Губина Яна Анатольевна

Председательствующий по делу № дела в суде первой инстанции

Судья Рыбаков В.А. 2-1621/2024

УИД 75RS0№-82

Дело №

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Забайкальского краевого суда в составе:

Председательствующего Чайкиной Е.В.

судей краевого суда Погореловой Е.А.

Радюк С.Ю.

при секретаре Вашуриной О.В.

с участием прокурора Чадовой Е.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Чите 07 ноября 2024 года гражданское дело по иску Губиной Яны А., Губина М. П. к Государственному учреждению здравоохранения «Акшинская центральная районная больница», Государственному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница», Государственному учреждению здравоохранения «Краевая детская клиническая больница», Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерству здравоохранения Забайкальского края о взыскании компенсации морального вреда,

по апелляционным жалобам представителя ответчика ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» Комарова В.В., представителя ответчика ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Максимовой О.В., представителя ответчика ГУЗ «Акшинская ЦРБ» Лесковой А.Н.

на решение Центрального районного суда города Читы от 13 июня 2024 года, которым постановлено:

Исковые требования Губиной Яны А., Губина М. П. к Государственному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» о взыскании компенсации морального

вреда удовлетворить.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница в ...

Показать ещё

...пользу Губиной Яны А. компенсацию морального вреда в размере 1000000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» в пользу Губина М. П. компенсацию морального вреда в размере 1000000 рублей.

Исковые требования Губиной Яны А., Губина М. П. к Государственному учреждению здравоохранения «Акшинская центральная районная больница», Государственному учреждению здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Акшинская центральная районная больница» в пользу Губиной Яны А. компенсацию морального вреда в размере 800000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Акшинская центральная районная больница» в пользу Губина М. П. компенсацию морального вреда в размере 800000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» в пользу Губиной Яны А. компенсацию морального вреда в размере 800000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» в пользу Губина М. П. компенсацию морального вреда в размере 800000 рублей.

При недостаточности имущества Государственного учреждения здравоохранения «Акшинская Центральная районная больница», Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница», Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» субсидиарную ответственность по обязательствам возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерство здравоохранения Забайкальского края.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Акшинская Центральная районная больница», Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница», Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» в бюджет городского округа «Город Чита» государственную пошлину в сумме по 600 рублей с каждого.

Заслушав доклад судьи Чайкиной Е.В., судебная коллегия

у с т а н о в и л а:

Губина Я.А., Губин М.П. обратились в суд с вышеназванным иском, ссылаясь на следующее.

05.05.2017 года ребенок истцов А., <Дата> года рождения, заболел и был доставлен родителями в ГУЗ «Акшинская ЦРБ», госпитализирован не был, ему был выставлен диагноз «ОРЗ». 06.05.2017 ребенок снова доставлен родителями в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» в связи с неснижающейся температурой, выставлен диагноз «Ангина», госпитализация не предложена. 11.05.2017 в результате многократной диареи мать доставила ребенка в ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ребенок был госпитализирован. Состояние ребенка в инфекционном отделении ухудшалось. Мать и бабушка ребенка настаивали на срочной госпитализации в г. Читу, однако врачи ГУЗ «Акшинская ЦРБ» отказывали в этом. 17.05.2017 ребенок переведен в отделение реанимации. 18.05.2017 ребенка перевезли в ГУЗ «Краевую клиническую инфекционную больницу».

В ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» ребенка экстренно поместили в реанимацию, были постановлены диагнозы «Ротовирусная инфекция» и «Эшерихиоз». 01.06.2017 в связи с улучшением состояния здоровья ребенок из ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» был переведен в ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», где он пробыл до 06.06.2017. В связи с появлением инфекции ребенок 06.06.2017 переведен в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница».

В результате консилиума врачей ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» ребенок 26.06.2017 обратно был госпитализирован в ГУЗ «Краевая детская клиническая больница». После длительного и неоднократного лечения, позднего установления правильно диагноза «<данные изъяты>» ребенок скончался 06.07.2017. Согласно заключениям экспертов в рамках возбужденного уголовного дела установлено, что между дефектами, допущенными на всех этапах оказания медицинской помощи А., и ухудшением его состояния здоровья усматривается причинно-следственная связь, определены дефекты оказания медицинской помощи на каждом этапе лечения. 11.12.2023 уголовное дело в отношении Брылевой Л.И по п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ прекращено в связи с отсутствием прямой причинно-следственной связи между действиями врача и смертью А.

Просили суд взыскать в счет компенсации морального вреда: с ГУЗ «Акшинская ЦРБ» 1000000 рублей, с ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» 1000000 рублей, с ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» 1000000 рублей в пользу каждого. При недостаточности имущества ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам указанных учреждений возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края (том №).

Протокольными определениями суда от 22 февраля 2024 года, 05 апреля 2024 года к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены врач-инфекционист ГУЗ «ККИБ» Брылева Л.И., врач-инфекционист ГУЗ «Акшинская ЦРБ» Зверочкина М.М., врач-педиатр ГУЗ «КДКБ» Кудрявцева А.И., заместитель главного врача ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Зверева Л. А., Министерство здравоохранения Забайкальского края (том №

Определением суда от 23 мая 2024 года к участию в деле в качестве ответчика привлечено Министерство здравоохранения Забайкальского края (том №).

Судом постановлено приведенное выше решение (том №).

В апелляционной жалобе представитель ответчика ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Максимова О.В. просит решение суда отменить, принять по делу новое решение, которым в исковых требованиях отказать.

Судом не дана оценка как доказательству отсутствия вины ответчика выводу экспертного заключения № о том, что в период госпитализации в ГУЗ «ККИБ» с 06.06.2017 по 27.06.2017 медицинская помощь А. оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме. Кроме того, согласно заключению, у А. с тяжелым поражением кишечника на фоне иммунодефицита, с вероятным развитием синдрома избыточного бактериального роста, антибактериальная терапия была рациональной и показана ему на всех этапах оказания медицинской помощи и не состоит в причинно-следственной связи с летальным исходом. Обращает внимание, что эксперты в заключениях № и № указывают, что в период с 17.05.2017 по 01.06.2017 оказание медицинской помощи А. осуществлялось в соответствии со стандартами специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести. Вывод экспертов о том, что А. не оказывалась нутритивная поддержка, основывается на инструкции для врачей «Недостаточность питания у детей раннего возраста. Принципы нутритивной поддержки» Москва, 2015 год», которая не является протоколом лечения и носит рекомендательный характер.

При этом, лечебное питание назначено в ГУЗ ККИБ исходя из основного заболевания – ротавирусного энтерита, согласно п. 4 Приказа 799н, а именно осуществлен вариант диеты с механическим и химическим щажением со 100% показателем частоты ее предоставления таким пациентам, которая не противоречила протоколу оказания медицинской помощи у детей. Кроме того, с целью улучшения регенерации поврежденных основным заболеванием клеток, предотвращения атрофии слизистой оболочки кишечника и стимулирующего влияния на иммунную функцию желудочно-кишечного тракта назначен дипептид глутамина – инфузионного раствора для частичного парентерального питания, что осталось незамеченным экспертами. Все случаи изменений в интенсивной терапии, в том числе в лечебном питании обсуждались на консилиумах врачей. Не приняты в качестве доказательства отсутствия вины ответчика выводы проверки Министерством здравоохранения Забайкальского края, по результатам которой у ГУЗ ККИБ дефектов не выявлено. Также, суд не принял во внимание в акте экспертизы качества медицинской помощи Забайкалмедстраха от 14.02.2018 отсутствие ошибок со стороны ответчика, повлиявших на исход заболевания (том №).

В апелляционной жалобе представитель ответчика ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» Комаров В.В. просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении требований отказать в полном объеме.

Полагает, что у А. имело место заболевание вероятно генетической или наследственно-обусловленной природы, характеризующееся атрофическими и эрозийными изменениями слизистой оболочки толстого и тонкого кишечника, клинически проявлявшееся как синдром мальабсорбции (экссудативной энтеропатией). Данные выводы подтверждаются выводами проведенных комиссионных судебно- медицинских экспертиз. Между тем, анализ заключений двух комиссионных медицинских судебных экспертиз, позволяет сделать вывод о том, что ни одна экспертиза не смогла установить наличие прямой причинно-следственной связи между предполагаемыми дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти А., что связано прежде всего, с тяжестью и обширностью поражения кишечника, сочетанием вирусно-бактериального и инфекционного агента, неопределенностью исходного гастроэнтерологического и иммунологического статуса, многоэтапностью оказания медицинской помощи. Учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи, предполагаемые дефекты оказания медицинской помощи не оцениваются экспертной комиссией как причинение вреда здоровью, в связи с чем данный случай был условно-управляемым, поскольку исключить неблагоприятный исход, даже в случае отсутствия всех дефектов не представляется возможным. Суд необоснованно отклонил довод ответчика о том, что имело место неоднократные случаи нарушения рекомендованной ребенку диеты и санитарно-эпидемиологического режима со стороны матери с последующей рвотой и ухудшением состояния ребенка, что могло повлиять на размер компенсации морального вреда.

Согласно заключениям экспертов медицинская помощь ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» в период с 27.06.2017 по 06.07.2017 оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме. Допрошенная в качестве специалиста эксперт ГК «Забайкалмедстрах» Б. в рамках уголовного дела также подтвердила, что в действиях медицинских работников ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» каких-либо дефектов не выявлено, вся необходимая медицинская помощь была ребенку оказана в соответствии с действующими стандартами.

Принимая во внимание, что вина ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» в допущении дефектов оказания медицинской помощи приведших к смерти ребенка не выявлена, считает размер взысканной компенсации морального вреда чрезмерным и необоснованным (том №).

В апелляционной жалобе и дополнении к ней представитель ответчика ГУЗ «Акшинская ЦРБ» Лескова А.Н. просит решение суда изменить в части размера компенсации морального вреда и принять по делу новое решение, снизив размер компенсации морального вреда.

Указывает, что ГУЗ «Акшинская ЦРБ», являясь учреждением первого уровня, госпитализировало и начало лечение ребенка при наличии показаний для госпитализации правомерно и обоснованно. В дальнейшем с учетом отрицательной динамики лечения, ухудшения состояния пациента ЦРБ было принято правомерное и обоснованное решение о переводе пациента в учреждение следующего второго уровня ГУЗ «ККИБ» для дальнейшей диагностики и лечения пациента. Данное обстоятельство подтверждается заключениями экспертов. Кроме того, причинно-следственная связь между лечением ребенка в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» в период с 08 по 17 мая 2017 года и смертью ребенка не установлена. Причины прижизненного необследования ребенка и соответственно невыявления у него генетического или наследственно-обусловленного заболевания, клинически проявившегося синдромом мальабсорбции, не установлены. Заболевание, которое привело к летальному исходу, развивалось уже после перевода ребенка в краевые медицинские организации.

Ссылается на письмо Министерства здравоохранения Забайкальского края от 29.08.2017 №, адресованного Губиной Я.А., по результатам проверки оказания медицинской помощи А. в ГУЗ Акшинская ЦРБ», в котором прямо указано, что выявленные дефекты на уровне ЦРБ не могли оказать влияния на исход заболевания у ребенка в связи с особенностями иммунного реагирования самого организма ребенка на инфекционные факторы и развитием тяжелых постинфекционных синдромов, носивших в последующем длительный торпидный характер и трудно поддающихся терапии, что привело к неблагоприятному исходу.

Судом первой инстанции не был разрешен вопрос о том, каким образом указанные в решении суда дефекты, допущенные ГУЗ Акшинская ЦРБ», повлияли на состояние здоровья А., привели ли они к утяжелению его состояния и находятся ли в причинно-следственной связи с его смертью. Безусловно, утрата ребенка является невосполнимой потерей для родителей, в связи с чем сам по себе факт причинения морального вреда истцам имеет место быть. При этом, страдания и переживания родственников по поводу смерти сами по себе основанием для взыскания компенсации морального вреда не являются, право на компенсацию морального вреда закон связывает с виновными действиями причинителя вреда, состоящими в причинно-следственной связи с негативными последствиями. Учитывая фактические обстоятельства дела, размер компенсации морального вреда, возложенный на ГУЗ Акшинская ЦРБ», считает чрезмерным и необоснованным, учитывая, что степень вреда причиненного каждым ответчиком ни экспертизами, ни материалами дела, ни судом не была определена (том №).

В письменных возражениях на апелляционную жалобу представитель истцов Коптеева А.В. просит решение суда оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения (том №).

В суд апелляционной инстанции представители ответчиков Департамента государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, Министерства здравоохранения <адрес>, третьи лица врач-инфекционист ГУЗ «ККИБ» Брылева Л.И., врач-инфекционист ГУЗ «Акшинская ЦРБ» Зверочкина М.М., врач-педиатр ГУЗ «КДКБ» Кудрявцева А.И., заместитель главного врача ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» З. Л.А., извещенные о времени и месте апелляционного рассмотрения дела надлежащим образом, в судебное заседание не явились, о причинах неявки суду не сообщили, об отложении слушания дела не просили.

На основании ст.167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия определила рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив материалы дела в соответствии со ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы, выслушав объяснения представителей ответчика ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» Медведковой С.А., Сидоренко Ю.С., представителя ответчика ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Максимовой О.В., представителя ответчика ГУЗ «Акшинская ЦРБ» Лесковой А.Н., поддержавших доводы своих апелляционных жалоб частично, просивших о снижении размера взысканной компенсации морального вреда, истцов Губиной Я.А., Губина М.П., полагавших решение суда законным и обоснованным, заключение прокурора прокуратуры <адрес> Чадовой Е.А., полагавшее решение суда законным и обоснованным, не подлежащим отмене или изменению, судебная коллегия приходит к следующему.

Судом первой инстанции установлено и подтверждается материалами дела, что истцы Губина Я. А. и Губин М. П. приходились родителями ребенка А., <Дата> года рождения (№).

А., <Дата> года рождения, умер 06.07.2017, что подтверждается свидетельством о смерти от 10.07.2017 I-СП № (том №).

Согласно медицинскому свидетельству о смерти от 07.07.2017 года причинами смерти А., <Дата> года рождения, являются «<данные изъяты>» (том №).

В связи с обращением истцов в следственные органы, 18.04.2018 следователем следственного отдела по Оловяннинскому району Следственного комитета Российской Федерации по Забайкальскому краю возбуждено уголовное дело № по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи А., по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ в отношении врача-инфекциониста ГУЗ «ККИБ» Брылевой Л.И., которое было прекращено постановлением от 11.12.2023 в связи с отсутствием состава преступления в её действиях(том №).

В ходе проведения процессуальной проверки установлено, и пояснениями стороны истца подтверждается, что 08.05.2017 Губина Я.А. обратилась с ребенком А. к педиатру ГУЗ «Акшинская ЦРБ» с жалобами на повышение температуры до 38,5С, кашель, насморк. Выставлен диагноз <данные изъяты>, назначено лечение. 10.05.2017 на приеме у педиатра со стороны Губиной Я.А. жалобы отсутствовали, продолжено назначенное ранее лечение. 11.05.2017 Губина Я.А. обратилась к педиатру ГУЗ «Акшинская ЦРБ» с жалобами на частый жидкий стул. Педиатром оформлена госпитализация ребенка с диагнозом <данные изъяты>.

11.05.2017 А. поступил в инфекционное отделение ГУЗ «Акшинская ЦРБ», диагноз <данные изъяты>. 16.05.2017 ухудшение состояния ребенка, состояние тяжелое, учащение стула, отказ от еды, отечность голеней. 16.05.2017 взяты анализы методом ПЦР на ОКИ №, результат исследования получен 22.05.2017. 17.05.2017 в связи с ухудшением состояния согласован перевод ребенка в ГУЗ «ККИБ», в транспортировке авиатранспортом отказано, рекомендовано транспортировать в краевую инфекционную больницу автотранспортом. В стационаре проведено 6 койка-дней. Состояние ребенка при выписке – средней степени тяжести, ближе к тяжелому. Заключительный диагноз – <данные изъяты>

17.05.2017 ребенок поступил в ГУЗ «ККИБ», в результате осмотра, на основании жалоб установлен диагноз <данные изъяты>, прогноз благоприятный, диета щадящая безмолочная. 23.05.2017 выставлен диагноз <данные изъяты>). В плане дифференциальной диагностики <данные изъяты> 01.06.2017 ребенок переведен в ГУЗ «КДКБ» для дальнейшего лечения и обследования, диагноз при переводе: <данные изъяты>. В стационаре ГУЗ «ККИБ» провел 15 койко-дней.

01.06.2017 ребенок поступил в ГУЗ «КДКБ» в отделение гастроэнтерологии, выставлен диагноз: <данные изъяты> 02.06.2017 в связи с симптомами интоксикации, отечного синдрома, для проведения инфузионной терапии, постановки подключичного катетера, в/в адьбумина ребенок переведен в отделение реанимации. 06.06.2017 в связи с получением результата кала на УПМ, взятого 02.06.2017, выявлен высев E.Coli0 144, принято решение перевести ребенка в ГУЗ «ККИБ». Диагноз при выписке: <данные изъяты>. Сопутствующий диагноз: <данные изъяты> (высев E.Coli 0 144 от 01.06.17 №). <данные изъяты>. В стационаре проведено 5 койко-дней.

06.06.2017 ребенок поступил в ГУЗ «ККИБ» в отделение реанимации и интенсивной терапии, выставлен предварительный диагноз при поступлении: <данные изъяты>

14.06.2017 ребенок переведен в 1 отделение ГУЗ «ККИБ» с диагнозом <данные изъяты>. 15.06.2017 в медицинской карте ребенка указано, что ребенок задержан в ККИБ в связи с отсутствием мест в КДКБ. 26.06.2017 уточнен диагноз: <данные изъяты> Проводится дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический колит, болезнь Крона) эссенциальной гипопротеинемией, первичным иммунодефицитным состоянием, наследственным нарушением белкового обмена. Для дальнейшего обследования необходим перевод в гастроэнтерологический стационар. В стационаре проведен 21 койко-день.

27.06.2017 ребенок повторно госпитализирован в ГУЗ «КДКБ» в ОАРИТ. Состояние значительно ухудшилось, ребенок переведен на ИВЛ, начата интенсивная терапия. 06.07.2017 у ребенка выявлена двусторонняя пневмония, в результате нарастания полиорганной недостаточности и явлений сепсиса наступила смерть ребенка.

Ссылаясь на то, что при оказании ребенку истцов А., <Дата> года рождения, медицинской помощи сотрудниками ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» допущены дефекты, которые привели к его смерти, утратой которой им причинен моральный вред, истцы обратились в суд с иском о взыскании компенсации морального вреда с каждого ответчика в размере по 1000000 рублей в пользу каждого истца.

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования истцов к ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», суд первой инстанции пришел к выводу о том, что при оказании медицинской помощи ребенку истцов А. работниками данных учреждений были допущены недостатки, в связи с чем имеются основания для взыскания в пользу истцов компенсации морального вреда.

Оснований не согласиться с выводами суда первой инстанции в данной части судебная коллегия не находит, полагает решение суда законным, обоснованным, не подлежащим отмене или изменению, а доводы апелляционных жалоб ответчиков подлежащими отклонению.

Отклоняя доводы апелляционных жалоб ответчиков об отсутствии вины лечебных учреждений и отсутствии причинной связи между действиями их врачей и причинением вреда здоровью А., судебная коллегия исходит из следующего.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии со статьями 37, 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации издаются соответствующие приказы об утверждении стандарта медицинской помощи при соответствующих заболеваниях.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит, в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирую-щими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.)

Моральный вред, в частности, может выражаться в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Из норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации в их взаимосвязи и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен.

К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи.

В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий.

При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага.

В соответствии с пунктом 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

Из изложенного следует, что в случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред, юридически значимыми обстоятельствами являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинской организации или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Так, по факту оказания А. медицинской помощи представлены результаты оценки качества медицинской, проведенной по поручению Министерства здравоохранения Забайкальского края, ГК «Забайкалмедстрах», а также заключения экспертиз, проведенных в рамках процессуальной проверки и расследования уголовного дела.

Из акта проверки Министерства здравоохранения Забайкальского края от 28.08.2017 следует, что в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» объемы лечения и обследования соответствовали стандарту специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите, предположительно инфекционных, средней степени тяжести. Дефекты оказания помощи: недооценка степени тяжести состояния ребенка при госпитализации и динамическом наблюдении в педиатрическом отделении, не изменяется клинический заключительный диагноз после получения результатов исследования фекалий методом ПЦР на диареегенные вирусы, поздний забор материала для исследований (в частности, фекалий для ПЦР, госпитализация 11 мая, забор материала 16 мая), установить дату забора фекалий для бактериологического исследования не представляется возможным (указана одна дата, вероятно, дата выдачи, а дата забора материала не указана), позднее копроскопическое исследование (15 мая – на 4-е сутки от госпитализации при наличии ежедневного патологического стула), не интерпретируются результаты имеющегося обследования, неверный расчет оральной регидрации и объема инфузионной терапии с высокой долей в ее составе Nа-содержащих растворов, не в полном объеме соблюдаются приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения в период обучения в них» и приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 06.03.2012 № 429 «Об установлении методических рекомендаций по оформлению карты стационарного больного, карты амбулаторного больного, истории развития новорожденного и истории развития ребенка», отсутствие совместных (коллегиальных) осмотров для установления степени тяжести пациента и единых критериев оценки степени тяжести состояния (по записям врачей-педиатров состояние средней степени тяжести, реаниматолога – тяжелое). Выявленные дефекты оказания медицинской помощи в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» не могли оказать влияния на исход заболевания у А. в связи с особенностями иммунного реагирования самого организма ребенка на инфекционные факторы и развитием тяжелых постинфекционных синдромов (мальабсорбция, экссудативная энереропатия с потерей белка, тяжелые дизэлектролитные расстройства, гипопротеинемия), носивших в последующем длительный торпидный характер и трудно поддающиеся терапии. Для ГУЗ «ККИБ» и ГУЗ «КДКБ» дефектов не выявлено (<данные изъяты>).

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи № от 14.02.2018 ГК «Забайкалмедстрах» установлено в отношении ГУЗ «Акшинская ЦРБ» нарушение преемственности в лечении, не осуществлен перевод в МО более высокого уровня, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, создавшее риск прогрессирования заболевания (том №).

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи № от 14.02.2018, № от 14.02.2018 ГК «Забайкалмедстрах» установлено в отношении ГУЗ «ККИБ» ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий (том №).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № от 14.02.2018 ГК «Забайкалмедстрах» установлено в отношении ГУЗ «КДКБ» выявлено ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий (том №).

Суд первой инстанции обоснованно принял в качестве доказательства заключение экспертизы, проведенной государственным бюджетным учреждением здравоохранения Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

В соответствии с выводами заключения экспертов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № следует, что у А. имели место тяжелое вирусно-бактериальное поражение кишечника с развитием тяжелого синдрома мальабсорбции (вторичной экссудативной энтеропатии с развитием атрофии слизистой оболочки кишечника), тяжелые водно-электролитные нарушения и полиорганная недостаточность, а также иммунодефицитного состояния.

В стационаре ГУЗ «Акшинская ЦРБ», период госпитализации 11.05.2017-17.05.2017 экспертной комиссией выявлены следующие дефекты:

- краткое изложение собранного анамнеза жизни и заболевания, также дежурным врачом при первичном осмотре не отражен характер питания и вес ребенка до заболевания, эпидемиологический анамнез.

- недооценка состояния А. при его поступлении 11.05.2017 - неправильно оценено как удовлетворительное, и в последующем при ухудшении состояния - оценено как среднетяжелое состояние при, безусловно, тяжелом состоянии. При наличии у ребенка лихорадки, диарейного синдрома до 10 раз, очевидно, по мнению экспертной комиссии, что состояние ребенка удовлетворительным быть не могло.

- отсутствие четкого мониторинга веса ребенка и патологических потерь со стулом, рвотой. Учитывая первоначальную недооценку тяжести состояния ребенка при поступлении, наблюдение дежурного врача отсутствовало. При этом, состояние ребенка не было стабильным. Описание объективного статуса за весь период наблюдения не позволяет сделать заключение об истинной тяжести состояния, истинной степени обезвоживания и интоксикации (т.к. не описаны опорные признаки, позволяющие определить степень обезвоживания клинически: аппетит, жажда, наличие сухости кожных покровов и слизистых, тургор и эластичность кожи, наличие слез при плаче, наличие западения глаз, состояние кожной складки, голос, количество выделенной мочи, наличие акроцианоза).

- отсутствие ведения дневника питания с целью учета количества и состава съеденной пищи. По записям представленной медицинской документации невозможно оценить диетический аспект лечения в период стационарного лечения в ГУЗ «Акшинская» ЦРБ. Потеря веса за 7 дней нахождения в стационаре ребенком составила более 2 кг и свидетельствовала о том, что помимо обезвоживания, имела место алиментарная недостаточность питания ребенка.

- отсрочка выполнения необходимых для определения тактики лечения диагностических лабораторных исследований у ребенка в тяжелом состоянии (установление этиологической причины - ПЦР кала на ротавирусы проведено на шестые сутки госпитализации, биохимической исследование крови на пятые сутки, исследование кала на четвертые сутки, а дату забора посева кала установить невозможно).

- отсутствие в записях врачей какой-либо интерпретации результатов лабораторных исследований, отсутствие совместных осмотров врачей для формирования единого подхода с оценкой степени тяжести и лечения.

- неверный расчет количества и состава оральной регидратации, инфузионной терапии, отсрочка в назначении и начале инфузионной терапии, связанная с очевидной недооценкой тяжести состояния ребенка и отсутствием должного врачебного наблюдения.

В стационаре ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» в период 17.05.2017-01.06.2017 экспертной комиссией выявлены следующие дефекты:

- в течение 15 дней нахождения А. в реанимационном отделении при наличии у ребенка тяжелой экссудативной энтеропатии и тяжелой белково-энергетической недостаточности врачами должным образом не решен вопрос выбора нутритивной поддержки. К назначению данного вида питания у ребенка имелись абсолютные показания: клинически выраженная недостаточность питания; быстропрогрессирующая потеря массы тела (более 2% за неделю), гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отсутствие возможности оптимального естественного питания). Практически весь период госпитализации ребенку было назначено протертое безмолочное питание в виде пюре через рот, которое, в последующем, вводилось уже через зонд, ввиду полного отказа ребенка от еды. Данный вид питания был абсолютно неприемлем и агрессивен по отношению к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта в период разгара повреждения кишки, как инфекционным агентом, так и развивающимся осложнением. Этот вид питания требовал значительных усилий со стороны пищеварительного тракта, функция которого на начальных этапах болезни у А. была значительно угнетена, а в последующем необратимо утрачена (тотальная атрофия слизистой ЖКТ по данным морфологического исследования прижизненного и посмертного). Только с 25.05.17 (на 19-й день болезни, 14-й день госпитализации) ребенку назначено парентеральное питание препаратом «Кабивен» по 500 мл ежедневно‚ однако, из какого расчета проводилось введение препарата и какая часть питания замещалась, экспертной комиссии из представленных документов не ясно. В данной сложной ситуации, ребенку была необходима консультация диетолога, нутрициолога для выбора пути введения питания (парентерально/энтерально), качественного и количественного его расчета. По мнению экспертной комиссии, с учетом выраженности и остроты белково-энергетической недостаточности в условиях выраженного гиперкатаболизма начальным видом нутритивной поддержки у А. уже с момента поступления в стационар 17.05.2017 должно было стать полное парентеральное питание на 3-4 дня с параллельной коррекцией электролитных нарушений.

- необоснованное назначение антибактериальной терапии с момента госпитализации при отсутствии объективных показаний.

- диагностический поиск в течение 15 дней госпитализации с целью выявления возможных причин энтеропатии не был достаточным, а именно не исследованы антитела к тканевой трансглутаминазе с целью исключения целиакии, фекальный кальпротектин - с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника, антитела к двухцепочечной ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к гладкой мускулатуре для исключения тяжелой аутоиммунной энтеропатии, IgE общие и специфические для исключения возможного аллергического поражения ЖКТ - аллергия к белку коровьего молока, исследование гуморального и клеточного звена иммунитета -Ig общие А, М, G, иммунофенотипирование лимфоцитов - для исключения возможного иммунодефицита, эндоскопическое исследование ЖКТ с биопсией. Частично указанные мероприятии были проведены А. на последующих этапах, однако, со значительной отсрочкой в терминальном состоянии, и не имели никакого значения.

- проведенное А. лечение с использованием внутривенного иммуноглобулина без взятия и исследования перед трансфузией уровня общих иммуноглобулинов (Ig) является неверным. Указанное не позволило врачам в дальнейшем, и теперь экспертной комиссии, объективно трактовать полученные результаты исследования иммуноглобулинов и высказаться об изначальном иммунном статусе ребенка.

- в течение всего периода лечения в ОРИТ не была должным образом осуществлена планомерная коррекция водно-электролитных нарушений с учетом лабораторных данных. Проведённая оценка электролитного дисбаланса (уровня К и Nа плазмы) по показателям кислотно-щелочного состояния из капиллярной пробы (70% выполненных А. анализов) не корректна.

На этапе стационара ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» отделение гастроэнтерологии в период 01.06.2017-06.06.2017 экспертной комиссией выделены следующим дефекты:

- недооценка тяжести состояния ребенка при поступлении (неправильно оценено врачами как средней тяжести), состояние А. было, очевидно, тяжелым, ввиду прогрессирующей дистрофии, некоррегированной гипопротеинемии, наличии гипопротеинемических отеков (периферических + внутренних -гидроперикард);

- вновь не был решен диетический аспект терапии - ребенок консультирован доцентом-гастроэнтерологом, которым назначена «диета, обогащенная белками, жирами и углеводами безмолочная, дополнительная дотация белка». При этом, какое конкретно питание, каков его состав и объем рекомендован, и что фактически получал А., остается неизвестным, и не может быть установлено экспертным путем;

- назначение антибактериальной терапии цефалоспоринами 3 поколения (сульперазон) у ребенка с тяжелым поражением кишечника и избыточным ростом микрофлоры, только лишь по поводу обнаружения лейкоцитов в моче, при отсутствии воспалительных сдвигов в крови и лихорадки, было не рациональным.

В стационаре ГУЗ «Клиническая инфекционная больница» в период 06.06.17-27.06.17 на повторном этапе госпитализации в ГУЗ «ККИБ» протяженностью 21 день экспертной комиссией выявлены следующие дефекты:

- недооценка состояния при поступлении и при динамическом наблюдении (оценено как средней тяжести), поскольку состояние А. оставалось постоянно тяжелым ввиду прогрессирующей дистрофии, нескоррегированной гипопротеинемии, наличии гипопротреинемических отеков (периферических + внутренних - гидроперикард) + наличие рвоты, диарейного синдрома.

- оказание помощи при установлении диагноза: «<данные изъяты>» имело отклонения от стандарта специализированной медицинской помощи детям при эшерихиозелегкой степени. Экспертной комиссией не установлено объективного обоснования продолжения терапии, назначенной на предыдущем этапе, антибактериальным препаратом, отсутствовало назначение энтеросорбентов и противодиарейных микроорганизмов.

- несвоевременный перевод ребенка в гастроэнтерологическое отделение КДКБ с отсрочкой на 10 дней. В истории болезни оставлена запись об отсутствии мест в отделении, что очевидно, не являлось основанием для задержки перевода тяжелого ребенка.

- отсутствие продолжения диагностического поиска и патогенетического лечения ввиду нахождения в инфекционном отделении с 16.06.17 по 21.06.17, терапия в этом периоде носила посиндромный характер и не привела к улучшению. Перевод в ГУЗ «КДКБ» ребенка произошел в более тяжелом состоянии, чем при поступлении в ГУЗ «ККИБ», и был обусловлен диарейным синдромом (до 15 раз в сутки, рвотой), прогрессированием потери массы тела (13450 г - потеря 23% массы тела от начала заболевания).

В период повторной госпитализации ребенка истцов в ГУЗ «КДКБ» в период с 27.06.2017 по 06.07.2017 эксперты отметили, что состояние ребенка в указанный период было крайне тяжелым, 28.06.2017 проведен консилиум, проведено эндоскопическое исследование с биопсией, впервые назначена смесь глубокого гидролиза для зондового питания, проведен расчет энтерального и парентерального питания, принято решение о проведении патогенетической гормональной терапии. Однако данные мероприятия признаны несвоевременными, заболевание перешло в терминальную стадию, организм ребенка исчерпал все компенсаторные возможности, ребенок был истощен, степень сопротивляемости была крайне низкой.

Экспертами особо отмечено, что дефекты, допущенные на всех этапах оказания медицинской помощи А., выразившиеся в отсутствии подбора ребенку с тяжелой кишечной инфекцией адекватного лечебного питания, демонстрировали полное непонимание специалистами всех указанных медицинских организаций основного принципа лечения тяжелых кишечных инфекций и осложнений, исходя из патогенетического механизма поражения кишечника.

Очевидным признан тот факт, что в условиях нарушения всасывания в кишечнике пациенту требовалось специальное лечебное питание, а не протертое безмолочное питание, которое, не перевариваясь, проходило транзитом через кишечник, обуславливая прогрессирование истощения ребенка и усугубление его состояния.

Нерациональное назначение антибактериальной терапии дополнительно влияло на формирование вторичного иммунодефицита, сопутствуя росту устойчивой патогенной флоры.

Организационные дефекты, касающиеся организации питания ребенка в гастроэнтерологическом отделении (ребенка кормили «домашней» едой, приготовленной бабушкой, которая, со слов мамы, проверялась на пригодность средним медицинским персоналом), отсутствие консультации врача нутрициолога, отсутствие своевременной консультации в Федеральном центре, затягивание перевода тяжелого ребенка из ГУЗ «ККИБ» на 10 дней под предлогом отсутствия мест, также сыграли в исходе заболевания негативную роль.

Экспертная комиссия подчеркивает, что, в целом, лечение на всех этапах, как указывалось выше, соответствовало требованиям стандартов, утвержденных приказами Российской Федерации по лечению кишечных инфекций. Но, указанные стандарты содержат только список исследований и препаратов, и кратности их предоставления.

При этом назначение лечения и обследования пациенту следовало производить, исходя из знаний патогенеза заболевания и его осложнений. У врачей имелась обязанность оказания медицинской помощи ребенку, для этого имелись технические возможности и кадровый ресурс, вероятность благоприятного исхода при правильном и своевременном оказании медицинской помощи экспертной комиссией не исключается.

В связи с вышеуказанным, экспертной комиссией между дефектами, допущенными на всех этапах оказания медицинской помощи А. и ухудшением его состояния усмотрена причинно-следственная связь, однако, экспертным путем не представилось возможным выделить конкретный этап или конкретного медицинского работника, поскольку дефекты допущены на всех этапах лечения, а количество врачей, принимавших участие в лечении ребенка, включая консилиумы, значительное(том №

Выводы комиссии экспертов в ходе рассмотрения дела опровергнуты не были.

Выводы повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации», противоположных суждений также не содержат.

Так, комиссией экспертов отмечено, что в период госпитализации в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» с 11.05.2017 по 17.05.2017 медицинская помощь А. оказывалась в полном объеме, однако, диагностический поиск, направленный на подтверждение, либо исключение инфекционной этиологии энтероколита был проведен несвоевременно.

В период госпитализации в ГУЗ «ККИБ» в период с 17.05.2017 по 01.06.2017 медицинская помощь А. оказывалась не в полном объеме, поскольку не проведен полный дифференциально-диагностический поиск причин энтеропатии, не рассмотрен вопрос о переводе А. на полное парентеральное питание, при поступлении недооценена тяжесть имевшегося эксикоза.

В период госпитализации в ГУЗ «КДКБ» в период с 01.06.2017 по 06.06.2017 медицинская помощь А. оказывалась не в полном объеме, поскольку не проведен полный дифференциально-диагностический поиск причин энтеропатии, не проведен подбор парентерального питания А. при условии тяжелой белково-энергетической недостаточности.

В период госпитализации в ГУЗ «ККИБ» в период с 06.06.2017 по 27.06.2017 медицинская помощь А. оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме.

В период госпитализации в ГУЗ «КДКБ» в период с 27.06.2017 по 06.07.2017 медицинская помощь А. оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме.

Категорично высказаться о влиянии выявленных недостатков оказания медицинской помощи на наступление летального исхода не представилось возможным виду не проведения каких-либо прижизненных исследований, позволяющих установить причину энтеропатии (том №).

Экспертами отмечено, что у врачей имелась обязанность оказания медицинской помощи ребенку, для этого имелись технические возможности и кадровый ресурс, вероятность благоприятного исхода при правильном и своевременном оказании медицинской помощи экспертной комиссией не исключается.

Проанализировав исследованные доказательства в совокупности, оценив данные заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что в действиях медицинских сотрудников ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», ГУЗ «Акшинская ЦРБ» имеется вина в причинении морального вреда истцам, вследствие выявленных нарушений при оказании медицинской помощи их ребенку непроведением всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

Представители ответчиков ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», ГУЗ «Акшинская ЦРБ» доводы своих жалоб о том, что в действиях сотрудников лечебных учреждений ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», ГУЗ «Акшинская ЦРБ» не было вины и не имелось оснований для удовлетворения требований, не поддержали, просили о снижении размера определенной судом первой инстанции компенсации морального вреда.

Судебная коллегия полагает, что размер такой компенсации определен судом первой инстанции верно.

Как следует из обжалуемого решения, суд первой инстанции определил размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию в пользу Губиной Я.А., Губина М.П. с ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница в размере 1000000 рублей каждому, с ГУЗ «Акшинская центральная районная больница», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» с каждого по 800000 рублей каждому истцу.

Доводы жалобы стороны ответчиков о несоблюдении судом принципа разумности и справедливости при определении размера компенсации морального вреда, являются необоснованными.

В соответствии со ст. 67 Гражданского процессуального кодекса РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

При определении размера компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница, ГУЗ «Акшинская центральная районная больница», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» в пользу истцов, суд учел степень нравственных страданий всех истцов, вызванных смертью ребенка, невосполнимой утратой близкого человека.

Из пояснений истцов следует, что в результате смерти ребенка, им был причинен существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых ими тяжелых нравственных страданиях, до настоящего времени они не могут смириться с утратой, навсегда утратили связь с близким членом семьи.

Также суд первой инстанции учел конкретные обстоятельства дела, наличие недостатков при оказании медицинских услуг, определил размер компенсации с учетом требования закона о разумности и справедливости.

Очевидно, что истцы испытывали и испытывают глубокие нравственные страдания в связи со смертью их ребенка, вместе с тем, соглашаясь с выводами суда первой инстанции в данной части, поскольку недостатки оказания ответчиками ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница, ГУЗ «Акшинская центральная районная больница», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» медицинской помощи в причинно-следственной связи с наступлением смерти А. не состоят, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил требования истцов частично, снизив размер компенсации, указанный истцами в исковом заявлении.

Суд при разрешении спора о компенсации морального вреда исходил из основополагающих принципов, предполагающих баланс интересов сторон, правильно применил материальный закон.

Приведенные в судебном решении выводы об обстоятельствах дела, подтверждены доказательствами, мотивированы, соответствуют требованиям материального закона и в жалобах не опровергнуты.

Судебная коллегия не находит оснований для уменьшения размера денежной компенсации морального вреда, а доводы апелляционных жалоб ответчиков в данной части подлежащими отклонению.

Вопреки доводам апелляционной жалобы ГУЗ «Акшинская ЦРБ» о правильности и своевременности лечения экспертами ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № установлено, что состояние А. уже при его поступлении 11.05.2017 неправильно оценено как удовлетворительное, при, безусловно, тяжелом состоянии. Описание объективного статуса за весь период наблюдения не позволяет сделать заключение об истинной тяжести состояния, истинной степени обезвоживания и интоксикации. По записям представленной медицинской документации невозможно оценить диетический аспект лечения в период стационарного лечения в ГУЗ «Акшинская» ЦРБ. Потеря веса за 7 дней нахождения в стационаре ребенком составила более 2 кг и свидетельствовала о том, что помимо обезвоживания, имела место алиментарная недостаточность питания ребенка. Имело место отсрочка выполнения необходимых для определения тактики лечения диагностических лабораторных исследований у ребенка в тяжелом состоянии, неверный расчет количества и состава оральной регидратации, инфузионной терапии.

Также, доводы апелляционной жалобы ответчика ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» о назначенном учреждением А. соответствующего лечебного питания не могут быть приняты во внимание, поскольку практически весь период госпитализации ребенку было назначено протертое безмолочное питание в виде пюре, которое было абсолютно неприемлемым и агрессивным по отношению к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта в период разгара повреждения кишки, как инфекционным агентом, так и развивающимся осложнением. Только с 25.05.2017 на 19-й день болезни, 14-й день госпитализации ребенку назначено парентеральное питание препаратом «Кабивен» по 500 мл. ежедневно, однако из какого расчета проводилась ведение препарата и какая часть питания замещалась, экспертной комиссии из представленных документов установить было невозможно.

Доводы стороны ответчика ГУЗ ККИБ о необязательном применении указанной экспертами инструкции для врачей «Недостаточность питания у детей раннего возраста. Принципы нутритивной поддержки» Москва, 2015 год», подлежат отклонению, поскольку ответчиком доказательств, свидетельствующих о необходимости применения иного лечения, и о применении ответчиком такого лечения, а также об его эффективности, суду не представлено.

Само по себе отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями специалистов медицинских учреждений и причинением вреда здоровью ребенку А. не исключает гражданско-правовой ответственности лечебных учреждений за недостатки в оказании медицинской помощи, которые косвенно способствовали наступлению вреда здоровью.

Вопреки доводам апелляционных жалоб ответчиков, акты экспертизы качества медицинской помощи, выполненные по поручению ГК «Забайкалмедстрах», Министерством здравоохранения Забайкальского края по факту оказания медицинской помощи, согласно которым нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено, не могут явиться основанием для изменения решения суда, поскольку не опровергают выводов экспертиз о ненадлежащем оказании ребенку А. медицинской помощи.

Ссылки на нарушающую диету родителями А. судебной коллегией не могут быть приняты во внимание, поскольку дефекты, касающиеся организации питания ребенка в гастроэнтерологическом отделении (ребенка кормили «домашней» едой, приготовленной бабушкой, которая, со слов мамы, проверялась на пригодность средним медицинским персоналом) расценено экспертами как организационный дефект оказания медицинской помощи.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи А. работниками ответчиков носили длительный и системный характер, ребенок находился в лечебных учреждениях длительное время(за медицинской помощью истцы обратились 06.05.2017 года, в стационаре ребенок находился с 11.05.2027 по 06.07.2017), был лишен привычной обстановки, общения с родителями в том объеме, в котором он имел ранее, его состояние неуклонно ухудшалось.

Находящаяся с ним в лечебных учреждениях мать - истец Губина Я.А. длительное время испытывала беспокойство за здоровье своего ребенка, видела изменение его состояния, испытывала чувство беспомощности, невозможности повлиять на ситуацию, что очевидно приносило ей глубокие нравственные страдания.

Не менее глубокие нравственные страдания переносил и отец ребенка – истец Губин М.П.

В результате смерти ребенка родители безусловно испытывают глубокие страдания, с такой смертью необратимо разрушаются самые близкие родственные связи между родителями и ребенком.

В семье Губиных ребенок был единственным.

Судебная коллегия полагает, что меньшей суммой компенсировать причиненные истцам нравственные страдания невозможно.

Определенная судом сумма компенсации морального вреда не является чрезмерно завышенной, с учетом всех обстоятельств дела отвечает критериям разумности и справедливости.

Иных доводов апелляционные жалобы не содержат.

Остальными ответчиками решение суда не обжаловалось.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для проверки обжалуемого судебного постановления в полном объеме.

Вопреки доводам жалоб, судом не допущено нарушений норм материального и процессуального права влекущих безусловную отмену обжалуемого решения, соответствующего требованиям ст. 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и не подлежащего отмене или изменению по доводам апелляционных жалоб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

о п р е д е л и л а:

Решение Центрального районного суда города Читы от 13 июня 2024 года оставить без изменения, апелляционные жалобы представителя ответчика ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» Комарова В.В., представителя ответчика ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Максимовой О.В., представителя ответчика ГУЗ «Акшинская ЦРБ» Лесковой А.Н. – без удовлетворения.

Апелляционное определение вступило в законную силу и может быть обжаловано в Восьмой кассационный суд общей юрисдикции, расположенный в г. Кемерово, в течение 3-х месяцев с даты изготовления мотивированного апелляционного определения, путем подачи кассационной жалобы в Центральный районный суд города Читы.

Председательствующий Чайкина Е.В.

Судьи Погорелова Е.А.

Радюк С.Ю.

Мотивированное апелляционное определение в окончательной форме изготовлено – <Дата>.

Свернуть

Дело №

УИД 75RS0№-82

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

13 июня 2024 года <адрес>

Центральный районный суд <адрес> в составе председательствующего судьи Рыбакова В.А., при секретаре Новожиловой Е.В., с участием помощника прокурора ФИО9, истцов ФИО4, ФИО5, представителя истцов ФИО10, представителей ответчиков ФИО15, ФИО16, ФИО11, ФИО17, третьего лица ФИО12, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО22, ФИО5 к Государственному учреждению здравоохранения «Акшинская центральная районная больница», Государственному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница», Государственному учреждению здравоохранения «Краевая детская клиническая больница», Департаменту государственного имущества и земельных отношений <адрес>, Министерству здравоохранения <адрес> о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ,

Истцы обратились в суд с исковым заявлением, просят взыскать компенсацию морального вреда в связи со смертью ДД.ММ.ГГГГ сына ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, после длительного и неоднократного лечения в медицинских учреждениях. Истцы полагают, что причиной смерти их сына стало ненадлежащее оказание медицинской помощи ребенку, поздняя постановка правильного диагноза, недооценка состояния степени тяжести состояния здоровья. Неадекватная медицинская помощь сыну истцов подтверждена выводами судебных экспертов, экспертов страховой компании, специалистами Министерства здравоохранения <адрес>, а также материалами прекращенного уголовного дела по факту сме...

Показать ещё

...рти ребенка.

ДД.ММ.ГГГГ ребенок заболел и был доставлен родителями в ГУЗ «Акшинская ЦРБ», госпитализирован не был, выставлен диагноз «ОРЗ». ДД.ММ.ГГГГ ребенок снова доставлен родителями в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» в связи с неснижающейся температурой, выставлен диагноз «Ангина», госпитализация не предложена. ДД.ММ.ГГГГ после многократной диареи мать доставила ребенка в ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ребенок был госпитализирован. Состояние ребенка в инфекционном отделении ухудшалось. Мать и бабушка ребенка настаивали на срочной госпитализации в <адрес>, однако, врачи ГУЗ «Акшинская ЦРБ» отказывали в этом. ДД.ММ.ГГГГ ребенок переведен в отделение реанимации. ДД.ММ.ГГГГ ребенка перевезли в ГУЗ «Краевую клиническую инфекционную больницу».

В ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» ребенка экстренно поместили в реанимацию, были постановлены диагнозы «Ротовирусная инфекция» и «Эшерихиоз».

ДД.ММ.ГГГГ ребенок из ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» был переведен в ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», где он пробыл до ДД.ММ.ГГГГ в связи с появлением инфекции.

ДД.ММ.ГГГГ ребенок переведен в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница»

Бабушки ребенка просила главного врача ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» направить его в <адрес> или другую клинику, специализирующуюся на инфекционных заболеваниях.

ДД.ММ.ГГГГ в результате консилиума врачей ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» ребенок обратно был госпитализирован в ГУЗ «Краевая детская клиническая больница». Ребенку не могли установить точный диагноз, в конечном итоге выставили диагноз «Синдром мальабсорбции». ДД.ММ.ГГГГ ребенок скончался.

ДД.ММ.ГГГГ по факту смерти ФИО2 возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ. В рамках уголовного дела была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза в ГБУЗ <адрес> «Бюро СМЭ». Согласно заключения № от ДД.ММ.ГГГГ, в ответе на 4 и 11 вопросы указано, что между дефектами, допущенными на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО2 и ухудшением его состояния усматривается причинно-следственная связь. Согласно повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № в ФГБУ «ФИО1 центр СМЭ» определены дефекты оказания медицинской помощи на каждом этапе лечения.

По заявлению матери ребенка ФИО4 Министерством здравоохранения <адрес> проведена проверка качества оказанной ребенку медицинской помощи в ГУЗ «Акшинская ЦРБ», по результатам проверки выявлен ряд дефектов оказания помощи, касающихся в основном недооценки степени тяжести состояния ребенка при госпитализации.

По заявлению ФИО4 ГСМК «Забайкалмедстрах» провели проверку качества оказания медицинской помощи, в результате которой установлено, что медицинская помощь оказана не в полном объеме, не соблюдена преемственность, сделаны замечания по ведению документации. К медицинским организациям будут применены финансовые санкции.

ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело в отношении ФИО12 по п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ прекращено в связи с отсутствием прямой причинно-следственной связи между действиями врача и смертью ФИО2

Истцы просят суд взыскать в пользу ФИО4 в счет компенсации морального вреда: с ГУЗ «Акшинская ЦРБ» 1 000 000 рублей, с ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» 1 000 000 рублей, с ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» 1 000 000 рублей. Взыскать в пользу ФИО5 в счет компенсации морального вреда: с ГУЗ «Акшинская ЦРБ» 1 000 000 рублей, с ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» 1 000 000 рублей, с ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» 1 000 000 рублей. При недостаточности имущества ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам указанных учреждений возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений <адрес>.

В ходе судебного разбирательства протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены врач-инфекционист ГУЗ «ФИО6» ФИО12, врач-инфекционист ГУЗ «Акшинская ЦРБ» ФИО13, врач-педиатр ГУЗ «КДКБ» ФИО14

В ходе судебного разбирательства протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены заместитель главного врача ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» ФИО3, Министерство здравоохранения <адрес>.

В ходе судебного разбирательства процессуальный статус Министерства здравоохранения <адрес> с третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, изменен на соответчика.

В судебном заседании истцы, представитель истцов поддержали доводы иска, просили удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика ГУЗ «Акшинская ЦРБ» по доверенности ФИО15 в судебном заседании исковые требования не признала по основаниям, изложенным в письменных возражениях. Указывает, что причинно-следственная связь между лечением ребенка в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» в период с 06 по 17 мая 2017 года и летальным исходом не установлена; причины прижизненного не обследования ребенка и, соответственно, не выявления у него генетического или наследственно-обусловленного заболевания, клинически проявлявшегося синдромом мальабсорбции, не установлены; распределение морального ущерба истцами между лечебными учреждениями фактически не обоснованно. Фактически в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» ребенок находился 7 дней, остальные 64 дня он находился на лечении в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» и ГУЗ «Краевая детская клиническая больница». Учитывая, что вина медицинской организации в допущении дефектов оказания медицинской помощи, приведших к смерти ребенка, не выявлена, размер заявленной компенсации морального вреда – 2 000 000 рублей, чрезмерный и не обоснованный. Просит суд отказать в удовлетворении требований истцов во взыскании компенсации морального вреда в размере 2 000 000 рублей. В случае удовлетворения требований просит уменьшить размер компенсации до разумных пределов.

Представитель ответчика ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» по доверенности ФИО16 в судебном заседании исковые требования не признала по основаниям, изложенным в письменном отзыве. Указала, что оказание медицинской помощи ребенку соответствовало стандартам специализированной медицинской помощи детям. Как следует из заключения эксперта №, предполагаемые дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 не оцениваются экспертными комиссиями как приведшие к летальному исходу. По результатам проверки Министерства здравоохранения дефектов в отношении ГУЗ «ФИО6» не выявлено. Случай смерти ребенка признан условно-управляемым. Просит суд в удовлетворении заявленных требований отказать.

Представители ответчика ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» ФИО11, ФИО17 в судебном заседании исковые требования не признали по основаниям, изложенным в письменном отзыве. Указали, что у ФИО2 имело место не типичное течение инфекционного заболевания, результатом которого явилось тяжелое поражение слизистой кишечника, что привело к развитию синдрома мальабсорбии. Анализ заключений двух комиссионных медицинских судебных экспертиз позволяет сделать вывод, что не установлено наличие прямой причинно-следственной связи между предполагаемыми дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ребенка. Кроме того, имели место неоднократные случаи нарушения рекомендованной ребенку диеты и санитарно-эпидемиологического режима со стороны матери с последующим ухудшением состояния. Согласно заключению комиссионной медицинской судебной экспертизы, проведенной ФГБУ «РЦСМЭ» медицинская помощь ФИО2 в государственном учреждении здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме. Допрошенная в качестве специалиста эксперт ГК «Забайкалмедстрах» ФИО18 в рамках уголовного дела также подтвердила, что в действиях медицинских работников ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» каких-либо дефектов не выявлено, вся необходимая медицинская помощь была ребенку оказана в соответствии с действующими стандартами. Просят суд в удовлетворении заявленных требований отказать в полном объеме.

Ответчик Департамент государственного имущества и земельных отношений <адрес> в судебное заседание своего представителя не направил, о времени и месте судебного заседания извещен в установленном порядке, направил письмо от ДД.ММ.ГГГГ б/н, согласно которого государственное задание для учреждений здравоохранения формирует и утверждает Министерство здравоохранения <адрес>, являющееся исполнительным органом государственной власти <адрес>, на который возложены координация и регулирование деятельности данного учреждения. Министерство здравоохранения <адрес> является главным распорядителем бюджетных средств в отношении подведомственных ему учреждений. Департамент осуществляет полномочия в соответствии с Положением о Департаменте, утвержденным постановлением <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № и бюджетными полномочиями в отношении учреждений здравоохранения не обладает. Субсидиарная ответственность при недостаточности имущества учреждения должна возлагаться па <адрес>, в лице Министерства здравоохранения <адрес>, а взыскание должно производится с казны <адрес>, а не с органа исполнительной власти. Просят в удовлетворении исковых требований к Департаменту государственного имущества и земельных отношений <адрес> отказать.

Ответчик Министерство здравоохранения <адрес> в судебное заседание своего представителя не направили, о времени и месте судебного заседания извещены в установленном порядке.

Третье лицо ФИО12 в судебном заседании просила отказать в удовлетворении заявленных требований.

Третьи лица ФИО13, ФИО14, ФИО6 Л.А. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела уведомлены надлежащим образом.

Суд, выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, полагавшего иск подлежащим удовлетворению с учетом требований разумности и справедливости, исследовав материалы дела, приходит к следующим выводам.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пункта 21 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Материалами дела подтверждается, что истцы ФИО4 и ФИО5 являются родителями умершего ребенка ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В силу ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом.

Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 обратилась с ребенком ФИО2 к педиатру ГУЗ «Акшинская ЦРБ» с жалобами на повышение температуры до 38,5С, кашель, насморк. Выставлен диагноз ОРВИ, назначено лечение.

ДД.ММ.ГГГГ на приеме у педиатра со стороны ФИО4 жалобы отсутствовали, продолжено назначенное ранее лечение.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 обратилась к педиатру ГУЗ «Акшинская ЦРБ» с жалобами на частый жидкий стул. Педиатром оформлена госпитализация ребенка с диагнозом ОРВИ, острый энтероколит.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 поступил в инфекционное отделение ГУЗ «Акшинская ЦРБ», диагноз острый энтероколит неуточненной этиологии средней степени тяжести, функциональное нарушение кишечника, дисбактериоз кишечника.

ДД.ММ.ГГГГ ухудшение состояния ребенка, состояние тяжелое, учащение стула, отказ от еды, отечность голеней.

ДД.ММ.ГГГГ взяты анализы методом ПЦР на ОКИ №, результат исследования получен 22.05.2017

ДД.ММ.ГГГГ в связи с ухудшением состояния согласован перевод ребенка в ГУЗ «ККИБ», в транспортировке авиатранспортом отказано, рекомендовано транспортировать в краевую инфекционную больницу автотранспортом. В стационаре проведено 6 койка-дней. Состояние ребенка при выписке – средней степени тяжести, ближе к тяжелому. Заключительный диагноз – острый инфекционный гастроэнтероколит тяжелой степени тяжести неуточненной этиологии, эксикоз 2 степени.

ДД.ММ.ГГГГ ребенок поступил в ГУЗ «ККИБ», в результате осмотра, на основании жалоб установлен диагноз инфекционный энтерит неуточненной этиологии тяжелой степени, эксикоз 1 степени, прогноз благоприятный, диета щадящая безмолочная.

ДД.ММ.ГГГГ выставлен диагноз ротовирусная инфекция, гастроэнтерит тяжелой степени, экссудативная энтеропатия (нипопротеинемия). В плане дифференциальной диагностики антибиотикоассоциированная диарея, тубулоинтерстициальный нефрит.

ДД.ММ.ГГГГ ребенок переведен в ГУЗ «КДКБ» для дальнейшего лечения и обследования, диагноз при переводе: острая белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени, токсический гепатит, тубулоинтерстициальный нефрит, реконвалесцент ротовирусного гастроэнтерита. В стационаре ГУЗ «ККИБ» провел 15 койко-дней.

ДД.ММ.ГГГГ ребенок поступил в ГУЗ «КДКБ» в отделение гастроэнтерологии, выставлен диагноз: белковоэнергетическая недостаточность вторичная на основании данных анамнеза (перенес кишечную инфекцию с выраженным диспептическим синдромом), синдром обменных нарушений (снижение массы тела, отеки, гипопротеинемия от 26 г/л до 33 г\л). Реактивный гепатит на основании данных анамнеза (перенес острую кишечную инфекцию) синдрома цитолиза (повышение АЛТ‚АСТ,ЛДГ), гепатоспленомегалия, данные УЗИ (увеличение печени, селезенки), тубулоинтерстициальный нефрит на основании мочевого синдрома, отечного синдрома. Реактивный перикардит на основании кардинального синдрома (глухость сердечных тонов, тахикардия), данные ЭхоЭГ (признаки гидроперикарда).

ДД.ММ.ГГГГ в связи с симптомами интоксикации, отечного синдрома, для проведения инфузионной терапии, постановки подключичного катетера, в/в адьбумина ребенок переведен в отделение реанимации.

ДД.ММ.ГГГГ в связи с получением результата кала на УПМ, взятого ДД.ММ.ГГГГ, выявлен высев E.Coli 0 144, принято решение перевести ребенка в ГУЗ «ККИБ». Диагноз при выписке: острая белково-энергетическая недостаточность, вторичная, тяжелой степени. Сопутствующий диагноз: коли-инфекция, гастроэнтеритическая форма, легкой степени (высев E.Coli 0 144 от ДД.ММ.ГГГГ №). Реактивный гепатит. Инфекция мочевых путей. Реактивный перикардит. ВАР IV ребра слева - ребро Лушке. В стационаре проведено 5 койко-дней.

ДД.ММ.ГГГГ ребенок поступил в ГУЗ «ККИБ» в отделение реанимации и интенсивной терапии, выставлен предварительный диагноз при поступлении: эшерихиоз (E.Coli 0 144), гастроэнтеритическая форма средней степени тяжести. Белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени. Гепатит неуточненной этнологии. Реактивный перикардит. Инфекция мочевых путей.

ДД.ММ.ГГГГ ребенок переведен в 1 отделение ГУЗ «ККИБ» с диагнозом эшерихиоз (E.Coli 0 144), гастроэнтеритическая форма, средней степени тяжести. Вторичная острая белково-энергетическая недостаточность, тяжелой степени. Реактивный гепатит. Реактивный панкреатит. Инфекция мочевых путей. Анемия легкой степени тяжести.

ДД.ММ.ГГГГ в медицинской карте ребенка указано, что ребенок задержан в ККИБ в связи с отсутствием мест в КДКБ.

ДД.ММ.ГГГГ уточнен диагноз: синдром мальабсорбции, белково-энергетическая недостаточность 3 степени. Вторичное иммунодефицитное состояние. Проводится дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический колит, болезнь Крона) эссенциальной гипопротеинемией, первичным иммунодефицитным состоянием, наследственным нарушением белкового обмена. Для дальнейшего обследования необходим перевод в гастроэнтерологический стационар. В стационаре проведен 21 койко-день.

ДД.ММ.ГГГГ ребенок повторно госпитализирован в ГУЗ «КДКБ» в ОАРИТ. Состояние значительно ухудшилось, ребенок переведен на ИВЛ, начата интенсивная терапия.

ДД.ММ.ГГГГ у ребенка выявлена двусторонняя пневмония, в результате нарастания полиорганной недостаточности и явлений сепсиса наступила смерть ребенка.

В связи с указанными обстоятельствами и обращением истцов в следственные органы, ДД.ММ.ГГГГ следователем следственного отдела по <адрес> Следственного комитета Российской Федерации по <адрес> возбуждено уголовное дело № по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО2, по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ в отношении врача-инфекциониста ГУЗ «ККИБ» ФИО12, которое было прекращено ДД.ММ.ГГГГ в связи с отсутствием состава преступления в действиях ФИО12

В ходе следственных действий по уголовному делу №, возбужденному по факту смерти ФИО2, были проведены две комплексные медицинские экспертизы, которые не подтвердили причинно-следственной связи между смертью ФИО2 и действиями медицинских работников. Между тем, в представленных в суд актах проверки было установлены дефекты оказания медицинской помощи.

Согласно заключения экспертов государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №, данные медицинской документации свидетельствуют о том, что у ФИО2 имели место тяжелое вирусно-бактериальное поражение кишечника с развитием тяжелого синдрома мальабсорбции (вторичной экссудативной энтеропатии с развитием атрофии слизистой оболочки кишечника), тяжелые водно-электролитные нарушения и полиорганная недостаточность, а также иммунодефицитного состояния.

Стационар ГУЗ «Акшинская ЦРБ», период госпитализации ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ, экспертной комиссией выявлены следующие дефекты:

1. Краткое изложение собранного анамнеза жизни и заболевания, также дежурным врачом при первичном осмотре не отражен характер питания и вес ребенка до заболевания, эпидемиологический анамнез.

2. Недооценка состояния ФИО2 при его поступлении ДД.ММ.ГГГГ - неправильно оценено как удовлетворительное, и в последующем при ухудшении состояния - оценено как среднетяжелое состояние при, безусловно, тяжелом состоянии. При наличии у ребенка лихорадки, диарейного синдрома до 10 раз, очевидно, по мнению экспертной комиссии, что состояние ребенка удовлетворительным быть не могло.

3. Отсутствие четкого мониторинга веса ребенка и патологических потерь со стулом, рвотой. Учитывая первоначальную недооценку тяжести состояния ребенка при поступлении, наблюдение дежурного врача отсутствовало. При этом, состояние ребенка не было стабильным. Описание объективного статуса за весь период наблюдения не позволяет сделать заключение об истинной тяжести состояния, истинной степени обезвоживания и интоксикации (т.к. не описаны опорные признаки, позволяющие определить степень обезвоживания клинически: аппетит, жажда, наличие сухости кожных покровов и слизистых, тургор и эластичность кожи, наличие слез при плаче, наличие западения глаз, состояние кожной складки, голос, количество выделенной мочи, наличие акроцианоза).

4. Отсутствие ведения дневника питания с целью учета количества и состава съеденной пищи. По записям представленной медицинской документации невозможно оценить диетический аспект лечения в период стационарного лечения в ГУЗ «Акшинская» ЦРБ. Потеря веса за 7 дней нахождения в стационаре ребенком составила более 2 кг и свидетельствовала о том, что помимо обезвоживания, имела место алиментарная недостаточность питания ребенка.

5. Отсрочка выполнения необходимых для определения тактики лечения диагностических лабораторных исследований у ребенка в тяжелом состоянии (установление этиологической причины - ПЦР кала на ротавирусы проведено на шестые сутки госпитализации, биохимической исследование крови на пятые сутки, исследование кала на четвертые сутки, а дату забора посева кала установить невозможно).

6. Отсутствие в записях врачей какой-либо интерпретации результатов лабораторных исследований, отсутствие совместных осмотров врачей для формирования единого подхода с оценкой степени тяжести и лечения.

7. Неверный расчет количества и состава оральной регидратации, инфузионной терапии, отсрочка в назначении и начале инфузионной терапии, связанная с очевидной недооценкой тяжести состояния ребенка и отсутствием должного врачебного наблюдения.

Стационар ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», период ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ. Экспертной комиссией на данном этапе выявлены следующие дефекты:

1. В течение 15 дней нахождения ФИО2 в реанимационном отделении при наличии у ребенка тяжелой экссудативной энтеропатии и тяжелой белково-энергетической недостаточности врачами должным образом не решен вопрос выбора нутритивной поддержки. К назначению данного вида питания у ребенка имелись абсолютные показания: клинически выраженная недостаточность питания; быстропрогрессирующая потеря массы тела (более 2% за неделю), гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отсутствие возможности оптимального естественного питания). Практически весь период госпитализации ребенку было назначено протертое безмолочное питание в виде пюре через рот, которое, в последующем, вводилось уже через зонд, ввиду полного отказа ребенка от еды. Данный вид питания был абсолютно неприемлем и агрессивен по отношению к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта в период разгара повреждения кишки, как инфекционным агентом, так и развивающимся осложнением. Этот вид питания требовал значительных усилий со стороны пищеварительного тракта, функция которого на начальных этапах болезни у ФИО2 была значительно угнетена, а в последующем необратимо утрачена (тотальная атрофия слизистой ЖКТ по данным морфологического исследования прижизненного и посмертного). Только с ДД.ММ.ГГГГ (на 19-й день болезни, 14-й день госпитализации) ребенку назначено парентеральное питание препаратом «Кабивен» по 500 мл ежедневно‚ однако, из какого расчета проводилось введение препарата и какая часть питания замещалась, экспертной комиссии из представленных документов не ясно. В данной сложной ситуации, ребенку была необходима консультация диетолога, нутрициолога для выбора пути введения питания (парентерально/энтерально), качественного и количественного его расчета. По мнению экспертной комиссии, с учетом выраженности и остроты белково-энергетической недостаточности в условиях выраженного гиперкатаболизма начальным видом нутритивной поддержки у ФИО2 уже с момента поступления в стационар ДД.ММ.ГГГГ должно было стать полное парентеральное питание на 3-4 дня с параллельной коррекцией электролитных нарушений.

2. Необоснованное назначение антибактериальной терапии с момента госпитализации при отсутствии объективных показаний.

3. Диагностический поиск в течение 15 дней госпитализации с целью выявления возможных причин энтеропатии не был достаточным, а именно не исследованы антитела к тканевой трансглутаминазе с целью исключения целиакии, фекальный кальпротектин - с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника, антитела к двухцепочечной ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к гладкой мускулатуре для исключения тяжелой аутоимунной энтеропатии, IgE общие и специфические для исключения возможного аллергического поражения ЖКТ - аллергия к белку коровьего молока, исследование гуморального и клеточного звена иммунитета - Ig общие А, М, G, иммунофенотипирование лимфоцитов - для исключения возможного иммунодефицита, эндоскопическое исследование ЖКТ с биопсией. Частично указанные мероприятии были проведены ФИО2 на последующих этапах, однако, со значительной отсрочкой в терминальном состоянии, и не имели никакого значения.

4. Проведенное ФИО2 лечение с использованием внутривенного иммуноглобулина без взятия и исследования перед трансфузией уровня общих иммуноглобулинов (Ig) является неверным. Указанное не позволило врачам в дальнейшем, и теперь экспертной комиссии, объективно трактовать полученные результаты исследования иммуноглобулинов и высказаться об изначальном иммунном статусе ребенка.

5. В течение всего периода лечения в ОРИТ не была должным образом осуществлена планомерная коррекция водно-электролитных нарушений с учетом лабораторных данных. Проведённая оценка электролитного дисбаланса (уровня К и Nа плазмы) по показателям кислотно-щелочного состояния из капиллярной пробы (70% выполненных ФИО2 анализов) не корректна.

Стационар ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» отделение гастроэнтерологии, период ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ. На данном этапе экспертной комиссией выделены следующим дефекты:

1. Недооценка тяжести состояния ребенка при поступлении (неправильно оценено врачами как средней тяжести). Следует считать, что состояние ФИО2 было, очевидно, тяжелым, ввиду прогрессирующей дистрофии, некоррегированной гипопротеинемии, наличии гипопротеинемических отеков (периферических + внутренних — гидроперикард).

2. Вновь не был решен диетический аспект терапии - ребенок консультирован доцентом-гастроэнтерологом, которым назначена «диета, обогащенная белками, жирами и углеводами безмолочная, дополнительная дотация белка». При этом, какое конкретно питание, каков его состав и объем рекомендован, и что фактически получал ФИО2, остается неизвестным, и не может быть установлено экспертным путем.

3. Назначение антибактериальной терапии цефалоспоринами 3 поколения (сульперазон) у ребенка с тяжелым поражением кишечника и избыточным ростом микрофлоры, только лишь по поводу обнаружения лейкоцитов в моче, при отсутствии воспалительных сдвигов в крови и лихорадки, было не рациональным.

Стационар ГУЗ «Клиническая инфекционная больница», период ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ. Повторный этап госпитализации в ГУЗ «ККИБ» был длительным - 21 день. Экспертной комиссией выявлены следующие дефекты:

1. Недооценка состояния при поступлении и при динамическом наблюдении (оценено как средней тяжести). Следует признать, что состояние ФИО2 оставалось постоянно тяжелым ввиду прогрессирующей дистрофии, нескоррегированной гипопротеинемии, наличии гипопротреинемических отеков (периферических + внутренних - гидроперикард) + наличие рвоты, диарейного синдрома

2. Оказание помощи при установлении диагноза: «Эшерихиоз, гастроэнтеритическая форма легкой степени тяжести» имела отклонения от стандарта специализированной медицинской помощи детям при эшерихиозе легкой степени. Экспертной комиссией не установлено объективного обоснования продолжения терапии, назначенной на предыдущем этапе, антибактериальным препаратом, отсутствовало назначение энтеросорбентов и противодиарейных микроорганизмов.

3. Несвоевременный перевод ребенка в гастроэнтерологическое отделение КДКБ с отсрочкой на 10 дней. В истории болезни оставлена запись об отсутствии мест в отделении, что очевидно, не являлось основанием для задержки перевода тяжелого ребенка.

4. Отсутствие продолжения диагностического поиска и патогенетического лечения ввиду нахождения в инфекционном отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, терапия в этом периоде носила посиндромный характер и не привела к улучшению. Перевод в ГУЗ «КДКБ» ребенка произошел в более тяжелом состоянии, чем при поступлении в ГУЗ «ККИБ», и был обусловлен диарейным синдромом (до 15 раз в сутки, рвотой), прогрессированием потери массы тела (13450 г - потеря 23% массы тела от начала заболевания).

Дефекты, допущенные на всех этапах оказания медицинской помощи, выразившиеся в отсутствии подбора ребенку с тяжелой кишечной инфекцией адекватного лечебного питания, демонстрируют полное непонимание специалистами всех указанных медицинских организаций основного принципа лечения тяжелых кишечных инфекций и осложнений, исходя из патогенетического механизма поражения кишечника. Очевидным является тот факт, что в условиях нарушения всасывания в кишечнике пациенту требовалось специальное лечебное питание, а не протертое безмолочное питание, которое, не перевариваясь, проходило транзитом через кишечник, обуславливая прогрессирование истощения ребенка и усугубление его состояния. Нерациональное назначение антибактериальной терапии дополнительно влияло на формирование вторичного иммунодефицита, сопутствуя росту устойчивой патогенной флоры. Организационные дефекты, касающиеся организации питания ребенка в гастроэнтерологическом отделении (ребенка кормили «домашней» едой, приготовленной бабушкой, которая, со слов мамы, проверялась на пригодность средним медицинским персоналом), отсутствие консультации врача нутрициолога, отсутствие своевременной консультации в Федеральном центре, затягивание перевода тяжелого ребенка из ГУЗ «ККИБ» на 10 дней под предлогом отсутствия мест, также сыграли в исходе заболевания негативную роль. Экспертная комиссия подчеркивает, что, в целом, лечение на всех этапах, как указывалось выше, соответствовало требованиям стандартов, утвержденных приказами Российской Федерации по лечению кишечных инфекций. Но, указанные стандарты содержат только список исследований и препаратов, и кратности их предоставления. При этом назначение лечения и обследования пациенту следовало производить, исходя из знаний патогенеза заболевания и его осложнений. У врачей имелась обязанность оказания медицинской помощи ребенку, для этого имелись технические возможности и кадровый ресурс, вероятность благоприятного исхода при правильном и своевременном оказании медицинской помощи экспертной комиссией не исключается. В связи с вышеуказанным, экспертной комиссией между дефектами, допущенными на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО2 и ухудшением его состояния усматривается причинно-следственная связь. Однако, экспертным путем не представляется возможным выделить конкретный этап или конкретного медицинского работника, поскольку дефекты допущены на всех этапах лечения, а количество врачей, принимавших участие в лечении ребенка, включая консилиумы, значительное.

При этом, учитывая объективные особенности конкретного случая (тяжесть и обширность поражения кишечника сочетанием вирусно-бактериального инфекционного агента, неопределенность исходного гастроэнтерологического и иммунологического статуса), члены экспертной комиссии не имеют оснований трактовать причинно-следственную связь между допущенными на всех этапах лечения дефектами и наступлением неблагоприятного исхода в рассматриваемом случае, как прямую. В связи с чем, в соответствии с Методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи (2-е издание, переработанное и дополненное)», утвержденными Главным внештатным специалистом Минздрава России по судебно-медицинской экспертизе ДД.ММ.ГГГГ, учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи, выявленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 не оцениваются экспертной комиссией как причинение вреда здоровью.

Согласно заключения эксперта № ФГБУ «ФИО1 центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации», в период госпитализации в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь ФИО2 оказывалась в полном объеме, однако, диагностический поиск, направленный на подтверждение, либо исключение инфекционной этиологии энтероколита был проведен несвоевременно.

В период госпитализации в ГУЗ «ККИБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь ФИО2 оказывалась не в полном объеме, поскольку не проведен полный дифференциально-диагностический поиск причин энтеропатии, не рассмотрен вопрос о переводе ФИО2 на полное парентеральное питание, при поступлении недооценена тяжесть имевшегося эксикоза.

В период госпитализации в ГУЗ «КДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь ФИО2 оказывалась не в полном объеме, поскольку не проведен полный дифференциально-диагностический поиск причин энтеропатии, не проведен подбор парентерального питания ФИО2 при условии тяжелой белково-энергетической недостаточности.

В период госпитализации в ГУЗ «ККИБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь ФИО2 оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме.

В период госпитализации в ГУЗ «КДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь ФИО2 оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме.

Категорично высказаться о влиянии выявленных недостатков оказания медицинской помощи на наступление летального исхода не представляется возможным, поскольку высказаться об этиологии основного заболевания, приведшем к развитию осложнений и наступлению летального исхода, по представленным материалам, не представляется возможным ввиду не проведения каких-либо прижизненных исследований, позволяющих установить причину энтеропатии. Учитывая вышеуказанное, определить степень тяжести вреда, причиненного здоровью ФИО2 также не представляется возможным,

Согласно акта проверки Министерства здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» объемы лечения и обследования соответствовали стандарту специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите, предположительно инфекционных, средней степени тяжести. Дефекты оказания помощи: недооценка степени тяжести состояния ребенка при госпитализации и динамическом наблюдении в педиатрическом отделении, не изменяется клинический заключительный диагноз после получения результатов исследования фекалий методом ПЦР на диареегенные вирусы, поздний забор материала для исследований (в частности, фекалий для ПЦР, госпитализация 11 мая, забор материала 16 мая), установить дату забора фекалий для бактериологического исследования не представляется возможным (указана одна дата, вероятно, дата выдачи, а дата забора материала не указана), позднее копроскопическое исследование (15 мая – на 4-е сутки от госпитализации при наличии ежедневного патологического стула), не интерпретируются результаты имеющегося обследования, неверный расчет оральной регидрации и объема инфузионной терапии с высокой долей в ее составе Nа-содержащих растворов, не в полном объеме соблюдаются приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения в период обучения в них» и приказ Министерства здравоохранения <адрес> от 06.03.2012 № 429 «Об установлении методических рекомендаций по оформлению карты стационарного больного, карты амбулаторного больного, истории развития новорожденного и истории развития ребенка», отсутствие совместных (коллегиальных) осмотров для установления степени тяжести пациента и единых критериев оценки степени тяжести состояния (по записям врачей-педиатров состояние средней степени тяжести, реаниматолога – тяжелое). Выявленные дефекты оказания медицинской помощи в ГУЗ «Акшинская ЦРБ» не могли оказать влияния на исход заболевания у ФИО2 в связи с особенностями иммунного реагирования самого организма ребенка на инфекционные факторы и развитием тяжелых постинфекционных синдромоыв (мальабсорбция, экссудативная энереропатия с потерей белка, тяжелые дизэлектролитные расстройства, гипопротеинемия), носивших в последующем длительный торпидный характер и трудно поддающиеся терапии. Для ГУЗ «ККИБ» и ГУЗ «КДКБ» дефектов не выявлено.

Согласно акта экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ ГК «Забайкалмедстрах» установлено в отношении ГУЗ «Акшинская ЦРБ» нарушение преемственности в лечении, необходим перевод в МО более высокого уровня.

Согласно акта экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ ГК «Забайкалмедстрах» установлено в отношении ГУЗ «Акшинская ЦРБ» ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, создавшее риск прогрессирования заболевания.

Согласно актов экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ ГК «Забайкалмедстрах» установлено в отношении ГУЗ «ККИБ» ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий.

Согласно акта экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ ГК «Забайкалмедстрах» установлено в отношении ГУЗ «КДКБ» ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий.

Суд учитывает тот факт, что в экспертных заключениях указано на отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами и наступлением смерти ребенка. Вместе с тем, ответчики не доказали, что ненадлежащим образом оказанная медицинская помощь не повлияла на прогрессирование заболевания и отсутствие их вины в причинении морального вреда родителям умершего ФИО2 При этом суд отмечает, что ухудшение состояния здоровья пациента в связи ненадлежащим оказанием медицинской помощи со стороны ответчиков ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ГУЗ «ККИБ», ГУЗ «КДКБ» (не проведение всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий и др.), причиняет страдания его родителям, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Из указанного выше, суд приходит к выводу о наличии вины ответчиков в причинении морального вреда истцам, вследствие выявленных нарушений при оказании медицинской помощи их ребенку.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд исходит из принципа разумности и справедливости, учитывает характер допущенных каждым из ответчиков нарушений, указанных по тексту решения, степень вреда, причиненного каждым из ответчиков, фактические обстоятельства дела, индивидуальные особенности, характер физических и нравственных страданий истцов, указывая на невосполнимость утраты ребенка, и определяет сумму компенсации морального вреда подлежащего взысканию с Государственного учреждения здравоохранения «Акшинская центральная районная больница» в размере по 800 000 рублей, с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» в размере по 1 000 000 рублей, с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» в размере по 800 000 рублей в пользу каждого истца.

Сторонами не оспаривается, что в соответствии с уставами ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ГУЗ «ККИБ», ГУЗ «КДКБ», данные учреждения имеют тип «бюджетное», собственником их имущества является <адрес>, функции учредителя и собственника имущества учреждений от имени <адрес> осуществляют Министерство здравоохранения <адрес> и Департамент государственного имущества и земельных отношений <адрес>.

В соответствии с п. 5 ст. 123.22 Гражданского кодекса Российской Федерации бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено. По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

С учетом изложенного, при недостаточности у ответчиков имущества, на которое может быть обращено взыскание для исполнения решения суда по настоящему гражданскому делу, привлечению к субсидиарной ответственности подлежит Департамент государственного имущества и земельных отношений <адрес> и Министерство здравоохранения <адрес>.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ, ст. 333.19 НК РФ, с ответчиков ГУЗ «Акшинская ЦРБ», ГУЗ «ККИБ», ГУЗ «КДКБ» в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере по 600 рублей с каждого.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО22, ФИО5 к Государственному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» (ИНН №, КПП №) в пользу ФИО22 (паспорт №) компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» (ИНН №, КПП №) в пользу ФИО5 (паспорт №) компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Исковые требования ФИО22, ФИО5 к Государственному учреждению здравоохранения «Акшинская центральная районная больница», Государственному учреждению здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Акшинская центральная районная больница» (ИНН №, КПП №) в пользу ФИО22 (паспорт №) компенсацию морального вреда в размере 800 000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Акшинская центральная районная больница» (ИНН №, КПП №) в пользу ФИО5 (паспорт №) компенсацию морального вреда в размере 800 000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» (ИНН № КПП №) в пользу ФИО22 (паспорт №) компенсацию морального вреда в размере 800 000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» (ИНН № КПП №) в пользу ФИО5 (паспорт №) компенсацию морального вреда в размере 800 000 рублей.

При недостаточности имущества Государственного учреждения здравоохранения «<адрес> больница», Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница», Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» субсидиарную ответственность по обязательствам возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений <адрес>, Министерство здравоохранения <адрес>.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «<адрес> больница» (ИНН №, КПП №), Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» (ИНН №, КПП №), Государственного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» (ИНН №, КПП №) в бюджет городского округа «<адрес>» государственную пошлину в сумме по 600 рублей с каждого.

Решение может быть обжаловано в <адрес>вой суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Центральный районный суд <адрес>.

Судья В.А. Рыбаков

Мотивированное решение изготовлено 19.06.2024

Свернуть