Мысев Юрий Сергеевич

Дело № 2-921/2025

УИД 58RS0027-01-2025-000642-92

ЗАОЧНОЕ Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

5 июня 2025 г. г. Пенза

Октябрьский районный суд города Пензы

в составе председательствующего судьи Тюриной Е.Г.

при секретаре Астафьевой Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Пензе гражданское дело по иску Мысева Ю.С. к ООО СК «Сбербанк страхование» о защите прав потребителя,

У С Т А Н О В И Л:

Мысев Ю.С. обратился в суд с исковым заявлением к ООО СК «Сбербанк страхование», указав что, 25.10.2023 между ним (страхователь) и ООО СК «Сбербанк страхование» (страховщик) был заключен договор страхования по программе «Защита на любой случай № основании Правил комплексного личного страхования № 65.3.В рамках договора были застрахованы следующие риски:- «Травмы Застрахованного лица в результате несчастного случая» («Травмы», п. 3.2.1 Правил страхования); страховая сумма: 1 000 000 руб.- «Инвалидность и результате несчастного случая» («Инвалидность в результате НС», п. 3.2.2 Правил страхования); страховая сумма: 1 000 000 руб.- «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» / «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» («Временная нетрудоспособность в результате НС»/ «Временное расстройство здоровья в результате НС», п.3.2.3 Правил страхования); страховая сумма: 1 000 000 руб.В течении срока страхования, 27.07.2024 г, в результате несчастного случая (неудачного прыжка) истцом была получена травма коленного сустава, а именно повреждение медиального мениска левого коленного сустава (разрыв мениска). Травма произошла при следующих обстоятельствах: 27.07.2024 года примерно в 11:00 истец шел по дороге вдоль строящихся домов в микрорайоне «Дальнее Арбеково» (ЖК «Лугометрия) по пешеходной дороге общего пользования. На дороге лежал строительный мусор и железобетонные блоки, часть дороги была перекопана спец. техникой. Для того чтобы обойти рытвины и ямы он залез на железобетонные блоки и спрыгнул с них на землю, не удержавшись на ногах поле приземления, по инерции его тело понесло вперёд и приземлившись он ударился коленом об лежавшие там доски, почувствовав сильную боль в левом колене. После удара о доски, он, хромая на левую ногу пошел домой, где увидел, что у него начало распухать колено, на которое он нанес обезболивающую мазь. На утро, 28.07.2024 боль не утихали он поехал в травм. пункт. После осмотра врача ему был поставлен диагноз «...» и посоветовал обратиться к врачу по месту регистрации, который отказался выдавать направление на МРТ исследование, и было проведено лишь рентген исследования. После закрытия врачом по месту жительства больничного, он, за свой счёт оплатил проведение МРТ исследования в частном медицинском учреждении, после чего обратился в ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК», при этом, диагноз, изначально выставленный в травм.пункте, подтвердился, ему была назначена и проведена операция.28.07.2024 г. в связи с полученной травмой он обратился за медицинской помощью в стационар и травматологический пункт ГБУЗ «Клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина». По результатам обращений врачом травматологом-ортопедом ФИО7 был составлен Протокол консультации с выставлением диагноза е шифром по МКБ-№, в свою очередь врач-ординатор ФИО8 по результатам проведенного обследования выставил диагноз: «...», что также подтверждается медицинской документацией.08.08.2024 в связи с полученной травмой в медицинском учреждении ООО «Гармония плюс» ему было проведено МРТ исследование левого коленного сустава, по результатам которого вынесено заключение: «...».09.08.2024 в связи с полученной травмой он обратился в медицинское учреждение ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК», где, в результате осмотра врачом травматологом-ортопедом ФИО9 был составлен протокол осмотра от 09.08.2024, однако врачом в нем была допущена техническая ошибка, а именно в разделе «история заболевания» содержались следующие сведения: «....» В раздел «диагноз окончательный (уточненный)» внесено: «...».На момент получения протокола осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 (ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК») о допущенных технических ошибках он осведомлен не был в связи с чем 10.08.2024 им в адрес ООО СК «Сберстрахование» было подано заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая и приложил к нему протокол осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 (ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК»), содержащий техническую ошибку. Заявление было зарегистрировано за №. По результатам рассмотрения заявления ему было отказано в признании события страховым случаем и выплате страхового возмещения по следующим основаниям: «В соответствии с предоставленными медицинскими документами, Вам установлен диагноз «...». Характер заболевания: «обострение хронического. В предоставленных медицринских документах отсутствуют объективные данные, подтверждающие наступление события (травмы) в период действия договора страхования. Таким образом, заявленное событие не может быть признано страховым случаем. ООО СК «Сбербанк страхование» не имеет правовых оснований для выплаты страхового возмещения по заявленному Вами событию.» В связи с полученным отказом ему стало известно, что в выданном ему протоколе осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 (ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК») содержится техническая ошибка, поскольку ранее травм ... у него не имелось, как и хронических заболеваний, связанных с .... После чего он повторно обратился в медицинскую организацию ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК» и попросил разъяснить на каком основании врачом сделан вывод о наличии у него старых травм ... и наличии хронических заболеваний в указанной области. В результате чего ему было сообщено, что врач ФИО9 при составлении протокола осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 допустила опечатку (техническую ошибку). В связи с установлением факта технической ошибки, врач ФИО9 внесла изменения в протокол осмотра от 09.08.2024, в раздел «характер заболевания» внесено: «острое», в раздел «Диагноз МКБ» внесено: «...». В остальной части протокол осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 оставлен без изменений. По результатам исправления технических ошибок ему был выдан новый (исправленный) протокол осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 (ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК».Получив на руки исправленный протокол осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 он повторно обратился в страхо...

Показать ещё

...вую компанию с заявлениями о признании вышеуказанного события (травмы от 27.07.24 г.) страховым случаем, в которых он указывал на допущенную врачом ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК» ФИО9 технической ошибку, к заявлениям им также прилагались исправленный протокол осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 и иные медицинские документы, объективно подтверждающие факт наступление события (травмы) в период действия договора страхования. Однако по результатам рассмотрения обращений в удовлетворении его требований было отказано, о чем ему поступили соответствующие ответы.В период времени с 05.10.2024 по 06.10.2024 в связи с полученной травмой он находился на стационарном лечении в медицинской организации ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК». В период нахождения на стационарном лечении ему была проведена операция ..., послеоперационный диагноз: «.... 06.10.24 он был выписан из стационара организации ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИКЛИНИК» с диагнозом, «...». 01.11.2024 им в адрес ООО СК «Сберстрахование» была направлена претензия, с требованием исполнить обязательства по договору страхования №, о признании травмы коленного сустава от 27.07.2024 и оперативного вмешательства в связи с травмой области коленного сустава от 05.10.2024 г. страховыми случаями произвести по ним страховую выплату в размере 130 000 рублей. 19.11.2024 от ООО СК «Сберстрахование» был получен отказ в удовлетворении данных требований.26.11.2024 было направлено обращение в адрес Финансового уполномоченного обращение в отношении ООО CK «Сберстрахование» с требованием о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования. В соответствии с решением Финансового уполномоченного от 27.12.2024 в удовлетворения требований было отказано, с указанным решением истец не согласен, считает его необоснованным, поскольку при его принятии, не были объективно оценены его доводы, не объективно истолкованы оценены данные медицинских документов, в связи с этим был сделан необоснованный вывод об отсутствии страховых случаев и соответственно принято решения об отказе в удовлетворении требований о взыскании страховых выплат по страховым случаям. В решении содержатся сведения о том, что финансовым управляющим были проанализированы предоставленные Заявителем и Финансовой организацией сведения и документы, а также выводы экспертного заключения ООО «РУСМАШЛЕКС» № от 23.12.2024. С выводами экспертного заключения он также не согласен поскольку они основан на поверхностном изучении медицинских документов и неверном их толковании. Также в экспертном заключении содержатся сведения о том, что на основании изученных документов не удалость установить давность образования повреждений ..., при этом в протоколе консультации от консультации от 28.07.2024 (ГБУЗ «Клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина») содержатся сведения о характере травмы и был выставлен диагноз ..., при этом очевидно, что наличие отека 28.07.2024 в области ..., объективные данные осмотра и выставленный диагноз свидетельствуют о недавней травме ..., еще более очевиден тот факт, что травма произошла по крайней мере после заключения договора страхования, то есть после 25 октября 2023г., что в полной мере подтверждается всеми имеющимися медицинскими документами.Считает, что имеющиеся медицинские документы, объективно подтверждают факт наступления события (травмы) в период действия договора страхования, а именно травмы ..., а также подтверждающие факт оперативного вмешательства в результате полученной травмы.В связи с этим полагает, что на основании Договора и Правил страхования с связи с наступлением страховым случая по риску «Травмы» в период действия договора страхования ему должна быть выплачена страховая выплата в размере 30 000 (1 000 000 х 0,03) рублей в соответствии с п «б» ст.94 Таблицы (3% от страховой суммы при повреждении мениска) и страховая выплата в размере 100 000 (1000000*0.1) рублей в соответствии с прим. 2к ст.94 Таблицы (10% от страховой суммы однократно если в связи с травмой области ... проводились оперативные вмешательства). Таким образом общая сумма страховой выплаты по риску «Травмы» составляет 130 000 рублей (100 000+30 000).Также в связи с произошедшим несчастным случаем (травмой) он был временно не трудоспособен в период времени с 29.07.2024 по 05.08.2024 (8) дней), что подтверждается Листком нетрудоспособности №. В свою очередь это повлекло наступление страхового случая по риску «Временная нетрудоспособность в результате НС», указанный риск был также застрахован в соответствии с договором страхования. В соответствии с Особыми условиями по модулю «Защита от травм», а именно с п. 1.3, по указанному страховому случаю ему должна быть выплачена страховая выплата за 5 дней нетрудоспособности, с 01.08.2024 по 05.08.2024. На основании Договора, Правил страхования и Особых условий по модулю «Защита от травм» страховая выплата по указанному страховому случаю составляет 5 000 рублей (5* (1000000*0.001). Таким образом общая сумма страховой выплаты по договору страхования по вышеуказанным страховым риском составляет 135 000 рублей (130 000+5 000).07.12.2024 истцом в ООО СК «Сбербанк страхование жизни» было подано заявление о признании возникшей связи с травмой ... 27.07.2024, временной нетрудоспособности страховым случаем по страховому риску «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая более 7 дней. Его заявление было удовлетворено и ему была произведена страховая выплата в размере 12 000 рублей за 8 дней временной нетрудоспособности. Для соблюдения процедуры обязательного досудебного порядка урегулирования спора и для судебной защиты своих прав истец был вынужден обратиться за юридической помощью. Из-за того, что истцу не производилась страховая выплата, он был вынужден затрачивать на лечение личные денежные средства, что не только осложнило финансовое положение, но и создало чувство неопределенности, тревоги за будущее. В связи с нарушением обязательств по договору страхования, он испытал чувства незащищенности, материальной зависимости, в связи с чем, претерпевал нравственные страдания, затрагивающие его нематериальные права, свободы и законные интересы. В связи с чем, считает, что вышеуказанными действиями ООО СК «Сберстрахование» ему причинен моральный.

На основании изложенного просит признать травму коленного сустава от 27.07.2024, оперативное вмешательство в связи с травмой области коленного сустава от 05.10.2024 г., временную нетрудоспособность с 29.07.2024 по 05.08.2024, возникшую в результате несчастного случая страховыми случаями; взыскать с ответчика в пользу истца страховую выплату в размере 135 000 рублей; компенсацию морального вреда в размере 50 000 рублей; расходы на оплату услуг представителя в размере 50 000 рублей; штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу истца.

В судебном заседании истец Мысев Ю.С. в соответствии с ч.1 ст. 39 ГПК РФ увеличил исковые требования, дополнительно просил взыскать расходы по оплате экспертного исследования в размере 20 000 руб. В остальной части исковые требования поддержал в полном объеме, пояснив обстоятельства, изложенные в исковом заявлении. Просил исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Представитель истца Мысева Ю.С - адвокат Щеглов Р.П., заявленные исковые требования поддержал в полном объеме, иск просил удовлетворить.

Представитель ответчика ООО СК «Сбербанк страхование жизни» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом. Ранее представитель ООО СК Сбербанк Страхование, по доверенности Губанова В.М., предоставила письменные возражения на исковое заявление, согласно которым исковые требования истца считает незаконными, необоснованными и не подлежащими удовлетворению.25.10.2023 между ООО СК «Сбербанк страхование» и Мысевым Ю.С., в соответствии с Правилами комплексного личного страхования № 65.3, Особыми условиями по модулю «Защита от трави», заключен договор страхования «Защита на любой случай» со сроком действия 60 месяцев. Застрахованным лицом по Договору страхования является Страхователь. Договор страхования включает в себя 60 периодов страхования, равных 1 месяцу, в течение которых может действовать страхование. По Договору страхования установлена франшиза в размере 7 календарных дней с даты заключения Договора страхования. Временной франшизой признается период времени, за который страховщиком не производятся страховые выплаты. Размер страхового взноса за каждый период страхования составляет 1 830 рублей 60копеек. Договором страхования предусмотрены следующие страховые риски: «Травмы» (пункт 3.2.1 Правил страхования); «Инвалидность в результате НС» (пункт 3.2.2 Правил страхования); «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС» (пункт 3.2.5 Правил страхования); «Смерть в результате НС» (пункт 3.2.3 Правил страхования). Страховая сумма по каждому страховому риску составляет 1 000 000 рублей 00 копеек.10.08.2024 Заявитель обратился в Финансовую организацию с заявлением на страховую выплату по Договору страхования по риску «Травмы» предоставив медицинские документы. 18.09.2024 Страховщик уведомил Заявителя об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку в предоставленных медицинских документах отсутствуют объективные данные, подтверждающие наступление травмы в период действия Договора страхования. 21.09.2024 Заявитель обратился в Финансовую организацию с заявлением о пересмотре решения на основания документа с исправлением ошибки в диагнозе, предоставив дополнительный медицинский документ: протокол осмотра травматолога от 09.08.2024. 08.10.2024 Страховщик уведомил Заявителя об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку в предоставленных медицинских документах отсутствуют объективные данные, подтверждающие наступление травмы в период действия Договора страхования. 09.10.2024 Заявитель обратился в Финансовую организацию с претензией.Для решения вопросов, связанных с рассмотренном Обращения, Финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы в ЗАО «РУСМАШЛЕКС».Согласно экспертному заключению ООО «РУСМАШЛЕКС» от 23.12.2024 № при неоднократных врачебных осмотрах Заявителя, после 27.07.2024. каких-либо повреждений в области ... в виде ран, ссадин, кровоподтеков, гематом не описано. Признаков ... также не установлено. По результатам рентгенологических исследований ... не выявлено. Финансовый уполномоченный не нашел оснований для удовлетворения требований Заявителя. Считает, что требование истца о взыскании страховой выплаты не подлежит удовлетворению. Полагает, что требования о взыскании штрафа, морального вреда, судебных расходов также не подлежат удовлетворению, поскольку нарушение прав потребителя (истца) не доказано. Кроме того, полагает сумму штрафа явно несоразмерной последствиям нарушения обязательства и просит суд о снижении штрафа до минимального размера с учетом положений ст. 333 ГК РФ. Также полагает, что доказательств причинения морального вреда, в соответствии с заявленной суммой, истцом е не представлено, в связи с чем, компенсация морального вреда удовлетворению не подлежит. Просит отказать Мысеву Ю.С. в удовлетворении исковых требований к ООО «Сбербанк Страхование» в полном объеме.

Третье лицо финансовый уполномоченный Климов В.В. в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены своевременно и надлежащим образом, о причинах неявки суд не уведомили.

Суд, выслушав участников процесса, исследовав материалы гражданского дела, допросив эксперта, приходит к следующему.

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают, в том числе, из договора,… и из иных оснований, указанных в ГК РФ.

На основании ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 ГК РФ).

В соответствии с п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховщиком.

Часть 2 ст. 935 ГК РФ предусматривает, что обязанность страховать свою жизнь или здоровье не может быть возложена на гражданина по закону. Вместе с тем, такая обязанность может возникнуть у гражданина в силу договора.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Договор страхования, в силу ст. 940 ГК РФ, должен быть заключен в письменной форме. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования, за исключением договора обязательного государственного страхования (статья 969).

Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов.

Договор страхования может быть также заключен путем составления одного электронного документа, подписанного сторонами, или обмена электронными документами либо иными данными в соответствии с правилами абзаца второго пункта 1 статьи 160 настоящего Кодекса.

Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

Исходя из положений ст. 942 ГК РФ следует, что существенными по договору личного страхования являются условия о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

На основании пунктов 1, 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 947 ГК РФ.

В договорах личного страхования страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению (п. 3 ст. 947 ГК РФ).

Под страховой премией понимается плата за страхование, которую страхователь (выгодоприобретатель) обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, которые установлены договором страхования (п. 1 ст. 954 ГК РФ).

Страховщик при определении размера страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, вправе применять разработанные им страховые тарифы, определяющие премию, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом объекта страхования и характера страхового риска (п. 2 ст. 954 ГК РФ).

В соответствии с ч. 1, 2 ст. 10 Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховая сумма - денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования при его заключении, и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. При осуществлении страхования имущества страховая сумма не может превышать его действительную стоимость (страховую стоимость) на момент заключения договора страхования. Стороны не могут оспаривать страховую стоимость имущества, определенную договором страхования, за исключением случая, если страховщик докажет, что он был намеренно введен в заблуждение страхователем. При осуществлении личного страхования страховая сумма или способ ее определения устанавливается страховщиком по соглашению со страхователем в договоре страхования.

Страховая выплата - денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая (ч. 3 ст. 10).

Как установлено статьей 9 Федерального закона N 15-ФЗ "О введении в действие части второй Гражданского кодекса Российской Федерации", пунктом 1 статьи 1 Закона Российской Федерации N 2300-1 "О защите прав потребителей" отношения с участием потребителей регулируются Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей", другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Пунктом 1 статьи 10 Закона РФ "О защите прав потребителей", на изготовителя (исполнителя, продавца) возложена обязанность своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. По отдельным видам товаров (работ, услуг) перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Если потребителю не предоставлена возможность незамедлительно получить при заключении договора информацию о товаре (работе, услуге), ему пунктом 1 статьи 12 Закона РФ "О защите прав потребителей" предоставлено право потребовать от продавца (исполнителя) возмещения убытков, причиненных необоснованным уклонением от заключения договора, а если договор заключен, в разумный срок отказаться от его исполнения и потребовать возврата уплаченной за товар суммы и возмещения других убытков.

В силу пунктов 1 и 2 статьи 16 Закона РФ "О защите прав потребителей" условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными.

Судом установлено, что 25.10.2023 между ООО СК «Сбербанк страхование» и Мысевым Ю.С. заключен договор страхования «Защита на любой случай» серии № со сроком действия 60 месяцев.

Данный договор страхования заключен в соответствии с Правилами комплексного личного страхования № 65.3, в редакции, утвержденной приказом от 26.06.2023 №, Особыми условиями по модулю «Защита от травм.»

Застрахованными лицами по Договору страхования являются: Мысев Ю.С.,ДД.ММ.ГГГГ года рождения; ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения; ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (п. 3 Договора).

Договор страхования включает в себя 60 периодов страхования, равных 1 месяцу, в течение которых может действовать страхование.

Первый период начинается с даты вступления страхования, обусловленного Договором страхования, в силу и действует в течение 1 месяца.

Второй и каждый последующий период начинается с 00 часов 00 минут даты, следующей за датой окончания первого периода, и действует в течение 1 месяца.

По Договору страхования установлена франшиза в размере 7 календарных дней с даты заключения Договора страхования. Временной франшизой признается период времени, за который страховщиком не производятся страховые выплаты.

Размер страхового взноса за каждый период страхования составляет 1 830,60 рублей.

Названным договором страхования предусмотрен расширенный вариант страхования со следующими страховыми рисками:

«Травмы» в соответствии с п. 3.2.1 Правил страхования;

«Инвалидность в результате НС» в соответствии с п. 3.2.2 Правил страхования;

«Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС» в соответствии с п. 3.2.5 Правил страхования;

«Смерть в результате НС» в соответствии с п. 3.2.3 Правил страхования.

Страховая сумма по каждому страховому риску составляет 1 000 000 рублей 00 копеек.

Страховая премия за каждый период страхования составляет 1 830,60 руб.

В разделе 3 Правил комплексного личного страхования № 65.3 приведены объекты страхования, страховые риски, страховые случаи, в том числе:

п. 3.2.1 «Травмы застрахованного лица в результате несчастного случая» (также именуется как «Травмы»), страховым случаем является получение застрахованным лицом травмы, предусмотренной таблицей размеров страховых выплат (Приложение № 1 к Правилам), в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования (за исключением событий, предусмотренных п. 3.4 и п. 3.5 настоящих Правил);

п. 3.2.5. «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС»). Страховым случаем является временная утрата трудоспособности для работающих застрахованных лиц или временное расстройства здоровья для неработающих застрахованных лиц или для застрахованных лиц в возрасте до 18 лет, определенной настоящими Правилами и /или договором страхования продолжительности, произошедшие в течение срока страхования в результате несчастного случая (за исключением событий, предусмотренных в п. 3.4 настоящих Правил).

В разделе 4 Правил комплексного личного страхования № 65.3 определены порядок определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии, порядок уплаты страховой премии.

В разделе 8 Правил комплексного личного страхования № 65.3 установлены сроки и порядок принятия решения об осуществлении страховой выплаты, порядок определения страховых выплат и сроки их осуществления.

При установлении и при наличии документального подтверждения факта наступления страхового случая, а также при отсутствии основания для отказа в страховой выплате и признания события страховым случаем, страховщик производит страховую выплату в соответствии с условиями настоящих Правил (включая приложение № 1 к Правилам, если применимо) и договора страхования, с учетом лимитов ответственности (лимитов страхового возмещения), установленных в настоящих Правилах и / или договоре страхования. Страховая выплата в денежной форме производится на основании письменного заявления выгодоприобретателя с приложением документов, предусмотренных настоящими Правилами и страхового акта (п. 8.1, 8.1.1).

По страховому случаю «Травмы» выплата страхового возмещения производится в денежной форме. Размер страховой выплаты определяется в проценте от страховой суммы, установленной в таблице размеров страховой выплаты в случае травмы застрахованного лица (Приложение № 1 к настоящим Правилам) для соответствующего вида полученной травмы (п. 8.2.1).

По страховым случаям «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС» выплата страхового возмещения производится в денежной форме. Размер и лимиты страхового возмещения устанавливаются в договоре страхования (п. 8.2.5).

При заявлении нескольких событий, имеющих признаки страхового случая, обязательства страховщика по страховой выплате возникают, и оплата производится в очерёдности поступления документов, необходимых для принятия страховщиком решения (п. 8.3).

При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, страхователь (выгодоприобретатель, или его законный представитель, если выгодоприобретатель является несовершеннолетним) должен известить об этом страховщика в течение 30 календарных дней с момента как ему стало известно о наступлении этого события (п. 8.5).

В подп. 8.6.1-8.6.5 Правил указаны документы, которые должны быть представлены страховщику при наступлении события, имеющего признаки страхового случая.

Дополнительно к указанным в подп. 8.6.1 – 8.6.4 настоящих Правил документам по страховому случаю «Травмы» в обязательном порядке предоставляются: листок нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, в случае если листок нетрудоспособности не оформлялся – объяснительная с указанием причин его отсутствия; медицинский документ о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении; результаты проведенных диагностических исследований. При необходимости страховщик дополнительно может запросить, в том числе, следующие документы: выписку из медицинской карты амбулаторного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (если имело место амбулаторное лечение) - п. 8.6.6.

Дополнительно к указанным в подп. 8.6.1 – 8.6.4 настоящих Правил документам по страховым случаям «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС» в обязательном порядке предоставляются: листок нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, в случае если листок нетрудоспособности не оформлялся – объяснительная с указанием причин его отсутствия; медицинский документ о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении; результаты проведенных диагностических исследований. При необходимости страховщик дополнительно может запросить, в том числе, следующие документы: выписку из медицинской карты амбулаторного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (если имело место амбулаторное лечение); выписку из медицинской карты амбулаторного больного, содержащую информацию об имевшихся у застрахованного лица за последние 10 лет до заключения договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая, профессиональных, общих хронических заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в том числе заболеваниях крови; выписки из лечебных учреждений по месту жительства (регистрации) (всех мест жительства (регистрации) за 10 лет до заключения договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая), месту пребывания (всех мест пребывания за 10 лет до заключения договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая) и, в случае наличия полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), вышеуказанную информацию из лечебных учреждений, в которые застрахованное лицо обращалось в рамках ДМС (на протяжении 10 лет до заключения договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая); данные из Фонда обязательного медицинского страхования с указанием в какой страховой компании застрахованное лицо было застраховано по полису ОМС, а также информацию о причинах обращений и получения медицинской помощи в рамках ОМС, с указанием кодов диагнозов, дат их установления, лечебных учреждений, в которые обращалось застрахованное лицо в течение 5 лет до заключения договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая; данные из страховых компаний по ОМС: о причинах обращений и получения медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, с указанием кодов диагнозов, дат их установления, лечебных учреждений, в которые обращалось застрахованное лицо за период в течение 5 лет до заключения договора страхования до момента наступления события, имеющего признаки страхового случая (п. 8.6.9).

В соответствии с п. 8.12 Правил комплексного личного страхования № 65.3, решение об осуществлении страховой выплате и осуществление страховой выплаты в денежной форме или решение об отказе в выплате страхового возмещения принимается страховщиком в срок не позднее 30 календарных дней после получения последнего из необходимых документов, указанных в п.п. 8-6 – 8.7 настоящих Правил. В случае принятия решения об отказе в осуществлении страховой выплаты страховщик направляет страхователю (выгодоприобретателю) мотивированный отказ в страховой выплате в срок не позднее 3 рабочих дней с даты принятия решения об отказе в выплате страхового возмещения. Договором страхования может быть предусмотрен иной срок для принятия решения об осуществлении страховой выплаты и выплаты страхового возмещения.

Права и обязанности сторон закреплены в разделе 9 Правил комплексного личного страхования № 65.3. К обязанностям страховщика, помимо прочего, отнесено: при наступлении страхового случая и принятии решения о страховой выплате произвести страховую выплату в порядке и сроки, установленные настоящими Правилами (п. 9.1.2); в случае принятия решения об отказе в страховой выплате и (или) непризнании события страховым случаем уведомить об этом выгодоприобретателя в порядке и сроки, установленные настоящими Правилами (п. 9.1.3).

Согласно п. 9.2.1 Правил, страховщик имеет право проверять достоверность данных и информации, сообщаемой страхователем, любыми способами, не противоречащими законодательства РФ.

Согласно п. 9.2.3 Правил, страховщик имеет право запросить недостающие документы (сведения) и отсрочить принятие решения о признании или непризнании произошедшего события страховым случаем, согласно п. 8.10 Правил страхования.

Согласно п. 8.10 Правил, указанный в пунктах 8.6 – 8.7 Правил страхования перечень документов и сведений, необходимых для предоставления страховщику при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, является исчерпывающим.

При непредставлении страхователем (выгодоприобретателем) документов из числа указанных в перечне, страховщик вправе в течение 15 рабочих дней с момента получения неполных материалов запросить недостающие документы и сведения. При этом, страховщик вправе отсрочить принятие решения о признании или непризнании заявленного события страховым случаем до получения последнего из всех необходимых документов. Если документы /сведения подлежат запросу не у заявителя, страховщик в письменной форме и со ссылкой на пункты Правил страхования информирует заявителя об отсрочке принятия решения в течение 5 рабочих дней с момента направления запроса.

В приложении № 1 к Правилам комплексного личного страхования № 65.3 содержится таблица размеров страховых выплат в случае травмы застрахованного лица, таблица размеров страхового обеспечения по телесным повреждениям.

В приложении № 2 к Правилам комплексного личного страхования № 65.3 приведены базовые страховые тарифы и поправочные коэффициенты к ним, применяемые в зависимости от факторов, влияющих на степень страхового риска.

Как следует из материалов дела, и пояснений истца, 27.07.2024 истцом была получена травма ....

28.07.2024 в связи с ухудшением здоровья, истец обратился за медицинской помощью в стационар и травматологический пункт БУЗ «Клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина».

По результатам обращения, врачом травматологом-ортопедом ФИО7 был составлен Протокол консультации с выставлением диагноза с шифром по МКБ-№: «...».

В этот же день, врачом-ординатором ФИО8, по результатам проведенного обследования, был выставлен диагноз: «...», что также подтверждается медицинским документом.

08.08.2024 в медицинском учреждении ООО «Гармония плюс» истцу было проведено МРТ исследование ..., по результатам которого вынесено заключение: «....»

В соответствии с протоколом осмотра травматолога-ортопеда ООО «КДЦ «МЕДИКЛИНИК» от 09.08.2024 Мысеву Ю.С. был установлен диагноз «...».

В связи установлением факта технической ошибки врач ООО «КДЦ «МЕДИКЛИНИК» ФИО9 внесла изменения в протокол осмотра от 09.08.2024, в раздел «характер заболевания» внесено: «острое», в раздел «Диагноз МКБ» внесено: «...».

10.08.2024 Мысев Ю.С. обратился в ООО СК «Сбербанк страхование» с заявлением на страховую выплату по Договору страхования по риску «Травмы».

12.08.2024 ООО СК «Сбербанк страхование» уведомила Мысева Ю.С. о необходимости предоставить дополнительные документы по заявленному событию: медицинский документ с обстоятельствами и датой травмы, заверенный круглой/треугольной печатью медицинского учреждения.

12.08.2024 Мысевым Ю.С. в ООО СК «Сбербанк страхование» предоставлен протокол осмотра травматолога ООО «КДЦ «МЕДИКЛИНИК» от 09.08.2024.

15.08.2024 ООО СК «Сбербанк страхование» уведомила Мысева Ю.С. о необходимости предоставить дополнительные документы по заявленному событию: копию амбулаторной карты за последние 2 года.

13.09.2024 Мысевым Ю.С. ООО СК «Сбербанк страхование» были предоставлены данные MPT.

18.09.2024 ООО СК «Сбербанк страхование» уведомило Мысева Ю.С. об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку в предоставленных медицинских документах отсутствуют объективные данные, подтверждающие наступление травмы в период действия Договора страхования.

Не согласившись с отказом ООО СК «Сбербанк страхование», 21.09.2024 Мысев Ю.С. обратился в ООО СК «Сбербанк страхование» с заявлением о пересмотре решения на основании документа с исправлением ошибки в диагнозе, предоставив дополнительный медицинский документ: протокол осмотра травматолога от 09.08.2024.

При этом, в данном заявлении истцом было указано на допущенную врачом ООО «КДЦ «МЕДИКЛИНИК» технической ошибку и приложен исправленный протокол осмотра травматолога-ортопеда от 09.08.2024 и иные медицинские документы, объективно подтверждающие факт наступление события (травмы) в период действия договора страхования.

Однако, 08.10.2024 ООО СК «Сбербанк страхование» уведомила Мысева Ю.С. об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку в предоставленных медицинских документах отсутствуют объективные данные, подтверждающие наступление травмы в период действия Договора страхования.

09.10.2024 Мысев Ю.С. обратился в ООО СК «Сбербанк страхование» с претензией о страховой выплате по Договору страхования, на которую, 25.10.2024, ООО СК «Сбербанк страхование» ответила отказом в страховой выплате, поскольку в предоставленных медицинских документах отсутствуют объективные данные, подтверждающие наступление травмы в период действия Договора страхования.

01.11.2024 Мысев Ю.С. обратился в ООО СК «Сбербанк страхование» с претензией, в которой заявил требование произвести страховую выплату по Договору страхования в размере 130 000 рублей.

19.11.2024 ООО СК «Сбербанк страхование» уведомила Мысева Ю.С. об отказе в страховой выплате, поскольку в предоставленных медицинских документах отсутствуют объективные данные, подтверждающие наступление травмы в период действия Договора страхования.

Судом также установлено, что в соответствии с заключением МРТ ... ООО «Гармония плюс», Мысев Ю.С. находился на амбулаторном лечении с диагнозом «...".

Согласно листка нетрудоспособности № Мысеву Ю.С. была установлена временная нетрудоспособность в период с 29.07.2024 по 05.08.2024.

В соответствии с выписным эпикризом ООО «КДЦ «МЕДИКЛИНИК» Мысев Ю.С. находился на стационарном лечении с диагнозом «....» с 05.10.2024 по 06.10.2024, 05.10.2024 проведено оперативное лечение артроскопическая резекция меднального мениска.

В связи с чем, 07.12.2024 истец Мысев Ю.С обратился в ООО СК «Сбербанк страхование жизни» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по риску «...», просил осуществить страховую выплату в соответствии с условиями договора страхования, указав, что больничный лист не открывался, так как он не работает.

11.12.2024 ООО СК «Сбербанк страхование», на счет Мысева Ю.С. было переведено 12 000 руб. в качестве выплаты по договору страхования № за 8 дней временной нетрудоспособности.

Согласно решения ООО СК «Сбербанк страхование», на обращение № Мысева Ю.С. от 15.01.2025, истцу была произведена выплата по риску «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» от 29.07.2024, а также по риску «Временная нетрудоспособность в результате болезни» от 13.09.2024.

Не согласившись с отказом ООО СК «Сбербанк страхование» от 19.11.2025 выплате страхового возмещения по риску «Травмы», Мысев Ю.С. обратился к финансовому уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования в отношении ООО СК «Сбербанк страхование» с требованием о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования в размере 130.000 рублей 00 копеек.

Решением финансового уполномоченного № от 27.12.2024г. в удовлетворения требования Мысева Ю.С. к ООО СК «Сбербанк страхование» о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования было отказано.

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения Мысева Ю.С., Финансовым уполномоченным была проведена независимая экспертиза в ЗАО «РУСМАШЛЕКС», предметом которой являлось исследование документов медицинских организаций, медико-социальных, судебно-медицинских экспертиз и иных организаций, свидетельствующих о причинении вреда здоровью потерпевшего.

Согласно экспертному заключению ООО «РУСМАШЛЕКС» от 23.12.2024 № при неоднократных врачебных осмотрах Мысева Ю.С., после 27.07.2024, каких-либо повреждений в области ... в виде ран, ссадин, кровоподтеков, гематом не описано. Признаков гемартроза (скопления крови в полости коленного сустава) также не установлено. По результатам рентгенологических исследований костно-травматических повреждений левого коленного сустава не выявлено. Согласно результатам МРТ левого коленного сустава от 08.08.2024 у Мысева Ю.С. были выявлены признаки повреждения .... Данные магнитно-резонансной томографии не позволяют установить давность образования повреждений. При проведении артроскопической операции 05.10.2024 были выявлены: .... Таким образом, согласно данным протокола операции у Заявителя имелись как признаки повреждений структур ..., так и признаки хронического заболевания ... Данные оперативного вмешательства, в том числе, отсутствие кровоизлияний, не позволяют установить давность образования повреждений. Факт наступления страхового события (травма) в соответствии с Правилами страхования не подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах.

На основании экспертного заключения ООО «РУСМАШЛЕКС» от 23.12.2024 № Финансовый уполномоченный, вынес решение об отказе в удовлетворении требований Мысева Ю.С.

Определением Октябрьского районного суда г. Пензы от 27.03.2025 по ходатайству представителя истца назначена судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой были поставлены следующие вопросы:

1. Какие телесные повреждения (травмы) имеются у Мысева Ю.С.?

2. Какова их давность, локализация, механизм образования?

3. Возможно ли образование травмы при обстоятельствах, изложенных в исковом заявлении, B период действия договора страхования № с ООО СК «Сбербанк страхование» (после 25 октября 2023 года)?

Из заключения эксперта ГБУЗ «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы»" №-к от 21.04.2025 следует, что из анализа представленных данных, следует, что у Мысева Ю.С., ДД.ММ.ГГГГ г.р., при обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ и дальнейшем амбулаторном обследовании, наблюдении и лечении имелась тупая закрытая травма ...: ....

Причиной ... является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся .... Кроме того, повреждение ... возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже при воздействии прямой травмы (удар коленным суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом.

Исходя из данных, изложенных в медицинских документах и материалах гражданского дела, образование травмы коленного сустава у Мысева Ю.С., ДД.ММ.ГГГГ г.р. не исключается в результате прыжка с последующим падением пострадавшего на область ..., сопровождающегося ... кнаружи.

Эта травма по своему характеру требует для своего лечения и восстановления утраченной функции длительного расстройства здоровья на срок продолжительностью свыше 3-х недель и поэтому признаку квалифицируется как вред здоровью СРЕДНЕЙ тяжести, согласно п. 7.1 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194 н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Давность образования травмы ... может быть в пределах 3-х суток до момента обращения за медицинской помощью в травматологический пункт ГБУЗ «Клиническая больница № 6 имени Г.А. Захарьина» 28.07.2024 г. в 12.40, о чем свидетельствует наличие отека ... в момент обращения за медицинской помощью, клинические данные, зафиксированные B медицинских документах, жалобы пострадавшего, результаты МРТ-исследования, наличие крови и воспалительной жидкости в ... и др.. Таким образом, объективные данные не противоречат тому, что образование травмы ... у Мысева Ю.С., ДД.ММ.ГГГГ г.р., не исключается при обстоятельствах, изложенных в исковом заявлении, в период действия договора страхования № с ООО СК «Сбербанк страхование» (после 25 октября 2023 года).

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО12, заключение №-к от 21.04.2025 поддержала, пояснив, что в первоначальном протоколе осмотра врача травматолога-ортопеда ООО «КДЦ «МЕДИКЛИНИК» ФИО9 от 09.08.2024, имеется техническая ошибка в указании диагноза истца, поскольку, при проведении экспертизы, при исследовании копии медицинской карты Мысева Ю.С., он ранее с жалобами на ... не обращался, первое его обращение по данному заболеванию состоялось - 28.07.2024, в связи с чем, его нельзя считать хроническим. Также пояснила, что иных травм в мед.карте истца - не зафиксировано и обращений за медицинской помощью по аналогичным травмам не имелось.

Выводы эксперта подробно мотивированы в исследовательской части экспертного заключения, они логичны, последовательны, подкреплены соответствующей нормативной базой и соответствуют материалам дела. Эксперт предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения, в связи с чем суд принимает данное заключение в качестве доказательств по делу.

С учетом исследованных материалов дела, выводами судебно-медицинской экспертизы, допроса эксперта, суд приходит к выводу, что исковые требования истца в части взыскания страховую выплату по договору добровольного страхования по риску «Травмы» подлежат.

Довод представителя ООО СК «Сбербанк страхование», содержащийся в возражениях относительно того, что факт наступления страхового события (травма) в соответствии с Правилами страхования не подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах, опровергается судебно-медицинской экспертизой №-к от 21.04.2025 и пояснениям эксперта ФИО12, дынными в ходе судебного заседания.

Также данный довод опровергается копией амбулаторной карты Мысева Ю.С. по месту жительства, из которой усматривается, что сведений, о ранее произошедших травмах коленных суставов и о хронических заболеваниях в указанной области, не имеется, что также подтверждается копией медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ГБУЗ «Городская поликлиника».

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что факт наступления события (травмы) в период действия договора страхования, а именно травмы левого коленного сустава, а также факт оперативного вмешательства в результате полученной травмы, нашел свое подтверждение в судебном заседании.

Подпунктом «б» статьи 94 Таблицы предусмотрена выплата в размере 3% от страховой суммы при повреждении мениска.

В соответствии с примечанием 2 к статье 94 Таблицы если в связи с травмой области коленного сустава проводились оперативные вмешательства (за исключением первичной хирургической обработки и удаления инородных тел), дополнительно выплачивается 10% от страховой суммы однократно.

Согласно п. 1.3 Особых условий по модулю «Защита от травм», размер выплат по каждому страховому риску по страховым рискам «Временная нетрудоспособность в результате НС/»Временное расстройство здоровья в результате НС» составляет 0,1% при страховой суммы, установленной в разделе 4 Полиса по данному страховому риску, за каждый день нетрудоспособности/расстройства здоровья человека начиная с 4 дня нетрудоспособности/расстройства здоровья, но не более 90 дней за один период страхования.

Исходя из условий договора и Правил страхования с связи с наступлением страховым случая по риску «Травмы» в период действия договора страхования истцу должна была быть выплачена страховая выплата в размере 30 000 руб. из расчета: 1 000 000 х 0,03% рублей в соответствии с п «б» ст.94 Таблицы (3 % от страховой суммы при повреждении мениска) и страховая выплата в размере 100 000 руб. из расчета: 1 000 000 х 0,1%) рублей в соответствии с прим. 2 к ст.94 Таблицы (10 % от страховой суммы однократно если в связи с травмой области коленного сустава проводились оперативные вмешательства).

На основании п. 1.3 Особых условий по модулю «Защита от травм», страховая выплата по указанному страховому случаю составляет 5 000 рублей из расчета 5 дней (с 01.08.2024 по 05.08.2024) х (1 000 000 х 0,001).

Таким образом, общая сумма страховой выплаты по рискам «Травмы», «Временная нетрудоспособность в результате НС/»Временное расстройство здоровья в результате НС» составляет 135 000 рублей (100 000+30 000+5 000).

Потребитель, в соответствии со ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», вправе требовать компенсации морального вреда, причиненного нарушением его прав исполнителем услуги. Размер компенсации причиненного морального вреда не зависит от размера возмещений имущественного вреда и должен основываться на характере и объеме причиненных потребителю нравственных и физических страданий.

В п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъяснено, что при разрешении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Согласно ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

По обстоятельствам дела усматривается, что с целью получения страхового возмещения по договору добровольного личного страхования № от 25.10.2023 по рискам «Травмы» и «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС", в связи с получением 28.07.2024 травмы – «...», Мысев Ю.С. неоднократно обращался в ООО СК «Сбербанк страхование» с заявлениями и претензиями.

При этом, предоставленные Мысевым Ю.С. в ООО СК «Сбербанк страхование», по его запросу, медицинские документы, с указанием установленного диагноза, содержат все необходимые сведения, достаточные для принятия решения по заявленному событию, что не было сделано ООО СК «Сбербанк страхование».

При рассмотрении дела судом установлено, что страховая выплата по договору добровольного личного страхования № от 25.10.2023 по риску «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС", была произведена ООО СК «Сбербанк страхование», выплата по риску «Травмы», не произведена по настоящее время.

Данное обстоятельство свидетельствует о нарушении ООО СК «Сбербанк страхование» прав потребителя Мысева Ю.С.

Сам по себе факт неисполнения или ненадлежащего исполнения страховщиком принятых на себя обязательств, причиняет потребителю неудобства, вынуждает потребителя обращаться к исполнителю, с целью устранения допущенных нарушений, переживать за возможные негативные последствия таких нарушений.

Претерпевание таких неудобств, безусловно, причиняет потребителю страдания нравственного характера.

Суд принимает доводы истца о том, что в результате неисполнения ответчиком обязательства по принятию решения по заявленному Мысевым Ю.С. событию, в соответствии с условиями договора добровольного личного страхования № от 25.10.2023, он перенес нравственные страдания.

Учитывая характер причиненных истцу нравственных страданий, принцип разумности и справедливости, а также разъяснения, содержащиеся в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», согласно которым при разрешении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя, компенсация морального вреда определяется судом в размере 30 000 рублей.

Компенсацию морального вреда в указанном размере суд считает соответствующей принципам разумности и справедливости, степени вины ответчика.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Таким образом, при взыскании с исполнителя в пользу потребителя денежных сумм, связанных с восстановлением нарушенных прав последнего, в силу прямого указания закона суд должен разрешить вопрос о взыскании с виновного лица штрафа за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требований потребителя.

Принимая во внимание, что суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с ООО СК «Сбербанк страхование» в пользу истца страхового возмещения и компенсации морального вреда за нарушения прав потребителя, на данную сумму надлежит начислить штраф в размере 50% от определенной судом суммы ко взысканию с ответчика, а именно 135 000 + 30 000 =82 500 руб.

Ответчиком заявлено ходатайство о применении положений ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижении размера штрафа.

С учетом конкретных обстоятельств дела, суд считает возможным применить ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации к штрафу, снизив его размер до 70 000 руб.

При таких обстоятельствах, требования истца о взыскании страхового возмещения, штрафа, компенсации морального вреда и признании незаконным решения финансового уполномоченного, подлежат частичному удовлетворению.

В п. 1 ст. 100 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

29.10.2024 между Мысевым Ю.С. (доверитель) и адвокатом Пензенского филиала КА «Мосюрцентр» «Гарант» Щегловым Р.П. (представитель) заключено соглашение об оказании юридической помощи №. Предметом данного соглашение является составление адвокатом досудебной претензии. Согласно п. 2 данного соглашения, стоимость вознаграждения по данному соглашению составила 10 000 руб.

В подтверждение оплаты по соглашению об оказании юридической помощи от 29.10.2024 представлена квитанция № от 29.10.2024 на сумму 5 000 руб. и квитанция № от 30.10.2024 на сумму 5 000 руб.

16.01.2025 между Мысевым Ю.С. (доверитель) и адвокатом Пензенского филиала КА «Мосюрцентр» «Гарант» Щегловым Р.П. (представитель) заключено соглашение об оказании юридической помощи №. Предметом данного соглашение является представление интересов Мысева Ю.С. в суде первой инстанции в рамках гражданского дел о возмещении с ООО СК «Сбербанк страхование». Согласно п. 2 данного соглашения, стоимость вознаграждения по данному соглашению составила 40 000 руб.

В подтверждение оплаты по соглашению об оказании юридической помощи от 16.01.2025 представлена квитанция № от 16.01.2025 на сумму 40 000 руб.

В соответствии с разъяснениями Верховного Суда Российской Федерации, содержащимися в постановлении Пленума от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении судебных издержек, связанных с рассмотрением дела», расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах. Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства (п. 12,13).

Оценив представленные доказательства в соответствии с требованиями ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, учитывая объем оказанной юридической помощи, степени сложности гражданского спора, фактического времени, затраченного представителем ответчика на участие в деле (участие в судебных заседаниях – 27.03.2025, 05.06.2025), процессуальные документы, которые были подготовлены в рамках исполнения договора об оказании юридических и представительских услуг, принципа разумности и справедливости, принимая во внимание цены на аналогичные услуги в Пензенской области по данным Адвокатской палаты Пензенской области, имеющимся в открытом доступе на сайте https://juristfind.ru/advocate/58/, а также других заслуживающих внимания обстоятельств, суд считает, что разумным пределом подлежащих взысканию расходов на оплату услуг представителя по настоящему делу будет являться сумма в размере 30 000 руб.

Из материалов дела следует, что за составление экспертного исследования №-к от 21.04.2025 Мысевым Ю.С. оплачено 20 000 руб., что подтверждается чеком по операции от 11.03.2025 на сумму 20 000 руб.

Данные расходы суд признает судебными издержками, поскольку их несение необходимо для реализации права на обращение в суд, в связи с чем они подлежат взысканию с ответчика в пользу истца Мысева Ю.С.

Согласно ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку в силу закона истец освобожден от уплаты госпошлины при подаче иска, в соответствии с ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика подлежит взысканию в доход муниципального образования <адрес> государственная пошлина в размере 7 525 руб.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Мысева Ю.С. к ООО СК «Сбербанк страхование» о защите прав потребителя, удовлетворить частично.

Взыскать с ООО СК «Сбербанк страхование жизни» (ОГРН 1147746683479, ИНН 7706810747, юридический адрес: г.Москва, ул.Поклонная, д.3 корп.1, 1 этаж, пом.3) в пользу Мысева Ю.С. (ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, паспорт №) страховую премию в размере 135 000 (сто тридцать пять тысяч) рублей по договору добровольного страхования № от 25.10.2023, компенсацию морального вреда в размере 30 000 (тридцать тысяч) рублей, штраф в размере 70 000 (семьдесят тысяч) рублей, расходы за проведение судебно-медицинской экспертизы в размере 20 000 (двадцать тысяч) рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 30 000 (тридцать тысяч) рублей.

Взыскать с ООО СК «Сбербанк страхование жизни» в доход муниципального образования г. Пензы государственную пошлину в размере 7 525 (семь тысяч пятьсот двадцать пять) руб.

В остальной части исковые требования оставить без удовлетворения.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Мотивированное решение изготовлено 23 июня 2025 года.

Судья Е.Г.Тюрина

Свернуть