоохранения Московской области в судебное заседание не явилось, извещено.

С учетом мнения участников судебного заседания, дело рассмотрено в отсутствие третьих лиц, извещенных о рассмотрении дела.

Выслушав стороны, заключение прокурора, полагавшего иск подлежащим частичному удовлетворению, изучив материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (п. п. 1, 2, 5 - 7 ст. 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. п. 3, 9 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч.ч. 1ч.ч. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.ч. 2ч.ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" Гражданского кодекса Российской Федерации (ст. ст. 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно п. п. 1, 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме, лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит, в том числе компенсация морального вреда.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., являлась супругой истца ФИО3.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 поступила в ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» с диагнозом: «Рак тела матки IA стадия TlaNOMO». Лечащим врачом пациентки ФИО1 являлась ФИО13

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 заведующим онкологическим (гинекологическим) отделением № 4 проведено хирургическое лечение (лапароскопическая экстирпация матки с придатками).

После операции у пациентки ФИО11 развилось осложнение в виде перфорации в задней стенке мочевого пузыря с формированием абсцесса.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 умерла.

В обоснование заявленных требований, истец ссылается на то, что в период пребывания с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в онкологическом отделении № оказанная медицинская помощь является неквалифицированной, несвоевременной и некачественной. Медицинская помощь, оказанная ФИО1 15.06.2021г. во время операции также была не качественной (объем операции необоснованно выше предложенного федеральными рекомендациями, не выявлена интраоперационная перфорация мочевого пузыря). Медицинская помощь, оказанная ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ является неполной, некачественной, несвоевременной и неквалифицированной. Диагностические и лечебные мероприятия в промежуток времени с 22.06.21г. по 24.06.21г. были неполными, неквалифицированными, несвоевременными. Осмотр хирурга 23.06.21г. был запоздалым, болезнь была уже в терминальной стадии своего развития с полиорганной недостаточностью, вышеуказанные дефекты повлиять на неблагоприятный исход уже не могли. Кроме того, имеются дефекты ведения медицинской документации, что привело к отсутствию внимания за пациенткой в послеоперационном периоде, несвоевременную диагностику развития фибриозно-гнойного перитонита с развитием сепсиса и неблагоприятного исхода смерти.

По делу по ходатайству ответчика была проведена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».

Согласно заключению комиссии экспертов ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» №, из предоставленных медицинских документов известно, что ФИО1 с конца 2019 беспокоили кровянистые выделения из половых путей. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ она находилась на обследовании в стационаре ГБУЗ МО «Ступинская центральная районная больница», где ДД.ММ.ГГГГ ей было выполнено раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) канала шейки матки и полости матки. При патогистологическом исследовании соскоба обнаружен рак внутренней выстилки полости матки (эндометрия). С ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находилась на стационарном лечении в ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер», где ДД.ММ.ГГГГ ей была выполнена операция по удалению матки с придатками. В послеоперационном периоде состояние пациентки ухудшилось в связи с развитием гнойно-фибринозного перитонита. ДД.ММ.ГГГГ при повторной операции был обнаружен и ушит дефект задней стенки мочевого пузыря. Однако, несмотря на интенсивное лечение, состояние ФИО1 продолжало ухудшаться, осложнилось развитием сепсиса, от которого пострадавшая в итоге скончалась ДД.ММ.ГГГГ.

При патологоанатомическом исследовании в рамках производства настоящей комиссионной судебно-медицинской экспертизы микропрепаратов операционного материала от ДД.ММ.ГГГГ (удалённой матки с придатками и тазовыми лимфоузлами), а также микропрепаратов внутренних органов от трупа ФИО1 выявлены морфологические изменения, соответствующие:

а) в препаратах эндометрия - эндометриоидной аденокарциноме; в препаратах шейки матки и лимфатических узлов - без достоверных признаков злокачественного роста;

б) в препаратах органов и тканей трупа - выраженным гнойно-септическим изменениям: очагово-сливной гнойной пневмонии с фибринозно-гнойным плевритом; фибринозно-гнойному перитониту с фибринозно-гнойными наложениями на капсуле селезенки, печени (с колониями микроорганизмов (кокковая флора); фибринозно-гнойному перикардиту, с колониями микроорганизмов (кокковая флора) на перикарде и в миокарде; гнойно-некротическому воспалению в препаратах мягких тканей и кожи с очаговыми кровоизлияниями, с очаговыми колониями микроорганизмов (кокковая флора), с элементами шовного материала; бактериальному эндокардиту створок клапана, с очаговыми наложениями тромботических масс, представленных эритроцитами, с многочисленными сегментоядерными лейкоцитами, с очаговыми колониями микроорганизмов (кокковая флора); дистрофическим изменениям кардиомиоцитов в виде липофусциноза цитоплазмы, гепатоцитов в виде зернистости цитоплазмы и признаков внутриклеточного холестаза, с очаговыми некрозами гепатоцитов и колониями микроорганизмов (кокковая флора); признакам артериальной гипертензии с гипертрофией кардиомиоцитов, умеренно выраженным нефросклерозом (со склерозом единичных клубочков, неравномерно выраженным утолщением стенок, с признаками склероза и гиалиноза артериол).

Поскольку критическое ухудшение состояния ФИО1 наступило в период между двумя операциями, выполненными в МООД ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, по мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, целесообразно анализировать оказанную ФИО1 медицинскую помощь с разделением на условные этапы: предоперационный с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; между операциями ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ; после операции ДД.ММ.ГГГГ (до наступления смерти ДД.ММ.ГГГГ).

На предоперационном этапе выполнить всесторонний анализ медицинской помощи, оказанной ФИО1, не представилось возможным ввиду неполноты предоставленных медицинских документов за этот период (не предоставлены микропрепараты №№, 8038 материала, полученного при выполнении РДВ ДД.ММ.ГГГГ; цитологического исследования соскоба шейки матки от ДД.ММ.ГГГГ, протокола УЗИ органов малого таза от ДД.ММ.ГГГГ из ООО «Медицинский центр Московия»; подлинник медицинской карты № из Ступинской ЦРБ; направление на консультацию в МООД). Основываясь на имеющихся данных из медицинских документов и материалов дела, необходимо отметить следующее. При исследовании биопсийного материала от ДД.ММ.ГГГГ (предположительно врачом- патологоанатомом Ступинской ЦРБ) была установлена «умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометрия с формированием капиллярных структур полипообразной формы». Этот патоморфологический диагноз был скорректирован при пересмотре микропрепаратов ДД.ММ.ГГГГ (предположительно врачом-патологоанатомом МООД) - «фрагменты железисто-фиброзного полипа, высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы». Таким образом, результаты обоих исследований указывали на высокую степень тканевой дифференцировки опухолевых клеток. В соответствии с Клиническими рекомендациями «Рак тела матки и саркомы матки» рак тела матки (РТМ) - злокачественное новообразование (ЗНО), исходящее из слизистой оболочки тела матки (эндометрия). Критериями установления диагноза являются: данные анамнеза (истории заболевания); данные физикального обследования; данные патологоанатомического исследования биопсийного и/или операционного материала из полости матки; данные методов инструментальной диагностики (УЗИ, МРТ и/или КТ с внутривенным контрастированием).

Кроме того, всем пациенткам с ЗНО тела матки в целях оценки общего состояния, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания рекомендуется выполнить развёрнутые общий и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, коагулограмму, общий анализ мочи.

При первичном осмотре врачом-онкологом МООД ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был установлен диагноз «Рак тела матки TINxMO», рекомендовано дообследование и хирургическое лечение. Из материалов дела и медицинских документов следует, что до госпитализации в МООД ФИО1 было проведено обследование, включавшее: маммографию от ДД.ММ.ГГГГ, видеоэзофагогастроскопию от ДД.ММ.ГГГГ, клинические анализы мочи, крови от ДД.ММ.ГГГГ, анализ крови на сахар от ДД.ММ.ГГГГ, серологические анализы на антигены к гепатитам В и С, ВИЧ, сифилис от ДД.ММ.ГГГГ, рентгенографию органов грудной клетки ДД.ММ.ГГГГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости ДД.ММ.ГГГГ, ПЦР тест на COVID-19 от ДД.ММ.ГГГГ (отрицательный результат), УЗИ вен нижних конечностей от ДД.ММ.ГГГГ, ЭхоКГ (УЗИ сердца) от ДД.ММ.ГГГГ, магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза ДД.ММ.ГГГГ.

При МРТ малого таза была выявлена картина эндометриоза, заподозрено злокачественное перерождение внутренней выстилки шейки матки, в связи с чем была рекомендована повторная МРТ с контрастированием, которая не была выполнена. В поликлинике по месту жительства (ГБУЗ МО «Михневская РБ») ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была осмотрена неврологом и терапевтом - противопоказаний для оперативного лечения не было установлено.

Врачебным консилиумом, проведенным в МООД ДД.ММ.ГГГГ, у ФИО1 был диагностирован «рак тела матки, 1 стадия (Tl, Nx, МО)» и установлен шифр по МКБ С54.0 «Злокачественное новообразование перешейка матки». При этом настороженность рентгенолога, выполнявшего МРТ от ДД.ММ.ГГГГ, в отношении распространения опухоли на шейку матки и рекомендации по дообследованию пациентки (МРТ с контрастом) были проигнорированы. КТ органов брюшной полости для уточнения наличия/отсутствия опухолевого поражения лимфатических узлов не было назначено. ФИО1 была рекомендована госпитализация для хирургического лечения в объёме экстирпации матки с придатками.

Согласно Клиническим рекомендациям и Практическим рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) пациенткам с РТМ 1 стадии рекомендуется хирургическое лечение как наиболее эффективный метод. Ведущим доступом при хирургическом лечении локализованного РТМ является лапароскопический, преимущество которого заключается в снижении частоты послеоперационных осложнений при аналогичных отдалённых результатах лечения по сравнению с обычным лапаротомным доступом. Объём оперативного вмешательства при РТМ 1й стадии с высокой и умеренной выраженностью тканевой дифференцировки заключается в радикальной гистерэктомии (удалении матки с придатками). При этом тазовая лимфодиссекция (иссечение лимфатических узлов клетчатки малого таза) не требуется ввиду низкого риска лимфогенного метастазирования при раках высокой и умеренной выраженности дифференцировки.

На врачебной комиссии по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 дообследование также не рекомендовалось, был установлен диагноз «Рак тела матки 1 стадии», который был закодирован другим шифром по МКБ - С54.2 «Злокачественное новообразование миометрия» и рекомендован другой (расширенный) объём оперативного вмешательства, дополненный иссечением лимфатических узлов клетчатки малого таза. Обоснование расширения объёма оперативного вмешательства в решении комиссии не приведено.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в стационаре МООД ФИО1 было выполнено единственное исследование - установление групповой принадлежности крови и резус-фактора от ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, на этапе предоперационной подготовки были допущены дефекты оказания медицинской помощи:

- дефекты диагностики: обследование ФИО1 было неполным, не было проведено показанное МРТ/КТ органов брюшной полости с контрастированием для уточнения локализации опухолевого процесса в матке, наличия/отсутствия опухолевого поражения регионарных лимфоузлов; 12-ДД.ММ.ГГГГ пациентка лечащим врачом не осматривалась, во всяком случае записей об этом в медкарте нет;

- дефекты лечения: ФИО1 необоснованно было запланировано хирургическое лечение в расширенном объёме, выходящего за пределы предписанного актуальными Клиническими рекомендациями для установленного у неё типа злокачественной опухоли - рак тела матки 1й стадии (лимфодиссекция тазовых лимфоузлов не требовалась);

- дефекты ведения медицинской документации: решения консилиума и комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медпомощи, проведенные в один день (ДД.ММ.ГГГГ) не соответствовали друг другу по установленному клиническому диагнозу и запланированному объёму хирургического лечения.

Следовательно, на данном этапе медицинская помощь ФИО1 оказывалась своевременно, но из-за перечисленных дефектов её нельзя признать оказанной правильно и в полном объёме.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была выполнена плановая операция - лапароскопическая экстирпация матки с придатками, тазовая лимфаденоэктомия. Судя по протоколу, операция была выполнена за час (09:50-10:50), какие-либо затруднения и осложнения во время операции не отмечались, техника выполнения операции описана методически правильно.

В послеоперационном периоде пациентка наблюдалась с частотой один раз в сутки, что с учётом объёма выполненного вмешательства было недостаточно.

Регулярный суточный контроль объёма введенной и выделенной жидкости не проводился. ДД.ММ.ГГГГ у пациентки зафиксировано появление сильных болей в правой подреберной области при попытке мочеиспускания, при осмотре отмечались слабоположительный симптом поколачивания справа, учащение пульса до 98/мин, снижение АД до 90/60 мм рт. ст.

Отмечалось критическое снижение объёма выделяемой мочи (внутривенно перелито 1600 мл, выделилось по мочевому катетеру 80 мл).

В клинических анализах крови отмечалось значительное снижение уровня гемоглобина (со 137 г/л накануне до 105-112 г/л).

Болевой приступ ошибочно был расценен как приступ почечной колики (конкременты в почках и мочеточниках до операции не обнаруживались), купирован инъекцией HПBC (кеторолак). ДД.ММ.ГГГГ в клиническом анализе мочи зафиксирована примесь крови (50 эритроцитов в поле зрения при норме 0-3). При УЗИ органов брюшной полости, выполненном в условиях снижения визуализации, признаков острой патологии, а также конкрементов в почках и мочеточниках не было обнаружено. Несложная проба Зельдовича для проверки герметичности мочевого пузыря не проведена. Повторное исследование не назначено, интерпретации характерных изменений в лабораторных анализах не приведено.

19,ДД.ММ.ГГГГ дневниковые записи, отражающие состояние пострадавшей после проведения сложной операции и с негладко протекающим ранним послеоперационным периодом, в медкарте отсутствуют.

ДД.ММ.ГГГГ при осмотре пациентка жаловалась на слабость, боли по всему животу, объективно отмечалось снижение активности, бледность кожных покровов, снижение АД до 100/60 мм рт. ст. при частом пульсе - 89/мин., появление гематомы в области левого бедра. При ультразвуковом исследовании в брюшной полости отмечено большое количество жидкости с примесью нитей фибрина в боковых каналах, между петлями кишечника и карманообразным скоплением в области малого таза, что указывало на наличие угрожающего жизни осложнения - перитонита.

В биохимическом анализе крови отмечалось нарастание показателей креатинина (170 мкмоль/л при норме не более 96) и мочевины (18 ммоль/л при норме не более 7,2), что свидетельствовало о появлении признаков почечной недостаточности. Медицинская помощь пациентам при острых заболеваниях, состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается в экстренной форме (не позднее 2х часов).

Однако тактика ведения ФИО1 по-прежнему оставалась пассивно- наблюдательной. ДД.ММ.ГГГГ в 08:00 зафиксировано очередное ухудшение состояния ФИО1: сохранялись боли в животе, сниженные показатели АД (100/60 мм рт. ст.), частый пульс (90/мин.), нарастала слабость, появились слабо положительные симптомы раздражения брюшины, зафиксирована значительная разница между объёмами жидкости введенной (3500 мл) и выделенной (2600 мл), отмечалось подтекание жидкости через культю влагалища, нарастание гематомы левого бедра, распространившейся на левую подвздошную область. В биохимическом анализе крови продолжалось нарастание показателей почечной недостаточности (креатинин 221 мкмоль/л, мочевина 26 ммоль/л).

По экстренным показаниям выполнена операция лапаротомия (с 13:45 до 15:25), при ревизии брюшной полости обнаружен мутный выпот с большим количеством фибрина, отграниченный абсцесс в области малого таза, перфорация задней стенки мочевого пузыря с некротизированными краями, организующаяся забрюшинная гематома левой подвздошной области.

Таким образом, у ФИО1 было установлено повреждение задней стенки мочевого пузыря, осложнившееся абсцессом малого таза, гематомой забрюшинного пространства, разлитым фибринозно-гнойным перитонитом. По имеющимся данным, а также ввиду недостаточного контроля за состоянием пациентки в раннем послеоперационном периоде, установить механизм травмирования мочевого пузыря (произошло ли сквозное ранение его стенки при электрохирургической диссекции вблизи мочевого пузыря, либо имел место двухэтапный разрыв стенки пузыря после контакта с концом электрокоагулятора). Однозначно лишь можно утверждать, что повреждение мочевого пузыря причинено интраоперационно, т.е. является ятрогенным.

Клиническая картина мочевого перитонита у ФИО1 была стёртой, что представляло определённые сложности диагностики. У пациентки наблюдалось преобладание общей симптоматики над локальной: выраженный болевой синдром, признаки гемодинамических нарушений в виде снижения АД, ускорения частоты сердечных сокращений, бледность кожных покровов, слабость, интенсивная боль по всей поверхности живота при отсутствии выраженных перитонеальных симптомов. Стёртость клинической картины, вероятно, была связана с тем, что перфорация была частично прикрыта прилежащей стенкой сигмовидной кишки и/или назначением НПВС в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что интраоперационные повреждения мочевого пузыря (одномоментные или отсроченные) - явление, известное в хирургической практике при выполнении операций по удалению матки. По данным специальной литературы, частота урологических осложнений после лапароскопических операций на органах малого таза составляет в среднем 0,4-1,6 %. Подобные осложнения при своевременном выявлении и купировании опасности для жизни и здоровья пациента не представляют. В случае с ФИО1, являющемся предметом настоящей комиссионной судебно-медицинской экспертизы, несвоевременное выявление сквозного повреждения стенки мочевого пузыря из-за ненадлежащего контроля за состоянием пациентки в раннем послеоперационном периоде, отсутствия клинической настороженности со стороны медицинских работников в отношении возможных осложнений, игнорирования и неверной интерпретации первых клинико-лабораторных проявлений возникшего осложнения и, как следствие, непринятие своевременных мер для его купирования привели к реализации самого неблагоприятного для пациентки клинического сценария в виде череды последовательно развивавшихся гнойно-септических осложнений с фатальными последствиями.

Таким образом, на данном этапе были допущены дефекты оказания медицинской помощи ФИО1:

- дефекты диагностики: недостаточный контроль за состоянием пациентки в раннем послеоперационном периоде после перенесенной сложной операции; отсутствие клинической настороженности в отношении возможных послеоперационных осложнений; игнорирование и неверная интерпретация первых клинико-лабораторных проявлений возникшего осложнения (ухудшение состояния пациентки ДД.ММ.ГГГГ ошибочно расценено как проявление почечной колики); несвоевременная диагностика сквозного повреждения стенки мочевого пузыря; недооценка тяжести состояния пациентки; 19-ДД.ММ.ГГГГ пациентка лечащим врачом не осматривалась, во всяком случае записей об этом в медкарте нет;

- дефекты лечения: завышенный объём оперативного вмешательства, не соответствующий Клиническим рекомендациям для установленного гистологического типа и стадии опухолевого процесса; непринятие своевременных мер для купирования осложнений интраоперационного повреждения стенки мочевого пузыря.

В связи с допущенными дефектами оказание медицинской помощи ФИО1 на этом этапе нельзя признать правильным, своевременным и выполненным в полном объёме.

При лапаротомии ДД.ММ.ГГГГ правильно выполнены иссечение краёв дефекта стенки мочевого пузыря, санация и дренирование брюшной полости, катетеризация мочеточников, интубация тонкой кишки назогастральным зондом.

ФИО1 правильно была переведена в реанимационное отделение, находилась на ИВЛ, ей проводилась медикаментозная седация, массивная инфузионная терапия, антибиотикотерапия (с учётом чувствительности бактериальной микрофлоры).

В анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ установлен характерный для сепсиса высокий уровень С-реактивного белка (319,78 мг/л при норме до 10 мг/л) и прокальцитонина (10 мг/л, при норме до 5 мг/л). ДД.ММ.ГГГГ в связи с нарастанием отёка и гиперемии боковых поверхностей туловища, пациентке дополнительно была выполнена операция - серии рассечений кожи и подлежащих мягких тканей с ревизией межфасциальных пространств. Однако, несмотря на проводившееся лечение, у пациентки нарастали явления полиорганной недостаточности, сепсиса, ДД.ММ.ГГГГ в 10:40 наступила остановка сердечной деятельности. Кардиореанимационные мероприятия в течение 30 мин. оказались неэфффективны, ДД.ММ.ГГГГ в 11:10 наступила смерть ФИО1 Таким образом, оказание медицинской помощи ФИО1 на этом этапе проводилось правильно, но было несвоевременным (запоздалым).

Основываясь на совокупности клинико-лабораторных данных, протокола патологоанатомического исследования трупа № от ДД.ММ.ГГГГ, результатов экспертного исследования микропрепаратов операционного материала (от ДД.ММ.ГГГГ) и микропрепаратов внутренних органов и тканей трупа (от ДД.ММ.ГГГГ), экспертная комиссия приходит к выводу о том, что смерть ФИО1 последовала от интраоперационного повреждения стенки мочевого пузыря при операции экстирпации матки, проведенной по поводу рака тела матки, которое не было своевременно распознано и устранено, осложнилось развитием абсцесса малого таза, разлитого гнойно-фибринозного перитонита, септикопиемией (флегмона забрюшинного пространства с распространением на боковые поверхности туловища, гнойная пневмония, фибринозно-гнойный плеврит, фибринозно- гнойный перикардит, септический эндокардит).

Таким образом, между несвоевременно диагностированным повреждением стенки мочевого пузыря и наступлением смерти ФИО1 имеется прямая причинно-следственная связь.

Между другими вышеперечисленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО1 и наступлением её смерти прямая причинно-следственная связь отсутствует.

Поскольку проведенной экспертизой установлены существенные различия в состоянии здоровья ФИО1 на проанализированных этапах оказания медицинской помощи, прогноз исхода также будет различен в зависимости от периода, когда эта медицинская помощь оказывалась.

На этапе предоперационной подготовки с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ непосредственной угрозы жизни ФИО1 не было. Установленное у неё злокачественное новообразование матки было в начальной стадии развития, а её гистологическая форма - высокодифференцированный рак с минимальной глубиной инвазии миометрия, без распространения на шейку и без метастазов в регионарные лимфоузлы - была прогностически наиболее благоприятна в плане продолжительности жизни. Несмотря на продолжительно отмечавшиеся кровотечения из половых путей (с конца 2019 года), к июню 2021 анемии по клиническому анализу крови у неё не наблюдалось (гемоглобин и уровень клеток красной крови - в пределах нормы). Прямых лабораторных подтверждений и/или косвенных указаний (по частоте обращений с простудными заболеваниями за время амбулаторного наблюдения) на сниженный иммунитет у ФИО1 не зафиксировано. Обострений и декомпенсации имевшейся у неё сопутствующей патологии (артериальная гипертензия 2 ст., хронический гастродуоденит, варикозная болезнь нижних конечностей) не было. После образования перфорации стенки мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде после перенесенной операции прогноз благоприятного исхода напрямую зависел от своевременности её выявления и устранения. По данным Европейской Ассоциации урологов, мочевой перитонит протекает «с выделением в его течении трех стадий или фаз: реактивной (первые 24 часа заболевания), токсической (24-72 часа), терминальной (свыше 72 часов)». В случае диагностирования и устранения перфорации мочевого пузыря в пределах реактивной фазы развивающегося перитонита (17-ДД.ММ.ГГГГ) сохранялись высокие шансы на сохранение жизни пациентки, которые прогрессивно уменьшались по мере утяжеления перитонита и нарастания интоксикации. Диагноз «перитонит» ФИО1 был поставлен ДД.ММ.ГГГГ, т.е. на 5-7-е сутки после повреждения задней стенки мочевого пузыря, фактически в терминальной стадии, при прогрессировании явлений разлитого перитонита и септикопиемии, почечно-печеночной недостаточности. Шансов на сохранение жизни у пациентки в этот период уже не было.

Согласно п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Во время операции, выполненной ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, было причинено повреждение стенки мочевого пузыря, которое не было диагностировано и закономерно осложнилось развитием гнойно-септического состояния - перитонита с исходом в сепсис - угрожающее жизни состояние, которое не может быть компенсировано организмов самостоятельно.

Таким образом, ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи в виде несвоевременной диагностики повреждения мочевого пузыря, повлекшее развитие угрожающего жизни гнойно-септического состояния (перитонита), которое в соответствии с п. 6.2.7 Медицинских критериев квалифицируется как причинивший тяжкий вред здоровью.

У суда не имеется оснований не доверять данному экспертному заключению, так как оно выполнено квалифицированной экспертной комиссией государственного учреждения здравоохранения на основании материалов дела, медицинских документов, гистологического архива, соответствует требованиям, предъявляемым к экспертным заключениям, действующим законодательством, в нем изложен процесс исследования, имеется описание использованных методик и ссылки на используемые документы, научные источники и литературу, на вопросы суда даны исчерпывающие ответы. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В п.12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ). В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 ГК РФ).

Как разъяснено в пункте 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических и нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Из приведенных нормативных положений и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь, здоровье (состояние физического, психического и социального благополучия человека), семейные и родственные связи. В случае причинения гражданину морального вреда (физических или нравственных страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

При этом, самой высокой общепризнанной, защищаемой правовыми системами всех государств ценностью является жизнь каждого человека, право каждого человека на жизнь, а их защита должна быть приоритетной, что подтверждается Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах и Конституцией Российской Федерации. Другой несомненной ценностью общественного устройства и жизнеуложения каждого гражданина является семья: ее создание, охрана, рождение и воспитание детей. В Конституции Российской Федерации прямо указано на первостепенную государственную защиту этих безусловных ценностей.

По делу установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО1, в связи с чем в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" суд считает обоснованным взыскание в пользу истца - близкого родственника пациента компенсации морального вреда.

Согласно п. 2 ст. 1064 ГК РФ ответчик не доказал отсутствие своей вины в причинении истцу вреда.

Принимая во внимание установленный факт допущенных со стороны лечебного учреждения дефектов при оказании медицинской помощи ФИО1, причинивших тяжкий вред здоровью со смертельным исходом, руководствуясь принципами разумности и справедливости, позволяющими, с одной стороны, максимально возместить причиненный моральный вред, с другой - не допустить неосновательного обогащения истца и не поставить в чрезмерно тяжелое имущественное положение лицо, ответственное за возмещение морального вреда, являющееся бюджетным учреждением, финансируемым за счет бюджета и осуществляющим важную социальную функцию, суд приходит к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения исковых требований о взыскании с ответчика компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб.

При определении размера компенсации суд учитывает конкретные обстоятельства дела, принимает во внимание отношения между умершей и истцом (супруги, прожившие в браке более 45 лет), который испытал глубокие нравственные страдания в связи с потерей близкого человека, и вместе с тем, суд учитывает и отсутствие умысла работников ответчика на причинение вреда при оказании медицинской помощи.

Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах (часть 1 статьи 100 ГПК РФ, статья 112 КАС РФ, часть 2 статьи 110 АПК РФ).

Согласно разъяснениям, указанным в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 21 января 2016 года N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" (далее - Пленум), лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек.

Истцом заявлено о взыскании судебных расходов на юридические услуги в размере 90 000 руб., в подтверждение чего представлена копия договора от 26.12.2023г. № 33729 с ООО «КПЦ «Ваш Юрист». Дополнительным соглашением сумма договора снижена до 63 000 руб., представлены платежное поручение на 45 000 руб. и квитанция на 18 000 руб.

Таким образом, подтвержденные расходы истца на юридические услуги составляют 63 000 руб.

Вместе с тем, предметом договора является составление проекта искового заявления, ходатайства об истребовании доказательств, заявления на возмещение юридических услуг, заявление в СКР и прокуратуру.

Расходы, понесенные истцом в связи с собиранием доказательств до предъявления искового заявления, могут быть признаны судебными издержками, если несение таких расходов было необходимо для реализации права на обращение в суд и собранные до предъявления иска доказательства соответствуют требованиям относимости, допустимости. Расходы, обусловленные рассмотрением, разрешением и урегулированием спора во внесудебном порядке (обжалование в порядке подчиненности, процедура медиации), не являются судебными издержками и не возмещаются согласно нормам главы 7 ГПК РФ.

Также согласно правовой позиции, изложенной в п. 18 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", по смыслу статей 98, 100 ГПК РФ, статей 111, 112 КАС РФ, статьи 110 АПК РФ, судебные издержки возмещаются при разрешении судами материально-правовых споров. Поскольку рассмотрение дел, предусмотренных главами 28 - 30, 32 - 34, 36, 38 ГПК РФ, главой 27 АПК РФ, направлено на установление юридических фактов, определение правового статуса привлеченных к участию в деле лиц или правового режима объектов права, а не на разрешение материально-правового спора, издержки, понесенные в связи с рассмотрением указанных категорий дел, относятся на лиц, участвующих в деле, которые их понесли, и не подлежат распределению по правилам главы 7 ГПК РФ, главы 10 КАС РФ, главы 9 АПК РФ.

Учитывая вышеизложенную правовую позицию, составление заявления в порядке ст. 100 ГПК РФ не подлежат возмещению, поскольку в данном случае эти расходы не связаны с разрешением материально-правого спора и издержки, понесенные в связи с рассмотрением указанного ходатайства должны быть отнесены на лицо, которое их понесло, и не подлежат распределению.

С учетом изложенного, к судебным расходам в рамках настоящего дела могут быть отнесены составление проекта искового заявления с ходатайством об истребовании доказательств.

С учетом заявленных требований, объема оказанных юридических услуг, подготовленных процессуальных документов, результата рассмотрения дела, на основании принципа разумности, суд считает подлежащими взысканию в пользу истца расходы, связанные с оказанием юридической помощи в размере 15 000 руб.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

Иск ФИО3 удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУЗ МО "Московский областной онкологический диспансер" в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда, в связи со смертью супруги ФИО1, в размере 1 000 000 руб., судебные расходы на юридические услуги в размере 15 000 руб., а всего 1 015 000 (один миллион пятнадцать тысяч) руб.

В удовлетворении иска в части взыскания морального вреда и судебных расходов в большем размере отказать.

Решение может быть обжаловано в Московской областной суд через Балашихинский городской суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Федеральный судья: Е.А. Беседина

В окончательной форме решение суда принято 12.12.2024

______________________

Свернуть