Шишкина Надежда Марковна

Гражданское дело №

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

город Стрежевой Томской области 13 мая 2016 года

Стрежевской городской суд Томской области в составе:

председательствующего судьи Чукова Н.С.,

при секретаре Синегиной И.Ф., с участием

представителя истца Гончаренко П.С., действующего на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ,

представителей ответчика ОАО ГСК «Югория» Балашовой Е.В., действующей на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ, Орешиной А.Д., действующей на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ,

без участия истца Шишкиной Н.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № по исковому заявлению Шишкиной Н.М. к ОАО ГСК «Югория» о признании неправомерным отказа в выплате страхового возмещения по страховому случаю, взыскании расходов, понесенных на оплату экстренных медицинских услуг,

УСТАНОВИЛ:

Истец в лице представителя Гончаренко П.С. обратилась в Стрежевской городской суд с иском к ОАО ГСК «Югория» (далее ОАО ГСК «Югория») о признании неправомерным отказа в выплате страхового возмещения по страховому случаю, взыскании расходов, понесенных на оплату экстренных медицинских услуг, обосновывая свои требования следующим образом.

08.12.2014 между истцом и ответчиком заключен договор на оказание услуг страхования жизни и здоровья при выезде за пределы Российской Федерации. Сумма страхового покрытия по страховому полису № составляет 30 000 евро.

08.01.2015 истец, находясь в Германии, получила бытовую травму – перелом <данные изъяты> <данные изъяты>, в связи с чем была вынуждена обратиться за экстренной медицинской помощью, госпитализирована в ближайшее медицинское учреждение Центр лечения заболеваний суставов при клинике Э. В лечебном учреждении истцу оказана экстренная медицинская помощь. 09.01.2015 Шишкиной Н.М. проведена операция эндопротезирования, такая операция являлась наиболее безопасной и полностью оправданным методом лечения. Сервисная компания ООО К.» была уведомлена о необходимости проведения указанной операции до ее фактического совер...

...шения. После курса послеоперационной реабилитации истец покинула Германию и вернулась в Российскую Федерацию. Обстоятельства получения травмы признаны ответчиком страховым случаем и произведена частичная оплата за оказание экстренной медицинской помощи. Однако, учитывая, что Правилами страхования не покрываются расходы, связанные с любыми видом протезирования, стационарные расходы в сумме <данные изъяты> евро, был пересчитаны на лечение без выполнения операции по ставке DRG и составили <данные изъяты> евро. Данные расходы были оплачены Страховщиком в клинику ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ Шишкиной Н.М. получен счет из Центра лечения заболеваний суставом при клинике Эккернфёрде, согласно которому ей необходимо оплатить проведенную операцию по эндопротезированию на сумму <данные изъяты> евро.

ДД.ММ.ГГГГ указанный счет оплачен истцом.

Истец просит суд признать неправомерным отказ в выплате страхового возмещения по страховому случаю ОАО «Государственная страховая компания «Югория». Взыскать с ответчика расходы, понесённые на оплату экстренных медицинских услуг по наступившему страховому случаю в размере <данные изъяты>.

Истец Шишкина Н.М. в судебное заседание не явилась, обратилась с заявлением о рассмотрении дела в свое отсутствие.

В судебном заседании представитель истца Гончаренко П.С. исковые требования Шишкиной Н.М. поддержал по основаниям, изложенным в исковом заявлении. Дополнительно пояснил, что поскольку полученная истцом травма попадает под п. 16.2.1 Правил страхования, страховой компанией данный случай признан страховым и произведена частичная оплата счета. При этом страховой компанией необоснованно отказано в оплате счета за оказание экстренной медицинской помощи в виде эндопротезирования тазобедренного сустава, т.к. пункт 18.1.11 Правил страхования ошибочно истолкован по отношению к полученной истцом травме. Пункт 18 Правил страхования полностью исключает признание страховым случаем событий, перечисленных в нем, однако истец не обращалась в клинику с целью получения услуг по протезированию, данный вид лечения назначен в связи с оказанием экстренной медицинской помощи.

Представители ответчика ОАО ГСК «Югория» Балашова Е.В. и Орешина А.Д. с исковыми требованиями Шишкиной Н.М. не согласились, по основаниям, приведенным в письменных возражениях и пояснениях по иску. Обращали внимание суда на следующие обстоятельства. Пунктом 19.1.1 Правил страхования предусмотрена обязанность застрахованного лица заблаговременно, до получения медицинской (или иной) необходимой помощи, связываться с Сервисной компанией по телефону. После получения информации Сервисная компания организует оказание застрахованному необходимых и предусмотренных договоров страхования медицинских услуг, медико-транспортных услуг и иных услуг на бесплатной основе. Между ОАО ГСК «Югория» и ООО К. ДД.ММ.ГГГГ заключен договор, предметом которого явилось принятие на себя обязательства по урегулированию страховых выплат, включая организацию и/или оплату по поручению и за счет страховщика экстренной помощи, предусмотренной в разделе 3 договора. ООО ООО К. предоставлена информация об обращении племянницы Шишкиной Н.М. – К.И. с сообщением о произошедшем ДД.ММ.ГГГГ, таким образом, доводы искового заявления об уведомлении ООО К. о необходимости проведения операции является недостоверным. Полагают, что операция Шишкиной Н.М. проведена без согласования с Сервисной компанией. Экстренная помощь в связи с несчастным случаем (перелом шейки бедра), связанный с несением расходов с любым видом протезирования не покрывается страховой защитой. В данном случае Шишкиной Н.М. нарушены обязательства в соответствии с положениями п. 19.1.1, п. 19.1.4, п. 19.1.7. В письмах лечебного учреждения врач указывает на то, что с технической точки зрения первичный остеосинтеческий уход с последующим эндопротезированием при недостаточности первоначального лечения был бы экономически еще более неблагоприятным. Но решение о необходимости осуществления операции, выборе средств и способе транспортировки принимается совместно врачом страховщика и лечащим врачом застрахованного лица (абз. 17.1.3.3 Правил Страхования).

Просили суд отказать Шишкиной Н.М. в удовлетворении исковых требований.

Заслушав стороны, изучив материалы дела, исследовав представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ согласно полису страхования граждан на время путешествия № Шишкина Н.М. застрахована по программе «В», истцом оплачена страховая премия в размере <данные изъяты>. Страховая сумма определена в 30 000 евро (л.д. 5).

Указанная программа страхования включает в себя: экстренную медицинскую помощь, предоставление медицинского оборудования, медицинскую транспортировку, репатриацию тела, возвращение детей, визит третьего лица, стоматологическую помощь, активный отдых (л.д. 8).

ДД.ММ.ГГГГ между ответчиком и ООО К. заключен договор, в соответствии с которым ООО К. приняло на себя обязательства по урегулированию страховых выплат, включая организацию и/или оплату по поручению и за счет Страховщика экстренной помощи, предусмотренной в разделе 3 настоящего договора, по всему миру, в том числе в стране постоянного проживания застрахованного, за вознаграждение, предусмотренное в протоколе расчетов.

08.01.2015 находясь на территории Федеративной Республики Германия, в результате несчастного случая – падения на набережной, Шишкина Н.М. была госпитализирована нарядом скорой помощи в медицинское учреждение.

Из представленной суду стенограммы телефонных переговоров ООО К.» звонок по поводу полученной Шишкиной Н.М. травмы 08.01.2016, зафиксирован оператором 09.01.2015 в 19 час. 31 мин. МСК.

В целях оказания неотложной медицинской помощи Шишкина Н.М. помещена в Центре лечения заболеваний суставов при клинике Э. где ДД.ММ.ГГГГ ей проведена операция по эндопротезированию <данные изъяты>.

Из медицинских документов Центра лечения заболеваний суставов Эккернфёрде, представленных с нотариально удостоверенным переводом, следует, что Шишкина Н. находилась на стационарном лечении в клинике с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: закрытый перелом <данные изъяты> <данные изъяты>

Произведено вживление тотального эндопротеза <данные изъяты>. Стандартные методы лечения в случае перелома 3<данные изъяты> в Германии входит остеосинтетический уход, например, остеосинтез винтов протеза или вживление динамического винта в бедро. У пациентки был максимальный риск вторичного некроза головки бедра или псевдоартроза в случае остеосинтетичиеского ухода. Поэтому в данном случае эндопротезирование является полностью оправданным методом. С технической точки зрения первичный остеосинтетический уход с последующим эндопротезировании при недостаточности первоначального лечения был бы экономически еще более неблагоприятным (л.д. 49-53).

ООО К. возместило расходы, связанные с транспортировкой и стационарным лечением истца, и ДД.ММ.ГГГГ выставило счет убытков № от ДД.ММ.ГГГГ и № плательщику ОАО ГСК «Югория» по договору № от ДД.ММ.ГГГГ. Сумма ущерба (по полису) за лечение Шишкиной Н.М. составила 2 881,25 евро и 773,08 евро за транспортировку бригадой скорой медицинской помощи (л.д. 69, 70, 71, 72). Указанные счета оплачены страховой компанией в соответствии с распоряжениями на выплату № от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ Шишкина Н.М. обращалась с заявлением к ответчику о предоставлении информации по страховому случаю в связи с полученной 08.01.2016 травмой (л.д. 40).

На данное заявление ОАО ГСК «Югория» в адрес истца направлен ответ о признании произошедшего случая страховым и проведением оплаты расходов на стационарное лечение в размере <данные изъяты> евро, без учета выполненной операции по эндопротезированию. В выплате расходов, связанных с проведением операции отказано, со ссылкой на то, что в силу п. 18.1.11 Правил страхования страховщиком не возмещаются расходы, связанные с приобретением очков, контактных линз, слуховых аппаратов, протезов, а также с любым видом протезирования (л.д. 41).

Общие расходы, связанные со стационарным лечением Шишкиной Н.М. составили <данные изъяты> евро, из которых <данные изъяты> евро оплатило ОАО ГСК «Югория» через ООО К.

Лечебным учреждением истцу выставлен окончательный счет № от ДД.ММ.ГГГГ в размере <данные изъяты> евро (7 133,78-2881,25) с предложением его оплаты в срок до ДД.ММ.ГГГГ.

Справкой о проведенной операции с наличной валютой и заявлением о переводе в иностранной валюте ПАО С. подтверждается осуществление Шишкиной Н.М. денежного перевода в сумме <данные изъяты> евро, что соответствует <данные изъяты> рублям, на счет в банке лечебного учреждения в ФРГ (л.д. 54-55).

Из врачебно-экспертного заключения по медицинским документам эксперта РЦУУ ДУУ ОАО ГСК «Югория» Т.А.Н следует, что Шишкиной Н.М. избран хирургический метод лечения при переломе <данные изъяты> не по показаниям, угрожающим жизни пациента (больного), а по реабилитационно-восстановительным показаниям. При этом эксперт отмечает, что хирургическое лечение при переломах тазобедренного сустава у пожилых людей осуществляется либо с помощью репозиции с использованием конструкций металлоостеосинтеза либо через эндопротезирование. Пациентам старше 60 лет рекомендовано лечение с эндопротезированием.

Из выписок из амбулаторной карты Шишкиной Н.М., представленных ОГАУЗ С. следует, что пациенту установлен диагноз: последствия перелома шейки <данные изъяты>. Состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Указано, что при данном виде травмы основным методом лечения является тотальное эндопротезирование.

В соответствии с п. 1 ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан потребителю оказать услугу, качество которого соответствует договору.

В соответствии с п. п. 1, 4 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» за нарушение прав потребителей исполнитель несет ответственность, предусмотренную законом или договором. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

В соответствии со ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В силу ст. 963 ГК РФ страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей статьи.

Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя.

Пунктом 1 статьи 964 ГК РФ установлено, что, если законом или договором страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения и страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие: воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

В силу п.п. 1, 2 ст. 9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с Правилами комплексного страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства (утв. генеральным директором ОАО ГСК «Югория» 07.04.2010) (далее Правила) объектами страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, совершающего поездку, связанные с необходимостью получения экстренной медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договором страхования (п. 3.1.1), а также связанные с причинением вреда здоровью застрахованного лица в результате несчастного случая (п. 3.1.2) (л.д. 9-39).

В силу п. 16.1 Правил страховыми случаями признаются события, при наступлении которых застрахованное лицо может понести расходы при оказании ему срочной квалифицированной медицинской помощи и иной необходимой помощи (группа риска Медицинские расходы).

Согласно п. 16.2 Правил при возникновении несчастного случая страховыми случаями признается экстренная медицинская помощь (п. 16.2.1), предоставление медицинского оборудования (п. 16.2.2), медицинская транспортировка (п. 16.2.3).

Пунктом 18.1 Правил установлено, что события, указанные в п. 16.2 Правил не признаются страховыми случаями и не возмещаются расходы, связанные с приобретением очков, контактных линз, слуховых аппаратов, протезов, а также с любым видом протезирования (п. 18.11).

Проанализировав условия заключенного между сторонами договора страхования, судом установлено, что страховщик гарантировал страхователю оплату медицинских расходов по оказанию в стране пребывания срочной квалифицированной медицинской помощи и иной необходимой помощи в связи с причинением вреда здоровью в результате несчастного случая.

В судебном заседании установлено, что ответчиком была произведена частичная выплата по страховому случаю, предусмотренному п. 16.2 Правил, оплата медицинских расходов по которому должна производиться в соответствии с п. 16.2.1 Правил, который в свою очередь не предусматривает исключение какого-либо вида оказания медицинской помощи.

Разрешая возникший спор, суд приходит к выводу о том, что проведенное Шишкиной Н.М. оперативное лечение по вживлению эндопротеза тазобедренного сустава проведено обоснованно, с учетом возраста и состояния здоровья пациентки, в силу чего у неё возникло право требования возмещения понесенных расходов в соответствии с условиями договора.

При этом, судом отклоняются доводы ответчика том, что проведенная истцу операция эндопротезирования не является страховым случаем в силу п. 18.1.11 Правил, поскольку, по мнению суда, избранный способ лечения в виде протезирования при оказании экстренной медицинской помощи являлся не выбором истца, а оправданным методом лечения, направленным на максимальное сохранение двигательных функций сустава и избежание риска опасных последствий в виде некроза шейки бедра, то есть направленным на сохранение такой жизненно-важной функции человека как движение.

На обоснованность выбранного способа лечения указано как в медицинских документах из германской клиники, так и выписке из амбулаторной карты ОГАУЗ С. Более того, на обоснованность эндопротезирования указано в представленном ответчиком заключении эксперта РЦУУ ДУУ ОАО ГСК «Югория» Т.А.Н

Судом также отклоняется довод ответчика о том, что истцом была нарушена обязанность заблаговременно до получения медицинской помощи связаться с сервисной компанией по телефону, указанному в договоре страхования (памятке застрахованного) и получать медицинскую помощь в строгом соответствии с инструкциями оператора (п.п. 19.1.1, 19.1.4., 19.1.7 Правил страхования), поскольку на страхователя не возлагалась обязанность хранить при себе договор страхования в период нахождения в стране пребывания, при этом с учетом обстоятельств причинения истцу вреда здоровью, сервисной компании было сообщено на следующий день после произошедшего несчастного случая, то есть при первой возможности после доставления договора страхования с телефонами сервисной компании в больницу где находился истец, что соответствует требованиям п. 19.1.2 Правил страхования.

Кроме того, оказанная истцу медицинская помощь в части проведения операции по вживлению эндопротеза <данные изъяты> получена в связи с произошедшим несчастным случаем, который ответчик ОАО ГСК «Югория» признал страховым.

Расходы истца на медицинские услуги в связи с произошедшим несчастным случаем и оперативным лечением в размере <данные изъяты> подтверждены документально, ответчиком не оспорены.

Факт наступления страхового случая при отсутствии обстоятельств, освобождающих страховщика от выплаты страхового возмещения, предусмотренных ст. 961, 963, 964 ГК РФ, влечет за собой обязанность страховщика выплатить сумму страхового возмещения.

На основании изложенного суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований, признает отказ в выплате страхового возмещения неправомерным и взыскивает с ответчика в пользу истца понесенные расходы на оплату экстренных медицинских услуг по наступившему страховому случаю в размере <данные изъяты>

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» при удовлетворении требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя, исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Пунктом 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 разъяснено, что при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей»).

Наличие судебного спора между истцом и ответчиком указывает на несоблюдение страховщиком добровольного порядка удовлетворения требований потребителя.

Принимая во внимание, что в ходе судебного разбирательства установлено, что ответчик свои обязательства по компенсации истцу расходов на лечение должным образом не исполнил, суд приходит к выводу о необходимости взыскания с ответчика в пользу истца штрафа за нарушение прав потребителей в пользу истца в размере <данные изъяты>

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

С учетом положений ст. 333.19 НК РФ размер подлежащей уплате ответчиком госпошлины в доход местного бюджета определяется судом в сумме <данные изъяты>, из расчета <данные изъяты>

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск Шишкиной Н.М. к ОАО ГСК «Югория» о признании неправомерным отказа в выплате страхового возмещения по страховому случаю, взыскании расходов, понесенных на оплату экстренной медицинской помощи, удовлетворить.

Признать неправомерным отказ ОАО ГСК «Югория» в выплате в пользу Шишкиной Н.М. страхового возмещения.

Взыскать с ОАО ГСК «Югория» в пользу Шишкиной Н.М. расходы, понесённые на оплату экстренных медицинских услуг по наступившему страховому случаю в размере <данные изъяты>

Взыскать с ОАО ГСК «Югория» в пользу Шишкиной Н.М. штраф за неисполнение в добровольном порядке требований потерпевшего в размере <данные изъяты>

Взыскать с ОАО ГСК «Югория» в доход муниципального образования городской округ Стрежевой государственную пошлину в размере <данные изъяты>

Решение может быть обжаловано в Томский областной суд путём подачи апелляционной жалобы через Стрежевской городской суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий: подпись Н.С.Чуков

Верно. Судья: _____________________ Н.С.Чуков

СПРАВКА

Решение по гражданскому делу № принято в окончательной форме 18.05.2016.

Судья Н.С.Чуков