Фликов Илья Владимирович

Мотивированное решение суда изготовлено и подписано 09.01.2025

УИД 66RS0001-01-2024-002886-51

№ 2-4187/2024

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

19 декабря 2024 года г. Екатеринбург

Верх-Исетский районный суд г. Екатеринбурга в составе:

председательствующего судьи Поваго К.С.,

при секретаре Валеевой В.С.

с участием прокурора Васильевой А.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Маккензи Оксаны Юрьевны, Анкудинова Дмитрия Юрьевича к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» о компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Истцы обратились с указанным исковым заявлением, указав в обоснование, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ мама истца Маккензи О.Ю. и бабушка истца Анкудинова Д.Ю. <ФИО>9 Л.Г. являлась пациентом ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» в связи с лечением <иные данные>.

ДД.ММ.ГГГГ истцы обратились за медицинской помощью в ГАУЗ СО «ГКБ 14», так как в течение нескольких дней не спадала высокая температура (до 39.0).

ДД.ММ.ГГГГ у истцов подтвердился <иные данные>.

В этот же день у <ФИО>13, ДД.ММ.ГГГГ года рождения первый раз поднялась температура 37,4.

ДД.ММ.ГГГГ был вызван участковый врач и ДД.ММ.ГГГГ подтвердился <иные данные>.

С ДД.ММ.ГГГГ истец Маккензи О.Ю. находилась в МАУЗ ЦГБ №, за <ФИО>9 Л.Г. следил истец Анкудинов Д.Ю.

ДД.ММ.ГГГГ Анкудинов Д.Ю. вызвал скорую медицинскую помо...

Показать ещё

...щь.

Примерно в 12 часов 20 минут бригада скорой помощи привезла <ФИО>9 Л.Г. в приемное отделение хирургического корпуса ГАУЗ СО «ГКБ 14», в которой свободных мест не оказалось.

ДД.ММ.ГГГГ примерно в 15 часов 50 минут <ФИО>9 Л.Г. привезли в приемный покой ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн».

В исковом заявлении истцы указали, что препараты от давления <ФИО>30. <иные данные> и <иные данные> необходимо было принимать по определенной схеме, однако в медицинской карте не отражена схема приема данных препаратов. Согласно результатам заключения КТ от ДД.ММ.ГГГГ у <ФИО>9 Л.Г. была <иные данные>, Д-димер назначен, но не сделан.

ДД.ММ.ГГГГ истец Маккензи О.Ю. неоднократно звонила в отделение, дозвонившись до сотрудника больницы, просила передать лечащему врачу <ФИО>29. информацию о том, что у <ФИО>28 в палате в сумке есть выписка об ее хронических заболеваниях. Проговорила, что мама гипертоник, обязателен прием препаратов, которые <ФИО>31 взяла с собой, также обратила внимание на вестибуломожзечковые нарушения (может потерять равновесие и упасть), а также сказала о диагнозе когнитивные нарушения и необходимость принимать препарат <иные данные> Также сказала, что дома <ФИО>32. начала принимать препарат от COVID-19 <ФИО>8, на момент поступления в госпиталь она уже пропила его 5 дней, препарат был назначен на 10 дней. Препарат <иные данные> <ФИО>33. не был назначен в госпитале, хотя в выписном эпикризе написано, что ей его давали.

ДД.ММ.ГГГГ истец Маккензи О.Ю. дозвонилась до лечащего врача, которая сообщила ей, что <ФИО>34. упала, а также о том, что ей не передали информацию о выписке с хроническими заболеваниями. Вечером ДД.ММ.ГГГГ истец Маккензи О.Ю. разговаривала с заведующим отделением Третьяковым В.В., который сказал, что травма у <ФИО>9 <ФИО>35 небольшая, назвав ее ссадиной. Сказал, что объяснил ей про кнопку вызова медперсонала, а также сказал, что <ФИО>36. больше не разрешено вставать. В истории болезни ничего не сказано о том, что <ФИО>37. с ДД.ММ.ГГГГ запретили вставать, прописав постельный режим.

На ДД.ММ.ГГГГ <ФИО>38 болела уже 10 день. В госпитале находилась 4-й день. Температурные показатели: ДД.ММ.ГГГГ - 37,4; с ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ - 38,0; ДД.ММ.ГГГГ -36,2/36,1; ДД.ММ.ГГГГ - 39,0; давление 94/53; ДД.ММ.ГГГГ - 38,7, давление 80/40, снизилась сатурация до 89%, однако не была назначена консультация реаниматолога. Клинические показатели свидетельствовали о том, что <ФИО>39. становилось хуже. Сохранялись жалобы на слабость, одышку, сухой кашель.

При этом ДД.ММ.ГГГГ отменяют <иные данные> (противовоспалительный препарат), ДД.ММ.ГГГГ разово поставили <иные данные> который также является противовоспалительным препаратом. С ДД.ММ.ГГГГ из назначений нет противопоспалительных препаратов при явном ухудшении состоянии. После отмены противовоспалительного препарата не взят ни один анализа крови, чтобы убедиться в эффективности или неэффективности лечения.

ДД.ММ.ГГГГ <ФИО>40. позвонила истцу, сказала, что два дня ничего не ела. Однако никто не обратил на это внимание. От дежурного врача в 12-55 истец Маккензи О.Ю. узнала, что состояние у <ФИО>41. стабильное, но она слабое. Истец Маккензи О.Ю. обратила внимание дежурного врача, что ДД.ММ.ГГГГ 10-й день приема <ФИО>8, т.е. последний. По данным посмертного эпикриза <иные данные> <ФИО>42 стали давать снова с усиленной дозы 1800 мг с 23 июня, хотя в госпитале она должна была допить его всего 5 дней, а в листе назначений данного препарата нет совсем. В медицинской карте нет данных о вечернем осмотре ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ истец Маккензи О.Ю. позвонила лечащему врачу, которая сообщила ей, что после падения <ФИО>45.Г. была активнее, во время обхода она махнула на врача рукой и сказала: «Уйди!». Истец сказала врачу, что очень похоже, что мама не понимает, это происходит вокруг, спросила, не является ли это ухудшением, и не надо ли пересмотреть лечение. Объяснила, что это ненормальное состояние для <ФИО>46 Спросила про анализы. Лечащий врач сказала, это был анализ крови СРВ – 40, что в 5 раз выше нормы. Истец спросила, почему у <ФИО>47. не брали повторно кровь, ведь шел уже 5 день ее пребывания в госпитале, а улучшения не наступало. Врач пообещала в этот день выписать направление на кровь, а значит ДД.ММ.ГГГГ будет известно помогает лечение или нет. Врач сказала, что подключат отдельный кислород, однако кислородотерапия была назначена с первого дня поступления в госпиталь. В медицинской карте нет сведений о вечернем обходе ДД.ММ.ГГГГ.

За период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не взято ни одного анализа крови, кроме гликемического профиля от ДД.ММ.ГГГГ, чтобы понять состояние организма <ФИО>48

ДД.ММ.ГГГГ истец позвонила лечащему врачу Джумаевой Ж.А., чтобы уточнить результаты анализов, поскольку ДД.ММ.ГГГГ она сказала, что выпишет направление, однако направления выписаны не были. Истец позвонила заведующему отделения Третьякову В.В., и он сказал, что по результатам КТ у <ФИО>9 <ФИО>49 на 65% поражены легкие, ей будет назначена усиленная терапия.

Истцы в иске указывают, что исходя из анализа медицинской карты истцам непонятно, в связи с чем отменили противовоспалительный препарат <иные данные> через 3 дня, не сделав ни одного анализа и не убедившись в эффективности терапии, поскольку температура продолжала держаться и ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, почему не вызвали реаниматолога ДД.ММ.ГГГГ при падении давления до 80/40, почему не вызвали реаниматолога ДД.ММ.ГГГГ при падении сатурации до 80%, при поражении легких 65% и не решили вопрос о переводе <ФИО>50. в палату интенсивной терапии, почему не назначили отхаркивающие препараты, ведь при каждом осмотре отмечали жесткое дыхание, и даже хрипы, почему не обратили внимание ДД.ММ.ГГГГ на сжижение уровня сознания, не обратили внимание на ослабленное дыхание с ДД.ММ.ГГГГ, 27 и ДД.ММ.ГГГГ нет вечерних осмотров.

Истцы в иске указали, что анализы <ФИО>51. на ДД.ММ.ГГГГ стали намного хуже, чем при поступлении ДД.ММ.ГГГГ. В медицинской карте ДД.ММ.ГГГГ сатурация с 87% исправлена на 93%, при этом не указано какой объем кислорода подают. При таких анализах и таком поражении легких (КТ-3 тяжелая степень, поражение 65%) нет вечернего осмотра врача. При ухудшении состояния не назначают анализ крови на выявление бактериальной инфекции.

ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ в медицинской карте нет сведений о вечернем осмотре.

Врач отмечает сатурацию 90%, при этом не делает никаких дополнительных назначений, вечером не проводят осмотр на 4-й день усиленной терапии с ДД.ММ.ГГГГ.

При ухудшении состояния у <ФИО>9 Л.Г. ДД.ММ.ГГГГ диагностировано <иные данные>, при этом ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ нет вечерних осмотров.

ДД.ММ.ГГГГ в 19:00 согласно медицинской карте у <ФИО>52 <иные данные>, в 21:00 при осмотре хирургом указано <иные данные>, пациентка направлена на КТ брюшной полости для исключения хирургической патологии. В 23:30 указано, что хирургической патологии не выявлено. Согласно КТ органов брюшной полости, сделанное в госпитале ветеранов войн: <иные данные> Истец Маккензи О.Ю. запрашивала копию медицинской карты, описание КТ на электронном носителе, а также отдельно от истории болезни описание КТ, между описаниями одного и того же исследования КТ есть разница.

ДД.ММ.ГГГГ истец Маккензи О.Ю. узнала о том, что <ФИО>53 лежит в реанимации.

ДД.ММ.ГГГГ в 11:04 истцу сообщили о смерти.

Согласно заключению врача <ФИО>14 в области судебно-медицинской экспертизы экспертного учреждения Некоммерческое партнерство «Европейское Бюро судебных экспертиз» от ДД.ММ.ГГГГ <ФИО>54. при наличии продуктивного (с мокротой) кашля не были назначены мукоактивные препараты. Согласно медицинской документации отсутствует контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы тела ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ. При наличии показаний – сатурация 80% ДД.ММ.ГГГГ не осуществлен экстренный вызов реаниматолога, не осуществлена консультация реаниматолога ДД.ММ.ГГГГ при резком снижении артериального давления до 80/40. Не соблюдена частота контроля лабораторных показателей: клинический анализ крови после поступления 1 раз в 2-3 дня, биохимические исследования 1 раз в 2-3 дня, контроль гемостаза: D-димер не позднее 24 часов от поступления, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, D-димер) не реже 2 раза в неделю, СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее - не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин не менее 1 раза, далее - по показаниям. При наличии показаний не назначены анатогониты рецептора ИЛ-6. Не диагностирован <иные данные>, проявившейся как «<иные данные>, медицинская помощь по данному диагнозу оказана не была. Осмотры дежурными врачами, специалистами в соответствии с рекомендациями, протоколами, назначениями в медицинской карте в полном объеме не выполнялись. Не была выполнена рекомендация невролога поддерживать давление не ниже 130-140/80. Описание компьютерной томограммы органов брюшной полости (КТ БП от ДД.ММ.ГГГГ) в медицинской карте стационарного пациента инфекционного госпиталя № из ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» не содержит данных о наличии <иные данные>, которая в том числе подтверждена данными акта судебно-медицинского исследования трупа № из ГАУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ При наличии объективных признаков <иные данные> необходимо принять экстренные меры в зависимости от клинической картины вплоть до оперативного вмешательства (реваскуляризации либо резекции кишки). В данном случае наличие <иные данные> диагностировано посмертно.

На основании изложенного, истцы указали, что исходя из медицинской карты, досудебного заключения следует, что помощь маме истца Маккензи О.Ю., бабушке истца Анкудинова Д.Ю., как самому близкому человеку была оказана несвоевременно, с допущенными, существенными нарушениями. В связи с ненадлежащим оказанием своевременной помощи истцам причинены нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях за состояние здоровья близкого и родного человека. Истцы просили взыскать в пользу каждого истца по 2 000 000 рублей.

Истцы в судебное заседание не явились.

Ранее истец Маккензи О.Ю. в судебном заседании исковые требования полностью поддержала, указав на наличие дефектов оказания медицинской помощи <ФИО>9 <ФИО>55

Представители истцов исковые требования поддержали, полагали, что с учетом выводов судебной экспертизы подтвержден факт ненадлежащего оказания медицинской услуги.

Представители ответчика полагали, что отсутствуют основания для удовлетворения иска. Указали, что экспертное заключение не может быть принято во внимание и является недопустимым доказательством, поскольку выводы экспертов основаны на недействующих клинических рекомендациях, носят вероятностный и некорректный характер, неверно определены дефекты оказания медицинской помощи, которые не могут состоять в причинно-следственной связи для определения вины медицинских работников. Кроме того, в отзыве указали, что <ФИО>56 относилась к группе риска, в связи с тем, что ее возраст был старше 65 лет, наличие у нее сопутствующих заболеваний. Кроме того, <ФИО>57 при поступлении в госпиталь находилась в контакте с внуком. Истцы <ФИО>9 <ФИО>58. обратились за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ. Истцы обязаны были соблюдать всевозможные рекомендации и меры по профилактике инфицирования, а именно самоизоляцию и социальное дистанцирование, чтобы не заразить пожилого родственника <ФИО>59., которая относилась к группе риска. Кроме того полагали, что истцами заявлен необоснованный размер компенсации морального вреда.

Прокурор в заключении указала, что ответчиком допущены нарушения по оказанию медицинской помощи, на основании изложенного полагала, что исковые требования подлежат удовлетворению, однако при определении суммы компенсации морального вреда просила учесть, что не установлена связь между некачественным оказанием медицинских услуг и заявленными исковыми требованиями.

Третьи лица АО «Астрамед-МС», Джумаева Ж.А., Третьяков В.В., Коротницкий М.В., Сапаров Р.М., Фликов И.В., Грузнов М.А., Воробьев С.А. в судебное заседание не явились.

Третье лицо Воробьев С.А. в письменных объяснениях указал, что клинически и инструментально на момент осмотра данных на острую хирургическую патологию не было, в связи с чем полагает, что выводы судебной экспертизы в части отсутствия диагностирования состояния <иные данные> являются некорректными.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В силу п.п. 3, 21 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с ч.ч. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ч. 2 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно п.п. 1, 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В силу ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В соответствии с п. 48 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В силу с п. 49 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Судом установлено и не оспаривается сторонами, что <ФИО>60 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении к ГАУЗ Свердловской области «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн» в связи с лечением новой короновирусной инфекции.

<ФИО>61 являлась матерью истца Маккензи О.Ю. и бабушкой истца Анкудинова Д.Ю.

Из медицинской карты № ГАУЗ Свердловской области «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн» <ФИО>62. согласно посмертному диагнозу следует, что основным заболеванием являлся <иные данные>, осложнения: <иные данные>. Фоновые заболевания: <иные данные> Медицинские манипуляции: <иные данные>.

Согласно акту судебно-медицинского исследования трупа № основной причиной смерти <ФИО>63. является заболевание - <иные данные> (от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ), описанной в медицинской карте клинической картиной, морфологической картиной на фоне <иные данные>. При исследовании трупа <ФИО>9 Л.Г. обнаружена <иные данные> в причинной связи с наступлением смерти не состоит.

Согласно ответу страховой медицинской компании Астрамед-МС страховой компаний проведена независимая экспертиза качеству оказанной <ФИО>64. медицинской помощи, согласно которой нарушений в организации медицинской помощи на этапе СМП не выявлено, во время лечения <ФИО>65 в ГАЗ СО «СОКП госпиталь для ветеранов войн» выявлены дефекты обследований (нет осмотра врачей-реаниматолога при поступлении, нет посева крови, мокроты). Зафиксирован факт травмы <ФИО>66 в виде <иные данные>, проведена первичная хирургическая обработка раны. Нарушений в организации хирургической медицинской помощи по представленной медицинской документации не выявлено.

Из заключения специалиста <ФИО>15 Северо-Западного бюро негосударственных судебных экспертов и специалистов следует, что согласно КТ органов брюшной полости <иные данные>.

Согласно заключению специалиста от ДД.ММ.ГГГГ Санкт-Петербургского института независимой экспертизы и оценки КТ-<иные данные>.

Согласно заключению специалиста Некоммерческого партнёрства «Европейское Бюро Судебных экспертов» № от ДД.ММ.ГГГГ лечение <ФИО>67 (ДД.ММ.ГГГГ г.р.) не соответствовало рекомендациям, протоколам МЗ РФ при поступлении в госпиталь с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (КТ-1) и при ухудшении состояния после ДД.ММ.ГГГГ (КТ-3). При наличии продуктивного (с мокротой) кашля не были назначены мукоактивные препараты (<иные данные>). Не осуществлен рекомендованный контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы температуры тела ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ,ДД.ММ.ГГГГ,ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ При наличии показаний (сатурация 80%) ДД.ММ.ГГГГ не осуществлен экстренный вызов реаниматолога, а также не осуществлена консультация реаниматолога ДД.ММ.ГГГГ при резком снижении артериального давления до 80/40 мм.рт.ст. Не соблюдена частота контроля лабораторных показателей: клинический анализ крови после поступления 1 раз в 2-3 дня, биохимические исследования 1 раз в 2-3 дня, контроль гемостаза: D-димер не позднее 24 часов от поступления, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, D-димер) не реже 2 раза в неделю, СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее не реже 2 раз в неделю, прокальцитонин не менее 1 раза, далее - по показаниям. При наличии показаний не назначены антагонисты рецептора ИЛ-6. Не диагностирован <иные данные> (диагностирован посмертно), медицинская помощь по данному диагнозу оказана не была.

По ходатайству сторон Определением Верх-Исетского районного суда г. Екатеринбурга от ДД.ММ.ГГГГ по делу была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение экспертизы поручено АО «Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ».

На основании определения суда было подготовлено заключение комиссии экспертов №.

На вопрос: «Соответствовало ли качество медицинской помощи, оказанной <ФИО>68. в ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический неврологический госпиталь для ветеранов войн», а также лечение <ФИО>3 требованиям нормативных документов, действовавших на момент оказания медицинской помощи, рекомендациям, протоколам Министерства Здравоохранения РФ при поступлении в госпиталь с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (КТ-1) и при ухудшении состояния после ДД.ММ.ГГГГ (КТ-3)?» эксперты ответили:

Согласно сведениям из представленных медицинских документов (амбулаторной и стационарной карт из ООО МО Новая больница) <ФИО>3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имела следующие заболевания и их осложнения:- <иные данные> по поводу которого наблюдалась у кардиолога с ДД.ММ.ГГГГ года; <иные данные>;по поводу данного заболевания наблюдалась у невролога с ДД.ММ.ГГГГ года;<иные данные> диагностировано в ДД.ММ.ГГГГ году; <иные данные>.

Согласно данным медицинских документов у <ФИО>69. с ДД.ММ.ГГГГ имело место заболевание <иные данные> (подтверждено ПЦР тест на <иные данные>

ДД.ММ.ГГГГ в 17:09 час. бригадой СМП была доставлена на лечение в ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» МЗ Свердловской области в общем состоянии средней степени тяжести, обусловленным основным заболеванием, протекающим на фоне тяжелой соматической патологии у возрастного пациента.

В период стационарного лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ <ФИО>3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в стационаре получала лечение по основному заболеванию <иные данные>, в этом период данные компьютерной томографии от ДД.ММ.ГГГГ фиксировали у неё наличие <иные данные> Общее состояние больной в дневниковых записях расценивалось как «удовлетворительное», так и «средне-тяжелое», частота дыхательных движений не превышала 20, насыщение крови кислородом в диапазоне Sp02 92 - 95%. В этот период в целом лечение <ФИО>70. соответствовало, действовавшим на тот момент временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 11 (ДД.ММ.ГГГГ). Однако отсутствовало назначение и применение препаратов группы антагонистов рецептора ИЛ-6 (<иные данные>), или блокатора ИЛ-6 <иные данные> или антагониста рецептора ИЛ1а/ИЛ1р -<иные данные>», а также назначены мукоактивных препаратов (<иные данные>) - облегчающих и способствующих отхождению мокроты из верхних дыхательных путей, что не соответствует положениям указанного нормативного документа (раздел 5.2. Патогенетическое лечение).

В период лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (смерть в 8:25) состояние <ФИО>71. в стационаре ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» расценивалось как тяжелое, по данным КТ ОГК от ДД.ММ.ГГГГ (в сравнении от ДД.ММ.ГГГГ) имело место отрицательная динамика течения <иные данные>, <иные данные> (КТ-3 ст.), клинически отмечалась нестабильная гемодинамика, нарастающая <иные данные>.

В данный период времени лечения <иные данные>. также как и ранее отсутствовало назначение и применения препаратов группы антагонистов рецептора ИЛ-6 (<иные данные>), или блокатора ИЛ-6 <иные данные>, или антагониста рецептора ИЛ1а/ИЛ1Р - <иные данные>», и не были назначены и включены в схему лечения мукооактивные препараты (<иные данные>), что следует рассматривать как недостатки патогенетического лечения короновирусной инфекции и несоблюдение временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 11 (ДД.ММ.ГГГГ).

Больная была переведена в отделение реанимации только после осмотра врача реаниматолога ДД.ММ.ГГГГ 23.30, вызванного в связи с резким падением насыщения крови кислородом (сатурации) Sp02 55%, и появлением болей в животе. Появление болевого абдоминального синдрома в данном случае соответствует развитию <иные данные>, с учётом данных КТ органов брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ (сосуды: <иные данные>), и результатов судебно-медицинского исследования трупа (... <иные данные>...). Таким образом, установлено, что в период пребывания в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у <ФИО>72Г. имела место <иные данные>. Данное состояние в стационаре диагностировано не было, ввиду неверной интерпретации клинических данных врачом хирургом и результатов компьютерной томографии органов брюшной полости врачом рентгенологом. При этом вероятно не более чем за 12 часов (с учётом отсутствия признаков <иные данные> по данным исследования трупа) до момента смерти острая <иные данные>установленного при исследовании трупа). Отсутствие диагностирования данного осложнения в стационаре следует рассматривать как дефект оказания медицинской помощи.

Прогрессирование и утяжеление <иные данные> <ФИО>73 в стационаре имело место в отсутствие междисциплинарного подхода к лечению, а именно с учетом наличия пожилого возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной системы, изначально не были назначены и проведены консультации врачей специалистов: врача-кардиолога, врача-невролога, а также не имелось динамического наблюдения данными специалистами в процессе лечения. Наличие у <ФИО>9 <ФИО>74. длительно протекающей <иные данные> заведомо обуславливало высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (характерных для течения COVID-19), а отсутствие стабилизации артериального давления в стационаре являлось дополнительным фактором способствующим тромбообразованию. При этом следует отметить, что на момент поступления <ФИО>75., при сборе анамнестических данных врачом, было известно о перенесенном в прошлом <иные данные> («Осмотр врача инфекционного госпиталя на базе ГАУЗ СО «ГКБ 14» ДД.ММ.ГГГГ. 12:50 - вложен в медицинскую карту).

На вопрос: «Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи <ФИО>3 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», если да, то какие именно недостатки (дефекты) имели место? Если да, то требования, каких нормативных документов (стандартов, порядков, клинических рекомендаций) нарушены?», эксперты ответили:

При анализе представленных медицинских документов, по мнению экспертной комиссии, при оказании медицинской помощи <ФИО>3 в период: ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», были допущены следующие дефекты медицинской помощи, связанные с недооценкой состояния, наличия фоновой патологии (хронических заболеваний), отсутствием своевременного диагностирования осложнений основного заболевания, отсутствием должного междисциплинарного врачебного подхода к клиенту:

- наличие сосудистых заболеваний (<иные данные>) у <ФИО>76 на момент развития инфекционного заболевания, заведомо служило неблагоприятным фоном течения новой коронавирусной инфекции. Ухудшение состояния имело место по активно текущему заболеванию - <иные данные>), перешедшей из стадии компенсации, в стадию декомпенсации, на фоне которой в последующем развился летальный исход. В данном случае эта патология в структуре диагноза являлась фоновым заболеванием, оказавшим существенное влияние на неблагоприятное течение основного заболевания (Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». Утверждены Минздравом РФ, 2020).

За период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ отсутствует динамическое наблюдение за больной неврологом, кардиологом, консультации нейрохирурга, окулиста, исследование кровотока брахиоцефальных артерий (ДСБЦА), что затруднило объективизацию сосудистых нарушения церебральных и брахиоцефальных артерий, наличие выраженности <иные данные> (наличие падение давления может быть связано не только с ортостатической гипотензией, но и системным вазоспазмом, с синдромом обкрадывания). Исследование СМАД (суточное мониторирование артериального давления и ортостатические пробы не проводились). Использование традиционных и современных инструментально-диагностических методов исследования для объективизации характера сочетанного (сосудистого и травматического) поражения головного мозга, и определения декомпенсации хронической ишемии головного мозга являлось обязательным (Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». Утверждены Минздравом РФ, 2020);

- наличие у <ФИО>78 длительно протекающей <иные данные> заведомо обуславливало высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (характерных для течения COVID-19), а отсутствие стабилизации артериального явления в стационаре являлось дополнительным фактором, способствующим тромбообразованию. Консультации врача кардиолога не проводились, адекватная коррекции антигипертензивной терапии не предпринималась с учётом зафиксированных в стационаре эпизодов гипотонии и резкого подъема артериального давления. Кроме того следует отметить, что при поступлении и в ходе лечения не был установлен уровень целевого артериального явления у <ФИО>79. Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений < 140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130 /80ммрт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (Клинические рекомендации - Артериальная гипертензия ; взрослых - 2020-2021-2022 (20.01.2023) - Утверждены Минздравом РФ). В свою очередь снижение артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. у <ФИО>80. на фоне назначенной антигипертензивной терапии могло послужить причиной падения с образованием травмы <иные данные> ДД.ММ.ГГГГ. Однако и после эпизода падения, эффективная коррекция антигипертензивной терапии не была произведена, о чем свидетельствует снижение АД до значений 80/40, зафиксированное ДД.ММ.ГГГГ;

- в схеме лечения коронавирусной инфекции <ФИО>81. отсутствовало назначение и применения препаратов группы антагонистов рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаба <иные данные>), или блокатора ИЛ-6 (<иные данные>, или антагониста рецептора ИЛ1а/ИЛ1р - <иные данные>», мукоактивных препаратов (<иные данные>) - облегчающих и способствующих отхождению мокроты из верхних дыхательных путей, что следует рассматривать как недостатки патогенетического лечения короновирусной инфекции и несоблюдение временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 11 (07.05.2021). При этом следует отметить, что абсолютных противопоказаний для назначения препаратов группы антагонистов рецептора ИЛ-6 у <ФИО>82. не имелось, применение их в схеме лечения могло нивелировать выраженность основного повреждающего фактора <иные данные>, и тем самым предотвратить прогрессирование дыхательной недостаточности и развитие тромбоэмболических осложнений. Следует отметить, что однократно зафиксированное снижение лейкоцитов по данным клинического анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ у <ФИО>83 не может трактоваться как <иные данные>, и не является противопоказанием для назначения препаратов группы антагонистов рецептора ИЛ-6. Артериальная гипертензия также не является абсолютным противопоказанием для назначения этих препаратов, при ретроспективной оценке преимущество применения антагонистов рецептора ИЛ-6 превалирует <ФИО>9 Л.Г. над наличием относительных противопоказаний.

- в период пребывания в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у <ФИО>84 имела место <иные данные>. Данное состояние в стационаре диагностировано не было, ввиду неверной интерпретации клинических данных врачом хирургом и результатов компьютерной томографии органов брюшной полости врачом рентгенологом. При этом вероятно не более чем за 12 часов (с учётом отсутствия признаков <иные данные> по данным исследования трупа) до момента смерти <иные данные> привела к формированию <иные данные> (установленного при исследовании трупа). Отсутствие диагностирования данного осложнения новой коронавирусной инфекции в стационаре следует рассматривать как дефект оказания медицинской помощи, развитие же его могло быть обусловлено недоучётом наличия фоновой патологии, отсутствием междисциплинарного подхода, и недостатками патогенетической терапии основного заболевания. Наличие <иные данные> существенным образом отягощало прогноз заболевания, и способствовало наступлению неблагоприятного исхода.

- с учётом сложности клинического случая и утяжеления состояния пациентки <ФИО>85 с ДД.ММ.ГГГГ в стационаре ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» не производился анализ клинического случая с целью оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов - на врачебной комиссии (Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н). Указанное свидетельствует об отсутствии междисциплинарного подхода, и отсутствии должной коррекции лечения в условиях прогрессирования заболевания.

На вопрос: «Если дефекты оказания медицинской помощи имелись, какой вред здоровью <ФИО>3 причинен вследствие недостатков оказания медицинской помощи (при их наличии), какова степень его тяжести? В чем заключается причинно-следственная связь между недостатками оказанной в ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» медицинской помощи и вредом здоровью <ФИО>3 (при их наличии)?» эксперты ответили:

Дефекты медицинской помощи <ФИО>86 допущенные в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», связанные с недооценкой состояния, наличия фоновой патологии (хронических заболеваний), отсутствием своевременного диагностирования осложнений основного заболевания, отсутствием должного междисциплинарного врачебного подхода к пациенту, не состоят в прямой причинной следственной связи с возникновением заболевания <иные данные> и переходом заболевания в тяжелую форму. Однако наличие указанных недостатков медицинской помощи, в существенной мере снижало благоприятный прогноз лечения пациентки пожилого возраста с наличием хронической фоновой патологии. В силу того, что недостатки диагностики и лечения <ФИО>87. в ГАУЗ СО -Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», не являлись причиной развития заболевания, и основной причиной развития осложнений, основания для квалификации дефектов оказания медицинской помощи как причинение вреда здоровью отсутствуют (п. 24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью. - Медицинских критериев определенна степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом МЗ и СР РФ N 194н от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).

На вопрос: «Состоят ли допущенные дефекты оказания медицинской помощи в причинной связи с утяжелением состояния больной <ФИО>3?» эксперты ответили:

Недостатки диагностики и лечения <ФИО>89. в ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», не являлись причиной развития заболевания, и основной причиной развития осложнений, однако состоят в опосредованной причинной-следственной связи с утяжелением состояния, и заведомо снижали благоприятный прогноз течения заболевания.

На вопрос: «Если недостатки имеются, какие виды лечения и в каком объеме должны были быть выполнены для устранения недостатков оказания медицинской помощи?» эксперты ответили:

С учётом наличия у <ФИО>90 длительно протекающей <иные данные> изначально при поступлении в стационар ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», пациентке требовалось не только лечение основного заболевания <иные данные>», но и динамическое наблюдение клиническими врачами невролога, кардиолога, консультации нейрохирурга, окулиста, исследование кровотока брахиоцефальных артерий (ДСБЦА), исследование СМАД (суточное мониторирование артериального давления), расширенное обследования — ЭхоКГ, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты для исключения присоединения бактериальной этиологии воспаления легких, лабораторный контроль за состоянием свертывающей системы крови (контроль гемостаза: D-димер, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, D-димер) - при первых симптомах утяжеления заболевания - ежедневно; исследование острофазовых показателей СРБ - не реже 1 раза в 2 дня, с последующей своевременной коррекцией медикаментозной терапии направленной на снижение выраженности иммунного ответа, поддержание гомеостаза, недопущения снижение гемодинамических показателей.

Также следует отметить, что по данным из медицинской карты отсутствовало изначальное назначение терапии в виде адекватной коррекции факторов риска, включая макро, микроциркулянты, антиоксиданты, нейропротекторы. <иные данные>, относящиеся к первичным антиоксидантам и нейропротекторам были показаны <ФИО>91. изначально, но были назначены только при переводе больной в отделение реанимации с 03.07.2021г.

На вопрос «В какой степени тяжести <ФИО>3 поступила в госпиталь?», эксперты ответили:

При поступлении <ФИО>92. в стационар ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» общее состояние её расценивалось как среднетяжелое, что соответствует описанию объективного статуса: «ДД.ММ.ГГГГ 17:30 Первичный осмотр врача... . Лихорадка >38 С да.. . Sp02 96 ЧДД 20 в 1 минуту», и результатам компьютерной томографии органов грудной полости от ДД.ММ.ГГГГ: «<иные данные>, и лабораторным показателям - СРБ 42 мг/л.

На вопрос: «Мониторинг клинических и лабораторный показателей <ФИО>3 соответствовал рекомендациям, протоколам Министерства Здравоохранения РФ с ДД.ММ.ГГГГ- ДД.ММ.ГГГГ (КТ-1) и после ДД.ММ.ГГГГ (КТ-3)?, эксперты ответили:

Согласно действующим на момент оказания медицинской помощи <ФИО>93 временным методическим рекомендациям: клинические данные, требующие мониторинга, оцениваются следующим образом: Т тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы), оценивается высота повышения t тела, кратность ее подъемов в течение суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток. ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно контролировать Sp02. Sp02 оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, 1 раз в три дня, при снижении показателя до уровня <93% необходима дотация кислорода). Клинический анализ крови: не позднее 12 часов после поступления х 1 раз в 2-3 дня, биохимические исследования х 1 раз в 2-3 дня, Контроль гемостаза: D-димер не позднее 24 часов от поступления, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, D-димер) не реже 2 раза в неделю, далее по показаниям, СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин не менее 1 раза, далее - по показаниям, Ферритин при поступлении и повторно по показаниям - не менее 2 раз; при среднетяжелом течении заболевания / клинический анализ крови не позднее 3 часов после поступления, ежедневно и по показаниям, биохимические исследования ежедневно и по показаниям, контроль гемостаза: D-димер при поступлении в ОРИТ Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) ежедневно; D-димер - не реже 1 раза в 2 дня, далее по показаниям, СРБ - не реже 1 раза в 2 дня, прокальцитонин - не менее 1 раза и по показаниям ферритин, тропонин при поступлении и в динамике по показаниям; при тяжелом течении заболевания.

Мониторинг клинических данных и лабораторных показателей гр. <ФИО>94. не соответствовал рекомендациям, протоколам МЗ РФ в период с ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ (КТ-1), и после утяжеления состояния с ДД.ММ.ГГГГ (КТ-3), а именно не осуществлен рекомендованный контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы температуры тела ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ,не соблюдена частота контроля лабораторных показателей. Осмотры гр. <ФИО>9 Л.Г. дежурными врачами, специалистами в соответствии с рекомендациями, протоколами МЗ РФ, по данным из представленной медицинской карты в полном объеме не выполнялись, что соответственно заведомо влияет на тактику лечения, коррекцию медикаментозной терапии прогнозирование дальнейшего течения и исхода заболевания.

На вопросы: «Какова тяжесть состояния <ФИО>3 при поражении легких до 65%?», «После ухудшения состояния ДД.ММ.ГГГГ (65% поражения легких) и по результатам анализов от ДД.ММ.ГГГГ был показан <ФИО>3 перевод в палату интенсивной терапии?» эксперты ответили:

При пересмотре объектов лучевых методов диагностики КТ ОГК от ДД.ММ.ГГГГ в рамках проведения экспертизы процент поражения легочной ткани гр. <ФИО>9 <ФИО>95 составил 50-55% (КТ-3 ст.). Данные компьютерной томографии не являются единственным критерием оценки тяжести состояния пациента. Согласно действующим на тот момент клиническим рекомендациям COVID-19 по степени тяжести при тяжелом течении, характеризуется: ЧДД > 30/мин; Sp02 < 93% ; Ра02 /Fi02 < 300 мм рт.ст.; Снижение уровня сознания, ажитация; Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час); Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения; Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 балла.

Совокупность полученных данных: (нарушение гемодинамических и вентиляционных показателей: ДД.ММ.ГГГГ в 20.00 эпизод падения сатурации до 80%; ДД.ММ.ГГГГ -резкое снижение артериального давления до 80/40 мм.рт.ст. (может являться критическим для пациента, страдающего <иные данные>); результаты лабораторных исследований от ДД.ММ.ГГГГ: отмечено снижение СОЭ до 1 мм/ч, повышение фракции СРБ192, ЛДГ-826 ед/л, повышение уровня сахара крови 12,6 ммоль/л; увеличение процента поражения легочной ткани по данным лучевых методов диагностики в сравнении с изначальными данными на момент поступления в стационар, позволяет установить выраженную отрицательную динамику основного заболевания <иные данные> у <ФИО>96 в стационаре ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», при этом состояние её на момент проведения КТ ОГК от ДД.ММ.ГГГГ должно было расцениваться как тяжелое.

На вопрос: «Необходимо ли назначение дополнительного обследования/лечения по результатам анализов от ДД.ММ.ГГГГ (СРБ-192, сахар 12,6, мочевина 1~,1, ЛДГ-826, Д-димер 1,15), если да, то какое?» эксперты ответили:

Превышение лабораторных показателей крови по результатам лабораторных исследований от ДД.ММ.ГГГГ свидетельствовали о прогрессировании основного заболевания -<иные данные> у <ФИО>97 В частности двукратное превышение нормы лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - 826Ед/л ( норма 230-460Ед/л), в сочетании с повышением уровня сахара крови 12,6Ммоль/л, и превышением увеличения мочевины крови 17,1 ммоль/л (норма 2,49-8,32) могли свидетельствовать о нарастании гипоксии; а повышение содержания в крови продуктов деградации фибриногена Д-димера 1,15мкг/мл (норма 0,5 мкг/мл) в свою очередь свидетельствовало о повышении способности тромбообразования крови, и возможном развитии тромбоэмболических осложнений. С учетом очевидных признаков прогрессирования <иные данные> у <ФИО>9 <ФИО>98. с ДД.ММ.ГГГГ имелись все основания для проведения комплекса лабораторных исследований регламентированных клиническими рекомендациями для тяжелого течения заболевания, включающий: клинический анализ крови ежедневно и по показаниям, обязательные биохимические исследования, электролиты, альбумин, лактат -ежедневно и по показаниям, контроль гемостаза: D-димер при поступлении в ОРИТ, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) по показаниям, но не реже 1 раза в 2-3 дня, СРБ - не реже 1 раза в 2 дня, прокальцитонин; ферритин, тропонин при поступлении в ОРИТ и в динамике по показаниям. Данный комплекс обследования в динамике пациентке не был выполнен.

Согласно научным и клиническим данным в течении новой коронавирусной инфекции: следствием цитокинового шторма может стать развитие нарушений свертывания крови. В начальных стадиях заболевания характерно развитие гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС-синдрома. Коагулопатия при COVID-19, наряду с признаками, характерными для развернутой фазы ДВС синдрома в виде высокого уровня D-димера, не имеет типичных признаков потребления фибриногена и тромбоцитов. Также не отмечено потребления компонентов противосвертывающей системы антитромбина и протеина С, характерного для ДВС-синдрома, отмечаемого при сепсисе. Наличие коагулопатии при COVID-19 ассоциируется с риском смерти. Кроме того, у больных COVID-19 часто наблюдается артериальный и венозный тромбоз.

Таким образом, вышеуказанные изменения лабораторных показателей на дату ДД.ММ.ГГГГ опосредованно указывали на развитие у <ФИО>99 <иные данные> и предопределяли неблагоприятный прогноз заболевания. Следует отметить, что одним из основных принципов лечения COVID-19 является недопущение развития осложнений, а не попытки стабилизации состояния больного в условиях проявлений повреждающего фактора «цитокинового шторма» - острой системной реакции иммунной системы, проявляющейся нарушением работы всех органов.

На вопрос: Была ли показана антибактериальная терапия <ФИО>3?» эксперты ответили:

В период пребывания <ФИО>100 в стационаре не имелось прямых показаний для назначения антибактериальной терапии. Согласно действующим на тот момент клиническим рекомендациям: «Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12><109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%)... Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, не нуждаются в назначении антибактериальной терапии.»

Однако с учетом наличия мокроты, повышения СОЭ и СРБ (СОЭ- 35, СРБ - 42), лейкопении <ФИО>101 отмеченной в общем анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ (лейкоциты 2,3*109/л), следовало рассмотреть вопрос о проведении микробиологического (культурального) исследования мокроты, с последующем включением в схему лечения антибактериальных и противогрибковых препаратов, при этом отсутствие лабораторного контроля (однократное исследование прокальцитонина) в процессе лечения и утяжеление соостояния пациентки в стационаре не позволяет исключить возможное присоединение бактериальных осложнений в ходе лечения.

На вопрос: «Выполнялись ли осмотры <ФИО>3 дежурными врачами, специалистами в соответствии с рекомендациями, протоколами Министерства Здравоохранения РФ, а также назначениями в медицинской карте?» эксперты ответили:

Мониторинг клинических данных гр. <ФИО>102 не соответствовал рекомендациям, протоколам МЗ РФ (Временным методическим рекомендациям Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 11 (ДД.ММ.ГГГГ).) в период с ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ (КТ-1) и после утяжеления состояния с ДД.ММ.ГГГГ (КТ-3), а именно не осуществлен рекомендованный контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы температуры тела ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ. Осмотры гр. <ФИО>103 дежурными врачами, специалистами в соответствии с рекомендациями, протоколами МЗ РФ, по данным из представленной медицинской карты в полном объеме не выполнялись, что соответственно могло повлиять на тактику лечения, своевременность и возможную коррекцию медикаментозной терапии, прогнозирование дальнейшего течения и исхода заболевания.

На вопрос: «Могла назначенная схема приема гипотензивных препаратов <иные данные> А <иные данные> 5 мг (1/2 табл. 10 мг) и <иные данные> 1/2 табл. 10 мг спровоцировать стойкое падение артериального давления? Соблюдались ли рекомендация невролога поддерживать АД не ниже 130-140/80?» эксперты ответили:

Гипотензивное лечение способно уменьшить вероятность развития отека головного мозга при интоксикации, инфекции, инсульте. Однако снижение артериального давления ниже пороговых значений может сопровождаться ухудшением перфузии ткани в зонах нарушения кровообращения головного мозга при хронической ишемии головного мозга.

Для правильного подхода к коррекции уровня АД необходимо проведение СМАД (суточного мониторирования артериального давления) и коррекция антигипертензивной терапии врачом кардиологом, так как АД при интоксикации характеризуется лабильностью и определенным хронобиологическим ритмом.

Чрезмерно повышенным является АД 200-220/120-140 мм. рт. ст. Рекомендуется от исходного уровня снижать не более чем на 10-15 мм. рт. ст., необходим персонифицированный (индивидуальный) подход в отношении характера гипотензии. Возможными причинами гипотензии в числе всего прочего может служить прогрессирование асептического тромбоза при новой коронавирусной инфекции, для исключения чего необходим - контроль Д - димера, АЧТВ (что было выполнено лишь однократно).

При наличии гипоксии в данном конкретном случае <ФИО>104 были необходимы: оценка респираторного драйва, уточнение генеза гипоксии, определение нарушения сердечного ритма (холтер), оценка выраженности сердечной недостаточности и тахиаритмии; консультация кардиолога, которая по данным документации не проведена, показанный больной метод диагностики - эхокардиография также не выполнялся.

С учётом возможного пагубного действия интоксикационного фактора на диэнцефальные и стволовые структуры мозга у больной на фоне хронического нарушения мозгового кровообращения, динамическая оценка неврологического статуса была необходима, однако осмотр невролога был проведен однократно - 25.06.2021г.

Оценка гипотонии (эпизодов падения артериального давления) по данным истории болезни не проведена, при этом артериальная гипертензия не была должным образом корректирована медикаментами. Назначенная схема приема гипотензивных средств при наличии исходного не повышенного, либо незначительно повышенного АД могли спровоцировать чрезмерное падение артериального давления. Однако доказательная база виде мониторинга АД (СМАД) в медицинской карте отсутствует, что не позволяет объективно судить о причинах и точном времени эпизодов гипотонии.

Рекомендации невролога поддерживать АД в пределах 130/80 - 140/80 мм. рт. ст. реализованы не были, однако следует отметить, что данный диапазон был лишь рекомендован, что не являлось объективным в условиях отсутствия полноценного обследования, непроведения дифференциальной диагностики причин и следствий гипотонии у гр. <ФИО>105

На вопрос: Соответствуют ли расшифровки КТ ОГК (от ДД.ММ.ГГГГ), КТ ГМ (от ДД.ММ.ГГГГ), КТ ОГК (от ДД.ММ.ГГГГ), КТ ОБП (от ДД.ММ.ГГГГ) показателям КТ, если нет, то в чем? эксперты ответили:

При пересмотре объектов лучевых методов диагностики в рамках проведения экспертизы установлены следующее: по данным компьютерно-томографического исследования ОГК от ДД.ММ.ГГГГ имеют место типичные проявления <иные данные> что в целом соответствует описанию результатов исследования в медицинской карте. Однако не получили должной оценки данные свидетельствующие о <иные данные> Наличие у <ФИО>106. признаков <иные данные>), является дополнительным показанием для назначения мукоактивных препаратов (<иные данные>), облегчающих и способствующие отхождению мокроты из верхних дыхательных путей.

По данным компьютерно-томографического исследования головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ, имели место КТ - <иные данные> Таким образом, существенных (имеющих значение для определения тактики лечения) различий с описанием КТ в карте не имеется.

По данным компьютерно-томографического исследования ОГК от ДД.ММ.ГГГГ отмечается отрицательная динамика течения <иные данные>. Установлены различия в определении объема поражения легочной ткани: 50-55% - определенные при исследовании в рамках проведения экспертизы, и 65% - в протоколе из медицинской карты, что не имеет существенного клинического значения. Однако признаки <иные данные> в протоколе из медицинской карты не отмечены. Эти данные свидетельствуют о перегрузке системы кровообращения (левых отделов сердца), увеличении давления в системе малого круга кровообращения на фоне прогрессирующего поражения ткани легких, что имеет существенное клиническое значение, определяет необходимость консультирования больной врачом кардиологом, проведение инструментальных и лабораторных методов обследования (эхокардиографии, исследования тропонина - маркера повреждения миокарда). Наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, выявленные инструментальными методами исследования и биохимическим анализом крови, имеют прогностическое значение и оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

По данным компьютерно-томографического исследования органов брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ, отмечаются: <иные данные>., что в комплексе с клиникой болевого абдоминального синдрома соответствует начальным признакам <иные данные>. В протоколе исследования в медицинской карте отмечен <иные данные>, что не соответствует фактическим данным. Таким образом, установлено, что в период пребывания в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у <ФИО>107 имела место <иные данные>. Данное состояние в стационаре диагностировано не было, ввиду неверной интерпретации клинических данных врачом хирургом, и результатов компьютерной томографии органов брюшной полости врачом рентгенологом. При этом вероятно не более чем за 12 часов (с учётом отсутствия признаков разлитого перитонита по данным исследования трупа) до момента смерти <иные данные> привела к формированию <иные данные> (установленного при исследовании трупа).

На вопрос: «Какое оперативное/консервативное лечение должны были провести в соответствии с протоколами Министерства здравоохранения РФ при обнаружении начальных признаков <иные данные> у <ФИО>108 (при правильной расшифровке КГ)? эксперты ответили:

Согласно клиническим подходам к лечению <иные данные>): начальное лечение ОМИ включает как общие мероприятия, так и парентеральное восполнение жидкости, компенсацию метаболического ацидоза, проведение превентивной антибиотикотерапии. В актуальной литературе инфузия вазодилататора (папаверин 30-60 мг/ч) через катетер для ангиографии после постановки диагноза, вне зависимости от этиологии процесса, считается необходимой до уменьшения симптомов. Некоторые авторы сообщают о положительном влиянии этих вазодилатирующих срочных мер как при окклюзивной, так и при неокклюзивной интестинальной ишемии. Продолжительная инфузия препаратов вазоактивного, антиоксидантного, антиферментного и антибактериального действия в ВБА позволяет восстановить регионарные нарушения гемодинамики и барьерной функции стенки кишки. Тактика лечения ОМИ в стадии ишемии (без деструкции и перитонита): при ОМИ без деструкции и перитонита выполняется вмешательство по восстановлению мезентериального кровообращения не позднее 12 часов с момента появления симптомов. Выбор метода (эндоваскулярное вмешательство или открытая тромбоэмболэктомия) определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга; при обнаружении артериальной эмболии во время лапаротомии должна быть выполнена открытая эмболэктомия, если нет противопоказаний; при артериальном тромбозе без деструкции и перитонита выполняется эндоваскулярное вмешательство, если позволяют ресурсы клиники, личный опыт и технические возможности хирурга; при обнаружении артериального тромбоза во время лапаротомии выбор сосудистого вмешательства определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга; неокклюзионная брыжеечная ишемия без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно путем коррекции основной причины (улучшение брыжеечной перфузии путем прямого введения простагландинов в SMA (PGE 1 алпростадил 20 мкг болюсно, с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе от 60 до 80 мкг / 24 часа (альтернатива: PGI 2 эпопростенол до 6 нг / кг / мин, гепарин IV 20 000 ME / 24 часа). Для оценки эффективности вазодилатации проводится ангиография в динамике. При подозрении на ОМИ и отсутствии перитониальной симптоматики показана стартовая консервативная терапия (адекватная анальгезия, инфузионная терапия, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия) и решение вопроса о выполнении СКТ или ангиографии мезентериальных артерий. При подозрении на ОМИ и признаках перитонита показана экстренная операция после минимальной предоперационной подготовки. Ввиду отсутствия диагностирования осложнения и наблюдения за больной <ФИО>109 развивающейся <иные данные> в стационаре в динамике не представляется возможным объективно судить об эффективности возможного консервативного лечения с целью восстановления мезентерального кровотока, и целесообразности проведения оперативного вмешательства. Однако следует отметить, что в условиях тяжелого течения <иные данные>, осложненной развитием коагулопатии, нестабильной гемодинамики и вентиляционных показателей - оперативное вмешательство с целью восстановления кровотока по брыжеечным артериям заведомо было сопряжено с крайне высокими рисками летального исхода в ходе операции, либо в раннем послеоперационном периоде.

<иные данные> у <ФИО>110 приведшая к формированию <иные данные> ( установленного при исследовании трупа), является осложнением <иные данные> в стационаре. Отсутствие диагностирования данного осложнения новой <иные данные> в стационаре следует рассматривать как дефект оказания медицинской помощи, развитие же его могло быть обусловлено недоучётом наличия фоновой патологии, отсутствием междисциплинарного подхода, и недостатками патогенетической терапии основного заболевания (<иные данные>). Наличие <иные данные> существенным образом отягощало течение заболевания и способствовало наступлению неблагоприятного исхода. Однако возможные меры, направленные на восстановление кровотока (консервативное лечение и/или операция) в условиях тяжелого течения <иные данные> заведомо имели низкую вероятность благоприятного исхода (выздоровления) для <ФИО>111

На вопрос: «Какой степени тяжести была черепно-мозговая травма у <ФИО>4, полученная при падении?» эксперты ответили:

<иные данные> <ФИО>112, образованная при падении в стационаре ДД.ММ.ГГГГ, при отсутствии переломов костей черепа, повреждений оболочек и вещества головного мозга квалифицируется по признаку временного расстройства здоровья на срок не более 2-х недель (21 дня) как легкий вред здоровью (согласно п. 8.1 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом МЗ и СР РФ № 194н от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). В причинно-следственной связи с наступлением смерти <ФИО>9 Л.Г. <иные данные> не состоит.

На вопрос: Могла ли <ФИО>5 после получения черепно-мозговая травма совершать какие-либо действия: самостоятельно ходить (по палате, в туалет)?» эксперты ответили: <иные данные> <ФИО>9 Л.Г. не препятствовала совершения ею каких-либо активных действий, в том числе не лишала возможности к самостоятельному передвижению по палате и другим помещениям стационара.

Представители ответчика полагали, что указанное заключение не может являться допустимым доказательством. Поскольку ряд использованных экспертами Клинических рекомендаций не распространяли свое действие на момент нахождения пациентки <ФИО>113 в учреждении ответчика в 2021 году, указывая на то, что ряд клинических рекомендаций стали применяться с января 2022 года, ряд других клинических рекомендаций с января 2023 года.

Между тем, клинические рекомендации "Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста" и клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" были одобрены Минздравом России в 2020 году, клинические рекомендации "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых" были одобрены Минздравом России в 2021 году, в связи с чем эксперты правомерно руководствовались указанными клиническими рекомендациями.

Клинические рекомендации "Очаговая травма головного мозга" были одобрены в 2022 году, то есть после смерти <ФИО>114., однако экспертами указано, что в причинно-следственной связи с наступлением смерти <ФИО>115 <иные данные> не состоит, кроме того, сама по себе травма не относится к недостаткам оказания медицинской помощи.

Указание экспертами в списке использованной литературы «Острая мезентериальная ишемия Республиканский центр развития здравоохранения Версия: Клинического протокола МЗ РК-2016 (Казахстан)» также не свидетельствует о том, что экспертное заключение является недопустимым доказательством, поскольку в отношении диагноза «<иные данные>» судом ставился вопрос о том, какое оперативное/консервативное лечение должны были провести в соответствии с протоколами Министерства здравоохранения Российской Федерации, в связи с чем оснований полагать, что при ответе на указанный вопрос использование указанной литературы существенным образом повлияло на выводы эксперта, не имеется. Кроме того, представитель ответчика оспаривала сам вывод экспертов о том, что имело место отсутствие диагностирования <иные данные> в период пребывания в стационаре, поскольку диагноз не был подтвержден проведенным обследованием компьютерной томографии. Однако согласно акту обследования судебно-медицинского исследования трупа № у <ФИО>116. фоновым заболеванием был установлен <иные данные>, экспертами также установлено, что к указанному заболеванию привела <иные данные> Экспертами также при подготовке заключения исследовалось компьютерно-томографическое исследование брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ, и эксперты пришли к выводу о том, что у <ФИО>117. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ имела место быть <иные данные>. В связи с чем оснований для признания указанного заключения недопустимым доказательством у суда не имеется.

Довод о том, что эксперты, указывая на нарушение в части неприменения патогенетической терапии не приняли во внимание, что пациентке назначались из данного раздела глюкокортикостероиды, и схему лечения выбирает лечащий врач, по мнению суда, не может сам по себе опровергать выводы судебных экспертов о необходимости применения патогенетической терапии, учитывая специальные познания экспертов в области медицины.

Указание представителем ответчика на то, что экспертами указано на назначение препарата «<иные данные>» ДД.ММ.ГГГГ, тогда как препарат был назначен ДД.ММ.ГГГГ, само по себе также не может свидетельствовать о том, что экспертное заключение является недопустимым доказательством по делу.

Суд принимает во внимание выводы данного заключения, поскольку исследование проведено экспертами, имеющими необходимую квалификацию в соответствующих областях знаний. Выводы заключения экспертов мотивированы, не допускают неясности в толковании. Экспертное заключение в полном объеме отвечает требованиям ст. ст. 85, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Кроме того, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Так, эксперты пришли к основным следующим выводам:

В целом лечение <ФИО>118 соответствовало, действовавшим на тот момент временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 11 (07.05.2021). Однако отсутствовало назначение и применение препаратов группы антагонистов рецептора ИЛ-6 (<иные данные>), или блокатора ИЛ-6 <иные данные>, или антагониста рецептора ИЛ1а/ИЛ1р -<иные данные>», мукоактивных препаратов (<иные данные>), облегчающих и способствующих отхождению мокроты из верхних дыхательных путей, что не соответствует положениям указанного нормативного документа (раздел 5.2. Патогенетическое лечение). В связи с чем эксперты полагают, что не назначение данных препаратов следует рассматривать как недостатки патогенетического лечения короновирусной инфекции и несоблюдение временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 11 (07.05.2021).

В период пребывания в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у <ФИО>119. имела место <иные данные>. Данное состояние в стационаре диагностировано не было, ввиду неверной интерпретации клинических данных врачом хирургом и результатов компьютерной томографии органов брюшной полости врачом рентгенологом. Отсутствие диагностирования данного осложнения в стационаре следует рассматривать как дефект оказания медицинской помощи. Наличие <иные данные> существенным образом отягощало прогноз заболевания, и способствовало наступлению неблагоприятного исхода.

Кроме того, эксперты отметили, что с учетом наличия пожилого возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной системы, изначально не были назначены и проведены консультации врачей специалистов: врача-кардиолога, врача-невролога, а также не имелось динамического наблюдения данными специалистами в процессе лечения.

За период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ отсутствует динамическое наблюдение за <ФИО>120. неврологом, кардиологом, консультации нейрохирурга, окулиста, исследование кровотока брахиоцефальных артерий (ДСБЦА), что затруднило объективизацию сосудистых нарушения церебральных и брахиоцефальных артерий, наличие выраженности <иные данные> (наличие падение давления может быть связано не только с <иные данные>, но и <иные данные>).

Наличие у <ФИО>121. длительно протекающей <иные данные> заведомо обуславливало высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (характерных для течения <иные данные>, а отсутствие стабилизации артериального явления в стационаре являлось дополнительным фактором, способствующим тромбообразованию. Консультации врача кардиолога не проводились, адекватная коррекции антигипертензивной терапии не предпринималась с учётом зафиксированных в стационаре эпизодов гипотонии и резкого подъема артериального давления.

При поступлении и в ходе лечения не был установлен уровень целевого артериального явления у <ФИО>122. В свою очередь снижение артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. у <ФИО>9 <ФИО>123 на фоне назначенной антигипертензивной терапии могло послужить причиной падения с образованием травмы волосистой части головы ДД.ММ.ГГГГ. Однако и после эпизода падения, эффективная коррекция антигипертензивной терапии не была произведена, о чем свидетельствует снижение АД до значений 80/40, зафиксированное ДД.ММ.ГГГГ.

Эксперты отметили, что <ФИО>124 требовалось не только лечение основного заболевания <иные данные>», но и динамическое наблюдение клиническими врачами невролога, кардиолога, консультации нейрохирурга, окулиста, исследование кровотока брахиоцефальных артерий (ДСБЦА), исследование СМАД (суточное мониторирование артериального давления), расширенное обследования — ЭхоКГ, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты для исключения присоединения бактериальной этиологии воспаления легких, лабораторный контроль за состоянием свертывающей системы крови (контроль гемостаза: D-димер, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, D-димер) - при первых симптомах утяжеления заболевания - ежедневно; исследование острофазовых показателей СРБ - не реже 1 раза в 2 дня, с последующей своевременной коррекцией медикаментозной терапии направленной на снижение выраженности иммунного ответа, поддержание гомеостаза, недопущения снижение гемодинамических показателей.

Также экспертами отмечено, что по данным из медицинской карты отсутствовало изначальное назначение терапии в виде адекватной коррекции факторов риска, включая макро, микроциркулянты, антиоксиданты, нейропротекторы. <иные данные>, относящиеся к первичным антиоксидантам и нейропротекторам были показаны <ФИО>9 <ФИО>125. изначально, но были назначены только при переводе больной в отделение реанимации с 03.07.2021г.

Мониторинг клинических данных и лабораторных показателей <ФИО>126. не соответствовал рекомендациям, а именно не осуществлен рекомендованный контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы температуры тела ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, несоблюдена частота контроля лабораторных показателей. Осмотры <ФИО>127. дежурными врачами, специалистами в соответствии с рекомендациями, протоколами МЗ РФ, по данным из представленной медицинской карты в полном объеме не выполнялись, что соответственно заведомо влияет на тактику лечения, коррекцию медикаментозной терапии прогнозирование дальнейшего течения и исхода заболевания.

С учетом очевидных признаков прогрессирования <иные данные> у <ФИО>9 <ФИО>128. с ДД.ММ.ГГГГ имелись все основания для проведения комплекса лабораторных исследований регламентированных клиническими рекомендациями для тяжелого течения заболевания, включающий: клинический анализ крови ежедневно и по показаниям, обязательные биохимические исследования, электролиты, альбумин, лактат -ежедневно и по показаниям, контроль гемостаза: D-димер при поступлении в ОРИТ, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) по показаниям, но не реже 1 раза в 2-3 дня, СРБ - не реже 1 раза в 2 дня, прокальцитонин; ферритин, тропонин при поступлении в ОРИТ и в динамике по показаниям. Данный комплекс обследования в динамике пациентке не был выполнен.

Также эксперты указали, что с учетом наличия мокроты, повышения СОЭ и СРБ (СОЭ- 35, СРБ - 42), лейкопении <ФИО>129., отмеченной в общем анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ (лейкоциты 2,3*109/л), следовало рассмотреть вопрос о проведении микробиологического (культурального) исследования мокроты, с последующем включением в схему лечения антибактериальных и противогрибковых препаратов, при этом отсутствие лабораторного контроля (однократное исследование прокальцитонина) в процессе лечения и утяжеление состояния пациентки в стационаре не позволяет исключить возможное присоединение бактериальных осложнений в ходе лечения.

Эксперты указали, что возможными причинами гипотензии в числе всего прочего может служить прогрессирование асептического тромбоза при новой коронавирусной инфекции, для исключения чего необходим - контроль Д - димера, АЧТВ (что было выполнено лишь однократно).

При наличии гипоксии в данном конкретном случае <ФИО>130. были необходимы: оценка респираторного драйва, уточнение генеза гипоксии, определение нарушения сердечного ритма (холтер), оценка выраженности сердечной недостаточности и тахиаритмии; консультация кардиолога, которая по данным документации не проведена, показанный больной метод диагностики - эхокардиография также не выполнялся.

Динамическая оценка неврологического статуса была необходима, однако осмотр невролога был проведен однократно - 25.06.2021г.

Оценка гипотонии (эпизодов падения артериального давления) по данным истории болезни не проведена, при этом артериальная гипертензия не была должным образом корректирована медикаментами. Назначенная схема приема гипотензивных средств при наличии исходного не повышенного, либо незначительно повышенного АД могли спровоцировать чрезмерное падение артериального давления. Однако доказательная база виде мониторинга АД (СМАД) в медицинской карте отсутствует, что не позволяет объективно судить о причинах и точном времени эпизодов гипотонии.

Наличие у <ФИО>131 признаков <иные данные> является дополнительным показанием для назначения мукоактивных препаратов (<иные данные>), облегчающих и способствующие отхождению мокроты из верхних дыхательных путей.

Проанализировав доказательства по делу, в том числе приняв во внимание выводы судебной экспертизы, суд приходит к выводу о подтверждении факта, свидетельствующего о наличии дефектов оказания медицинской помощи <ФИО>132. медицинскими работниками Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя, которые не находятся в причинно-следственной связи со смертью пациента, и указанные исковые требования истцами не заявлялись, однако свидетельствуют о недостатках оказанной <ФИО>133 медицинской помощи.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что медицинскими работниками ответчика были допущенные дефекты оказания <ФИО>134. медицинской помощи.

При этом суд отмечает, что экспертами в заключении указано, что недостатки диагностики и лечения <ФИО>9 <ФИО>135 в ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», не являлись причиной развития заболевания, и основной причиной развития осложнений, однако состоят в опосредованной причинной-следственной связи с утяжелением состояния, и заведомо снижали благоприятный прогноз течения заболевания.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда. В данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом лечебного учреждения медицинской помощи пациенту могли способствовать ухудшению состояния здоровья и ограничить его право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения.

Следовательно, ненадлежащее оказание медицинской помощи причинило вред как самому пациенту, так и его близким, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

В силу п.п. 27, 30 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" при определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК РФ). В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд исходит из того, что при лечении <ФИО>136Г. были допущены дефекты оказания медицинской помощи, в том числе дефекты диагностики (не диагностирована <иные данные> в стационаре; при поступлении и в ходе лечения не был установлен уровень целевого артериального явления), дефекты лечения (не назначение препаратов группы антагонистов рецептора ИЛ-6 (<иные данные>, или блокатора ИЛ-6 <иные данные>, или антагониста рецептора ИЛ1а/ИЛ1р -<иные данные>»), не назначены мукоактивные препараты; не были назначены и проведены консультации врачей специалистов: врача-кардиолога, врача-невролога; мониторинг клинических данных и лабораторных показателей <ФИО>137 не соответствовал рекомендациям, не соблюдена частота контроля лабораторных показателей; артериальная гипертензия не была должным образом корректирована медикаментами).

Учитывая близкую и тесную связь истца Маккензи О.Ю. (дочери <ФИО>140.) и истца Анкудинова Д.Ю. (внука <ФИО>138 с <ФИО>139., длительное и совместное проживание истцов с <ФИО>141 до ее смерти, постоянную связь с врачами, тяжесть перенесенных истцами нравственных страданий, выразившихся в переживаниях, а также принимая во внимание то, что дочь и внук <ФИО>142 имели право рассчитывать на квалифицированную медицинскую помощь для <ФИО>9 <ФИО>143 учитывая характер дефектов оказания медицинской помощи, в том числе учитывая, что исковые требования заявлены в связи с оказанием некачественной медицинской помощи <ФИО>144 и отсутствием причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи <ФИО>145 и наступлением ее смерти, а также принимая во внимание, что экспертами установлено, что недостатки диагностики и лечения <ФИО>146Г. не являлись причиной развития заболевания, и основной причиной развития осложнений, состоят в опосредованной причинной-следственной связи с утяжелением состояния, и заведомо снижали благоприятный прогноз течения заболевания, суд полагает возможным определить компенсацию морального вреда, подлежащую взысканию в пользу каждого истца, в размере 150 000 руб., что соответствует установленным фактическим обстоятельствам спорных правоотношений, характеру и степени тяжести нравственных страданий истцов, требованиям разумности и справедливости

В соответствии с ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 600 рублей.

Руководствуясь ст. ст. 12, 55, 56, 57, 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Маккензи Оксаны Юрьевны, Анкудинова Дмитрия Юрьевича к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» о компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» в пользу Маккензи Оксаны Юрьевны компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» в пользу Анкудинова Дмитрия Юрьевича компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 600 рублей.

Решение может быть обжаловано в Свердловский областной суд в течение месяца с момента изготовления мотивированного решения, с подачей жалобы через Верх-Исетский районный суд г. Екатеринбурга.

Судья: К.С. Поваго

Свернуть