Хасанов Абдуссатор Рузибоевич

УИД 47RS0006-01-2022-007148-53

Апелляционное производство № 33-1370/2024

Гражданское дело № 2-932/2023

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

Санкт-Петербург 16 апреля 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда в составе:

председательствующего Тумашевич Н.С.,

судей Ильичевой Т.В., Соломатиной С.И.,

с участием прокурора Васильевой А.В.,

при секретаре Муранове Д.С.

рассмотрела в судебном заседании дело по апелляционной жалобе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения Городская поликлиника № 60 Пушкинского района на решение Гатчинского городского суда Ленинградской области от 3 ноября 2023 года по гражданскому делу № 2-932/2023, которым частично удовлетворены исковые требования Владимирова Владимира Владимировича к ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района», Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга, Комитету имущественных отношений Санкт-Петербурга о защите прав потребителей.

Заслушав доклад судьи Ленинградского областного суда Тумашевич Н.С., объяснения представителя Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения Городская поликлиника № 60 Пушкинского района – Васильевой В.А., поддержавшей доводы жалобы, возражения представителя Владимирова В.В. – Чумариной А.Р., представителя ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России – Епанешниковой Т.В., заключение прокурора Васильевой А.В., полагавшей решение суда законным, судебная кол...

...легия по гражданским делам Ленинградского областного суда

установила:

Владимиров Владимир Владимирович обратился в Гатчинский городской суд Ленинградской области с исковым заявлением к ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» о взыскании солидарно с ответчиков компенсации морального вреда в размере 500000 рублей, штрафа, расходов на юридические услуги в размере 111 950 рублей.

В обоснование требований указано, что 10.04.2022 года в результате падения получил травму 5 пальца левой кисти. За медицинской помощью истец обратился в травматологический пункт СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» на основании Полиса ОМС №, где ему промыли рану, наложили временную шину и направили в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России. В указанном учреждении Владимирову В.В. проведена операция по установке спицы Киршнера. Далее наблюдения и перевязки проводились в травматологическом пункте СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» ежедневно в период с 11.04.2022 по 15.04.2022 года.

С 11.04.2022 года у истца начались сильные боли, о чем он сообщил на очередном приеме. Боль была очень сильная, невозможно было спать, на очередном приеме сказали увеличить дозу обезболивающего, 14.04.2022 года от пальца стал исходить гнилостный запах, о чем он сообщил на приеме, но ему поменяли повязку и отпустили.

15.04.2022 года при пальпации на перевязке пошел гной из раны. Владимирова В.В. на скорой направили в СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», где сообщили, что началась гангрена пальца, поражено 95.5 %, и незамедлительно 15.04.2022 года было принято решение об ампутации 5 пальца левой кисти, далее амбулаторное лечение в больнице до 20.04.2022 года. Полагает, что ответчиками были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, что повлекло за собой ампутацию пальца. Ему не были проведены необходимые исследования, в том числе, не были взяты анализы, которые могли бы подтвердить наличие в организме воспалительного процесса. В связи со случившимся истец испытывал сильную физическую боль, нравственные страдания, выраженные в душевной боли, в ощущениях страха, ужаса, тревоги, паники, иных неблагоприятных в психологических аспектах переживания.

К участию в деле в качестве соответчиков привлечены Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Комитет имущественных отношений Санкт-Петербурга.

Определением суда от 02.11.2023 производство по настоящему делу в части заявленных требований к СПб ГБУЗ «Городская больница № 14» прекращено в связи с отказом истца от иска.

Решением Гатчинского городского суда Ленинградской области от 3 ноября 2023 года исковые требования Владимирова Владимира Владимировича (паспорт №) к ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России (ИНН № СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» (ИНН №), Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга (ИНН № Комитету имущественных отношений Санкт-Петербурга о защите прав потребителя удовлетворены частично.

Суд взыскал с СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района», а при отсутствии или недостаточности у него денежных средств, в порядке субсидиарной ответственности - с Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга в пользу Владимирова Владимира Владимировича компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Дополнительным решением Гатчинского городского суда Ленинградской области от 04 декабря 2023 года, с учетом определения Гатчинского городского суда Ленинградской области от 14 декабря 2023 года об исправлении описки, суд взыскал с СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района», а при отсутствии или недостаточности у него денежных средств, в порядке субсидиарной ответственности - с Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга в пользу Владимирова Владимира Владимировича судебные расходы по оплате услуг представителя в размере 25000 рублей.

Суд взыскал с СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района», а при отсутствии или недостаточности у него денежных средств, в порядке субсидиарной ответственности - с Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга, государственную пошлину в доход государства в размере 300 руб.

Представитель ответчика СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» - Васильева В.А. не согласилась с законностью и обоснованностью постановленного решения, представила апелляционную жалобу, в которой просит об отмене решения суда.

В обоснование доводов жалобы указывает, что в нарушение процессуального закона, заключение судебной экспертизы положено в основу решения суда как единственное достоверное доказательство без учета иных имеющихся в деле доказательств, подтверждающих качественное оказание медицинской помощи истцу, соблюдение ответчиком порядка оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи.

Полагает, что заключение судебно-медицинской экспертизы является недопустимым доказательством, поскольку выводы эксперта не основаны на каких-либо нормативных документах.

Указывает, что оказание медицинской помощи пациенту осуществлялось с соблюдением Порядка оказания медицинской помощи, Клинических рекомендаций и иных нормативно-правовых актов. Пациент был своевременно направлен в СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», при появлении признаков воспаления, что отражено в медицинской карте пациента. Данные действия ответчика позволили избежать неблагоприятных последствий для здоровья пациента.

Ответчик полагает, что нравственные страдания истца не находятся в причинно-следственной связи с его действиями и вина ответчика в их возникновении отсутствует.

В отсутствие возражений представителя Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения Городская поликлиника № 60 Пушкинского района – Васильевой В.А., представителя Владимирова В.В. – Чумариной А.Р., представителя ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России – Епанешниковой Т.В., прокурора Васильевой А.В., суд апелляционной инстанции постановил определение о рассмотрении дела в отсутствие не явившихся лиц с учетом имеющихся в материалах дела сведений о надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы.

Проверив материалы дела, обсудив доводы жалобы в порядке, установленном главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом положений ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда приходит к следующему.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что 10.04.2022 года Владимиров В.В. обратился в травматологический пункт СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60» с жалобами на боли в области правой руки, где ему установлен диагноз: «открытый вывих дистальной фаланги 5 пальца правой кисти. Ушибленная рана 5 пальца правой кисти», проведена первичная хирургическая обработка иммобилизация шпателем, назначено лечение – госпитализация.

Владимиров В.В. направлен в ФГБУ НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, где хирургом ФИО12 осмотрен, выполнена операция: открытое вправление вывихов костей кисти. ПХО раны, открытое вправление вывиха ногтевой фаланги 5 левой кисти, установлена спица киршнера 1 шт. и рекомендованы: явка в травмпункт 11.04.2022, наблюдение травматолога, перевязки, удаление швов через 14 дней, удаление спицы через 2 недели, возвышенное положение руки, индивидуальная ЛФК, физиотерапия после удаления спицы, медикаментозная терапия (ципрофлоксацин 500 мг по 1 т. 2 раза в день 5 дней, нимесулид 100 мг по 1 т 2 раза в день при болях и омепразол 20 мг 1 раз в день), вакцинация от столбняка, что подтверждается выписным эпикризом.

В соответствии с выпиской СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60» из медицинской карты амбулаторного больного № 142649 на приеме 11.04.2022 года в состоянии Владимирова В.В. врачом ФИО16 установлено улучшение динамики, исход: в настоящее время продолжает лечение, рекомендованы перевязки, холод на повязку, медикаментозная терапия (ципрофлоксацин 500 мг по 1 т. 2 раза в день 7 дней, кетопрофен 50 мг по 1 т 1 раз в день при болях), удаление спицы через 2 недели, удаление швов через 14 дней. Также установлено общее удовлетворительное состояние, умеренный краевой отек, воспалительных явлений в области раны нет. Выполнен туалет раны, асептическая повязка, улучшение динамики. 12.04.2022 года врачом ФИО13 установлено общее удовлетворительное состояние, повязка промокла серозным отделяемым, отсутствие воспаления, выполнен туалет раны, наложена асептическая повязка с хлоргексидином; сведения о приеме истца 13.04.2022 в медицинской документации Владимирова В.В. отсутствуют; 14.04.2022 при приеме истца врачом ФИО14 установлено улучшение динамики, общее состояние удовлетворительное, повязка промокла серозным отделяемым, воспаления нет. Выполнен туалет раны, наложена асептическая повязка с хлоргексидином; 15.04.2022 при приеме Владимирова В.В. врачом ФИО16 установлено ухудшение динамики, общее состояние пациента удовлетворительное. Из раны скудное гнойное отделяемое. Произведен туалет раны, асептическая повязка с раствором хлоргексидина, впервые установлен диагноз «инфицированная рана 5 пальца правой кисти), направлен на стационар.

Согласно протоколу от 09.12.2022 заседания комиссии по профилактике ИСМП № 4 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60», инфекция в области хирургического вмешательства, возникшая у пациента Владимирова В.В., не связана с оказанием медицинской помощи в районном круглосуточном травматологическом пункте.

Протоколом заседания ВК СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60» № 5207 от 07.12.2022 комиссия пришла к выводам об оказании медицинской помощи Владимирову В.В. с соблюдением действующего порядка и в соответствии со стандартами медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия».

Из выписного эпикриза № ИБ5496/2022 СПб ГБУЗ «Городская больница № 14» усматривается, что Владимиров В.В. поступил во 2 хирургическое отделение 15.04.2022 года с диагнозом: «влажная гангрена 5 пальца левой кисти», проведена ампутация одного пальца верхней конечности, находился в стационаре с 15.04.2022 по 20.04.2022 (т.1 л.д. 27).

Из выводов консилиума специалистов ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» от 18.08.2022 при рассмотрении обращения Владимирова В.В. с претензией усматривается, что Владимирову В.В. при обращении 10.04.2022 медицинская помощь оказана в необходимом объеме, пациент направлен с рекомендациями для дальнейшего лечения и наблюдения в травматологический пункт по месту жительства 10.04.2022 в 16:00. В дальнейшем Владимиров В.В. за медицинской помощью в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» не обращался, дано консультативное заключение от 24.08.2022, дан ответ на повторную претензию об отказе в удовлетворении.

В рамках рассмотрения дела проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза в период с 09.03.2023 по 31.08.2023. Согласно заключению экспертов выставленный Владимирову В.В. 10.04.2022 в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России диагноз «открытый вывих ногтевой фаланги V пальца левой кисти. Рваная рана V пальца левой кисти» был не точным и не отражал весь объем травмы, что не повлияло на правильность лечения на этапе оказания неотложной помощи Владимирову В.В. в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Согласно сведениям, изложенным в медицинской карте № СПб ГБУЗ «Городская больница № 14» Владимиров В.В. был доставлен бригадой скорой медицинской помощи 15.04.2022 с жалобами на боли в области 5 пальца, ограничение движений пальцем, отек, уплотнение и покраснение тканей пальца. При объективном осмотре отмечены: выраженный отек, гиперемия и уплотнение тканей 5 пальца на фоне слабого отека и уплотнения тканей кисти, болезненность при пальпации ладони, циркулярный некроз кожи в проекции дистальной и средней фаланг 5 пальца под гнойно-геморрагической фликтеной (пузырь, наполненный гнойно-геморрагической жидкостью) с нечеткой демаркацией, средняя и дистальная фаланги холодные, чувствительность значительно снижена, при снятии швов с раны получен гнойно-геморрагический экссудат, выявлены некрозы на всю глубину раны. Вышеуказанная клиническая картина у Владимирова В.В. была закономерно расценена врачами, как влажная гангрена (некроз) 5 пальца левой кисти, что подтверждается результатами патологоанатомического исследования № 765 операционного материала от 27.04.2022. Некроз 5 пальца Владимирова В.В. являлся показанием к проведению экстренной операции – ампутации пальца. Таким образом, врачами СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 14» при оказании медицинской помощи Владимирову В.В. был правильно выставлен диагноз и, с учетом установленного диагноза, правильно выбрана тактика лечения – проведение операции в объеме ампутации 5 пальца кисти на уровне головки основной фаланги.

В соответствии с Клиническими рекомендациями, при оказании медицинской помощи Владимирову В.В. в ФГБУ ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России был допущен недостаток (дефект) лечения – не проведено дренирование раны 5 пальца, с учетом наложения швов, что не позволило создать условия для контроля и профилактики возможных осложнений (гнойного воспаления) в послеоперационном периоде.

При обращении за медицинской помощью в районный круглосуточный травматологический пункт СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №60 Пушкинского района» у Владимирова В.В. отмечались жалобы на усиление болевого синдрома, плохо купирующиеся приемом анальгетиков («боли, лишающие сна»), с 12.04.2022 по 14.04.2022 описано серозное отделяемое из раны V пальца, 15.04.2022 отмечено скудное гнойное отделяемое из раны V пальца. Согласно Клиническим рекомендациям «Открытая рана запястья и кисти», наличие в ране серозного отделяемого является показанием к проведению бактериологического исследования для определения флоры раневого отделяемого и чувствительности к антибактериальным препаратам

Таким образом, на этапе оказания медицинской помощи Владимирову В.В. в районном круглосуточном травматологическом пункте СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» были выявлены недостатки (дефекты) лечебно-диагностического характера (не проведено оперативное лечение в объеме: снятие швов, санация, дренирование раны 5 пальца, не был проведен забор раневого отделяемого для бактериологического исследования), что связано с недооценкой течения травмы у Владимирова В.В. и не позволило в полном объеме оказать ему медицинскую помощь для сохранения сигмента конечности, а также организационный недостаток (дефект) ведения медицинской документации, который в силу малой информативности и однотипности дневниковых записей, не позволяет детализировать время начала развития гнойного воспаления.

Имеющаяся у Владимирова В.В. открытая рана 5 пальца левой кисти была получена в результате травмы при падении 10.04.2022, то есть в нестерильных условиях, и в соответствии с классификацией ран по степени инфицированности является первично бактериально-загрязненной. С учетом особенностей таких ран даже после проведения первичной хирургической обработки во всех случаях имеется риск развития гнойного воспаления. Таким образом, выявленные недостатки (дефекты) медицинской помощи, оказанной Владимирову В.В. в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России и районном круглосуточном травматологическом пункте СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» не позволили создать условия для предотвращения реализации риска развития гнойного воспаления 5 пальца кисти, что свидетельствует о наличии непрямой причинно-следственной связи с развитием осложнений у Владимирова В.В. в виде влажной гангрены пальца с последующей его ампутацией.

В соответствии с «Порядком проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» при отсутствии причинной (прямой) связи дефекта оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

Согласно п. 24 Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Ухудшение здоровья человека, вызванное… характером… травмы… не рассматривается как причинение вреда здоровью (т.1 л.д. 171-189).

Допрошенный в судебном заседании эксперт Николаев В.Ф. подтвердил выводы экспертизы о начале воспалительного процесса 12.04.2022 года, сделанные на основании имеющихся сведений, в том числе жалоб больного, наличия выявленной бактерии, что привело к гангрене.

В пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи («Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Установив фактические обстоятельства, оценив представленные доказательства по делу, в том числе заключение экспертизы, обоснованно положенное судом в основу решения, отсутствие бесспорных доказательств подтверждающих, что сотрудниками СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» медицинская помощь оказана Владимирову В.В. в рамках травматологического пункта качественно и своевременно, суд пришел к верному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения исковых требований по праву.

Судом обоснованно не принят во внимание довод СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» о невозможности проведения оперативного лечения, поскольку в условиях травматологического пункта мероприятия, связанные с гнойными ранами не проводятся, а при наличии воспалительного процесса пациент направляется в стационар, что и было сделано 15.11.2022 года.

Указанный довод исследовался судом, выводы подробно изложены в решении суда, основания не согласиться с ними у судебной коллегии отсутствуют.

Как верно указал суд, из обстоятельств, установленных при изучении истории болезни, жалоб Владимирова В.В., с учетом установленного некроза V пальца кисти, что повлекло ампутацию пальца, а также выводов экспертного заключения, выполнение мероприятий по оказанию медицинской помощи в условиях травматологического пункта не освобождало сотрудников данного учреждения от обязанности проводить своевременную и полную диагностику, от установления правильных диагнозов и принятия всех возможных мер, в том числе своевременного направления Владимирова В.В. в стационар для оперативного лечения.

Ответчик в сложившейся ситуации не действовал с должной разумностью и осмотрительностью, которая от них требовалась, в связи с чем с него подлежит взысканию компенсация морального вреда.

Разрешая исковые требования, суд, руководствуясь ст. ст. 150,151,1101 Гражданского кодекса РФ, положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разъяснениями, содержащимися в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", обоснованно указал на то, что сам по себе факт нарушения ответчиками прав истца как потребителя на предоставление качественных медицинских услуг возлагает на ответчика обязанность по возмещению истцу компенсации морального вреда.

Рассматривая требование о компенсации морального вреда, необходимо учитывать, что юридическое значение имеет не только прямая причинная связь, но и косвенная (опосредованная) причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, если дефекты (недостатки) оказания работниками лечебных учреждений медицинской помощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента и привести к неблагоприятному для него исходу.

Заключением экспертов установлены дефекты медицинской помощи, оказанной Владимирову В.В. СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района». Выявленные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи состоят в непрямой причинно-следственной связи с наступлением последствий в виде ампутации 5 пальца левой кисти истца. Однако указанные недостатки создали угрозу жизни и здоровью Владимирова В.В., поскольку исключили возможность реализации лечебно-диагностических мероприятий в виде оперативного лечения в рамках оказания специализированной медицинской помощи для предотвращения, своевременной диагностики и лечения воспаления открытой раны на пальце, в связи с чем вывод суда о наличии оснований для удовлетворения исковых требований о компенсации морального вреда в части заявленных требований к СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» является верным.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»).

Судом учтены все приведенные выше требования закона, компенсация морального вреда обоснованно определена в заявленном размере, который по доводам жалобы изменению не подлежит.

Указание в резолютивной части решения на то, что при недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества, отвечает разъяснениям, изложенным в п. 10 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина".

Доводы апелляционной жалобы, направленные на оспаривание судебного решения, судебная коллегия не может признать состоятельными, поскольку отсутствуют правовые основания для иной оценки представленных сторонами и исследованных судом доказательств, приведенные выводы суда не противоречат материалам настоящего дела и ответчиком не опровергнуты.

Руководствуясь ч.1 ст.327.1, п.1 ст. 328, ч.1 ст.329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда

определила:

решение Гатчинского городского суда Ленинградской области от 3 ноября 2023 года – оставить без изменения, апелляционную жалобу Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения Городская поликлиника № 60 Пушкинского района - без удовлетворения.

Председательствующий: Судьи:

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 19.04.2024 года.

Дело № 2-932/2023

УИД 47RS0006-01-2022-007148-53

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Гатчина 03 ноября 2023 года

Гатчинский городской суд Ленинградской области в составе:

председательствующего судьи Арикайнен Т.Ю.,

при секретаре Моргун В.А.,

с участием прокурора Лыгиной Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Владимирова Владимира Владимировича к ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района», Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга, Комитету имущественных отношений Санкт-Петербурга, третьи лица: Хасанов Абдусаттор Рузибоевич, Дмитриев Михаил Михайлович, о защите прав потребителя,

установил:

Владимиров В.В. обратился в суд с исковым заявлением к ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» о взыскании компенсации морального вреда, штрафа, судебных расходов, в обоснование требований указав, что 10.04.2022 в результате падения получил травму 5 пальца левой кисти. За медицинской помощью истец обратился в травматологический пункт СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» на основании Полиса ОМС № №, где ему промыли рану, наложили временную шину и направили в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России. В указанном учреждении Владимирову В.В. проведена операция по установке спицы Киршнера. Далее наблюдения и перевязки проводились в травматологическом пункте СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» ежедневно в период с 11.04.2022 по 15.04.2022. С 11.04.2022 у истца начались сильные боли, о чем он сообщал на очередном приеме. Боль была очень сильная, невозможно было спать, на очередном приеме сказали увеличить дозу обезболивающего, ДД.ММ.ГГГГ от пальца стал исходить гнилостный запах, о чем он сообщил на приеме, но ему поменяли повязку и отпустили. 15.04.2022 при пальпации на перевязке пошел гной из раны. Владимирова В.В. на скорой направили в СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», где сообщили, что началась <данные изъяты>, поражено 95.5 %, и не...

...замедлительно 15.04.2022 было принято решение <данные изъяты> далее амбулаторное лечение в больнице до 20.04.2022. Полагает, что ответчиками были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, что повлекло за собой <данные изъяты>. Ему не были проведены необходимые исследования, в том числе, не ограничиваясь, не были взяты анализы, которые могли бы подтвердить наличие в организме воспалительного процесса. В связи со случившимся истец испытывал сильную физическую боль, нравственные страдания, выраженные в душевной боли, в ощущениях страха, ужаса, тревоги, паники, иных неблагоприятных в психологических аспектах переживания. Просил взыскать солидарно с ответчиков компенсацию морального вреда в размере 500000 руб., штраф, расходы на юридические услуги в размере 111950 руб.

К участию в деле в качестве соответчиков привлечены Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Комитет имущественных отношений Санкт-Петербурга.

Определением суда от 02.11.2023 производство по настоящему делу в части заявленных требований к СПб ГБУЗ «Городская больница № 14» прекращено в связи с отказом истца от иска, в связи с чем суд рассматривает исковые требования в оставшейся части.

Истец, надлежаще извещенный о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, направил представителя. Ранее в судебном заседании исковые требования поддержал.

В судебном заседании представитель истца Чумарина А.Р., действующая по доверенности, исковые требования поддержала в полном объеме с учетом отказа от исковых требований к городской больнице № 14. Полагала, что экспертным заключением установлено наличие дефектов в действиях ответчиков, что выразилось в несвоевременном выявлении воспалительного процесса и направления в специализированную организацию, и как следствие наступление последствий. Пояснила, что истец, занимается <данные изъяты> чувствует себя неполноценным человеком, находится в угнетенном состоянии.

Представитель ответчика ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» в судебном заседании исковые требования не признала, поддержала письменные возражения (т.2 л.д.41-46). Полагала, что медицинские услуги в их учреждении были оказаны истцу качественно. После операции Владимиров В.В. в учреждение не обращался. Когда проводился консилиум, признаков воспалительного процесса не имелось, что следует из медицинской карты истца. Полагает, что вина в оказании некачественной услуги не доказана, вывод о необходимости дренирования раны является частным выводом эксперта, поскольку клинические рекомендации, на которые ссылался эксперт, не содержат требований к установке дренажа. Поскольку в области раны проходят нервные окончания, сосуды, то дренаж категорически запрещается. Клинические рекомендации являются обязательными к применению в том контексте, в котором они изложены, из которых следует, что ни при инфицированной, ни при неинфицированной ране дренаж не предусмотрен.Тактику лечения устанавливает врач. Установка дренажа при такой травме, как у истца, ведет к тесному контакту с сухожилиями, что может привести к сосудистым нарушениям. Стандарты Минздрава 2012г. также не содержат таких требований. После оказания медицинской помощи, признаков воспалительного процесса не было, что усматривается из медкарты и заключения консилиума. Полагая вину не доказанной, просила в иске отказать.

Представитель ответчика СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» в судебном заседании исковые требования не признала, пояснила, что все мероприятия проводились в соответствии с нормами оказания медицинской помощи. Из медкарты истца не усматривается наличие воспалительных процессов. При выявлении указанных процессов истец был направлен в больницу № 14, поскольку учреждение не проводит мероприятия, связанные с гнойными ранами. Полагает, выводы экспертизы ошибочными, не основанными на нормах права. При проведении экспертизы были выявлены только недостатки лечебно-диагностического характера, не проведено оперативное лечение, однако данный вид лечебных мероприятий травмпунктом не проводятся, а только в условиях стационара, куда и был направлен истец. Доказательств необходимости оперативного вмешательства не представлено, время начала гнойного воспаления не установлено. Воспаление обнаружено 15.04.2022, истец незамедлительно был направлен в стационар. <данные изъяты> не может появиться на пятые сутки, это длительный процесс. Поддержала письменный отзыв (т.1 л.д. 43-44).

Ответчики – Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Комитет имущественных отношений Санкт-Петербурга, надлежаще извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явились. Представлены письменные отзывы (т.1 л.д. 37-38, 122-124, т. 2 л.д. 29-31).

Третье лицо Хасанов А.Р. в судебном заседании пояснил, что принимал истца ДД.ММ.ГГГГ после оказания медицинских услуг в институте Вредена, был сделан осмотр, рекомендованы антибиотики, была боль после операции, воспаления не было. Истцу были рекомендованы ежедневные перевязки в условиях травмпункта. Далее он не работал, учитывая сменный график работы. 15.04.2022 на приеме он обнаружил <данные изъяты>, фликтенов и некрозов не было. Имело место <данные изъяты>, поэтому Владимирова В.В. госпитализировали, так как в условиях травмпункта медицинские вмешательства по раскрытию раны не осуществляются. В травмпункте обрабатывают только чистые раны, они не имеют права на иные медицинские вмешательства.

Третье лицо Дмитриев М.М. в судебном заседании поддержал позицию представителя ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» и пояснил, что по условиям ОМС истцу было проведено полное лечение, в том числе <данные изъяты>. Установить дренаж – технически невозможно, может спровоцировать ишемию. Какие-то выделения имеют право быть и через неделю, а <данные изъяты> не может появиться на пятый день. Инфицированная рана может лечиться амбулаторно.

На основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие не явившихся участников процесса.

Суд, выслушав стороны, третьих лиц, эксперта, изучив материалы дела, принимая во внимание заключение прокурора, полагавшего требования подлежащими удовлетворению в части заявленных к СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60», приходит к следующему.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Как следует из преамбулы Закона о защите прав потребителей, этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Закон о защите прав потребителей определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" указано, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Как установлено в судебном заседании, 10.04.2022 Владимиров В.В. обратился в травматологический пункт СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60» с жалобами на боли в области правой руки, где ему установлен диагноз: «<данные изъяты>», проведена первичная хирургическая обработка иммобилизация шпателем, назначено лечение – госпитализация (т.1 л.д. 7).

Направлен в ФГБУ НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, где хирургом Дмитриевым М.М. осмотрен, выполнена операция: <данные изъяты> и рекомендованы: явка в травмпункт <данные изъяты>, что подтверждается выписным эпикризом (т.1 л.д. 8об-9).

В соответствии с выпиской СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60» из медицинской карты амбулаторного больного № 142649 на приеме <данные изъяты> в состоянии Владимирова В.В. врачом Хасановым А.Р. установлено улучшение динамики, исход: <данные изъяты> (т.1 л.д. 8).

Согласно истории болезни № 142649 пациента Владимирова В.В., выписки из которой имеются в материалах дела, 11.04.2022 врачом Хасановым А.Р. установлено общее удовлетворительное состояние, <данные изъяты>. 12.04.2022 врачом Магомедовым С.С. установлено общее удовлетворительное состояние, <данные изъяты>; сведения о приеме истца 13.04.2022 в медицинской документации Владимирова В.В. отсутствуют; 14.04.2022 при приеме истца врачом Щетининым С.Г. установлено улучшение динамики, <данные изъяты>; 15.04.2022 при приеме Владимирова В.В. врачом Хасановым А.Р. установлено ухудшение динамики, <данные изъяты> (т.1 л.д. 14,15).

Согласно протоколу от 09.12.2022 заседания комиссии по профилактике ИСМП № 4 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60», инфекция в области хирургического вмешательства, возникшая у пациента Владимирова В.В., не связана с оказанием медицинской помощи в районном круглосуточном травматологическом пункте (т.1 л.д. 45-46).

Протоколом заседания ВК СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60» № 5207 от 07.12.2022 комиссия пришла к выводам об оказании медицинской помощи Владимирову В.В. с соблюдением действующего порядка и в соответствии со стандартами медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» (т.1 л.д.47-48).

Из выписного эпикриза № ИБ5496/2022 СПб ГБУЗ «Городская больница № 14» усматривается, что Владимиров В.В. поступил во 2 хирургическое отделение 15.04.2022 с диагнозом: «<данные изъяты>», проведена <данные изъяты>, находился в стационаре с 15.04.2022 по 20.04.2022 (т.1 л.д. 27).

Из выводов консилиума специалистов ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» от 18.08.2022 при рассмотрении обращения Владимирова В.В. с претензией, усматривается, что Владимирову В.В. при обращении 10.04.2022 медицинская помощь оказана в необходимом объеме, пациент направлен с рекомендациями для дальнейшего лечения и наблюдения в травматологический пункт по месту жительства 10.04.2022 в 16:00. В дальнейшем Владимиров В.В. за медицинской помощью в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» не обращался (т.1 л.д. 60-61), дано консультативное заключение от 24.08.2022 (т.1 л.д. 62), дан ответ на повторную претензию об отказе в удовлетворении (т.1 л.д. 63-64).

В рамках рассмотрения настоящего дела проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза в период с 09.03.2023 по 31.08.2023. Согласно заключению экспертов выставленный Владимирову В.В. 10.04.2022 в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России диагноз «<данные изъяты>.

Развитие <данные изъяты> за одни сутки было невозможно. Исходя из результатов проведенного в ходе экспертизы исследования, <данные изъяты> развилась у Владимирова В.В. в течение 4-х суток от момента получения травмы, что подтверждается: клинической картиной, локальным (местным) статусом на момент госпитализации 15.04.2022 в СПб ГБУЗ «Городская больница № 14», видом возбудителя инфекционного процесса, выявленного при бактериологическом исследовании № 1925 раневого отделяемого от 20.04.2022 (бета-ремолитический стрептококк группы В).

Согласно сведениям, изложенным в медицинской карте № ИБ5496/2022 СПб ГБУЗ «Городская больница № 14» Владимиров В.В. был доставлен бригадой скорой медицинской помощи 15.04.2022 с жалобами <данные изъяты>

В соответствии с Клиническими рекомендациями, при оказании медицинской помощи Владимирову В.В. в ФГБУ ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России был допущен недостаток (дефект) лечения – не проведено дренирование раны 5 пальца, с учетом наложения швов, что не позволило создать условия для контроля и профилактики возможных осложнений (гнойного воспаления) в послеоперационном периоде.

При обращении за медицинской помощью в районный круглосуточный травматологический пункт СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №60 Пушкинского района» у Владимирова В.В. отмечались жалобы на <данные изъяты>. <данные изъяты> что связано с недооценкой течения травмы у Владимирова В.В. и не позволило в полном объеме оказать ему медицинскую помощь для сохранения сигмента конечности, а также организационный недостаток (дефект) ведения медицинской документации, который в силу малой информативности и однотипности дневниковых записей, не позволяет детализировать время начала развития гнойного воспаления.

Имеющаяся у Владимирова В.В. <данные изъяты> была получена в результате травмы при падении 10.04.2022, то есть в нестерильных условиях, и в соответствии с классификацией ран по степени инфицированности является первично бактериально-загрязненной. С учетом особенностей таких ран даже после проведения первичной хирургической обработки во всех случаях имеется риск развития гнойного воспаления. Таким образом, выявленные недостатки (дефекты) медицинской помощи, оказанной Владимирову В.В. в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России и районном круглосуточном травматологическом пункте СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» не позволили создать условия для предотвращения реализации риска развития <данные изъяты>, что свидетельствует о наличии непрямой причинно-следственной связи с развитием осложнений у Владимирова В.В. в виде <данные изъяты>.

В соответствии с «Порядком проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» при отсутствии причинной (прямой) связи дефекта оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

Согласно п. 24 Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Ухудшение здоровья человека, вызванное… характером… травмы… не рассматривается как причинение вреда здоровью (т.1 л.д. 171-189).

Допрошенный в судебном заседании эксперт Николаев В.Ф. показал, что при производстве экспертизы использовались клинические рекомендации «открытая рана запястья и кисти», действующие на момент проведения экспертизы. При этом указал, что в вышеуказанных рекомендациях, утвержденных Минздравом России, отсутствуют указание на необходимость дренажа, в связи с чем использовалась литература, на основании которой разработаны рекомендации. Любая рана, которая возникла вне клиники, считается первично инфицированной, и требует лечения, в том числе дренажа. Тактику лечения при поступлении пациента с раной в приемное отделение определяет травматолог-ортопед. Вместе с тем указал, что наличие дренажа не исключило бы дальнейшие процессы, возможно их уменьшило, однако основным фактором, приведшим к ампутации явилось не отсутствие дренажа, а то, что произошло дальше. По записям СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» трудно делать выводы, поскольку записи очень скудные. Кроме того, болевой синдром при адекватной иммобилизации снижается. Малоинформативность в медицинской документации повлияло на проведение экспертизы. Выводы экспертизы о начале воспалительного процесса 12.04.2022 сделаны на основании имеющихся сведений, в том числе жалоб больного, наличия выявленной бактерии, что привело к <данные изъяты>.

В соответствии с ч. 3 и ч. 4 ст. 67 ГПК РФ, суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Представленное заключение составлено компетентными специалистами, квалификация которых подтверждена, ими были приняты во внимание все представленные на экспертизу материалы, а исследование было проведено полно, объективно, на основе нормативных актов и специальных знаний в области медицины, а потому может быть положено в основу решения.

Вместе с тем, выводы комиссии экспертов о том, что <данные изъяты> инфицирования требовала проведения дренирования для предотвращения развития гнойного воспаления, что при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России сделано не было, не нашли свое подтверждение в клинических рекомендациях «Открытая рана запястья и кисти» Общероссийской общественной организацией «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР), утвержденных Президентом АТОР, главным внештатным специалистом травматологом-ортопедом Минздрава России (2021), на которые имеется ссылка в заключении экспертизы (т.1 л.д.184, 226-261). Иных недостатков в оказании медицинской помощи в действиях ответчика ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, не выявлено. Кроме того, учитывая показания эксперта Николаева В.Ф., о том, что данное обстоятельство не исключало развитие гнойного воспаления, суд приходит к выводу об отсутствии установленного факта недостатков лечения в оказании медицинских помощи ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Оценивая представленные доказательства, суд исходит из того, что в пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Клинические рекомендации- документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п.23 ст.2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона N 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 901н от 12.11.2012 утвержден порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия", в соответствии с п.3 которого медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению травм и заболеваний костно-мышечной системы, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни (п.4).

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (п.5).

Порядок организации деятельности кабинета травматологии и ортопедии, который является структурным подразделением медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь установлен правилами организации деятельности кабинета травматологии и ортопедии (Приложение 1 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия").

В соответствии с п.7 основными функциями кабинета являются в том числе:

оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы по профилю "травматология и ортопедия";

диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы по профилю "травматология и ортопедия";

проведение мероприятий по первичной профилактике травм и развития заболеваний костно-мышечной системы, а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения заболеваний костно-мышечной системы;

направление больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы по профилю "травматология и ортопедия" для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

По настоящему делу бесспорных доказательств подтверждающих, что сотрудниками СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» медицинская помощь была оказана Владимирову В.В. в рамках травматологического пункта качественно и своевременно, суду не представлено.

Доводы ответчика СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» на невозможность проведения оперативного лечения, поскольку в условиях травматологического пункта мероприятия, связанные с гнойными ранами не проводятся, а при наличии воспалительного процесса пациент направляется в стационар, что и было сделано 15.11.2022, суд считает несостоятельными.

Данные обстоятельства основанием для отказа в иске не являются по смыслу ст. 401 ГК РФ, согласно которой лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

Суд не устанавливает виновность действий конкретного должного лица или просто работника медицинского учреждения. По настоящему делу ответчики на основании ст. 1068 ГК РФ, как юридические лица, отвечают за совокупность неблагоприятных последствий действий всех своих работников.

Из обстоятельств, установленных при изучении истории болезни, жалоб Владимирова В.В., с учетом установленного <данные изъяты> пальца, а также выводов экспертного заключения, выполнение мероприятий по оказанию медицинской помощи в условиях травматологического пункта не освобождало сотрудников данного учреждения от обязанности проводить своевременную и полную диагностику, от установления правильных диагнозов и принятия всех возможных мер, в том числе своевременного направления Владимирова В.В. в стационар для оперативного лечения.

Вместе с тем, эксперты ГКУЗ Ленинградской области «Бюро судебно-медицинских экспертиз» установили наличие в действиях врачей травматологического пункта СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» признаков некачественного оказания медицинской помощи.

Соответственно, нельзя полностью исключить, что при условии выполнения специалистами всех требований Порядка оказания медицинской помощи в подобных случаях, исход развития посттравматических последствий мог быть иным.

Ответчик в сложившейся ситуации не действовал с должной разумностью и осмотрительностью, которая от них требовалась, в связи с чем с него подлежит взысканию компенсация морального вреда.

К числу общепризнанных основных неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите, относится право на охрану здоровья (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации), которое также является высшим для человека благом, без которого могут утратить значение многие другие блага.

Статьей 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).

В соответствии с пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Согласно пункту 2 статьи 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

Статьей 151 ГК РФ определено, что если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

В соответствии с п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Таким образом, сам по себе факт нарушения ответчиками прав истца как потребителя на предоставление качественных медицинских услуг возлагает на ответчика обязанность по возмещению истцу компенсации морального вреда.

В пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи («Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Из содержания приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что размер компенсации морального вреда определяется на основании оценки судом конкретных обстоятельств дела. При этом суд наряду с учетом степени вины причинителя вреда, степени физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, должен учитывать требования разумности и справедливости.

Между тем ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.) причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Рассматривая требование о компенсации морального вреда, необходимо учитывать, что юридическое значение имеет не только прямая причинная связь, но и косвенная (опосредованная) причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, если дефекты (недостатки) оказания работниками лечебных учреждений медицинской помощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента и привести к неблагоприятному для него исходу.

Оценив в совокупности представленные сторонами доказательства по правилам статей 12, 56, 67 ГПК РФ, применяя приведенные нормы права, суд приходит к выводу о том, что истцом представлена вся совокупность доказательств, достоверно подтверждающих факт нарушения СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» прав Владимирова В.В. на получение качественных медицинских услуг.

Заключением экспертов установлены дефекты медицинской помощи, оказанной Владимирову В.В. СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района». Выявленные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи состоят в непрямой причинно-следственной связи с наступлением последствий в виде <данные изъяты> истца. Однако указанные недостатки создали угрозу жизни и здоровью Владимирова В.В., поскольку исключили возможность реализации лечебно-диагностических мероприятий в виде оперативного лечения в рамках оказания специализированной медицинской помощи для предотвращения, своевременной диагностики и лечения воспаления открытой раны на пальце, в связи с чем суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований о компенсации морального вреда в части заявленных требований к СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района».

Ответчиком СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» не представлены убедительные доказательства о соблюдении в полной мере требований, предъявляемых к медицинской услуге соответствующего вида.

Приведенные ответчиком возражения не опровергают обстоятельств, свидетельствующих о наличии нарушений при оказании медицинской помощи и как следствие, причинения истцу морального вреда.

Разрешая вопрос о размере компенсации морального вреда, суд исходит из следующего.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»).

Учитывая характер и степень понесенных Владимировым В.В. физических и нравственных страданий, причиненных потерей пальца, носящий безвозвратный характер, вид профессиональной трудовой деятельности в виде каменщика в ООО СК «Реставрация», что усматривается из данных медицинской документации, а также занятие резьбой по дереву, причины и обстоятельства произошедшего: наличие дефектов оказания медицинских услуг, установленных экспертным заключением, что повлияло на исход течения травмы, длительность периода, в течение которого истец переносил физическую боль, наступившие неблагоприятные последствия, суд полагает, с учетом характера причиненных физических и нравственных страданий, которые перенес истец по вине ответчика, что согласуется с принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности (статьи 21, 53 Конституции Российской Федерации), правовой позицией, изложенной в пункте 4 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2021), утвержденной Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 16.02.2022 фактических обстоятельств дела, а также требований разумности и справедливости, заявленный истцом размер компенсации, соразмерным допущенным нарушениям и установить компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб.

В п. 10 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" указано, что, учитывая субсидиарный характер ответственности собственников имущества унитарных предприятий и учреждений (когда такая ответственность предусмотрена законом), судам следует привлекать таких собственников к участию в деле в качестве соответчиков в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 40 ГПК РФ.

В соответствии Уставом СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» имущество учреждений находится в собственности Санкт-Петербурга в лице Комитета имущественных отношений, и передано учреждению на праве оперативного управления.

Поэтому удовлетворяя иск к бюджетному учреждению, суд обязан в резолютивной части решения указать на то, что при недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества, и удовлетворить иск к субсидиарному соответчику по делу.

Пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из вышеизложенного положения Закона о защите прав ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить требования потребителя этих услуг.

При таких обстоятельствах, учитывая, что оказание медицинских услуг Владимирову В.В. имело место в рамках ОМС, что не оспаривалось сторонами по делу, вина ответчиков в некачественном оказании медицинской помощи устанавливалась в рамках рассмотрения настоящего дела, оснований для взыскания штрафа в порядке п.6 ст.13 Закона о защите прав потребителей не усматривается.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 12, 56, 194, 197-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования Владимирова Владимира Владимировича (паспорт №) к ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России (ИНН 7813045441), СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района» (ИНН 7820013680), Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга (ИНН 7808043833), Комитету имущественных отношений Санкт-Петербурга о защите прав потребителя удовлетворить частично.

Взыскать с СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района», а при отсутствии или недостаточности у него денежных средств, в порядке субсидиарной ответственности - с Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга в пользу Владимирова Владимира Владимировича компенсацию морального вреда в размере 500000 рублей.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ленинградский областной суд через Гатчинский городской суд Ленинградской области в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья:

Решение в окончательной форме изготовлено 13 ноября 2023 года