Гречанинова Марина Викторовна

УИД:68RS0027-01-2023-000655-62

Дело № 33-507/2025;

Судья Фетисов А.А.(дело № 2-8/2024)

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

31 марта 2025 года город Тамбов

Судебная коллегия по гражданским делам Тамбовского областного суда в составе:

председательствующего судьи: Емельяновой Н.В.,

судей: Альчиковой Е.В., Дробышевой Т.В.,

с участием прокурора Судоргина Д.В.,

при секретаре Кануткиной Е.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Гречаниновой М.В. к Тамбовскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Уваровская центральная районная больница» о компенсации морального вреда

по апелляционной жалобе истца Гречаниновой М.В. в лице представителя- ГречаниноваА.О. на решение Уваровского районного суда Тамбовской области от 23.10.2024г.

Заслушав доклад судьи Емельяновой Н.В., судебная коллегия,

установила:

Гречанинова М.В. обратилась в суд с иском к Тамбовскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Уваровская центральная районная больница» о возмещении морального вреда в сумме 3 000 000, 00 рублей.

В обоснование заявленных требований истец указала, что является дочерью Х.В.Д. *** года рождения,

*** Х.В.Д. скончалась в ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ».

Умершая Х.В.Д. была пожилым человеком (75 лет) и имела ряд хронических заболеваний, а также возрастных недомоганий, о которых, знали в ТОГБУЗ «Уваровская центральная районная больница».

В феврале 2022 года Х.В.Д. жаловалась, в ходе телефонных разговоров, истцу на состояние своего здоровья, а именно на *** Первостепенно пожилой человек хотел предпринять попытки самолечения, которые в ...

Показать ещё

...бытовых условиях, обычно предпринимают все вокруг, однако истец настоял на скорейшем вызове врача на дом.

*** Х.В.Д. на дому посетила участковый врач-терапевт Б.Т.Г. из поликлиники ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ», о чем свидетельствует выписка из осмотра пациента от 10.02.2022 г.

Несмотря на тот факт, что пожилой человек имел хронические заболевания, о чем дополнительно указано в качестве диагноза в выписке из осмотра пациента от *** – по мкб-10 I 11.0 (*** человека, и находился в группе риска, участковый врач-терапевт Б.Т.Г. в период распространения инфекции COVID-19 абсолютно не предприняла никаких мероприятий по выявлению и профилактике данной инфекции у пациента.

Со ссылкой на положения ч. 6 ст. 4, ч. 4 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 2.2. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 г. № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)», п. 1.4. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 г. № 198н, п.п. (а) п. 8 Порядка госпитализации в медицинские организации пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания, являющимся приложением №12 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 г. № 198н, временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в редакции №14 от 27.12.2021 г., и в редакции №15 от 22.02.2022 г., с учетом перечня препаратов для лечения, выписанных Х.В.Д. по результатам приема врача-терапевта, указывает, что приведенные нормы законодательства в отношении нее соблюдены не были.

Ввиду ухудшения состояния здоровья Х.В.Д., и наличия сомнений в установленном ей врачом-терапевтом диагнозе, истец 11.02.2022 г. непосредственно обратилась в поликлинику, где в личной беседе врач Б.Т.Г. сказала, что у её мамы болезнь, похожая на деменцию. Истец попросил Б.Т.Г. выдать направление в стационарное отделение для полного обследования пожилого человека, однако врач-терапевт отказала, дополнительно мотивировав свой ответ тем, что направление в больницу выдает невролог, дежурная смена которого на момент приема закончена.

Обратившись к заведующей неврологического отделения, истцу сообщили, что принять пациента на обследование в стационар можно будет только при наличии результата теста на COVID-19, при этом для тестирования посоветовали лишь платную лабораторию «Династия».

Таким образом, истец полагает, что грубейшее непонимание своего профессионального назначения Б.Т.Г., которая не только не удосужилась провести комплекс профилактических мероприятий для пожилого человека по выявлению коронавирусной инфекции в период пандемии COVID-19, без доли сомнений, относящегося к группе риска, но в итоге и неправильно определила диагноз заболевания и составила не правильный, а точнее, абсолютно не актуальный анамнез заболевания, повлияли на результаты лечения.

Полагает, что большую часть мероприятий, указанных п. 4.1.2. Рекомендаций *** и ***, участковым врачом-терапевтом Б.Т.Г. попросту не проводилось.

Вышеизложенные выводы о нарушении порядка оказания медицинской помощи нашли свое подтверждение в Тамбовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», который указал в своем информационном письме № *** от 17.10.2022 г. на отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица (прим. мамы истца), объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи Х.В.Д. врачом-терапевтом 10.02.2022 г.

Нарушения были подтверждены и Уваровской межрайонной прокуратурой в письме *** от 16.03.2023 г., в котором был установлен факт нарушения алгоритма действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом и внебольничной пневмонией, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 г. № 198н.

За допущенные нарушения в соответствии со ст. 192 ТК РФ участковый врач-терапевт Б.Т.Г. была привлечена к дисциплинарной ответственности.

Отмечает, что в проверочном листе анализа качества медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 по истории болезни ***, в п. 2 «медицинское наблюдение в амбулаторных условиях» в части первичного осмотра в день обращения, динамического наблюдения, пульсоксиметрии, забора материалов для исследований указано – нет, также как и в п. 3 «Выбор этиотропной терапии в амбулаторных условиях» относительно соответстветствия актуальным временным методическим рекомендациям указано – нет. Таким образом, сам ответчик фактически признал, что на этапе амбулаторных условий были им же и допущены нарушения.

Истцом самостоятельно (11.02.2022 г.) были доставлены на дом работники платной лаборатории (Династия), которые провели забор материала у мамы истца для проведения теста на выявление коронавирусной инфекции COVID-19, которые дополнительно сообщили, что результаты теста будут готовы в понедельник, т.е. 14.02.2022 г.

С 12.02.2022 г. по 13.02.2022 г. состояние Х.В.Д. только ухудшалось.

Утром 14.02.2022 г. истец снова посетила поликлинику, и непосредственно невролога, у которого просила дать направление в стационар на обследование в неврологии (по совету врача-терапевта).

Находясь в этой поликлинике, истцу по телефону сообщили из лаборатории «Династия», что у ее мамы положительный результат теста, после чего, не получив результат теста на руки, она обратился снова к Б.Т.Г., рассказала о положительном результате теста, попросила выписать таблетки и выдать направление в больницу. Все эти события происходили в этот же день, *** В итоге, врач-терапевт выписал направление в стационар и лекарства, дополнительно указав, что никаких бесплатных таблеток от коронавирусной инфекции у них, т.е. поликлиники, нет, поэтому никаких таблеток истцу не дали.

Этим же днем истец получила на руки результат положительного ПЦР РНК теста *** от *** по своей маме, и вызвала скорую помощь с целью перевозки мамы в больницу.

*** в 14:30 в ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» в отделение для больных с COVID-19 поступил пациент – Х.В.Д., на основании результата положительного ПЦР РНК теста *** от ***, подтверждающего наличие SARS-COV-2.

С этого периода времени истец получал всю информацию о состоянии своей мамы непосредственно от врачей.

*** мама истца - Х.В.Д. скончалась в ОРИТ ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ», о чем свидетельствует медицинское свидетельство о смерти серии 68 *** от *** и посмертный эпикриз от ***.

Полагает, что за период нахождения в ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» с *** по *** включительно качество оказываемых медицинских услуг (помощи) вызывает определенные вопросы, поскольку информация, получаемая истцом от лечащего врача, по итогу сильно не соответствовала реальной картине и динамике течения заболевания у Х.В.Д.

Данный период времени нахождения пациента в больнице был предметом оценки в Тамбовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», который указал в своем информационном письме № И-3966/Р-68/22 от ***, что за вышеуказанный период не выполнены необходимые диагностические мероприятия в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

При этом, Тамбовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подытожил, что выявленные нарушения, по мнению (заключению) врачей-экспертов, на исход и течение основного заболевания не повлияли.

Однако по мнению истца указанное свидетельствует о том, что пожилой человек с хроническими заболеваниями, который находился в группе риска в тяжелом, деградирующем состоянии, по итогу не получал необходимых диагностических мероприятий для рекомендованного лечения.

В своем письме *** от *** ответчик указывает, что лабораторный мониторинг проводился ***, ***, ***, ***, *** и ***, что также не соответствует утвержденным Рекомендациям.

Обращает внимание, что на протяжении всего нахождения пациента в ОРИТ в ввиду его тяжелого состояния, его лечат от коронавирусной инфекции, при этом, не учитывая абсолютно никаких рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации, без учета того, что пациент находился в группе риска.

- *** пациент скончался. В посмертном эпикризе от *** указывается посмертный диагноз: Коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная (ПЦР РН SARS-COV-2 *** от ***) тяжело течение U07.1.

То есть выбранная тактика лечения, по мнению истца, которая кратно сильно отличалась от рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации, не сработала, и тут ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» совсем не растерялось, указав, что ввиду церебральной недостаточности, по которой проводилась нейропротекторная терапия в виде применения препарата (цитофлавин), привело к декомпенсации дыхательной недостаточности, в результате чего пациент был переведен на ИВЛ. Этим же днем пациент и скончался.

В письме *** от *** ответчик указал, что каких-либо нарушений, допущенных при лечении Х.В.Д., не установлено, что не совсем соотносится с выводами, изложенными Тамбовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Уваровской межрайонной прокуратурой.

Все эти изложенные обстоятельства вызвали у истца настоящий шок, период, который он пережил, являлся настоящим испытанием для здоровья истца, не говоря уже о нравственных страданиях, причиненных ответчиком своими действиями и бездействиям, разговорами, искажениями фактов, банальным молчанием и отсутствием любых извинений за доказанные и допущенные нарушения.

Со ссылкой на ст. 151 ГК РФ, разъяснения, изложенные в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда указывает, что на медицинскую организацию в рамках настоящего спора возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Поведение ответчика, который всячески пытался игнорировать должную озабоченность дочери умершего от коронавирусной инфекции, пациента, вопросами качества оказанных услуг, при этом, давая примитивные оценки качества оказываемых услуг, полностью исключающую любую его вину, демонстрируя абсолютное безразличие к истцу на этапе нахождения её мамы в ОРИТ, не давая точной информации о состоянии здоровья, не давая информации о бытовом обслуживании пациента, при этом совершая нелепые и глупые ошибки в медицинских документах, от грамматики и пунктуации до неактуальных посмертных эпикризов и листков осмотра пациента в амбулаторных условиях, причинило истцу моральные и нравственные страдания.

На основании ст. 1064,1068 Гражданского кодекса РФ истец Гречаниновой М.В. просила суд взыскать с Тамбовского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения ТОГБУЗ «Уваровская центральная районная больница» в качестве компенсации морального вреда 3 000 000 (три миллиона) рублей 00 копеек, а также понесенные судебные расходы в сумме 48338 рублей 93 копейки.

Решением Уваровского районного суда Тамбовской области от 23.10.2024г. в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе представитель истца Гречанинов А.А. считает обжалуемое решение незаконным, необоснованным, вынесенным с нарушением норм права, вследствие чего подлежащим отмене.

Автор жалобы указывает, что со стороны ответчика в адрес истца не было направлено ни одного процессуального документа в виде отзыва, возражений и т.д. На всем протяжении судебного разбирательства, истцу приходилось знакомиться с позицией ответчика либо до начала, либо во время судебного процесса. в результате чего он фактически был лишен возможности ссылаться на позицию ответчика, которая не отражена в мотивировочной части решения суда, таким образом, ответчик был поставлен в преимущественное положение перед истцом.

В своем возражении, которое было дано представителем ответчика устно, но запротоколировано судебным органом, ответчик не оспаривает наличия в совокупности фактов о нарушении им медицинского законодательства, выраженного в нарушении алгоритма действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, нарушением осмотра и ведения медицинской документации участковым врачом-терапевтом Б.Т.Г., в т.ч. в связи с тем, что при эпидемиологической ситуации, не была проверена температура и сатурация, на основании чего участковый врач терапевт был привлечен к дисциплинарной ответственности, недооценки тяжести состояния пациентки, ввиду неполноценного собранного анамнеза и оценки жалоб.

Отмечает, что во время допроса свидетелей, судом первой инстанции вопросы не корректировались, а полученные ответы не конкретизировались и не уточнялись, несмотря на тот факт, что большинство вопросов представителя ответчика являлись наводящими, а ответы на них, подготовленными и полными.

Обращает внимание на то, что кроме вопроса судебного органа первой инстанции представителю ответчика об отсутствии свидетеля Гавриловой И.П., явку которой обязался взять на себя представитель ответчика, других вопросов судебный орган не задавал, в т.ч. и не предпринял никаких последующих процессуальных действий в отношении заявленного свидетеля, приняв лишь во внимание пояснение представителя ответчика.

Именно поэтому, в основу мотивировочной части решения суда, на стр. 20, положены ответы свидетелей только на вопросы, поставленные представителем ответчика. Вопросы представителя истца и ответы на них, Уваровским районным судом Тамбовской области и вовсе не исследовались, что подтверждается их полным отсутствием в решении.

По факту ознакомления с результатами повторной экспертизы *** от ***, истцом неоднократно были заявлены ходатайства о вызове экспертов в суд для дачи разъяснений по результатам проведенной повторной экспертизы, которые судом были отклонены.

Полагает, что первое доказательство, в котором подтверждалось нарушение медицинского законодательства со стороны ответчика содержалось в приложениях к Ответу *** от *** в Проверочном листе (анализа качества медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19), на который и ссылался ответчик в своем письменном ответе.

Протокол КИЛИ *** от ***, с учетом состава КИЛИ (Председателя и членов), судебным органом не анализировался, хотя являлся (и является и в настоящее время) неоспоримым доказательством признания нарушений в оказании медицинской помощи Х.В.Д. несмотря на непризнание дефектов с наступлением летального исхода.

Следующим доказательством, свидетельствующим о признании нарушений медицинского законодательства ответчиком, являлась проведенная экспертиза по вопросу качества оказания медицинской помощи, оценка которому не была дана в мотивировочной части решения суда.

Поскольку истцу не было направлено экспертное заключение по оценке качества оказания медицинской помощи, а лишь письменный ответ № И-3966/Р-68/22 от ***, в котором экспертиза не смогла оценить качество оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе, в момент осмотра Х.В.Д. на дому ***, истцом была инициирована прокурорская проверка соблюдения медицинского законодательства непосредственно участковым врачом-терапевтом Б.Т.Г. По результатам которой за допущенные нарушения в соответствии со ст. 192 ТК РФ участковый врач-терапевт Б.Т.Г. привлечена к дисциплинарной ответственности.

Считает, что презумпция вины ответчика, на момент обращения истца в суд, уже была подтверждена дополнительными доказательствами, собранными истцом, которые судебным органом попросту проигнорированы.

Приводя доводы свидетеля Б.Т.Г., суд первой инстанции не учитывает, что Б.Т.Г. признала, что Х.В.Д. самостоятельно до больницы добраться не могла, с учетом её (прим. Х.В.Д.) неврологии.

Доказательств отсутствия нарушений медицинского законодательства ответчиком предоставлено не было.

При этом, все доводы ответчика, корреспондирующие на обязанность истца оценивать состояние здоровья пациента, вызывать скорую помощь при неправильно поставленном диагнозе изначально, учитывать отсутствие вакцинации и наличия патологий, вызванных хроническими заболеваниями, являются по сути, оправданием собственной безответственности за нарушение медицинского законодательства.

Просит учесть, что истец не являлся медицинским работником, не обладал специальными знаниями, но учитывал все рекомендации участкового врача-терапевта, которым был неверно поставлен диагноз, или, как выражается сам ответчик, недооценена тяжесть состояния пациента. При этом, суд не принял во внимание, что именно истец как раз и не бездействовал. Именно благодаря истцу, по сути, и был выявлен COVID-19, поскольку участковый врач- терапевт, «рекомендовавший» госпитализацию в неврологическое отделение, где требовалась справка об отсутствии коронавирусной инфекции, попросту не провел такой тест, хотя сам же, позже, в своих свидетельских показаниях признал, цитата: «Тест на COVID-19 был нужен».

В дополнении к апелляционной жалобе истцом приведен анализ судебной практики по вопросу компенсации морального вреда, связанной с дефектами оказания медицинской помощи, по результатам ознакомления с которой указывает, что несмотря на результаты проведенных судебных экспертиз, им доказан факт косвенной (опосредованной) причинно-следственной связи, выраженной в неправильном установлении ответчиком диагноза умершей Х.В.Д., неверно назначенном лечении на амбулаторной стадии, непроведении комплекса мероприятий по выявлению коронавирусной инфекции в период пандемии у человека, находящегося в группе риска при наличии хронических заболеваний, обратившегося за медицинской помощью.

Критикуя заключения судебных экспертиз, полагает, что они не могли быть положены в основу судебного решения, в связи с чем просит решение отменить.

Учитывая имеющиеся данные о надлежащем извещении лиц, привлеченных к участию в деле, не явившихся в судебное заседание, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Суд апелляционной инстанции, исходя из положений ч.1 ст.327.1 ГПК РФ, рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобах, возражениях на нее.

Проверив материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, представления, возражения, выслушав объяснения истца, ее представителя, представителя ответчика ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ», заслушав заключение прокурора Судоргина Д.В., судебная коллегия приходит к следующему выводу.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от *** N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи, согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Гречаниновой М.В. приходится дочерью Х.В.Д., *** года рождения, умершей ***, что подтверждено свидетельством о рождении серия II-ЮМ ***, выданным Уваровским ГорЗАГС Уваровского района Тамбовской области ***, справкой о заключении брака *** от 17.02.2010г., справкой о заключении брака № *** от *** (т. 1 л.д. 18-20).

*** в связи с ухудшением самочувствия Х.В.Д. обратилась ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ», в журнале вызова врача терапевта Б.Т.Г. за 2019-2023 годы в качестве причины вызова указано «ад»-артериальное давление (Т. 1 л/д 107)

По результатам приема на дому Х.В.Д. участковым врачом-терапевтом Б.Т.Г. из поликлиники ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ», установлены жалобы на головные боли, шум в ушах, отдышку при умеренной физической нагрузке, в анамнезе заболевания отражено, что симптомы беспокоят ее в течение недели. Пациенту поставлен диагноз: гипертензивная болезнь, сердечная недостаточность, о чем свидетельствует выписка из осмотра пациента от *** В ходе приема врачом проведен общий осмотр больного, осмотр системы кровообращения, дыхательной системы, пищеварительной и мочевыделительной системы., даны назначения и рекомендации в соответствии с установленным диагнозом.(т.1 л.д. 49-50).

*** по инициативе истца у Х.В.Д. был взят мазок на определение наличия новой коронавирусной инфекции, *** пришел положительный результат, в связи с чем, Х.В.Д. в тот же день была направлена на госпитализацию в ковидное отделение ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» без выполнения КТ органов грудной клетки.

Согласно выписки из истории болезни амбулаторного пациента Х.В.Д. (т.1 л.д. 108), последняя поступила на лечение в ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» *** по просьбе дочери Х.В.Д.

При поступлении Х.В.Д. в отделение, температура тела у последней составляла 36,7С, состояние спутанное, положение пассивное, ЧДД 22 в мин., пульс 102, АД 155/98, аускультативно дыхание жесткое, сатурация 81%, на кислородной поддержке 90%,

Проведено КТ исследование, по результатам которого установлены признаки двухстороннего интерстициального вирусного поражения легких, степень тяжести КТ4 (процент вовлечения легочной паренхимы справа 75% слева 25%. Двусторонний плевральный выпот. Малый гидроперикат. Атерокальциноз аорты, корональных артерий (Т1. л/***).

Согласно свидетельству о смерти, выданному отделом ЗАГС администрации *** ***, Х.В.Д., *** года рождения, умерла *** в ***, время смерти 21 ч. 00 мин. (т.1 л.д. 21-27).

Согласно протокола установления смерти человека, констатирована смерть Х.В.Д. *** г.р. Реанимационные мероприятия прекращены по причине неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. Дата 06.03.2022г. Время 21:00 (т.1 л.д. 24).

На основании посмертного эпикриза датированного *** ( т.1 л.д. 25, 27) больная Х.В.Д. *** г.р. в отделении для больных с COVID-19 с 14.02.22г., *** констатирована биологическая смерть больного. Посмертный диагноз: основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Осложнения: двусторонняя полисегментарная пневмония. Сопутствующие заболевания: энцефалопатия смешанного генеза, синдром Паркинсона, гипертоническая болезнь 3, контролируемая артериальная гипертензия, риск 4, двусторонний малый гидроторакс, гидроперикард, полиостеартроз.

Из содержания искового заявления Гречаниновой М.В. усматривается, что основанием ее обращения в суд с требованием о компенсации причиненного ей морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) ее матери Х.В.Д., приведшее, по мнению истца и ее представителя, к смерти последней.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено п.25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" (далее - Пленум № 33), при разрешении спора о компенсации морального вреда судам необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.(п.26 Пленума № 33).

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни. При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага. (п.27 Пленума № 33).

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего. Моральный вред, причиненный лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, подлежит компенсации по тем же основаниям и на тех же условиях, что и вред, причиненный лицу, достигшему возраста восемнадцати лет. (п.28 Пленума № 33).

Как разъяснено в пунктах 48, 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда (пункт 48).

Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи (пункт 49).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В материалы дела представлены документы, позволяющие оценить доводы как истца, так и ответчика в обоснование позиции о наличии (отсутствии) вины ответчика в смерти Х.В.Д., и как следствие в причинении вреда истцу.

Так, согласно протокола патолого–анатомического вскрытия *** от ***, пациента – Х.В.Д. *** года рождения (т.1 л.д. 28-29): сердце-гидропическая дистрофия и гипертрофия миокардиоцитов, мелкоочаговый кардиосклероз, очаги фиброзной ткани, местами сливающиеся между собой; *** от *** ***). ***

Осложнения: - двухсторонний гидроторакс (150мл); гидроперикард (100мл); отек легких; острое венозное полнокровие и белковая дистрофия паренхиматозных органов. Сопутствующие - Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца. Атеросклеротическая болезнь сердца. Алиментарное ожирение - 1 степени. Эндопротезы коленных суставов. Болезнь Паркинсона (по клиническим данным).

Соответствие заключительного клинического и патолого-анатомического диагноза: соответствует.

Дефекты оказания медицинской помощи: Нет.

Причина смерти: Острая легочно-сердечная недостаточность. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: На основании патологоанатомического вскрытия и гистологического исследования следует, что смерть 75 летней женщины, страдавшей подтвержденной новой COVID-19 вирусной инфекцией с крупноочаговой субтотальной вирусной пневмонией, последовала от острой легочно-сердечной недостаточности.

Согласно протокола КИЛИ *** от *** (т.***), - заключительный клинический диагноз в отношении Х.В.Д. *** года рождения (код по МКБ-10). Новая Коронавирусная инфекция COV1D-19, подтвержденная (*** *** от ***), тяжелое течение U07.1 Осложнения: *** ***.

Сопутствующие: Энцефалопатия смешанного генеза. Синдром Паркинсона.

Гипертоническая болезнь 3 ст., контролируемая артериальная гипертензия, риск 4. НК2А.2ФК ***. Патологический диагноз (код по МКБ-10 ). Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная, положительный результат ПЦР-исследования на РНК коронавируса *** от *** ***). ***

Осложнение: *** (150мл). *** (100мл). ***. ***

Сопутствующие: - ***. *** - 1 степени. *** (по клиническим данным).

Позднее обращение, госпитализация по обращению, дефектов при обследовании нет. Обоснование КИЛИ (заключительный патологоанатомический диагноз, предотвратимость наступления летального исхода): Смерть непредотвратима.

Согласно проверочного листа анализа качества медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (UO07.1, UO07.2 по МКБ-10) Х.В.Д. – неинвазивная ИВЛ не проводилось в связи с изменением сознания. Заключение: КТ-картина соответствует ***. ***

Рекомендации: Консультация пульмонолога, терапевта, клинико-лабораторное сопоставление. КТ – контроль согласно рекомендациям врача (т.1 л.д. 35-36).

Согласно протокола рентгенологического исследования ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» *** от ***, КТ/органов грудной клетки Х.В.Д. Заключение: КТ *** (в т.ч. COVID-19) *** *** (т.1 л.д. 37).

При этом, согласно обоснования медицинского вмешательства без согласия пациента от *** (консилиум), состояние Х.В.Д. не позволяет ей выразить свою волю – изменение сознания (энцефалопатия) (т.1 л.д. 48).

Согласно заключению экспертизы качества медицинской помощи Х.В.Д., а также протокола оценки качества медицинской помощи № KMP_***., при оказании медицинской помощи Х.В.Д. не выполнены требования временных методических рекомендаций «Профилактика диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции Ковид-19» по полноте лабораторного исследования (т.1 л.д. 55-56, 96-103).

Вместе с тем, выявленные дефекты оказания медицинской помощи на исход и течение основного заболевания не повлияли. В условиях пребывания пациента Х.В.Д. в отделении реанимации и интенсивной терапии мероприятия интенсивной терапии проводились посиндромно, интубация трахеи и перевод пациентки на ИВЛ, согласно записям в предоставленной медицинской документации, был выполнен врачом анестезиологом-реаниматологом при наличии показаний, своевременно, дефектов при проведении лечебных мероприятий по профилю «анестезиология и реаниматология» не выявлено. Коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная (***), тяжелое течение. Замечаний нет.

Таким образом, представленные как медицинскими организациями, так и страховой компанией АО «СОГАЗ-Мед» документы об оценке качества оказываемой Х.В.Д. медицинской помощи, полученные в досудебном порядке, свидетельствовали об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи пациенту и причинно-следственной связи между действиями врачей ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» и ее смертью.

Кроме того, в ходе рассмотрения дела, судом дважды назначались судебно-медицинские экспертизы.

В соответствии с заключением ТОГБУ «БСМЭ» №95 от 18.09.2023 года при анализе медицинской документации из ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» установлены следующие недостатки:

- при осмотре врачом-терапевтом 10.02.2022 не назначены диуретики;

- не проведено исследование крови на тропонин, D-димер, ферритин, не соблюдена кратность выполнения анализа крови на С-реактивный белок и коагулограмму;

- при поступлении на стационарное лечение не выполнено определение газов крови, учитывая наличие дыхательной недостаточности;

- отсутствовал ежедневный контроль б/х крови;

- при первичном осмотре состояние пациентки расценено как тяжелое с дыхательной недостаточностью, а в обосновании диагноза выставлено средне-тяжелое течение новой коронавирусной инфекции;

- не рассмотрен вопрос о проведении терапии антагонистами ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 для проведения упреждающей противовоспалительной терапии.

Дефектов оказания медицинской помощи не установлено.

В рассматриваемой ситуации, выявленные недостатки в оказании медицинской помощи не повлияли на течение (развитие) основного заболевания (новой коронавирусной инфекции (COVID-19)), не вызвали развитие нового патологического процесса (кровотечения, тромбообразования, присоединение бактериальной инфекции), в связи с чем не являются дефектами в оказании медицинской помощи и в прямой причинно-следственной связи со смертью гр. Х.В.Д. не состоят.

В настоящее время в судебно-медицинской практике отсутствуют какие-либо научно-обоснованные медицинские технологии и рекомендованные экспертные методики, позволяющие моделировать исходы заболевания (смерть, выздоровление и т.д.) у пациентов с коронавирусной инфекцией, протекающей на сопутствующих хронических заболеваниях.

Так же отсутствуют научно-обоснованные медицинские технологии и рекомендованные экспертные методики, позволяющие моделировать исходы хронических заболеваний (смерть, выздоровление и т.д.).

Смерть гр. Х.В.Д. наступила 06.03.2022 г. от коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, осложнившейся двусторонней ***

По данным медицинской карты пациента, при осмотре участковым врачом-терапевтом жалоб на ***

Из представленной документации невозможно установить, когда взят ПЦР и с какой целью, когда выдан результат ПЦР, когда выставлен и кем диагноз: новая коронавирусная инфекция (врачом стационара при госпитализации или ранее).

Вышеизложенное не позволяет ответить на вопрос по оказанию медицинской помощи на амбулаторном этапе после получения положительного результата исследования на новую коронавирусную инфекцию.

Медицинская помощь гр. Х.В.Д. в ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» в условиях стационара оказана своевременно, верно, не в полном объеме. Введение «цитофлавина» не вызывает развития и прогрессирования дыхательной недостаточности.

В рассматриваемой ситуации, выявленные недостатки в оказании медицинской помощи не повлияли на течение (развитие) основного заболевания (***), в связи с чем не являются дефектами в оказании медицинской помощи и в прямой причинно-следственной связи со смертью гр. Х.В.Д. не состоят.

Тяжесть заболевания обусловлена быстрым развитием дыхательной недостаточности и отека легких на фоне сопутствующей хронической патологии - ***. Схемы лечения во временных методических рекомендациях динамически обновляются, однако и по настоящее время этиотропного воздействия на COVID-19 с доказанной эффективностью, позволяющего не допустить прогрессирования заболевания, нет. Таким образом, прямая причинно-следственная связь между действиями медицинских работников инфекционного отделения ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» и наступлением смерти Х.В.Д. отсутствует.

Посчитав, что ответы на поставленные перед экспертами вопросы вызывают сомнение, поскольку не являются полными, обоснованными, суд назначил по делу повторную судебно-медицинскую экспертизу.

В соответствии с заключением ГБУ РО «Бюро МСЭ имени Д.И. Мастбаума» *** от ***, осмотр Х.В.Д. *** проводился на дому. Диагностика состояния здоровья во время осмотра на дому осуществлялась с помощью общепринятых анамнестических, клинических и инструментальных методов, рутинно используемых в практике участкового врача-терапевта. Диагноз определён на основании жалоб на головную боль, шум в ушах, одышку при умеренной физической нагрузке, данных анамнеза (страдает гипертонической болезнью в течение многих лет), данных объективного осмотра.

Диагностические мероприятия, во время осмотра Х.В.Д. на дому 10.02.2022 года, соответствовали установленному диагнозу.

Используемые участковым врачом-терапевтом методы, средства и способы медицинского обследования на дому Х.В.Д. *** стандартны и вполне достаточны.

Необходимые диагностические мероприятия участковым врачом-терапевтом в отношении Х.В.Д.. во время ее осмотра на дому 10.02.2022 года, проведены в полном объеме.

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на COV1D-I9, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование материала с применением иммунохроматографического метода, МАНК, пульсоксиметрию. Таким образом коронавирусная инфекция (COV1D-19) в первом квартале 2022 года выявлялась следующими способами и методами: Клиническими, анамнестическими, лабораторными.

Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) участковым врачом-терапевтом, во время осмотра Х.В.Д. на дому 10.02.2022 года соблюдены.

Диагностические мероприятия применяемые врачом-терапевтом прежде всего направлены на оценку состояния здоровья пациента, установление диагноза, выявление показаний к госпитализации либо показаний к обращению к «узким» специалистам. Сбор анамнеза не направлен на выявление какого-либо одного заболевания, это универсальный метод диагностики, применяемый во всех областях медицины. Характерных для ковида симптомов при осмотре Ханиной В.Д. на дому 10.02.2022 г. зафиксировано не было.

При оказании медицинской помощи участковым врачом-терапевтом во время осмотра Х.В.Д. на дому 10.02.2022 г. дефектов не выявлено.

Амбулаторная медицинская помощь соответствовала основному заболеванию Х.В.Д.

По результатам осмотра на дому Х.В.Д. участковым врачом-терапевтом был установлен диагноз: ***

При этом, на момент осмотра Х.В.Д. на дому 10.02.2022 года диагноз установлен правильно в соответствии с анамнестическими, клиническими и инструментальными данными.

Вместе с тем за период с декабря 2021 года по 10.02.2022 года пациентка за медицинской помощью не обращалась. Неизвестно в каком объёме и проводилось ли в общем лечение хронических заболеваний до момента обращения к врачу, при наличии лечения имело ли оно эффект - в связи с чем прогнозировать состояние пациентки Х.В.Д. в период с 10.02.2022 по 14.02.2022 г.г. на основании представленной документации не представляется возможным.

В целом временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COV1D-19) в период с 14.02.2022 г. по 06.03.2022 г. врачами стационара соблюдались. Однако, не соблюдалась кратность обследования (лабораторный мониторинг, не применялась латеропозиция, пронпозиция, в лечение не рассматривалось применение антогонистов рецепторов ИЛ-6, блокаторов ИЛ-1, ИЛ-6).

В период нахождения Х.В.Д. с 14.02.2022 года по 06.03.2022 года в стационаре ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ», последняя получила медицинскую помощь своевременно и в полном объеме.

При изучении предоставленной медицинской документации при оказании медицинской помощи Х.В.Д. в период с 10.02.2022 г. по 06.03.2022 г. членами экспертной комиссии (специалистами клинического профиля, сертифицированных (аккредитованных) по специальностям «инфекционные болезни» и «терапия» были выявлены недостатки при проведении диагностических мероприятий:

В период нахождения Х.В.Д. с 14.02.2022 года по 06.03.2022 года в стационаре ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ»:

- не выполнены следующие клинические исследования: количественное определение СРБ, Д-димер. альбумин, ПТИ, электролиты крови, лактат;

- не проводилось исследование крови на стерильность, ферритин. прокальцитонин;

- отсутствуют данные о ежедневном контроле биохимического анализа крови.

В целом временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в период с 14.02.2022 г. по 06.03.2022 г. врачами стационара соблюдались. Однако, не соблюдалась кратность обследования (лабораторный мониторинг, не применялась латереопозиция, пронпозиция, в лечение не рассматривалось применение антагонистов рецепторов ИЛ-6, блокаторов ИЛ-1, ИЛ-6.

Прямая причинно-следственная связь между тем или иным нарушением оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена только тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого нарушения оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило бы избежать наступления смерти пациента.

Так же, в силу тяжести рассматриваемого заболевания, а также наличия тяжелой сопутствующей патологии, своевременно и в полном объеме назначенные диагностические мероприятия однозначной гарантией наступления благоприятного исхода не являлось.

Вышеуказанные недостатки диагностических мероприятий не повлияли на тактику лечения, что в свою очередь не вызвало прогрессирования основного заболевания, развитие нового патологического процесса осложняющего течение основного заболевания. В связи с чем прямая либо косвенная причинно-следственная связь, указанных недостатков при проведении диагностических мероприятий и наступлением неблагоприятного исхода (смертью Х.В.Д.), не усматривается.

Отсутствие обращений за своевременной медицинской помощью в больницу (повторный вызов на дом скорой медицинской помощи и т.д.) в период с *** по *** оказало влияние на развитие заболевания новой коронавирусной инфекции COVID-19 и повысило риск неблагоприятного исхода.

В ходе рассмотрения дела судом апелляционной инстанции с целью дополнительной проверки доводов истца о том, что непроведение при первичном осмотре *** врачом-терапевтом Б.Т.Г. необходимых диагностических мероприятий: измерение температуры тела, отбор мазка из зева и носа, измерение сатурации привело к ухудшению состояния здоровья Х.В.Д. и к последующей ее смерти, судебной коллегией в адрес эксперта ГБУ РО «Бюро МСЭ имени Д.И. Мастбаума» в рамках ч.1 ст. 85 ГПК РФ был направлен вопрос, связанный с проведенным исследованием и данным заключением.

На указанный вопрос экспертом даны письменные пояснения, направленные в суд 07.03.2025, из которых следует, что проведение более ранней диагностики 10.02.2022 (измерение температуры тела, отбор мазка из зева и носа, измерение сатурации) новой коронавирусной инфекции при первичном осмотре Х.В.Д., не повлияло на оказание медицинской помощи и на течение болезни, так как обследование назначается при наличии симптомов заболевания, которых на момент осмотра 10.02.2022 не было.

Принимая решение об отказе в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, руководствовался положениями статей 1064,1068,150,151, 1101 ГК РФ, заключением проведенных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, из содержания которых установлено, что ответчиком были допущены нарушения, однако они не являются условием, способствовавшим утяжелению течения заболевания, имевшегося у Х.В.Д. и не находятся в причинно-следственной связью с ее смертью.

Отсутствие какой-либо прямой либо косвенной причинно-следственной связи между установленными дефектами медицинской помощи и наступившими последствиями, по мнению суда первой инстанции, не дает оснований для удовлетворения исковых требований истца о компенсации морального вреда.

В соответствии со статьей 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

Как следует из разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении», решение является законным в том случае, когда оно вынесено при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (ч. 4 ст. 1, ч. 3 ст. 11 ГПК РФ).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Решение Уваровского районного суда Тамбовской области таким требованиям не отвечает в силу следующих обстоятельств.

Оценивая представленные в материалы дела заключения эксперта по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия соглашается с тем, что они являются относимыми и допустимыми доказательствами по делу, поскольку выполнены специалистами, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, основаны на всестороннем и полном исследовании медицинской документации, представленной в отношении Х.В.Д., согласуются между собой и с другими материалами дела, в том числе с заключением АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (т.1 л/д 96), истцом не опровергнуто. Приведенные Гречаниновой М.В. и ее представителем в доводах апелляционной жалобы несогласие с выводами эксперта объективно ничем в судебном заседании не подтверждены, являются субъективным мнением стороны по делу.

Несмотря на согласие с выводами суда первой инстанции об отсутствии в материалах дела доказательства причинно-следственной связи между оказанием ответчиком некачественных медицинских услуг Х.В.Д. и ее смертью, судебная коллегия не может согласиться с выводом суда первой инстанции об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований о компенсации морального вреда. Полагает, что в данной части вывод суда противоречит приведенным выше разъяснениям п. 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33.

По данному делу юридически значимым обстоятельством и подлежащим установлению с учетом правого обоснования заявленных истцами исковых требований положениями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 151, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, являлось также выяснение обстоятельств, касающихся неполноты комплекса мероприятий по оказанию медицинской помощи, а также определение степени нравственных и физических страданий истцам с учетом фактических обстоятельств причинения истцу морального вреда, других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им переживаний в результате ненадлежащего оказания Х.В.Д. медицинской помощи.

Не только ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента) но и непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п. причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Применительно к спорным правоотношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ТОГБУЗ «Уваровская «ЦРБ» должна была доказать не только отсутствие своей вины в причинении морального вреда Гречаниновой М.В. в связи с ненадлжещим проведением всех медицинских мероприятий Х.В.Д., но и правомерность тех или иных действий, которое повлекли возникновение морального вреда.

В судебном заседании установлено, следует из материалов дела, что при осмотре Х.В.Д. *** врачом-терапевтом Б.Т.Г. были допущены нарушения Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в силу которых в разделе 4.1.2 алгоритма обследования пациента с подозрением на COVID-19 в качестве физикального обследования с установлением степени тяжести состояния пациента обязательно включает в себя термометрию, пульсоксимертию.

Несмотря на то, что у Х.В.Д. на момент осмотра врачом-терапевтом отсутствовали явные признаки ОРВИ, что не отрицалось и самим истцом в судебном заседании, учитывая преклонный возраст пациента и наличие хронических заболеваний, возлагали на врача-терапевта обязанность проведения комплекса диагностических мероприятий, предусмотренных указанными Методическими рекомендациями для полного и всестороннего обследования в период распространения новой коронавирусной инфекции.

Вопреки доводам ответчика, нарушение указанной процедуры осмотра пациента было установлено им самим, поскольку приказом от *** *** за некачественное оказание медицинской помощи Х.В.Д., участковому врачу-терапевту Б.Т.Г. объявлено замечание. В обоснование выявленных нарушений, повлекших возможность привлечения работника к дисциплинарной ответственности, указано: участковым врачом-терапевтом Т.Г.Б. не собран анамнез в полном объеме, *** не взят мазок из зева и носа на COVID-19 у Х.В.Д., недооценка тяжести состояния пациента.

В соответствии с проверочным листом анализа качестве медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в качестве нарушений, выявленных при медицинском наблюдении в амбулаторных условиях, хоть и указывается на их отсутствие, но в примечаниях отражено, что не было заподозрено ОРВИ, в связи с чем не взят мазок из зева и носа, не проводилась пульсоксиметрия.

Как следует из пояснений истца в судебном заседании, отсутствие в полном объеме информации о проведенной диагностике по результатам проведенного Х.В.Д. осмотра врачом при амбулаторном приеме, вынудило ее *** повторно обратиться за проведением осмотра, самостоятельно организовать проведение тестирования на COVID-19, что вызвало у нее тревогу за состояние здоровья близкого человека, страдающего хроническими заболеваниями, находящегося в группе риска в период распространения COVID-19.

Ответчиком суду не представлено доказательств отсутствия вины в указанных дефектах оказания медицинской помощи в отношении Х.В.Д., не опровергнуто, что проведенные диагностические мероприятия не в полной мере отвечали установленным требованиям.

Суд первой инстанции правильно исходил из того, что из имеющихся в материалах дела доказательств не усматривается, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи на стадии амбулаторного обследования Х.В.Д., состоят в причинно- следственной связью с ее смертью, поскольку ее смерть наступила в связи с коронавирусной инфекцией COVID 19, тяжелая форма.

Однако выявленные и указанные выше недостатки (дефекты) медицинской помощи свидетельствуют, вопреки выводам суда первой инстанции, о наличии оснований у Гречаниной М.В. переживать за состояние здоровья близкого человека-матери, а следовательно, на наличие у нее в связи с данными переживаниями моральных страданий.

Это подтверждается и действиями истца, по посещению поликлиники ***, организации забора мазка у Х.В.Д., обращение в поликлинику ***, сопровождение Х.В.Д. при госпитализации.

При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами, допущенными больницей при оказании медицинской помощи матери Гречаниновой М.В.-Х.В.Д. и причинением тем самым истцу морального вреда, нельзя признать правомерным, так как он сделан без учета приведенных положений Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", статей 151, 1064, 1068 ГК РФ и разъяснений по их применению, изложенных в постановлениях Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" и от 26.01. 2010 г. № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина".

Суд первой инстанции не принял во внимание, что здоровье - это состояние полного социального, психологического и физического благополучия человека, которое может быть нарушено ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи, а при смерти пациента нарушается и неимущественное право членов его семьи на здоровье, родственные и семейные связи, на семейную жизнь.

Законодатель, закрепив в статье 151 ГК РФ общие правила компенсации морального вреда, не установил ограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно пункту 2 статьи 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

Истец полагал, что в случае своевременной, диагностики новой коронавирусной инфекции COVID 19 и более ранней госпитализации Х.В.Д. была бы жива, Суд же, указывая на отсутствие вины ответчика в надлежащем оказании медицинской помощи Х.В.Д. со ссылкой на то, что отсутствует прямая и косвенная причинно-следственная связь между действиями (бездействием) работников ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» и наступившей смертью Х.В.Д., не мотивировал вывод о том, что сам по себе факт оказания медицинских услуг с недостатками (дефектами) не является достаточным основанием для компенсации морального вреда Гречаниновой М.В.

При изложенных обстоятельствах, вывод суда первой инстанции о том, что правовые и фактические основания для заявленной компенсации морального вреда отсутствуют, нельзя признать правильным.

Вопреки выводам, изложенным в решении суда первой инстанции, судебная коллегия приходит к выводу о наличии правовых оснований для взыскания с ТОГБУ «Уваровская «ЦРБ» в пользу истца компенсации морального вреда, поскольку в нарушение положений статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ответчиком не представлены относимые, допустимые и достоверные доказательства отсутствия его вины в оказании медицинских услуг ненадлежащего качества, наличии дефектов оказания медицинской помощи, находящихся причинно-следственной связи с наступлением последствия в виде переживания за состояния здоровья близкого родственника.

Таким образом, решение суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении исковых требований о компенсации морального вреда подлежит отмене, с принятием нового решения об удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда частично.

Определяя размер компенсации морального вреда, судебная коллегия, руководствуется положениями статей 150, 151, 1101 ГК РФ, вышеприведенными разъяснениями, содержащимися в пунктах 25, 26, 27, 28 Пленума № 33, учитывает установленные обстоятельства дела, принимает во внимание степень вины ТОГБУЗ «Уваровская «ЦРБ», объем и существо дефектов оказания медицинской помощи Х.В.Д., которые, несмотря на их наличие сами по себе вопреки доводам истца, не состоят в причинно-следственной связи со смертью последней, поскольку отсутствуют основания полагать, что проведение диагностических мероприятий в полной мере повлияло бы на благоприятный результата течения болезни.

При этом судебная коллегия руководствуется заключениями как первичной, так и повторной экспертизы, которые не противоречат друг другу, не оспорены участниками процессы, выполнены комиссиями экспертов, предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в указанной части дополнительно подтверждены в результате представленных письменных пояснений эксперта в суде апелляционной инстанции, и из содержания которых усматривается, что в силу тяжести рассматриваемого заболевания, а также наличия тяжелой сопутствующей патологии, своевременно и в полном объеме назначенные диагностические мероприятия однозначной гарантией наступления благоприятного исхода не являлись. Вышеуказанные недостатки диагностических мероприятий не повлияли на тактику лечения, что в свою очередь не вызвало прогрессирования основного заболевания, развитие нового патологического процесса осложняющего течение основного заболевания. В связи с чем прямая либо косвенная причинно-следственная связь, указанных недостатков при проведении диагностических мероприятий и наступлением неблагоприятного исхода (смертью Х.В.Д.), не усматривается.

Кроме того, судебная коллегия учитывает, что допущенные нарушения на стадии стационарного лечения Х.В.Д., как то: не определение газов крови, не проведение ежедневого контроля б/х крови; не рассмотрение вопроса о проведении упреждающей противовоспалительной терапии, которые экспертами всех учреждений не отнесены к дефектам оказания медицинской помощи, и вопреки доводам истца, не свидетельствуют об игнорировании ответчиком должной озабоченности о пациенте.

Не нашли свое подтверждение и доводы истца о том, что, поведение ответчика свидетельствовало о демонстрации его безразличия к истцу на этапе нахождения её мамы в ОРИТ, не выдавалась точная информация о состоянии здоровья, о бытовом обслуживании пациента, что причиняло истцу моральные и нравственные страдания наряду с допущенными ошибками в медицинских документах, от грамматики и пунктуации до неактуальных посмертных эпикризов и листков осмотра пациента в амбулаторных условиях.

С учетом изложенного, а также руководствуясь принципами разумности и справедливости, судебная коллегия приходит к выводу о том, что с ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ» надлежит взыскать компенсацию морального вреда в пользу Гречаниновой М.В. в сумме 30 000 рублей, в связи с допущенными недостатками при оказании медицинских услуг на стадии амбулаторного обследования пациента Х.В.Д.

Разрешая требования истца о возмещении судебных расходов в сумме 46931 руб, понесенных на проведение судебно-медицинской экспертизы ТОГБУЗ «БСМЭ», судебная коллегия исходит из следующего.

По общему правилу, изложенному в ч.1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Как разъяснено в п. 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 98, 102, 103 ГПК РФ, статья 111 КАС РФ, статья 110 АПК РФ) не подлежат применению при разрешении иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

В свою очередь в п. 10 указанного постановления Пленума Верховного Суда РФ указано, что лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек.

Как следует из материалов дела и установлено судом, основанием для назначения и проведения судебной экспертизы являлись доводы истца о наличии причинно-следственной связи между смертью Х.В.Д. и ненадлежащим оказанием ей медицинских услуг со стороны ответчика, в результате чего были причинены моральные и нравственные страдания Гречаниновой М.В.

Указанные обстоятельства по результатам проведенных судебных экспертиз подтверждены не были.

Удовлетворяя заявленные исковые требования, судебная коллегия исходит из обстоятельств привлечения работодателем врача-терапевта Б.Т.Г. к дисциплинарной ответственности, из нормативно-правовых актов, регулирующих порядок оказания медицинских услуг в период новой короновирусной инфекции, представленного в материалы дела проверочного листа анализа качестве медицинской помощи пациентам и иных обстоятельств дела, которые не были предметом оценки в рамках проводимой судебно-медицинской экспертизы.

При таких обстоятельствах связь между понесенными истцом издержками и основаниями удовлетворения исковых требований отсутствует.

В связи с изложенным судебная коллегия не усматривает оснований для возмещения истцу понесенных судебных расходов на производство экспертизы, поскольку в удовлетворении исковых требований по тем основаниям, в подтверждение которых данная экспертиза назначалась, исковые требования обоснованными не признаны.

Руководствуясь ст. 328, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Уваровского районного суда Тамбовской области от 23 октября 2024 года отменить, принять по делу новое решение.

Исковые требования Гречаниновой М.В. к Тамбовскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Уваровская центральная районная больница» о компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Тамбовского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Уваровская центральная районная больница» (***) в пользу Гречаниновой М.В. (паспорт ***, выдан отделением №*** отдела УФМС России по Рязанской области в г. Рязани, *** в счет компенсации морального вреда 30 000 рублей.

В удовлетворении требований в большем объеме Гречаниновой М.В. отказать.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия судом апелляционной инстанции.

Председательствующий:

Судьи:

Апелляционное определение в окончательной форме принято 10.04.2025

Свернуть