Старунова Людмила Николаевна

Дело № 2-293/2018

Изготовлено 07.03.2018 года

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

город Ярославль

05 марта 2018 года

Кировский районный суд города Ярославля в составе:

председательствующего судьи Фокиной Т.А.,

при секретаре Соколовой Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Старуновой Людмилы Николаевны к Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области о возложении обязанности по обеспечению жизненно необходимым лекарственным препаратом, по иску ГУЗ Ярославской области Клиническая больница №8 к Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области, ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», Старуновой Людмиле Николаевне об обеспечении Старунову Л.Н. лекарственным препаратом,

у с т а н о в и л :

Старунова Л.Н. обратилась в суд с иском к Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области о возложении обязанности по обеспечению жизненно необходимым лекарственным препаратом Респикам в дозировке 60 мг/кг из расчета 4 флакона еженедельно в соответствии с медицинскими показаниями, на постоянном основе пожизненно, обращении решения суда к немедленному исполнению.

В обоснование иска указала, что она является ФИО3, страдает ....... Согласно консультативному заключению ФГБУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России от 02.03.2017 года ранее установленный истцу диагноз подтвердился и ей рекомендована заместительная терапия Респикамом из расчета 60 мг/кг (4 флакона еженедельно) пожизненно. 26.04.2017 года по заявлению истца была организована работа врачебной комиссии ГУЗ ЯО «Клиническая больница №8», учитывая рекомендации Института Пульмонологии и главного пульмонолога департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, врачебная комиссия приняла решение о назначении истцу по жизненным показаниям лекарственного препарата Респикам в дозировке 60 мг/кг (4 флакона еженедельно) пожизненно (протокол ВК №20 от 26.04.2017 года). При этом в решении ВК отмечено, что Альфа-1 протеиназы ингибитор – единственный, который показан при ....., и то, что данный препарат жизненно необходим для замедления прогрессирования необратимой дыхательной и сердечно-легочной недостаточности. Вместе с тем, ...

...закупка указанного препарата не произведена, истец лекарственным препаратом не обеспечена, что влечет нарушение ее прав, а также противоречит ст. 37 ч. 5 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Альтернативного препарата для лечения имеющегося у истца заболевания не существует. Приводит в обоснование нормы Закона №323-ФЗ, в силу которого назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Считает, что имеет право на получение льготного лекарственного препарата по жизненным показаниям.

15.02.2018 года судом к производству принято исковое заявление ГУЗ Ярославской области Клиническая больница №8 к Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области, ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», Старуновой Людмиле Николаевне об обеспечении Старунову Л.Н. на период до 01.10.2018 года лекарственным препаратом Респикам в условиях стационара на базе ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» под наблюдением врача-пульмонолога в дозировке 60 мг\кг из расчета 4 флакона еженедельно. В указанный период необходимость и объем нуждаемости по медицинским показаниям, а также отмену препарата по медицинским показаниям определять в соответствии с решением врачебной комиссии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница». В обоснование иска указаны аналогичные фактические обстоятельства дела. Вместе с тем, больница ссылается на порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», утв. Приказом министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 года №916н, указывает, что специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Осуществление заместительной терапии лекарственным препаратом Респикам в отношении истца возможно только в стационарных условиях. Постановлением Правительства Ярославской области от 29.12.2017 года №1003-п «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 года и 2020 годов. В соответствии с п. 12.3 Программы по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе при оказании специализированной, скорой и паллиативной помощи, а также в дневных стационарах могут быть назначены лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов либо отсутствующие в стандарте оказания медицинской помощи, в случаях их замены по причине индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Таким образом, назначение препарата возможно по решению врачебной комиссии и только при оказании специализированной помощи в стационаре, а не в рамках амбулаторного лечения. На базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая больница» есть профильное отделение пульмонологии, которое отсутствует по месту прикрепления истца к медицинской организации, в данном случае ГУЗ ЯО Клиническая больница №8. истец ссылается на нормы ГПК РФ, полагает, что решение суда должно быть конкретным и исполнимым, содержать в резолютивной его части исчерпывающие выводы, вытекающие из установленных в мотивировочной части фактических обстоятельств.

В судебном заседании истица Старунова Л.Н. и ее представитель Куркина Н.И. доводы иска поддержали в полном объеме, иск больницы №8 считали обоснованным в части возложения на Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области обязанности бесплатно обеспечить Старунову Л.Н. с учетом ее заболевания и назначения по медицинским показаниям на период нуждаемости, лекарственным препаратом Респикам, в дозировке 60мг/кг (4 флакона еженедельно) в условиях дневного стационара на базе ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» под наблюдением врача-пульмонолога. Дали пояснения аналогичные тексту иска. Старунова Л.Н. пояснила, что состояние здоровья ухудшается, та терапия, которая ей назначена, не помогает.

Представитель ГУЗ Ярославской области Клиническая больница №8 по доверенности Будкина С.А. в судебном заседании исковые требования больницы поддержала, просила их удовлетворить. Указала, что под словом стационар имеется в виду «дневной стационар». Дала пояснения аналогичные тексту иска.

Представители ответчика Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области по доверенности Бянкина О.С. и Белякова Л.А. доводы иска не признали, пояснили, что назначение лекарственного препарата должно осуществляться с соблюдением процедуры, предусмотренной Порядком предоставления социальной услуги по дополнительному обеспечению необходимыми по жизненным показаниям лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, утвержденным приказом Департамента здравоохранения и фармации ЯО от 31.12.2008 года №9, на основании решения клинико-экспертной комиссии Департамента, врачебной комиссии того медицинского учреждения, под наблюдением которого пациент находится, с учетом жизненных показаний. Ссылались на отсутствие финансирования бюджета области в таком объеме. Указывали, что обеспечение возможно лишь в рамках стационара (дневного), под наблюдением врача-специалиста, при этом необходимость, объемы, дозировку, период обеспечения должны устанавливаться врачебной комиссией по месту наблюдения пациента, в данном случае специализированным учреждением - областной клинической больницей. Считали требование о пожизненном обеспечении Старунову Л.Н. лекарственным препаратом Респикам преждевременным. Диагноз истца, а также необходимость в обеспечении ее лекарственным препаратом Респикам не оспаривали. Вместе с тем, обратили внимание суда, что данный препарат Старуновой Л.Н. ранее не использовался, последствия приема препарата, а также его побочные действия (при их наличии) неизвестны.

Представитель третьего лица ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» по доверенности Гребешков А.А. в судебном заседании исковые требования ГУЗ ЯО Клиническая больница №8 признал, пояснил, что в областной больнице имеется специализированное отделение пульмонологии, где истице может быть оказана медицинская помощь на основании решения суда об обеспечении ее лекарственным препаратом. Пояснил, что врачебная комиссии может быть организована планово, по мере необходимости, а также по заявлению пациента. Врачебная комиссия лечебного учреждения, в котором пациент наблюдается, должна определять объем и дозировку препарата, а также период нуждаемости и т.п.

Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля ДОЛЖНОСТЬ ФИО1., показал суду, что заболевание Старуновой Л.Н. является клиническим, проявляется одышкой, кашлем, осложненным дыханием. В основе заболевания лежит отсутствие Альфа-1 фермента легочной ткани, он у истца не вырабатывается, разрушаются дыхательные пути. Отсутствие такого фермента проявляется сдавливанием бронхов, что затрудняет дыхательные процессы. Истице им рекомендован препарат респикам, аналога которому нет. Препарат дорогой, однако улучшит качество жизни истца. Не исключена и вероятность побочных действий, поскольку истица ранее данные препарат не принимала. Препарат вводится внутривенно и только в условиях стационара (дневного). Прием препарата должен быть под наблюдением врача-специалиста, который сможет проследить улучшения в состоянии здоровья истца либо выявить побочные эффекты. Препарат Респикам является жизненно необходимым истцу.

Допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля ДОЛЖНОСТЬ ФИО2 показала суду, что наблюдала истца с 2013 года. За 4 года наблюдения терапия несколько раз менялась, но заболевание только прогрессировало. Диагноз истцы был подтвержден ФГБУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России. Препарат Респикам не имеет аналогов, и только он может помочь истцу, в связи с чем и был ей рекомендован. Опыта применения данного препарата в Ярославской области не имеется. Прогрессирование заболевания у истца проявляется по частоте обострений и подтверждается ее анализами. Госпитализация расценивается как тяжелое состояние.

Выслушав стороны, допросив свидетелей, исследовав письменные материалы дела, в том числе медицинскую карту Старуновой Л.Н., суд считает требования истца подлежащими удовлетворению, требования больницы №8 в интересах истицы, как пациента данного медицинского учреждения, ....., частичному удовлетворению, по следующим основаниям.

Судом установлено, что Старунова Л.Н., 1949 года рождения, является ....., ей поставлен диагноз: дефицит альфа 1 – антитрипсина с поражением легких в виде панацинарной эмфиземы .....

Согласно консультативному заключению главного пульмонолога Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 28.03.2017 года, выданному с учетом заключения НИИ пульмонологии г.Москвы, Старуновой Л.Н. рекомендована заместительная терапия Респикамом 60 мг/кг еженедельно пожизненно.

Решением врачебной комиссии ГУЗ ЯО КБ №8 №20 от 26.04.2017 года Старуновой Л.Н. рекомендована терапия препаратом Респикам 60 мг/кг (4 флакона еженедельно) пожизненно.

В ответе Департамента здравоохранения и фармации от 15.06.2017 года истцу сообщалось об обеспечении ее препаратом Респикам за счет бюджета на основании заседания КЭК Департамента от 15.05.2017 года.

В дальнейшем в адрес истца Департаментом было направлено письмо о том, что обеспечение лекарственным препаратом Респикам приостановлено по причине отсутствия бюджетных ассигнований на реализацию программ льготного обеспечения на 2017 год, медицинскому учреждению рекомендовано рассмотреть возможность подбора иной схемы лечения истца.

Решением КЭК Департамента №798 от 12.10.2017 года решение КЭК Департамента от 15.05.2017 года №395 признано утратившим силу, рекомендовано продолжение симптоматической терапии в рамках программ льготного лекарственного обеспечения.

С указанным решением истица не согласна, настаивает на обеспечении ее льготным препаратом Респикам на основании ч. 5 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья) предусмотрено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – программа), а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с частью 3 статьи 80 Закона об охране здоровья при оказании медицинской помощи в рамках программы и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – территориальная программа) не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (приложение № 1 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 года №2774-р, далее – Перечень ЖНВЛП), по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Заболевание, диагностированное у Старуновой Л.Н. не включено в Перечень орфанных заболеваний, препарат Респикам не входит ни в один из указанных выше перечней.

Обеспечение льготных категорий граждан лекарственными препаратами, не входящими в указанные перечни, а также при отсутствии возможности их предоставления гражданам в рамках установленного порядка оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи, осуществляется исключительно по медицинским показаниям в рамках предоставления ч. 1 ст. 59 Закона Ярославской области от 19.12.2008 года №65-з «Социальный кодекс Ярославской области» социальной услуги по дополнительному обеспечению необходимыми по жизненно важным показаниям лекарственными средствами – на основании решения клинико-экспертной комиссии Департамента.

В силу ч. 3 ст. 59 Социального кодекса обеспечение граждан-инвалидов лекарственными препаратами осуществляется по рецептам врачей при амбулаторном лечении в соответствии с характером заболевания в порядке, установленном уполномоченным органом исполнительной власти Ярославской области в сфере здравоохранения – Департаментом здравоохранения и Фармации ЯО.

Дополнительное обеспечение необходимым по жизненно важным показаниям лекарственным средством отдельных категорий граждан осуществляется на основании решения КЭК Департамента (п. 2.1 Порядка предоставления социальной услуги по дополнительному обеспечению необходимыми по жизненно важным показаниям лекарственными средствами отдельных категорий граждан, утв. приказом Департамента от 31.12.2008 года №9).

Пункт 2.2. Порядка КЭК предусматривает индивидуальные случаи назначения по жизненно важным показаниям лекарственных средств при отсутствии возможности их предоставления отдельным категориям граждан, сохранившим право на получение государственной социальной помощи, в рамках установленного порядка оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи.

Согласно п. 2.3 Порядка лекарственные препараты назначаются по решению КЭК Департамента в случае тяжелого или нетипичного течения заболевания при условии неоднократного подбора лекарственных препаратов в амбулаторных и стационарных условиях в рамках стандартов оказания медицинской помощи, утв. Министерством здравоохранения РФ, и перечня лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, при их неэффективности и (или) непереносимости, подтвержденных в медицинской документации.

Приказом от 01.11.2013 года №2691 «О совершенствовании льготного лекарственного обеспечения на территории Ярославской области» на руководителей медицинских организаций, участвующих в реализации программ льготного лекарственного обеспечения возлагаются, в том числе следующие обязанности: направлять документы на КЭК Департамента исключительно при условии неоднократного подбора лекарственных препаратов в амбулаторных и стационарных условиях в рамках стандартов оказания медицинской помощи, после проведенного анализа возможности синонимической и аналоговой замены необходимого лекарственного препарата в рамках программ льготного лекарственного обеспечения, при их неэффективности и (или) непереносимости, подтвержденных в медицинской документации.

Материалами дела установлено, что в Департамент поступили документы из ГУЗ ЯО «клиническая больница №8» на КЭК Департамента для решения вопроса льготного обеспечения истца препаратом Респикам, как единственного, не имеющего аналога препарата, способного помочь истцу, улучшить качество ее жизни.

Указанный препарат отсутствует в Стандарте медицинской помощи, утв. Министерством здравоохранения РФ.

Вместе с тем, данный препарат рекомендован (показан) истицу как жизненно необходимый. Истцу назначена указанным препаратом терапия, в количестве достаточном для определения эффективности.

Указанные обстоятельства подтверждаются как письменными материалами дела, так и показаниями допрошенных судебном заседании свидетелей, оснований не доверять которым у суда не имеется, поскольку они являются специалистами в области медицины, непосредственными врачами истца.

В силу ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суду представлено обоснование жизненной необходимости (по показаниям) приема истцом именно препарата Респикам, аналога которого не имеется.

Медицинская документация истца содержит исследования относительно иной терапии, назначенной истцу и безрезультатной на протяжении длительного периода времени. Из медицинской документации, а также показаний свидетелей следует, что заболевание у истца прогрессирует.

Согласно ч. 5. ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Истцом, в свою очередь, представлены суду доказательства наличия у него медицинских показаний (по жизненным показаниям) приема лекарственного препарата респикам. КЭК Департамента области также не отрицало первоначально указанное обстоятельство, однако в дальнейшем по причине его стоимости рекомендовала выбрать иную терапию, ни одна из которых истцу, кроме как Респикамом, не окажет помощи, что следует из представленных суду доказательств.

Соответственно, суд считает, что имеются достоверные данные, подтверждающие необходимость назначения истцу по жизненно важным показаниям Респикама.

При этом суд учитывает рекомендации врачебной комиссии от 26.04.2017 года №20, а также показания представителей ГУЗ ЯО Клиническая больница №8 и ГБУЗ «Областная клиническая больница» о дозировке препарата и его объемах, о периоде нуждаемости в приеме препарата, условиях его обеспечения (только стационар, дневной стационар), в связи с чем считает необходимым возложить на надлежащего ответчика Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области обязанность бесплатно обеспечить Старунову Л.Н. с учетом ее заболевания и назначения по медицинским показаниям на период нуждаемости в соответствии с решением врачебной комиссии, лекарственным препаратом Респикам, в дозировке 60мг/кг (4 флакона еженедельно) в условиях дневного стационара на базе ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» под наблюдением врача-пульмонолога.

К такому выводу суд приходит с учетом наличия специализированного пульмонологического отделения в ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница», а также показаниям к применению данного препарата согласно инструкции, из которой следует, что данный препарат необходимо применять в условиях стационара (дневного).

При этом доводы больницы №8 о периоде предоставления препарата до 01.10.2018 года суд считает несостоятельными, так как период нуждаемости определяется врачебной комиссией.

Указание в резолютивной части решения суда на определение периода нуждаемости и объема нуждаемости по медицинским показаниям, а также отмену препарата по медицинским показаниям в соответствии с решением врачебной комиссии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» суд считает излишним, так как препарат в силу Закона назначается по жизненным показаниям в соответствии с врачебной комиссией, соответственно, корректировка таких данных возможна в период обеспечения истца лекарственным препаратом.

В силу ч. 5. ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, то есть на период нуждаемости, который, в свою очередь, определяется врачебной комиссией. На настоящий момент согласно решению врачебной комиссии №20 данный препарат рекомендован пожизненно (постоянно). В дальнейшем необходимость пожизненного назначения препарата (определенного периода его приема) может быть определена врачебной комиссией с учетом особенностей организма истца, результатов приема истцом данного препарата, наблюдения за состоянием здоровья последнего, отсутствия (наличия) каких-либо негативных побочных действий, а также при (не) достижении эффективности указанного препарата.

В силу ст. 212 ГПК РФ суд может по просьбе истца обратить к немедленному исполнению решение, если вследствие особых обстоятельств замедление его исполнения может привести к значительному ущербу для взыскателя или исполнение может оказаться невозможным. Вопрос о немедленном исполнении решения суда может быть рассмотрен одновременно с принятием решения суда.

Суд не усматривает оснований для обращения решения суда к немедленному исполнению в виду отсутствия исключительных обстоятельств.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования Старуновой Людмилы Николаевны удовлетворить.

Исковые требования ГУЗ Ярославской области Клиническая больница №8 удовлетворить частично.

Возложить на Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области обязанность бесплатно обеспечить Старунову Людмилу Николаевну с учетом ее заболевания и назначения по медицинским показаниям на период нуждаемости, лекарственным препаратом Респикам, в дозировке 60мг/кг (4 флакона еженедельно) в условиях дневного стационара на базе ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» под наблюдением врача-пульмонолога.

В остальной части иска ГУЗ Ярославской области Клиническая больница №8 отказать.

Решение суда может быть обжаловано в Ярославский областной суд в течение месяца с подачей апелляционной жалобы через Кировский районный суд города Ярославля.

Судья Т.А.Фокина