Мажейко Линас Иозович

24 октября 2019 года город Петропавловск-Камчатский

Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в составе:

председательствующего судьи Карматковой Е.В.,

при секретаре Ефремовой Л.Н.,

с участием

прокурора ФИО6,

истца ФИО2,

представителей ответчика: ФИО12, ФИО7,

третьих лиц: ФИО22, ФИО24,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница №», Министерству здравоохранения Камчатского края о взыскании компенсации морального вреда, причиненного смертью супруга,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратилась в суд с иском к ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница №» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного смертью супруга.

В обоснование заявленных требований указала, что ее супруг ФИО8, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №», с диагнозом: острая кишечная непроходимость. За время нахождения медицинским персоналом не были проведены необходимые диагностические мероприятия специалистами: кардиологом, ФИО5, надлежащая помощь ему оказана не была. ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов ее супруг был переведён в операционную, где врачом ФИО5-реаниматологом ФИО22 выбрана ошибочная тактика обеспечения проходимости верхних дыхательных путей во время анестезии. В результате третьей попытки интубации, вследствие высокого давления в брюшной полости, вызванной кишечной непроходимостью, содержимое желудка попало в дыхательные пути. Ненадлежащее выполнение медицинским персоналом больницы мероприятий по профилактике аспирации и при ее возникновении явилось причиной осложнения, приведшего к смерти ее супруга. Достоверно зная об отсутствии у ее супруга стула более 20 дней, и в связи с этим высокого давления в брюшной полости, ФИО22 начала интубацию трахеи, проведя три безуспешные попытки, привела к аспирационному синдрому и смерти мужа. Считала, что врачи вместо того чтобы после первой неудачной попытки интубации трахеи выбрать иной метод, продолжили неудачные попытки. Применение иного метода интубации могло гарантировать жизнь ее супругу. Врачи могли выполнить интубацию трахеи под местной анестезией, при нахождении ее супруга в сознании, что исключило бы возможности аспирации желудочно-кишечного содержимого, что подтверждается заключением экспертов ГУБУЗ «Камчатское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Полагала, что в медицинской документации изложены сведения не соответствующие действительности, а именно: рвота, которой не было у ее супруга, жалоб на вздутие живота он не высказывал. ДД.ММ.ГГГГ она приходила к мужу в больницу – он выглядел отлично, жалоб на состояние здоровья не высказывал, разговора о том, что ему необходима операция не было. Медицинский персонал ее в известность о необходимости экстренной операции не извещал. Считала, что в гибели ее мужа виноваты врачи ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №»: ФИО9, ФИО22, ФИО24, ФИО23, ФИО10 и ФИО11 Дефекты оказания медицинской помощи и нарушения, допущенные медицинским персоналом больницы, а именно врачом ФИО5 – реаниматологом ФИО22 и ФИО5 ФИО24 нашли свое отражение в экспертных заключениях Камчатского филиала АО «СК СОГАЗ», ГБУЗ «Камчатское краевое бюро судебно-медицинской экспертиз...

Показать ещё

...ы» и КГБУЗ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы». Как указано в заключениях экспертов: смерть ФИО8 наступила в результате развития легочно-сердечной недостаточности, в связи с грубыми допущенными медицинским персоналом нарушений правил и стандартов оказания медицинской помощи, при оказании которой имели место дефекты, создавшие риск возникновения и прогрессирования осложнений: пациенту не выполнена пазогастральная декомпрессия не позднее 1 часа от момента установления диагноза; при поступлении в хирургическое отделение пациенту не назначен диагностический минимум при острой кишечной непроходимости (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, колоноскопия, ультразвуковое исследование таза, забрюшинного пространства, гастродуоденоскопия); при формировании плана лечения пациента при первичном осмотре не указаны спазмолитики; не обосновано назначение лекарственного препарата «Липофундин» в объеме 500 мл; дневниковые записи при поступлении и на следующий день, ДД.ММ.ГГГГ, однотипные, без динамики; при установлении показаний для экстренного оперативного вмешательства в связи с неэффективностью проводимого консервативного лечения, пациент не консультирован врачом-терапевтом и врачом-ФИО5; осмотр врача-ФИО5 был проведен только в операционной; нарушен порядок проведения интубации трахеи при прогнозируемых трудных дыхательных путях - методом выбора является интубация трахеи в сознании; показаний для отмены оперативного вмешательства при развитии аспирации) пациента не было - должно было быть выполнено дренирование брюшной полости; проведенная трахеостомия кончилась осложнением - выпадением трахеостомической трубки из трахеи. Таким образом, невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту вышеуказанных диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, привели к смерти ФИО25 O.K.

Своими действиями и бездействием медицинский персонал нарушил право ее мужа ФИО25 O.K. в сфере охраны здоровья граждан, предусмотренные Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ 523-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», оказав медицинскую помощь последнему с нарушением порядка и стандартов оказания, а также допустив оказание медицинской помощи без надлежащего оформления медицинской документации. Такими действиями ответчик нарушил ст. 19, 22, 37 Федерального закона №-«Об охране здоровья граждан в Российской Федерации». Из-за непрофессионализма врачей указанного лечебного учреждения и удовлетворительного оказания ими специализированной медицинской помощи, ДД.ММ.ГГГГ наступила предотвратимая смерть ФИО25 O.K., которой истцу причинен моральный вред, выразившейся в потере любимого человека. На основании изложенного просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 10000000 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины размере 300 руб.

Судом к участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство здравоохранения Камчатского края.

В судебном заседании истец ФИО2 на удовлетворении иска настаивала, по изложенным в нем основаниям. Ссылаясь на заключения экспертиз, настаивала, что в результате некачественно оказанных медицинских услуг врачом ФИО5 – реаниматологом ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №» ФИО22, ее супруг ФИО8 умер.

В судебном заседании представители ответчика ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница №» и Министерства здравоохранения Камчатского края ФИО12, ФИО7, действующие на основании доверенности, полагали требования истца необоснованными и удовлетворению не подлежащими, указав, что причинно-следственная связь между действиями врача ФИО5 – реаниматолога ФИО22 и наступлением летального исхода ФИО8 отсутствует.

В судебном заседании третье лицо ФИО22 полагала требования истца необоснованными и удовлетворению не подлежащими, указав, что не смотря на проводимые все лечебно-профилактические мероприятия у ФИО25 O.K. развился аспирационный пневмонит в связи со случившимся контактом содержимого желудочно-кишечного тракта с тканями трехеобронхиального дерева, который имел агрессивный характер, в связи с наличием в нем не только соляной кислоты, но и секрета поджелудочной железы и желчного пузыря. Считала, что ею выполнены все необходимые действия по профилактике аспирационного синдрома, обоснованно применялась техника интубапции и ее количество. Ранее ФИО25 O.K. не осмотрен в палате хирургического отделения ею по причине отсутствия заявки со стороны лечащего хирурга на консультацию ФИО5, о существовании данного пациента она не знала. Декомпрессия желудка была выполнена. Также считала, что на фоне кишечной непроходимости произошел не прогнозируемый заброс из тонкого кишечника в желудок кишечного содержимого, и в момент выполнения интубации трахеи случилась регургитация из желудка в пищевод. Промывание желудка с использованием зонда не выполняется, так как увеличивается остаточный объем в желудке, что увеличивает риск аспирации. Считала, что проведение трех попыток классической интубации было обоснованно, что полностью ею была произведена профилактика, а в дальнейшем купирование аспирационного синдрома. На момент 2017 года утвержденного законодателем порядка по проведению интубации трахеи при прогнозируемых трудных дыхательных путях не существовало. Она действовала на основании практических рекомендаций «трудная интубация трахеи» 2008 года, утвержденные 11-ым съездом Федерации ФИО5 и реаниматологов, собственного опыта, коллегиального обсуждения порядка проведения мероприятий, а также наличием имеющего оборудования в операционной. Оспаривала выводы экспертов КГБУЗ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы», указав, что в своем экспертном заключении эксперты ссылаются только на один источник «Анестезиология: национальное руководство» под редакцией Бунятяна 2011 года, не указывая на наличие более современных источников. Клинические рекомендации ФАР, на которые они ссылаются, подвергались неоднократному пересмотру, дополнению в 2014, 2018 годы и рецензированию Бунятяном. Причину смерти экспертный совет не установил, считая, что в истории болезни очень много противоречий, конкретно не указывая, каких именно. Экспертная комиссия не смогла объективно оценить качество оказания медицинской помощи, а также достоверно установить причину его смерти. Также оспаривала выводы экспертов Астраханской области, указывая на то, что председатель судмедэкспертизы был допрошен в качестве свидетеля и из поставленных 32 вопросов ответил только на 4. То есть эксперт не обладает достаточными знаниями и умениями по проведению экспертизы оказания медицинской помощи и элементарными знаниями приказов и нормативно правовых актов.

В судебном заседании третье лицо ФИО24 полагал требования истца необоснованными и удовлетворению не подлежащими. Пояснил, что дозы лекарственных препаратов были подобраны согласно возрасту и веса ФИО8, тактика была выбрана правильная. Предположил, что аспирация произошла, скорее из-за того, что диаметр трубки побольше, чем зонд, а учитывая, что у пациента было содержимое в кишечнике, и оно попало в трахеи и в легкие. С выводами КГБУЗ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы» также не согласился, поскольку они основаны только на одном учебном пособии, тогда как в своей ежедневной профессиональной трудовой деятельности врач ФИО5-реаниматолог опирается на федеральное законодательство, приказы Министерства здравоохранения, протоколы и стандарты оказания медицинской помощи, а также на умозаключениях, основанных на знаниях, получаемых из специализированной медицинской литературы.

Третьи лица ФИО13, ФИО23 о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, в суд не явились, о причинах неявки суду не сообщили.

С учетом мнения лиц, участвующих в деле, руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, суд счел возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся третьих лиц.

Выслушав пояснения истца, представителей ответчика, третьих лиц, заслушав заключение прокурора, полагавшего исковые требования ФИО2 о взыскании компенсации морального вреда не обоснованными и не подлежащими удовлетворению, изучив материалы гражданского и уголовных дел, суд приходит к следующему.

На основании Конституции Российской Федерации в Российской Федерации охраняется здоровье людей (часть 2 статьи 7); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья граждан) основными принципами охраны здоровья являются, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий (пункт 1); приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (пункт 2); доступность и качество медицинской помощи (пункт 6); недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункт 7).

Согласно ст. 10 Закона об охране здоровья граждан доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе: наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации (пункт 2); применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (пункт 4); предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 5).

В силу частей 1 и 2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь и каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 данной статьи пациент имеет право, в частности, на: профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (пункт 2); получение консультаций врачей-специалистов (пункт 3); облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (пункт 4); получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (пункт 5); возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (пункт 9).

На основании пункта 2 статьи 79 Закона об охране здоровья граждан медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

В силу статьи 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Согласно статье 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Статьей 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены основания и размер компенсации гражданину морального вреда, которые определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса.

В силу статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников (абзац 2 пункта 2).

Из разъяснений, изложенных в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", следует, что при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (п. 32).

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 50 минут в хирургическое отделение ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница №» работниками скорой медицинской помощи был доставлен ФИО8 с диагнозом: Хронический гастрит, обострение, где по результатам осмотра врачом-хирургом, ФИО8 был поставлен диагноз: Острая обтурационная кишечная непроходимость.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО25 O.K. врачом-хирургом постановлен диагноз предварительный основной: Другая и неуточненная кишечная непроходимость. Поставленный диагноз, возможность осложнений, неэффективность консервативной терапии явилось показанием к экстренной операции, с целью выявления и устранения причин кишечной непроходимости: лапаротомия, ревизия ОБП.

В этот же день, в 15 часов 40 минут врачом ФИО5-реаниматологом был поставлен диагноз предоперационный сопутствующий: Безуспешная или трудная интубация. Описание диагноза: безуспешная интубация после 2 попыток per os и попытки эндоскопической интубации.

В 15 часов 40 минут ФИО8 начата экстренная операция: Трахеостомия.

В операционной врачом эндоскопистом выполнена санационная бронхоскопия (геморраг. отделяем, по ТБД).

Учитывая развившуюся аспирацию в рамках трудного дыхательного пути, хирургами оперативное вмешательство отложено.

Пациент ФИО8 для дальнейшего лечения переведен в реанимационное отделение.

ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 20 минут, несмотря на проводимую интенсивную терапию у больного зафиксированы явления нарастающей дыхательной недостаточности.

В 18 часов 01 минуту проведена переустановка трахеостомической трубки.

В 18 часов 20 минут у ФИО8 произошла остановка сердечной и дыхательной деятельности. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут, не эффективны.

В 18 часов 50 минут зафиксирована смерть ФИО8 Диагноз основной: Острая кишечная непроходимость обтурационная. Осложнение основного: Отек легких. Острая сердечно-легочная недостаточность. Сопутствующие: трахеостомия от ДД.ММ.ГГГГ.

Из заверенной копии протокола патологоанатомического вскрытия № ГБУЗ «Камчатская краевая больница» от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что смерть больного ФИО8 наступила вследствие легочно-сердечной недостаточности, обусловленной развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых. Имеет место совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

По факту смерти ФИО8 в ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница №» следственным отделом по г. Петропавловску-Камчатскому СУ СК РФ по Камчатскому краю ДД.ММ.ГГГГ было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 как супруга ФИО8 признана потерпевшей.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО22 предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Постановлением Петропавловск-Камчатского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело и уголовное преследование по обвинению ФИО22 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ прекращено, на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Из пункта 8 Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 23 "О судебном решении" следует, что в силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом. Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения.

Однако постановление о прекращении уголовного дела не подменяет приговор суда и, следовательно, не является актом, которым устанавливается виновность обвиняемого в том смысле, как это предусмотрено статьей 49 Конституции Российской Федерации. Соответственно, лица, в отношении которых прекращено уголовное преследование, виновными в совершении преступления либо (что равнозначно) в деянии, содержащем все признаки состава преступления, не признаны, а значит, и не могут быть названы таковыми. Данные предварительного расследования, изложенные в постановлении о прекращении уголовного дела, не имеют преюдициального значения для гражданского судопроизводства, а являются одним из доказательств по делу и подлежат оценке наряду с другими доказательствами в их совокупности.

Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно подчеркивал, что обязанность возместить причиненный вред как мера гражданско-правовой ответственности применяется к причинителю вреда при наличии состава правонарушения, включающего, как правило, наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между противоправным поведением причинителя вреда и наступлением вреда, а также его вину (постановления от ДД.ММ.ГГГГ N 13-П и от ДД.ММ.ГГГГ N 7-П; определения от ДД.ММ.ГГГГ N 1833-О, от ДД.ММ.ГГГГ N 4-О, от ДД.ММ.ГГГГ N 1580-О и др.).

Отсутствие одного из названных элементов исключает наступление такой ответственности.

Тем самым предполагается, что привлечение лица к ответственности за деликт в каждом случае требует установления судом состава гражданского правонарушения, - иное означало бы необоснованное смешение различных видов юридической ответственности, нарушение принципов справедливости, соразмерности и правовой определенности вопреки требованиям ст. ст. 19 (ч. 1 и 2), ст. 34 (ч. 1), ст. 35 (ч. 1 - 3), ст. 49 (ч. 1), ст. 54 (ч. 2), ст. 55 (ч. 3) Конституции Российской Федерации.

Таким образом, в силу приведенных норм, в отсутствие приговора по уголовному делу, бремя представления доказательств вины ответчика, повлекшее причинение вреда здоровью либо смерть пациента и имеющее причинно-следственную связь между неправомерным деянием и наступившими последствиями, возлагается на истца, ответчик, в случае несогласия с заявленными требованиями, обязан лишь доказать наличие обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии вины.

Как следует из материалов уголовного дела, ФИО22 органами предварительного следствия обвинялась в причинении ФИО8 смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Из обвинения следует, что врач ФИО26, назначенная на основании приказа № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГБУЗ «Петропавловск-Камчатская городская больница №» (далее - ГБ №) по <адрес>А в городе Петропавловске-Камчатском, на должность врача ФИО5-реаниматолога отделения анестезиологии-реаниматологии, имела соответствующее медицинское образование и квалификацию, осуществляла работу по специальности с 2009 года и обладала достаточным опытом и профессиональными навыками, должна была осуществлять свою деятельность в соответствии с должностной инструкцией, утверждённой главным врачом ДД.ММ.ГГГГ.

Вместе с тем, в период с 15 часов до 16 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ дежурный врач ФИО26, находясь на своём рабочем месте, во время обследования поступившего ДД.ММ.ГГГГ в хирургическое отделение ГБ № ФИО25 с диагнозом «острая обтурационная кишечная непроходимость», не исполняя надлежащим образом свои профессиональные обязанности, действуя без должной внимательности и предусмотрительности к состоянию больного, недооценив степень тяжести его состояния, достоверно зная об установленном последнему диагнозе «другая и неуточненная кишечная непроходимость» и о необходимости проведения предоперационной подготовки, в нарушение установленных порядка и правил проигнорировала этапы подготовки к прогнозируемой ситуации трудных дыхательных путей, провела осмотр больного на операционном столе, что не дало полной картины тактики преднаркозной подготовки, нарушила порядок проведения необходимых реанимационных мероприятий, что привело к попаданию пищевых масс в легкие больного и повлекло за собой развитие респираторного дистресс-синдрома, острой дыхательной недостаточности, в результате чего в 18 часов 50 минут ДД.ММ.ГГГГ наступила смерть ФИО25.

Действия ФИО26 квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Вместе с тем, как следует из протокола допроса обвиняемой ФИО22 от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 233-240), протокола дополнительного допроса обвиняемой ФИО22 от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 209-218), протокола дополнительного допроса обвиняемой ФИО22 от ДД.ММ.ГГГГ (т. 4 л.д. 46-49), протокола допроса свидетеля ФИО22 (т.1 л.д. 233-240), ходатайства ФИО22 о прекращении уголовного преследования от ДД.ММ.ГГГГ (т. 4 л.д. 122), постановления Петропавловск-Камчатского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ о прекращении производства по уголовному делу, не усматривается, что вина ФИО22 была установлена.

На протяжении всего предварительного следствия ФИО14 изначально виновной себя не признавала, категорически отрицая какую-либо причастность к совершению вмененного ей в вину преступления, настаивая, что вся необходимая медицинская помощь была оказана ФИО8 в полном объеме, в соответствии с медицинскими стандартами. Поскольку на момент 2017 года утвержденного законодателем порядка по проведению интубации трахеи при прогнозируемых трудных дыхательных путях не существовало, она действовала на основании практических рекомендаций «трудная интубация трахеи»» 2008 года, утвержденные 11-ым съездом Федерации ФИО5 и реаниматологов, собственного опыта, коллегиального обсуждения порядка проведения мероприятий, а также наличием имеющего оборудования в операционной.

В ходе рассмотрения настоящего дела, также оспаривая свою вину ФИО15 пояснила, что осуществляет свою трудовую деятельность в дневное время каждый день. Рабочее время с 08 часов 30 минут до 16 часов 12 минут. Дежурство начинается с 16 часов 20 минут до 08 часов 20 минут следующих суток. Таким образом, ДД.ММ.ГГГГ, когда она пришла в операционную, где уже находился ФИО8, она была не на дежурстве. ДД.ММ.ГГГГ, в рабочее время, ей сообщили о том, что будет экстренная операция и что больной уже лежит на операционном столе. Когда она зашла в операционную, то стала собирать анамнез жизни и болезни пациента ФИО25 O.K., путем общения с последним. Проверила готовность анестезиологической аппаратуры (собрала дыхательный контур, проверила его герметичность, давление кислорода в системе и давление рабочего газа, работу отсоса, монитора пациента, готовность набора для интубации трахеи). Затем подключила пациента ФИО25 O.K. к монитору пациента, чтобы отследить некоторые физиологические параметры пациента: частоту сердечных сокращений, артериальное давление, сатурацию - качественное значение насыщения периферической крови пациента кислородом. У пациента ФИО25 O.K. была обнаружена легкая тахикардия, нарушение ритма сердца в виде экстрасистолии, повышенное артериальное давление (САД 160), снижение сатурации до 90%. Визуальный осмотр: повышенное питание. Оценить наличие отеков нижних конечностей не представлялось возможным ввиду наличия эластичных бинтов. У пациента было вздутие живота, дискомфорт при пальпации во всех отделах, перитонеальных симптомов не было. Газы отходили, что говорило о том, что полной непроходимости кишечника не было. Отмечал наличие стула после клизм. На рвоту и тошноту на момент осмотра пациент ФИО8 не жаловался. Пациент отмечал в анамнезе наличие у себя артериальной гипертонии, по поводу которой принимал энап. Наличие других хронических болезней у себя отрицал. Непереносимость препаратов, пищевых продуктов, перенесенных операций, переливание препаратов крови ранее отрицал. Болен - в течение трех недель. При изучении истории болезни выявлено было отсутствие коагулограммы, биохимического анализа крови, электролиты, ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки. Со слов лечащего врача анализы были взяты утром, рентгенологическое обследование и ЭКГ было выполнено, отдано на описание. После осмотра ФИО25 она стала проводить манипуляции для профилактики аспирационного синдрома, в том числе декомпрессию желудка. Для этого был установлен желудочный зонд. Пациент ФИО25 команды не выполнял. В связи с чем были выполнены три неэффективные попытки установки желудочного зонда. Две из них в трахею. С 4 попытки установлен орогастральный зонд среднего диаметра, выполнен контроль стояния желудочного зонда. Зонд находился в желудке. По зонду отошло около 20-30 мл (помимо того, что осталось в зонде). С целью дополнительного выведения содержимого из желудка были выполнены манипуляции; глубокая пальпация живота (на надутом и втянутом животе) и поворот на бок. При данных манипуляциях присутствовали ФИО5 и врач хирург ФИО23. После этого зонд был удален. Помимо этого, для профилактики аспирационного синдрома ФИО25 был введен прокинетик - церукал. Листа назначения в истории болезни пациента ФИО25 не было, что вводилось ФИО25 до перевода его в операционную, ей не было известно. Препаратов для экстренной гастропротекции в оперблоке нет, да и смысла в их введении на тот момент уже не было, так как период начала действия 40-70 минут (омез, ранитидин, фамотидин, нексиум), на свойства уже выделенного желудочного сока данные препараты не влияют. В связи с имеющимся у пациента высоким внутрибрюшным давлением на фоне частичной кишечной непроходимости, высоким уровнем стояния диафрагмы, предполагающимся изменением анатомо-функционального соотношения выхода из желудка в пищевод, в рамках профилактики регургитации в структуре профилактики аспирационного синдрома, по рекомендации литературных источников, была выполнена быстрая последовательная индукция с поднятым головным концом под прикрытием приема Селика. Так как у пациента ФИО25 при опущении головного конца могла развиться регургитация до момента вводной анестезии, во время нее, и в момент самой ларингоскопии («национальная фармакоанестезиология» 2006г под редакцией Бунятяна и Мизикова, «Анестезиология и реаниматология» под редакцией Долиной, Практические рекомендации «Трудная интубация трахеи» 2008 года, утвержденные 11-м съездом Федерации ФИО5 и реаниматологов). При осмотре ФИО25 были выявлены предикторы сложной интубации трахеи, а именно: маленький объем ротовой полости, степень сложности по Маллампати 3, короткая шея, ригидность мышц шеи. Других признаков выявлено не было. При выявлении подозрения на трудную интубацию был приглашен второй ФИО5 - ФИО24. Учитывая наличие не всех предикторов сложной интубации трахеи (выявление признаков сложной интубации трахеи позволяет предсказать лишь 30-40% всех случаев трудной интубации трахеи по литературным данным), сложности при постановке желудочного зонда в связи с невыполнением пациента ФИО25 команд, экстренностью ситуации, высоким риском в связи с этим травматизации верхних дыхательных путей, получения осложнений в виде критического нарушения ритма сердца и гипертонического криза (в связи с уже имеющимся нарушение ритма и повышенным артериальным давлением) с их осложнениями, ларингоспазма с дальнейшим развитием асфиксии, отека легкого, кровотечением, коллегиально было принято решение выполнить интубацию трахеи под общим обезболиванием, что предусмотрено Практическими рекомендациями «Трудная интубация трахеи» 2008 года, утвержденными 11-м съездом Федерации ФИО5 и реаниматологов- далее по тексту Рекомендации, а также «Рациональная Фармако-анестезиология» 2006 года под общей редакцией Бунятяна и Мизикова и не противоречит им. С целью уменьшения реакции организма пациента на прямую ларингоскопию выполнена премедикация, начата преоксигинация 100% кислородом. В премедикацию для купирования мышечной фибриляции от введения листенона включен рокуроний 5 мг, как элемент профилактики регургитации. После выполнения преоксигинации выполнена быстрая последовательная индукция тиопенталом натрия и введен миорелаксант короткого действия - листенон. При достижении хирургической стадии наркоза, она приступила к выполнению классической интубации трахеи. При неудачных попытках интубации, выполнялась смена инструмента (клинков типа Макинтош, Мак-Кой, эндотрахеальных трубок - их размеров и изгиба). Вторая и третья интубация производились в рамках действующих Рекомендаций. После проведения первой неудачной попытки проведения интубации, ею проводились следующие, со сменой клинков, интубационных трубок разных диаметров, с изменением их конфигурации, с применением внешних маневров на гортани, предполагая, что последующая попытка будет удачной так как ситуация была экстренной и выполнение интубации трахеи было необходимо для обеспечения анестезиологического пособия по эндотрахеальной методике при экстренной операции с неизвестным объемом. Интубация врачом эндоскопистом заняла бы более длительное время (с соотношением времени 1:2- 1:3). Интубация пациента врачом эндоскопистом не гарантировала бы 100% результат правильной установки эндотрахеальной трубки. Согласно Рекомендациям от 2008 года (а в настоящий момент и от 2018 года) следование представленным рекомендациям не может гарантировать исход в каждом конкретном случае. Все манипуляции проводились с участием врача ассистента ФИО24. В момент третьей интубации она увидела кишечное содержимое в эндотрахеальной трубке, находящейся в пищеводе. Она опустила головной конец стола с ФИО25, перед этим предварительно раздув манжету эндотрахеальной трубки, тем самым предотвратив дальнейшее поступление желудочно-кишечного содержимого в ротоглотку, с поворотом головы на бок. Была выполнена санация ротоглотки аспиратором, продолжалась подача кислорода без давления. По монитору она зафиксировала снижение сатурации, что говорило о большей вероятности случившейся аспирации. Врачом эндоскопистом выполнены неудачные попытки визуализации голосовой щели с целью интубации трахеи. В связи с неэффективным самостоятельным дыханием на фоне возможной случившейся аспирации, по жизненным показаниям врачом хирургом выполнена трахеостомия, установлена трахеостомическая трубка, то есть восстановлен контроль над проходимостью дыхательных путей для обеспечения адекватной оксигенации и санации трахеобронхиального дерева. Налажена подача кислорода через трахеостомическую трубку. Врач эндоскопист выполнил санационную бронхоскопию до чистых промывных вод с дальнейшим контролем. Пациент ФИО25 получал респираторную поддержку в вспомогательном режиме «СРАР», с подачей 100% кислорода, дыхательные объемы на тот момент 500-600 мл, что является нормой. Зафиксировано повышение сатурации до 90, а далее до 98%. В палате реанимации респираторная поддержка была продолжена, выполнена на месте рентгенография органов грудной клетки с целью исключения наличия аспирационных масс в легких. На тот момент данных за пневмоторакс и инфильтрацию легочной ткани не было. Для выполнения рекрут-маневра пациент был переведен на управляемую ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Примерно в 17 часов 40 минут зафиксировано явление нарастающей дыхательной недостаточности на фоне 100% кислорода (снижение сатурации до 82%) и снижение дыхательных объемов до 200 мл, появилась одутловатость лица, шеи, сброс воздуха через рот при максимально раздутой манжете. Аускультативно в легких выслушивалось жесткое дыхание. Подозревая несоответствие размеров раздутой манжеты диаметру трахеи, она поняла, что идет сброс воздуха мимо манжеты на фоне высокого давления в дыхательных путях. Для смены трахеостомической трубки был вызван хирург. Она назначила рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по которому данных за пневмоторакс выявлено не было, имеются диффузно инфильтративные тени по всем легочным полям. Была выполнена смена трахеостомической трубки на трубку большего диаметра. Но, несмотря на это, явления дыхательной недостаточности прогрессивно нарастали: уменьшение дыхательных объемов до 100 мл, снижение сатурации до 30%. присоединилась прогрессирующая брадикардия с ЧСС до 30/минуту. Далее на фоне продолжающейся респираторной поддержки проведена сердечно-легочная реанимация непрямой массаж сердца 100/минуту, адреналин 10 мг в/венно дробно, атропин 2,0 в/венно, сода 4%- 200 мл, дефибриляция 200 Дж. в течение 30 минут. Считала, что, не смотря на все проводимые лечебно-профилактические мероприятия, у ФИО25 развился аспирационный пневмонит в связи со случившимся контактом содержимого желудочно-кишечного тракта с тканями трахеобронхиального дерева. Содержимое имело агрессивный характер из-за наличия в нем не только соляной кислоты, но и секрета поджелудочной железы и желчного пузыря. Полагала, что ею выполнены все необходимые действия по профилактике аспирационного синдрома, обоснованно применялась техника интубации, ее количество. Ранее ФИО25 не осмотрен в палате хирургического отделения ею по причине отсутствия заявки о стороны хирургов на консультацию ФИО5. О существовании пациента ФИО25 она не знала. Декомпрессия желудка ею была выполнена. Считала, что на фоне кишечной непроходимости произошел непрогнозируемый и неконтролируемый заброс из тонкого кишечника в желудок кишечного содержимого. В момент выполнения интубации трахеи случилась регургитация из желудка в пищевод и далее в ротовую полость. Промывание желудка с использованием зонда не выполняется, так как увеличивается остаточный объем в желудке, что увеличивает риск аспирации. Считала, что проведение трех попыток классической интубации было обосновано. В связи с тем, что использовались миорелаксанты, такое нечастое побочное явление как ригидность мышц на фоне введения фентанила, становится не актуальным. Считала, что ею была проведена профилактика, а в дальнейшем купирование аспирационного синдрома. В комплексе профилактики аспирационного синдрома ею использовался не только прием Селика, но и другие мероприятия, указанные выше. Также полагала, что ею не мог быть нарушен порядок осмотра пациента, так как о том, что он находится в больнице, до попадания на операционный стол, ей не было известно. На момент 2017 года утвержденного законодателем порядка по проведению интубации трахеи при прогнозируемых трудных дыхательных путях не существовало. Она действовала на основании Практических рекомендаций «Трудная интубация трахеи» от 2018 года, подтвержденных 11-м съездом Федерации ФИО5 и реаниматологов, собственного опыта, коллегиального обсуждения порядка проведения мероприятий по интубации трахеи, а также наличием имеющегося оборудования в операционной.

В связи с активной позицией ответчика, не согласившегося с доводами истца о некачественно оказанной услуге, по делу назначена экспертиза для выяснения вопроса причины смерти ФИО8

Как следует из экспертного заключения № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного ГБУЗ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы» экспертной комиссией проведен анализ медицинских документов на имя ФИО8, а также гистологические препараты от трупа ФИО8, в соответствии с поставленными вопросами комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

Проблема «полного желудка» и в настоящее время актуальна, особенно при проведении экстренной анестезии в абдоминальной хирургии, поскольку при ряде заболеваний её вероятность крайне высока и вне связи с недавним приемом пищи. Это относится к острой кишечной непроходимости (ОКН), перитониту, стенозу выходного отдела желудка, желудочно-кишечному кровотечению:

- Рвота, то есть активный выброс содержимого желудка через рот, возможна на этапе индукции и после окончания анестезии. Сохранность ларингеального рефлекса спасает дыхательные пути от попадания в них рвотных масс. Однако действие анальгетиков и анестетиков ослабляют этот рефлекс защиты, и обильная, фонтанообразная рвота может дать аспирационный синдром.

- Регургитация - пассивное затекание желудочного или кишечного содержимого в глотку, это - желудочно-пищеводный рефлюкс, может быть сразу после выключения сознания на любом этапе наркоза и в раннем послеоперационном периоде.

- Аспирация - это ингаляция жидких или твердых частиц в дыхательные пути мимо голосовых связок. Как правило, случаи аспирации ассоциированы с угнетенным сознанием. Другими факторами риска являются пациенты с назогастральным зондом, эндотрахеальной вентиляцией, пациенты с наложенной трахеостомой, кроме того, риск аспирации всегда существует при проведении эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций.

Актуальность проблемы «полного желудка» в настоящее время заключается и в том, что ни предварительная декомпрессия желудка, ни имеющиеся современные способы обеспечения дыхательных путей не могут в полной мере защитить пациента от развития данных осложнений.

Из медицинской карты № стационарного больного, заведенной в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №» на имя ФИО8 следует, что он поступил ДД.ММ.ГГГГ в 22:50, смерть наступила ДД.ММ.ГГГГ, в 18:50. Диагноз клинический: «Острая кишечная непроходимость».

Пациент поступил в стационар с признаками кишечной непроходимости («острое» состояние) на фоне рака толстой кишки (подтверждено данными патологоанатомического вскрытия: «в области селезеночного угла инфильтрат каменистой плотности, представленный циркуляторным ростом опухолевой ткани грязно-красного цвета со стенозом просвета кишки диаметром до 1,0 см, и гистологическим исследованием: высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с инвазивным ростом» - хроническое состояние).

В связи с нахождением плотных каловых масс ниже (по данным патологоанатомического вскрытия - в сигмовидной и прямой кишках) расположения опухоли, не перекрывающей полностью просвет кишки, развился острый процесс, сопровождающейся полной обтурацией, раздутием толстой и тонкой кишок выше опухолевидного процесса.

Таким образом, у ФИО25 O.K. ДД.ММ.ГГГГ имелась декомпенсация кишечной непроходимости на фоне запущенного онкологического процесса (рака толстой кишки).

Согласно объективным данным патологоанатомического вскрытия и гистологического исследования у ФИО25 O.K. имелись признаки постинфарктного крупноочагового кардиосклероза (миокард передней стенки левого желудочка плотный, диффузно замещен белесоватой рубцовой тканью (5,0x3,0 см)), выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка (1,8 см) и межжелудочковой перегородки (1,8 см), умеренной гипертрофии сосочковых и трабекулярных мышц; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (III ст., 3-я ст.) (венечные артерии с резким сужением просветов, медиа расслоена кальцинатами, холестериновыми массами, очаговая лимфоидная инфильтрация в стенках артерий), а также - рубцовые втяжения капсул обеих почек, поликистоз правой почки, ангиосклероз обеих почек; жировой гепатоз печени, неактивный гепатит.

Таким образом, экспертами сделан вывод о том, что пациент имел грубую сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы: ИБС (ишемическая болезнь сердца), ПИКС (постинфарктный кардиосклероз) (время перенесенного инфаркта не установлено), гипертоническая болезнь 3 стадия (имеются поражение органов мишеней: гипертрофия миокарда левого желудочка, хроническая болезнь почек), риск 4. Высказать мнение о функциональных классах и степени недостаточности кровообращения, степени артериальной гипертензии не представляется возможным из-за отсутствия данных в документах, представленных на экспертизу.

Осложнение основного (онкологического) заболевания.

Операционно-анестезиологический риск по классификации Московского ФИО1-Реаниматологов (риск анестезии МНОАР) представляет собой бальную систему подсчета вероятного риска осложнений на основе оценки трех показателей: общего состояния больного; предстоящего объема и характера операции; варианта анестезии. Существует 5 степеней операционно-анестезиологического риска МНОАР, при этом минимальное число баллов равно 1,5, а максимальное 11.

В данной ситуации степень операционно-анестезиологического риска МНОАР составила 7 баллов, плюс 1 балл за экстренность оперативного вмешательства, итого 8 баллов, соответствующих IV (высокой) степени.

У ФИО25 O.K. имелись критерии высокого операционно-­анестезиологического риска и по шкале оценки риска ФИО16 и соавт. (1973г.):

- объем операции - умеренный (наложение стомы) - 2 балла;

- хирургическая патология - крайне тяжелая осложненная (острая кишечная непроходимость, стадия декомпенсации) 2 балла;

- сопутствующие заболевания - органические со стойкой декомпенсацией 1,5 (ИБС. ПИСК. ГБ 3 стадия, риск 4);

- возраст (63 года): пожилой - от 61 до 70 лет - 1 балл.

Итого: (6,5 баллов в данной ситуации) - соответствует большому операционному риску.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, развитие декомпенсированной острой кишечной непроходимости создали условия для угрозы жизни пациента, поэтому имелись абсолютные показания к срочному оперативному вмешательству.

Ни в одной из предоперационных записей не высказано предположения о природе кишечной непроходимости и не намечен объем хирургического вмешательства.

В экстренной хирургии объём оперативного вмешательства всегда лишь предполагаем.

При имевшемся общем состоянии больного и состоянии кишечника, радикальные операции - удаление опухоли, как правило, не производятся. Обычно первым этапом выполняется наложение разгрузочной трансверзостомы. При правильном техничном исполнении такие операции практически бескровны.

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, тяжестью функциональных нарушений у пациента.

При выполнении полостных операций в экстренной абдоминальной хирургии (тем более с неизвестным объемом оперативного вмешательства, или объемом, оцениваемым в 2 и более баллов), при наличии гемодинамических и дыхательных расстройств, нарушением водно-электролитного баланса, признаков гиповолемии (кишечная непроходимость, перитонит) показана общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Пациент с ОКН относится к группе риска по аспирационному синдрому с высокой степенью.

Аспирация желудочного содержимого во время анестезии является одной из причин тяжелых осложнений после трудной интубации трахеи.

Аспирация на фоне регургитации может происходить сразу после выключения сознания на любом этапе наркоза и в раннем послеоперационном периоде. Аспирация на фоне рвоты возможна на этапе индукции и после окончания анестезии.

Ларингеальная маска может быть «спасительным» способом протекции дыхательных путей, особенно при неудачных попытках интубации и масочной вентиляции. Однако она в отличие от эндотрахеальной интубации не является оптимально надежным способом защиты дыхательных путей.

Если существует даже незначительный риск регургитации и аспирации у конкретного пациента, ФИО5 не должен использовать ларингеальную маску. Эндотрахеальная трубка достоверно эффективнее в профилактике регургитации и аспирации.

Кроме того, использование ларингеальной маски у данного больного могло сопровождаться неудачной установкой и неэффективной вентиляцией, вследствие ограничения открывания у него рта, малым объемом ротовой полости и ограничением движения в шейном отделе позвоночника. Попытка установки ее после массивной аспирации была не только нецелесообразна, но и опасна.

Вариант применения надгортанных воздуховодных устройств (НВУ), к которым относится и «Комбитьюб», может быть рассмотрен в экстренных ситуациях при невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей у пациентов с низким риском аспирации.

При аспирационном синдроме применении НВУ противопоказано.

В представленных материалах (медицинская карта № стационарного больного) нет данных о 8-ми кратной постановке назогастрального зонда. В записях предоперационного осмотра ФИО5-реаниматолога имеются данные о 3-х кратной попытке и установке желудочного зонда с 4-го раза пациенту, находящемуся в сознании. Однако получение скудного слизистого секрета объемом 5-10 мл свидетельствует также о неудачной последней попытке.

В такой ситуации пациента с полиорганной недостаточностью, одним из компонентов которой является и энцефалопатия смешанного генеза, как проявление интоксикационного синдрома на фоне ОКН, пареза кишечника, компартмент-синдрома (см. литературную справку) и печеночно-почечной недостаточности, можно рассматривать с точки зрения «пациента, не сотрудничающего с медицинским персоналом».

Пациенты, не способные к сотрудничеству, могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП (верхних дыхательных путях), особенно это касается интубации трахеи в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП используют резервный подход и проводят интубацию после индукции анестезии. Поэтому с позиции «Пациента, не способного к сотрудничеству», врач ФИО5-реаниматолог поступил верно.

Одним из пунктов по консервативному лечению острой кишечной непроходимости является обеспечение декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. То есть, это обязательная манипуляция.

Постановка зонда перед оперативными вмешательствами, особенно в абдоминальной экстренной хирургии, способствует минимизации желудочного содержимого, и увеличивает вероятность интубации трахеи без такого осложнения, как аспирация.

Однако, зонд, введенный однократно в желудок, не может служить абсолютным гарантом того, что при возникновении рвоты/регургитации пациент будет застрахован от аспирации, особенно у пациентов с ОКН. Более того, существуют мнение, что зонд после извлечения оставляет ослабленным гастроэзофагальный сфинктер.

Полученный объем содержимого скорее говорит о технической погрешности постановки желудочного зонда. При декомпенсированной толстокишечной непроходимости, осложненной каловой рвотой, желудок не может быть пуст. Об этом же говорят и данные патологоанатомического вскрытия.

Существуют различные классы прокинетиков (препаратов, стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта). Их разделяют на 2 группы: эффективные при нарушениях моторики верхних отделов ЖКТ (блокаторы дофаминовых рецепторов, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (или их комбинация с блокаторами дофаминовых рецепторов)) и нижних (агонисты 5-НТ4-рецепторов).

Однако при ОКН данные препараты не назначаются.

Прекураризация - предварительное введение небольшой дозы недеполяризующего миорелаксанта с целью уменьшить побочные эффекты деполяризации (в частности, повышение внутрижелудочного давления). Проводится с целью уменьшения риска аспирации.

Вводится 10% «интубирующей» дозы недеполяризующего миорелаксанта (в данной ситуации рокуроний) за 3-5 минут до введения суксаметония (сукцинилхолина). Далее дозу суксаметония увеличивают на 50%, т.е. 1,5-2 мг/кг. Что в данной ситуации было сделано.

Кроме того, рокуроний имеет преимущество среди недеполяризующих миорелаксантов - самое быстрое начало действия, поэтому может быть использован с целью быстрой последовательной индукции, применяемой в случае экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей, особенно для пациентов с полным желудком, имеющим высокий риск рвоты и аспирации желудочного содержимого.

Аспирация в трахеобронхиальное дерево может приводить к различным последствиям: от полного отсутствия каких-либо клинических событий до развития острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и смерти больного.

К аспирационному пневмониту, также известному как синдром Мендельсона, относят случаи с чистым химическим повреждением (ожогом) дыхательных путей вследствие аспирации стерильного желудочного содержимого.

Аспирационная пневмония является больше инфекционным процессом, вызванным ингаляцией инфицированного содержимого ротоглотки, колонизированной патогенными и условно патогенными микроорганизмами.

В данной ситуации желудочное содержимое представляло собой смесь желудочного сока, содержащего соляную кислоту с кислым pH и кишечного содержимого, с большим количеством бактерий, пищеварительных соков, остатков непереваренной пищи и каловых масс с щелочным pH, вследствие выраженного пареза кишечника и гастростаза.

Таким образом, при возникшей аспирации кислотность желудочного содержимого была нейтрализована кишечным и не могла вызвать ожог верхних и нижних дыхательных путей с развитием выраженной воспалительной реакции.

Это подтверждается данными патологоанатомического и гистологического исследований: слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов розового цвета, блестящая; в просветах бронхиол и альвеол растительные волокна, желчные пигменты, слизь, колонии бактерий; полнокровия сосудов, очаги острой альвеолярной эмфиземы. Мелкоочаговая аспирационная пневмония (очаговый лейкоцитарный альвеолит, лейкостазы, лейкодиапедез; серозно-геморрагический экссудат в альвеолах, бронхиолах) (см. также литературную справку).

В связи с тем, что синдром Мендельсона в данном случае экспертной комиссией не подтвержден, ответ на вопрос перенесен в литературную справку.

Прямая ларингоскопия и проведение эндотрахеальной трубки являются раздражающими стимулами, которые могут спровоцировать побочные реакции в сердечно-сосудистой, дыхательной и других физиологических системах. Значимая гипертензия и тахикардия связаны с интубацией трахеи при поверхностной анестезии.

Гемодинамические изменения начинаются в течение первых секунд ларингоскопии, дальнейшее повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления происходит по мере проведения эндотрахеальной трубки. Такие гемодинамические изменения могут привести к ишемии миокарда, нарушению ритма сердца, декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), развитию инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти. Осложнения напрямую зависят и от состояния пациента до вмешательства, сложности манипуляций и операций, их длительности.

Большие дозы наркотических анальгетиков, таких как фентанил, подавляют гемодинамический ответ, но повышают риск пролонгированного угнетения дыхания, что также негативно сказывается на развитии осложнений у пациентов с кардиальной патологией.

У пациентов высокого риска следует избегать пролонгированных попыток ларингоскопии, так как это повышает риск смерти от сердечно-сосудистой осложнений.

Инвазивный доступ к ВДП показан при неэффективной вентиляции через лицевую маску или НВУ после индукции анестезии и невозможности выполнить интубацию трахеи (ситуация «нельзя интубировать/нельзя вентилировать»). Чаще всего такая ситуация развивается после неоднократных неудачных попытках прямой ларингоскопии вследствие скопления секрета, крови, рвотных масс в ротоглотке, развития отека или травмы структур гортаноглотки.

Для обеспечения готовности к экстренному инвазивному доступу к ВДП, ФИО5 должен владеть техникой выполнения крикотиреотомии, в случае прогнозируемых сложностей необходимо обеспечить присутствие в операционной хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии для выполнения трахеостомии.

Крикотиреотомия - заключается во вскрытии (проколе) перстнещитовидной мембраны при невозможности интубации трахеи или наличии обструкции в области гортани. Основные достоинства этого метода заключается в простоте технического выполнения и скорости выполнения (по сравнению с трахеостомией).

Таким образом, проведение экстренной трахеостомии при неудачной интубации трахеи было оправдано, но не являлось предпочтительным.

Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием проходимости ВДП, ФИО5 должен убедиться что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости, при наличии показаний следует обеспечить готовность к выполнению гибкой эндоскопии.

По данным гистологического исследования, проведенного в рамках настоящей экспертизы установлено: аспирация желудочного содержимого; мелкоочаговая аспирационная пневмония; признаки «шоковых органов»: полнокровие сосудов, стазы крови, сладжи эритроцитов, геморрагий легких, почек, печени, надпочечника; застойное полнокровие ММО (мягкой мозговой оболочки) и вещества мозга, очаговые «повреждения» миокарда. Также имелись признаки ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), фибролейомиома стенки пищевода, высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с инвазивным ростом.

Таким образом, признаков аспирационного пневмонита, или синдрома Мендельсона у ФИО25 O.K. найдено не было (см. п. 19, 20). Поэтому неправомерно говорить о причинно-следственной связи между летальным исходом и синдромом Мендельсона.

Вместе с тем, как и всякое критическое состояние, аспирационный синдром не ограничивается только поражением органов дыхания. В связи с гипоксией довольно рано присоединяется нарушение реологических свойств крови, ведущее к гиповолемии, метаболическому ацидозу, коагулопатии (о чем в данном случае свидетельствуют множественные диапедезные кровоизлияния в легких, мягкой мозговой оболочке и коре головного мозга, трахее, пищеводе); возникают осложнения со стороны скомпрометированных органов (в данной ситуации - сердечно-сосудистой системы). Высокая степень легочной гипертензии может способствовать развитию отека легких. При тяжелой аспирационной пневмонии летальность может достигать 22%.

Несвоевременное обращение за специализированной медицинской помощью создало условия для развития декомпенсированной ОКН (см. п.2), которая сопровождалась синдромом бактериальной транслокации, проявлениями местного перитонита, формированием полиоргакной недостаточности с вовлечением первично дыхательной системы и развитием острого респираторного дистресс-синдрома, а также септического шока. Такое состояние сопряженно с крайне высоким уровнем летальности (не менее 70-80%), вне зависимости от развития осложнений, возникших в ходе трудной интубации трахеи.

Своевременное обращение за медицинской помощью, до развития ОКН. а тем более острой декомпенсированной ее стадии, могло способствовать благоприятному исходу данного заболевания без развития тяжелых осложнений.

Приподнятое положение головного конца является одним из пунктов алгоритма интубации трахеи при быстрой последовательной индукции и высоком риске аспирации. Действия врача ФИО5-реаниматолога ФИО22 по данной манипуляции были верными.

В настоящее время ФИО5 имеет возможность применить ряд неинвазивных методов обеспечения проходимости ВДП. Все эти методы в той или иной степени снижают риск развития аспирации, но не могут надежно на 100% обеспечить защиту дыхательных путей от данного осложнения. Аспирация при безмолвной» регургитации во время наркоза случается довольно часто (14-18%).

Проблема поддержания проходимости ВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков специалиста и оснащенности.

Указанные выводы являются категоричными, а не вероятными, свидетельствуют об отсутствии причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими последствиями в виде смерти пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 12, ч. 1 ст. 56 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Исходя из положений ст. 55 ГПК РФ, доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон, третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

Согласно части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частями 3 и 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Заключение экспертизы оценивается судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Кроме того, заключение эксперта в гражданском процессе может оцениваться всеми участниками судебного разбирательства. Суд может согласиться с оценкой любого из них, но может и отвергнуть их соображения.

Оценивая заключение № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного ГБУЗ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы», суд приходит к выводу о том, что данное заключение в полной мере является допустимым и достоверным доказательством, поскольку оно соответствует требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Федерального закона от дата N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, ссылку на использованные правовые акты и литературу, конкретные ответы на поставленные судом вопросы, является последовательным, не допускает неоднозначного толкования и не вводит в заблуждение.

Эксперты до начала производства экспертизы были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, имеют необходимые для производства подобного рода экспертиз образование, квалификацию, специальность, стаж работы.

В этой связи суд принимает экспертное заключение № от ДД.ММ.ГГГГ в качестве доказательства по делу.

При таких обстоятельствах, утверждение истца, что смерть ее супруга произошла по вине врачей ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №», опровергается вышеуказанным заключением судебной экспертизы, экспертами в заключении прямо указано на отсутствие недостатков оказания медицинской помощи ФИО8 врачами учреждения и отсутствие причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившей ДД.ММ.ГГГГ смертью ФИО8

Более того, протоколом заседания врачебной комиссии ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №» от ДД.ММ.ГГГГ № было установлено, что летальный исход ФИО8 был крайне трудно предотвратим. Заподозрив при осмотре пациента ФИО8 наличие у него трудных дыхательных путей, ФИО5 использовал все регламентирующие возможности (декомпрессия желудка перед операцией, использование в премедикации прокинетиков, прекураризацию, прием Селика) для благополучного решения данной проблемы, но к сожалению это не возымело должного эффекта, по всей вероятности, в следствие чрезмерно высокого внутрикишечного давления на фоне обтурационной кишечной непроходимости, проникновения кишечного содержимого в желудок во время безуспешных попыток интубации, с последующей регургитацией и аспирацией. В этом случае от врача ФИО5 не зависело ровным счетом ничего.

Особенностью случая явилась аспирация тонкокишечным содержимым, в котором в большом количестве содержалась соляная кислота, активные и крайне агрессивные ферменты поджелудочной железы, желчь, что и послужило развитию молниеносной формы РДСВ. Для лечения данной патологии крайне эффективно только применение аппарата ЭКМО, но в наличии его нет (т. 3 уголовного дела л.д. 20-24).

Кроме того, как следует из заключения экспертов ГБУЗ КК БСМЭ №-с от ДД.ММ.ГГГГ, что смерть ФИО8 наступила в результате развития основного заболевания – рака селезёночного угла толстой кишки, осложнившегося развитием вызванной респираторным дистресс-синдромом острой легочно-сердечной недостаточности вследствие проблемы дыхательных путей, когда по причине анатомических особенностей не удаётся провести интубацию трахеи для обеспечения анестезиологического пособия и оперативного вмешательства даже применяя специальное оборудование.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи на этапе ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №» не находятся в причинно-следственной связи (т.1 л.д. 17-67).

Суд принимает во внимание и пояснения третьих лиц, данных в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ.

Так, третье лицо врач хирург ФИО23 пояснил, что в день, когда доставили ФИО8, он дежурил. При поступлении ФИО8 отрицал наличие каких-либо заболеваний. В связи неэффективностью медикаментозного лечения, принято было решение взять больного на экстренную операцию. Взяв больного на операцию предполагали, что у него опухоль. Операция не была начата, так как пошли осложнения при проведении манипуляций по постановке наркоза. В реанимационном отделении больной умер. Он участвовал, когда происходило вскрытие ФИО8, причина смерти запущенная опухоль толстого кишечника, а также, что он перенес инфаркт, о чем свидетельствует рубец на сердце.

Третье лицо врач хирург ФИО13 также пояснил, что у больного ФИО8 развилась непроходимость, сужение просвета, связанное с развитием опухоли, она почти не имеет клиники, всё, что произошло, это всё трагичное стечение обстоятельств. Было сделано УЗИ, обзорное фото в рентгене, для того чтобы чётко диагностировать, что это кишечная непроходимость. Для того, чтобы установить диагноз и посмотреть нужны были сутки пока проходит барий. Однако больной его принять не смог, началась рвота с запахом кала. В связи чем, принято решение об экстренной операции, о которой больной был извещен, больной был осмотрен заведующим, у больного взята роспись, что он даёт согласие на операцию.

Третье лицо врач ФИО5 ФИО24 пояснил, что учитывая сопутствующие заболевания у ФИО8, образовался ДВС синдром, ответная реакция легких на попадание инородного содержимого, развивается острая молниеносная пневмония.

Приведенные пояснения третьих лиц, не противоречат собранным по делу доказательствам, в частности заключению судебной медицинской экспертизе.

Так, как указано выше, в своем заключении № от ДД.ММ.ГГГГ эксперты ГБУЗ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы» пришли к однозначному выводу, что у ФИО25 O.K. имелись критерии высокого операционно-­анестезиологического риска и по шкале оценки риска ФИО16 и соавт. (1973г.): объем операции - умеренный (наложение стомы) - 2 балла; хирургическая патология - крайне тяжелая осложненная (острая кишечная непроходимость, стадия декомпенсации) 2 балла; сопутствующие заболевания - органические со стойкой декомпенсацией 1,5 (ИБС. ПИСК. ГБ 3 стадия, риск 4); возраст (63 года): пожилой - от 61 до 70 лет - 1 балл.

Итого: (6,5 баллов в данной ситуации) - соответствует большому операционному риску.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, развитие декомпенсированной острой кишечной непроходимости создали условия для угрозы жизни пациента, поэтому имелись абсолютные показания к срочному оперативному вмешательству.

При таких обстоятельствах, оценивая заключение экспертов ГБУЗ КК БСМЭ №-с от ДД.ММ.ГГГГ, в совокупности с пояснениями третьих лиц и выводами судебной медицинской экспертизы о том, что ФИО8 требовалась экстренная операция в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения, развитием декомпенсированной острой кишечной непроходимости, что создавало условия для угрозы жизни пациента, суд приходит к выводу, что само по себе оказание ФИО8 медицинских услуг с дефектами, о чем указано в заключение судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, не состоит в причинной связи с его смертью.

При этом суд не принимает в качестве доказательства вины ответчика экспертное заключении КГБУЗ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы» №-ПЛ/2018 от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 132-152), поскольку согласно его заключению экспертная комиссия не смогла объективно оценить качество оказания медицинской помощи ФИО8, а также достоверно установить причину его смерти, что также свидетельствует из постановления следователя по ОВД СО по г. Петропавловску-Камчатскому СУ СК РФ по Камчатскому краю от ДД.ММ.ГГГГ (т. 2 уголовного дела л.д. 187-189).

Отвергает суд и в качестве доказательства вины ответчика экспертное заключение № от ДД.ММ.ГГГГ экспертов Астраханской области (т.2 л.д. 15-40), составленное экспертами ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, поскольку в данном заключении эксперты ссылаются только на один источник «Анестезиология: национальное руководство» под редакцией Бунятяна 2011 года, не указывая на наличие более современных источников и без учета более современных источников, т.е. выполнена в одностороннем порядке. Оно противоречит не только заключению судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ экспертов ГБУЗ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы», но и вышеизложенным в совокупности доказательствам, подтверждающим отсутствие вины ответчика.

Более того, из протокола допроса эксперта ФИО17 – эксперта отдела криминалистики СУ СК РФ по Астраханской области от ДД.ММ.ГГГГ, в целях разъяснения (или уточнения) заключения № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что из 32 поставленных перед экспертом вопросов, последняя смогла ответить только на 4, ссылаясь на тот факт, что ответы на данные вопросы не входит в ее компетенцию ввиду отсутствия специализации по анестезиологии и реанимации, что вызывает у суда сомнения в профессионализме и компетенция данного эксперта при даче заключения № от ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, ни медицинская документация, ни назначенная по делу судебная экспертиза не подтвердили факт некачественного оказания ФИО8 медицинской помощи учреждением ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №» и причинно-следственную связь между действиями врачей и наступившей ДД.ММ.ГГГГ смертью ФИО8, и как следствие, оснований полагать, что противоправными действиями врачей ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №» было нарушено личное неимущественное права истца - право на здоровье и жизнь ее супруга, причинен моральный вред, не имеется.

Поскольку обстоятельств, свидетельствующих о наличии прямой причинно-следственной связи между действиями врачей ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №» и наступившей ДД.ММ.ГГГГ смертью ФИО8 в ходе судебного разбирательства не установлено, согласно заключению проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы действия медицинского персонала соответствовали медицинским показаниям, правильно выбранной тактике лечения, производились в соответствии с установленными нормами и правилами, учитывая его возраст, анатомическое сложение и сопутствующие заболевания, а также утверждение судебного эксперта, что своевременное обращение за медицинской помощью ФИО8, до развития ОКН, а тем более острой декомпенсированной ее стадии, могло способствовать благоприятному исходу данного заболевания без развития тяжелых осложнений, правовых оснований для удовлетворения исковых требований ФИО2 к ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №», Министерству здравоохранения Камчатского края о взыскании компенсации морального вреда, причиненного смертью супруга в размере 10 000000 руб., не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО2 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница №», Министерству здравоохранения Камчатского края о взыскании компенсации морального вреда, причиненного смертью супруга в размере 10 000000 рублей – отказать.

Решение может быть обжаловано в Камчатский краевой через Петропавловск-Камчатский городской суд в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Председательствующий подпись Е.В. Карматкова

Решение в окончательной форме изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.

Копия верна:

Судья Е.В. Карматкова

Свернуть